Strona: 1 z 7 Cel: Godne postępowanie ze szczątkami ludzkimi. Przedmiot: Zapobieganie zakażeniom szpitalnym. Zakres stosowania: Dotyczy wszystkich oddziałów szpitala, w których powstają szczątki ludzkie, tkanka ludzka i rodzą się martwe płody. Ilość załączników: 4 Data opracowania i kolejne aktualizacje: styczeń 2006 r., maj 2012 r., lipiec 2013 r. Data obowiązywania: od 22 lipca 2013 r. Egzemplarz nadzorowany: Pełnomocnik Dyrektora ds. Jakości i Akredytacji Dokument podlega aktualizacji Stanowisko Imię i Nazwisko Data Podpis i pieczątka Opracował: Pielęgniarka epidemiologiczna Anna Dola 17.07.2013 r. Opracował: Pielęgniarka epidemiologiczna Grażyna Filipowicz 17.07.2013 r. Opracował: Kierownik Centralnej Sterylizatorni Elżbieta Chmielewska 17.07.2013 r. Sprawdził: Pielęgniarka Naczelna Beata Łabowicz 19.07.2013 r. Sprawdził: Przewodniczący Komitetu Kontroli Zakażeń Szpitalnych Ryszard Kępa 19.07.2013 r. Zatwierdził: Dyrektor Krystyna Barcik 22.07.2013r.
Strona: 2 z 7 Spis treści: 1. Cel.... s. 3 2. Przedmiot i zakres stosowania... s. 3 3. Definicje i terminologia.. s. 3 4. Odpowiedzialność i uprawnienia... s. 3 5. Opis postępowania. s. 4 6. Załączniki... s. 6 7. Dokumenty związane..... s. 7
Strona: 3 z 7 1. Cel. Celem procedury jest godne postępowanie ze szczątkami ludzkimi. 2. Przedmiot i zakres stosowania. Przedmiotem procedury jest zapobieganie zakażeniom szpitalnym. Zakres stosowania: wszystkie oddziały szpitalne w których powstają szczątki ludzkie i rodzą się martwe płody, wszystkie szczątki ludzkie oddzielone od całości oraz martwo urodzone płody. 3. Definicje i terminologia. Szczątki ludzkie - części ciała odłączone od całości (pooperacyjne, po sekcyjne). Tkanka ludzka - łożyska, krew i jej resztki po transfuzji wraz z opakowaniem i aparatem do przetaczania, fragmenty tkanek nierozpoznawalne jako części ciała ludzkiego. Płód martwo urodzony każdy poroniony i martwo urodzony płód bez oznak życia: bicie serca, oddech, poruszanie kończynami, grymasy twarzy, tętnienie pępowiny..., bez względu na czas trwania ciąży. Śmierć płodu stwierdza lekarz. 4. Odpowiedzialność i uprawnienia. a) szkolenie pracowników w zakresie procedury: pielęgniarki oddziałowe, kierownicy komórek organizacyjnych, w których powstają szczątki ludzkie i rodzą się martwe płody, pielęgniarki epidemiologiczne, kierownik sekcji transportu wewnątrzszpitalnego, kierownik zakładu patomorfologii b) nadzór nad realizacją procedury i ocena jakości wykonanych czynności: kierownik sekcji transportu, kierownik zakładu patomorfologii, pielęgniarki epidemiologiczne, c) realizacja postanowień procedury: pracownicy transportu szpitalnego, pracownicy medyczni oddziałów, w których rodzą się martwe płody i powstają szczątki/tkanki ludzkie d) dokumentacja wykonanych czynności: pracownicy medyczni oddziałów, w których
Strona: 4 z 7 rodzą się martwe płody i powstają szczątki/tkanki ludzkie, pracownicy sekcji transportu szpitalnego, pracownicy zakładu patomorfologii e) ewaluacja procedury: pielęgniarki epidemiologiczne w porozumieniu z kierownikiem sekcji transportu, kierownikiem centralnej sterylizacji, kierownikiem zakładu patomorfologii i innymi kierownikami oddziałów, w których rodzą się martwe płody, powstają szczątki i tkanka ludzka. 5. Opis postępowania. 5.1. Ustala się szczegółowy tryb postępowania ze szczątkami ludzkimi z bloku operacyjnego, oddziału ginekologiczno-położniczego, zakładu patomorfologii itp.: Postępowanie z łożyskami z bloku porodowego: łożysko po porodzie jest pakowane do podpisanego czerwonego, zamykanego pojemnika o ściankach sztywnych, nieprzemakalnych i wynoszone do zamrażarki, która znajduje się w pomieszczeniu przejściowego składowania odpadów medycznych na poziomie -1 budynku H-J, łożyska są przechowywane do 72 godzin, później odbierane przez firmę zewnętrzną do unieszkodliwienia / spalenia. Postępowanie ze szczątkami pooperacyjnymi (powstałymi w bloku operacyjnym, SOR lub innym oddziale, rozpoznawalnymi jako części ciała ludzkiego): szczątki są pakowane do opisanych (oddział, data amputacji, nazwa części ciała, numer historii choroby pacjenta, od którego pochodzą szczątki), szczelnych, podwójnych worków polietylenowych koloru czerwonego lub zamykanego pojemnika o ściankach sztywnych, nieprzemakalnych i transportowane zgodnie z decyzją lekarza na badanie patomorfologiczne lub do chłodni. Obowiązuje pisemne potwierdzenie odbioru szczątków. Szczątki ludzkie pooperacyjne po badaniach patomorfologicznych (jeśli jest taka decyzja lekarza) są przekazywane firmie usługowej, z którą szpital ma zawartą umowę do unieszkodliwienia. Postępowanie z płodami martwo urodzonymi: są oznakowane zgodnie z zasadami obowiązującymi w Bloku Porodowym i Oddziale Ginekologicznym pakowane do opisanych (oddział, data poronienia/porodu, opis zawartości, numer historii choroby
Strona: 5 z 7 matki płodu) szczelnych podwójnych worków polietylenowych/szczelnych pojemników polietylenowych koloru czerwonego i transportowane zgodnie z decyzją lekarza na badanie patomorfologiczne lub do chłodni. Obowiązuje pisemne potwierdzenie odbioru martwego płodu. Ciała płodów po badaniach patomorfologicznych są przekazywane do chłodni a następnie do pochówku lub spopielenia. 5.2. Tkanki po badaniach histopatologicznych (w szczelnie zamkniętych pojemnikach zanurzone w 10% r-r formaliny) po okresie przechowywania w magazynie tkanek są pakowane razem z pojemnikiem i zawartą formaliną do dwuwarstwowych worków polietylenowych koloru czerwonego i zabierane przez zewnętrzną firmę usługową do unieszkodliwienia / spalenia. Postępowanie z krwią, opakowaniami po krwi wraz z aparatami do transfuzji: po 3 dniach przechowywania w lodówce oddziałowej worki i aparaty po transfuzji opakowane w opisane szczelnie zamknięte czerwone worki polietylenowe są wynoszone do zamrażarki, która znajduje się w pomieszczeniu przejściowego składowania odpadów medycznych na poziomie -1 budynku H-J, worki są przechowywane do 72 godzin, później odbierane przez firmę zewnętrzną do unieszkodliwienia / spalenia. 5.3. Martwo urodzone płody podlegają pochówkowi zgodnie z odrębnymi przepisami. Należy informować zainteresowane osoby o możliwości pochówku poronionych i martwo urodzonych płodów we własnym zakresie (załącznik nr 1). Na pisemną prośbę osób uprawnionych (załącznik nr 1): - płody martwo urodzone mogą być wydawane z chłodni do pochówku we własnym zakresie, - płody martwo urodzone mogą być pochowane przez gminę. 5.4. Szczątki ludzkie są materiałem potencjalnie infekcyjnym. W trakcie pracy ze szczątkami należy stosować środki ochrony osobistej stosowne do zagrożenia. Po zakończeniu pracy należy bezwzględnie umyć i zdezynfekować ręce.
Strona: 6 z 7 5.5. Oddziały w których powstają szczątki ludzkie, rodzą się martwe płody są zobowiązane do prowadzenia rejestru szczątków/martwych płodów. Sposób prowadzenia rejestru: Imię i nazwisko osoby, Data powstania Nazwa szczątków/płeć Numer historii choroby od której pochodzą szczątków/urodzenia płodu osoby, od której szczątki/płód płodu pochodzą szczątki/płód Za prowadzenie rejestru jest odpowiedzialny kierownik komórki organizacyjnej. 5.6. Szczątki można przekazać do chłodni lub do Zakładu Patomorfologii po pisemnym potwierdzeniu odbioru szczątków. Oryginał zaświadczenia stwierdzającego pochodzenie szczątków otrzymuje pracownik odbierający szczątki, kopia zostaje dołączona do historii choroby pacjenta, od którego pochodzą szczątki. Wzory zaświadczeń są zawarte w załącznikach nr 2 i 3. 6. Załączniki. załącznik nr 1 Informacja dla osób uprawnionych do pochówku płodu martwo urodzonego. załącznik nr 2 Zaświadczenie stwierdzające pochodzenie szczątków ludzkich. załącznik nr 3 Zaświadczenie stwierdzające pochodzenie płodów martwo urodzonych. załącznik nr 4: Potwierdzenie przyjęcia procedury procedura postępowania z tkanką ludzką, szczątkami ludzkimi, płodami martwo urodzonymi w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Legnicy do wiadomości i stosowania. 7. Dokumenty związane. Zarządzenia Dyrektora Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy: Nr 78/2012 Środki ochrony osobistej Nr 93/2012 Higiena rąk w warunkach szpitalnych
Strona: 7 z 7 Nr 57/2012 Postępowanie poekspozycyjne Nr 344/2010 Gospodarka odpadami Podstawa prawna: Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. 2008, 234, 1570), Ustawa z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych (Dz.U. Nr 11, poz. 62 z późn. zm.), Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 o działalności leczniczej ( Dz. U Nr 112, poz.654) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 grudnia 2001 r w sprawie postępowania ze zwłokami i szczątkami ludzkimi (Dz.U.Nr 153, poz.1783 z późn. zm.), Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. Nr 252, poz.1697), Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2010 r. w sprawie szczegółowego sposobu postępowania z odpadami medycznymi (Dz. U. Nr 139, poz 940), Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 kwietnia 2012r. w sprawie postępowania podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne ze zwłokami pacjenta w przypadku śmierci pacjenta (Dz. U. 2012, poz 420), Ustawa z dnia 14 grudnia 2012 roku o odpadach (Dz.U z 2013 poz 21). Literatura: Ciuruś M. J.: Procedury higieny w placówkach ochrony zdrowia, Instytut Problemów Ochrony Zdrowia Sp. z o. o., Warszawa 2009