1 Fizjologia................................................... 1 1.1 Dojrza e o ysko............................................... 5 1.1.1 Budowa, czynnoêç.............................................. 5 1.1.2 o ysko jako gruczo wydzielania wewn trznego: HCG, HPL, progesteron, estrogeny.................................................... 8 1.2 P yn owodniowy............................................... 11 1.3 Rozwój zarodka i p odu.......................................... 12 1.4 Organizm matki............................................... 14 2 Rozpoznanie cià y.......................................... 16 2.1 Cià a wczesna................................................. 16 2.2 Rozpoznanie cià y zaawansowanej.................................. 17 3 Opieka przedporodowa...................................... 18 3.1 Badania profilaktyczne.......................................... 18 3.1.1 Wywiad...................................................... 19 3.1.2 Badanie po o nicze............................................. 22 3.1.2.1 Miednica, skóra................................................ 22 3.1.2.2 Badanie zewn trzne: macica, chwyty Leopolda......................... 23 3.1.2.3 Po o enie p odu: po o enie, ustawienie, u o enie, wstawianie si............ 27 3.1.2.4 Tony serca p odu, os uchiwanie.................................... 28 3.1.2.5 Zewn trzne badanie miednicy, wymiary miednicy....................... 30 3.1.2.6 Badanie przez pochw : szyjka macicy, stopieƒ rozwarcia, miednica kostna..... 31 3.1.3 Badanie ogólne................................................ 33 3.1.3.1 CiÊnienie t tnicze, badanie moczu, masa cia a.......................... 33 3.1.3.2 Serologia: grupy krwi, przeciwcia a.................................. 34 3.1.4 Badania w cià y du ego ryzyka..................................... 35 3.1.4.1 Kardiotokografia (KTG)......................................... 36 3.1.4.2 Amnioskopia...................................................... 42 3.1.4.3 Badanie ultrasonograficzne....................................... 43 3.1.4.4 Badanie metodà Dopplera........................................ 52 3.1.4.5 Badania hormonalne, dojrza oêç p uc p odu.............................. 57 3.1.5 Prenatalne badanie genetycznych wad p odu (diagnostyka prenatalna)........ 58 3.2 Porady dla kobiety w cià y........................................ 61 3.2.1 Tryb ycia.................................................... 65 3.2.2 Cz ste dolegliwoêci cià owe....................................... 66
X Spis treêci 4 Choroby ci arnej........................................... 68 4.1 Choroby swoiste dla cià y........................................ 68 4.1.1 NiepowÊciàgliwe wymioty ci arnych................................ 68 4.1.2 NadciÊnienie indukowane cià à, rzucawka, zespó HELLP................ 69 4.2 Choroby nieswoiste dla cià y...................................... 79 4.2.1 Choroby serca................................................. 79 4.2.2 Gruêlica p uc.................................................. 80 4.2.3 Odmiedniczkowe zapalenie nerek.................................. 80 4.2.4 Cukrzyca, cukrzyca ci arnych..................................... 81 4.2.5 Choroby gruczo u tarczowego..................................... 85 4.2.6 Ostry brzuch.................................................. 86 4.2.7 Badanie cytologiczne szyjki macicy.................................. 87 5 Powik ania w drugiej po owie cià y........................... 89 5.1 Poród przedwczesny............................................ 89 5.2 Przedwczesne p kni cie p cherza p odowego, zespó zaka enia owodni....... 94 5.3 Wewnàtrzmaciczne zahamowanie wzrostu p odu........................ 96 5.4 Cià a po terminie.............................................. 98 5.5 Wielowodzie.................................................. 99 5.6 Wodog owie.................................................. 101 5.7 Wewnàtrzmaciczne obumarcie p odu................................ 103 6 Choroby p odu.............................................. 105 6.1 Choroba hemolityczna........................................... 105 6.2 Zaka enia przedporodowe........................................ 111 6.2.1 Przedporodowe zaka enie ró yczkà, embriopatia ró yczkowa.............. 112 6.2.2 Cytomegalia.................................................. 114 6.2.3 Ospa wietrzna, pó pasiec......................................... 115 6.2.4 Opryszczka zwyk a.............................................. 116 6.2.5 Wirusowe zapalenie wàtroby...................................... 118 6.2.6 Rumieƒ zakaêny............................................... 119 6.2.7 Nabyty zespó niedoboru odpornoêci (AIDS).......................... 120 6.2.8 Listerioza ci arnej, listerioza u noworodka........................... 122 6.2.9 Toksoplazmoza................................................ 123 6.2.10 Ki a........................................................ 126 6.2.11 Rze àczka.................................................... 128 6.2.12 Szczepienia podczas cià y........................................ 129 7 Poród prawid owy........................................... 131 7.1 Czynniki porodowe............................................. 131 7.1.1 P ód........................................................ 131 7.1.2 Kana rodny.................................................. 133 7.1.3 Si y porodowe, czynnoêç skurczowa macicy............................ 138 7.2 Poczàtek porodu............................................... 141 7.2.1 Zwiastuny porodu, poczàtek porodu, przygotowanie rodzàcej.............. 142
XI 7.2.2 Wywiad, badanie rodzàcej, poród samoistny........................... 143 7.2.3 Zachowanie si g ówki podczas przechodzenia przez kana rodny........... 147 7.2.4 Ocena wysokoêci stania g ówki w kanale rodnym........................ 153 7.2.4.1 Ocena wysokoêci stania g ówki za pomocà chwytów zewn trznych........... 153 7.2.4.2 Ocena wysokoêci stania g ówki badaniem przez pochw.................. 156 7.3 Badanie p odu podczas porodu.................................... 158 7.3.1 Os uchiwanie, barwa p ynu owodniowego............................. 158 7.3.2 Badanie krwi w oêniczkowej p odu.................................. 159 7.3.3 Kardiotokografia............................................... 162 7.4 Prowadzenie porodu............................................ 170 7.4.1 Prowadzenie okresu rozwierania................................... 170 7.4.1.1 Nadzór, u o enie rodzàcej, pozycja podczas porodu, poród w wodzie......... 172 7.4.1.2 UÊmierzanie bólu porodowego..................................... 174 7.4.2 Prowadzenie okresu wydalania..................................... 179 7.4.2.1 Rodzàca w okresie wydalania: bóle parte, pozycja porodowa, aktywne parcie, oddychanie................................................... 179 7.4.2.2 P ód w okresie wydalania, przedg owie, krwiak podokostnowy.............. 182 7.4.2.3 Ochrona krocza................................................ 184 7.4.2.4 Rodzenie barków, tu owia, bioder.................................. 187 7.4.2.5 Ustalenie godziny porodu, odp pnienie, cechy dojrza oêci................. 188 7.5 Prowadzenie okresu o yskowego................................... 189 7.6 Okres po o yskowy............................................. 194 7.7 Czas trwania porodu............................................ 198 8 Poród powik any............................................ 200 8.1 Nieprawid owe stanie i u o enie g ówki.............................. 200 8.1.1 Niskie poprzeczne stanie g ówki.................................... 200 8.1.2 Wysokie proste stanie g ówki...................................... 203 8.1.3 Ustawienie potylicowe tylne....................................... 205 8.1.4 U o enia odgi ciowe............................................ 210 8.1.4.1 U o enie wierzcho kowe......................................... 211 8.1.4.2 U o enie czo owe.............................................. 216 8.1.4.3 U o enie twarzyczkowe.......................................... 217 8.2 Po o enie miednicowe........................................... 224 8.2.1 Podzia, rozpoznanie, rozpoznanie ró nicowe.......................... 225 8.2.2 Mechanizm porodowy........................................... 227 8.2.3 Profilaktyczny obrót p odu........................................ 235 8.2.4 Prowadzenie porodu............................................ 236 8.2.4.1 Pomoc r czna: uwolnienie ràczek, rodzenie barków i g ówki............... 238 8.2.4.2 R czne wydobycie p odu......................................... 246 8.2.4.3 TrudnoÊci podczas r cznego wydobycia p odu (rodzenie ràczek i g ówki)...... 253 8.3 Po o enie poprzeczne........................................... 256 8.3.1 Przebieg porodu w po o eniu poprzecznym............................ 257 8.3.2 Post powanie w po o eniu poprzecznym.............................. 260 8.4 Cià a wielop odowa............................................. 261 8.4.1 Prowadzenie cià y wielop odowej................................... 263 8.4.2 Powik ania porodu, sposoby porodu................................. 266
XII Spis treêci 8.4.2.1 Powik ania porodu.............................................. 266 8.4.2.2 Sposoby porodu, prowadzenie porodu............................... 266 8.4.2.3 Okres o yskowy............................................... 269 8.5 Zaburzenia czynnoêci skurczowej macicy............................. 269 8.6 Zahamowanie post pu porodu..................................... 273 8.7 Wzniecanie porodu, przebicie p cherza p odowego...................... 274 8.8 Wewnàtrzmaciczne niedotlenienie, wczesne uszkodzenia mózgu p odu....................................................... 275 8.9 Powik ania p powinowe: przodowanie i wypadni cie p powiny............. 279 8.9.1 Przodowanie p powiny.......................................... 279 8.9.2 Wypadni cie p powiny.......................................... 280 8.10 Przodowanie ràczki, wypadni cie ràczki.............................. 282 8.11 Dystocja barkowa.............................................. 284 8.12 Niewspó miernoêç porodowa...................................... 286 8.12.1 Miednica jednostajnie ÊcieÊniona................................... 288 8.12.2 Miednica lejkowata............................................. 295 8.12.3 Miednica d uga................................................ 295 8.13 P kni cie macicy, rozdarcie macicy.................................. 300 8.14 Zator p ynem owodniowym....................................... 305 9 Operacje po o nicze......................................... 306 9.1 Wskazania.................................................... 306 9.2 Przygotowanie do operacji........................................ 307 9.3 Naci cie krocza, naci cie pochwy i krocza............................. 308 9.4 P kni cie krocza i pochwy (p kni cie krocza), uszkodzenia echtaczki, p kni cia warg sromowych........................................ 311 9.5 Zabieg kleszczowy.............................................. 314 9.6 Trakcja pró niowa.............................................. 324 9.7 Ci cie cesarskie................................................ 327 9.8 Obroty...................................................... 328 9.8.1 Obrót z po o enia poprzecznego................................... 328 9.8.2 Obrót z po o enia g ówkowego.................................... 332 9.9 Operacje pomniejszajàce: przebicie g ówki, kraniotrakcja................. 332 10 Krwawienia podczas cià y i porodu........................... 337 10.1 Poronienie................................................... 337 10.1.1 Poronienie sztuczne............................................. 338 10.1.2 Poronienie samoistne............................................ 339 10.1.2.1 Poronienie zupe ne, poronienie wczesne.............................. 341 10.1.2.2 Poronienie niezupe ne (abortus incompletus)........................... 341 10.1.2.3 Poronienie rozpoczynajàce si (abortus incipiens)....................... 342 10.1.2.4 Poronienie zagra ajàce (abortus imminens)............................ 343 10.1.2.5 Poronienia nawykowe (abortus habitualis)............................. 343 10.1.2.6 Poronienie zatrzymane (missed abortion)............................. 344 10.1.2.7 Poronienie goràczkowe (abortus febrilis).............................. 344 10.2 ZaÊniad groniasty, nowotwory trofoblastu............................. 347
XIII 10.3 Cià a ektopowa, cià a jajowodowa.................................. 350 10.4 o ysko przodujàce (placenta praevia)............................... 356 10.5 Przedwczesne oddzielenie si o yska (ablatio placentae praecox)............ 361 10.6 B oniasty przyczep p powiny...................................... 366 10.7 Obfite krwawienia w okresie poporodowym........................... 367 10.7.1 Obfite krwawienie okresu oddzielania o yska, krwawienia atoniczne......... 367 10.7.2 Krwawienia z uszkodzeƒ tkanek mi kkich kana u rodnego................ 374 11 Po óg prawid owy........................................... 377 11.1 Cofanie si zmian cià owych i porodowych (inwolucja)................... 377 11.1.1 Po o enie i u o enie macicy podczas po ogu........................... 378 11.1.2 Zamykanie si kana u szyjki macicy................................. 379 11.1.3 WysokoÊç dna macicy w pierwszych dniach po ogu...................... 379 11.2 Gojenie si ran porodowych podczas po ogu........................... 380 11.2.1 Odchody po ogowe (lochia)....................................... 380 11.3 Laktacja..................................................... 381 11.4 Wznowienie czynnoêci jajników.................................... 383 11.5 Kliniczny przebieg po ogu........................................ 384 11.5.1 T tno w okresie po ogu.......................................... 384 11.5.2 Temperatura cia a podczas po ogu.................................. 384 11.5.3 Kontrola wysokoêci dna macicy.................................... 385 11.5.4 Kontrola odchodów po ogowych................................... 386 11.5.5 Oddawanie moczu w po ogu...................................... 386 11.5.6 Wypró nienia podczas po ogu..................................... 387 11.5.7 Gimnastyka w po ogu........................................... 387 11.5.8 Uruchamianie w po ogu wczesne wstawanie.......................... 387 11.5.9 Wypisanie ze szpitala po ukoƒczeniu klinicznego okresu po ogu............ 388 11.5.10 Karmienie piersià.............................................. 388 12 Powik ania po ogu........................................... 393 12.1 Zaka enia po ogowe............................................ 393 12.1.1 Miejscowe zaka enia po ogowe.................................... 394 12.1.1.1 Zaka enia rany po porodzie....................................... 394 12.1.1.2 Po ogowe zapalenie b ony Êluzowej jamy macicy (endometritis puerperalis)..... 394 12.1.2 Szerzenie si zaka enia podczas po ogu.............................. 395 12.1.2.1 Droga b on Êluzowych po ogowe zapalenie przydatków.................. 395 12.1.2.2 Droga ch onki zapalenie mi Ênia macicznego po ogowe zapalenie przymacicz................................................... 396 12.1.2.3 Droga krwi posocznica po ogowa.................................. 397 12.1.2.4 Po ogowe (rozlane) zapalenie otrzewnej.............................. 400 12.2 Krwawienia podczas po ogu....................................... 400 12.2.1 Resztki tkanki o yskowej i polip o yskowy........................... 401 12.2.2 Po ogowe zapalenie b ony Êluzowej macicy............................ 401 12.2.3 CzynnoÊciowe krwawienia podczas po ogu............................ 402 12.2.4 Krwawienia z ran porodowych..................................... 402 12.3 Uszkodzenia spojenia onowego.................................... 402
XIV Spis treêci 12.4 Po ogowe zapalenie piersi (mastitis puerperalis)......................... 404 12.5 Zakrzepica y miednicy.......................................... 408 13 Noworodek M. Obladen..................................... 411 13.1 Zdrowy noworodek............................................. 411 13.1.1 Dziecko i jego rodzice........................................... 411 13.1.2 Wst pne zaopatrzenie noworodka.................................. 412 13.1.3 Badanie noworodka............................................. 412 13.1.4 Badania przesiewowe............................................ 415 13.1.5 Inne dzia ania profilaktyczne...................................... 415 13.2 ywienie i piel gnacja........................................... 416 13.2.1 Laktacja, karmienie piersià, leki w mleku matki........................ 416 13.2.2 Karmienie sztucznym pokarmem................................... 417 13.2.3 Zaburzenia karmienia........................................... 418 13.2.4 Piel gnacja zdrowego noworodka................................... 419 13.3 Adaptacja pourodzeniowa........................................ 420 13.3.1 Fizjologia adaptacji............................................. 420 13.3.1.1 Adaptacja uk adu oddechowego.................................... 420 13.3.1.2 Adaptacja uk adu krà enia........................................ 421 13.3.1.3 Adaptacyjne zaburzenia termoregulacji.............................. 422 13.3.1.4 Ocena adaptacji................................................ 423 13.3.2 Zaburzenia adaptacji............................................ 425 13.3.2.1 Niedotlenienie oko oporodowe.................................... 425 13.3.2.2 Reanimacja noworodka donoszonego i wczeêniaka...................... 426 13.3.2.3 Zespó aspiracji smó ki (Meconium Aspiration Syndrom, MAS)............ 429 13.3.2.4 Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna........................ 430 13.4 Urazy oko oporodowe........................................... 431 13.5 WczeÊniak.................................................... 434 13.5.1 Wiek cià owy................................................. 435 13.5.2 Zagro enia poporodowe......................................... 435 13.5.3 Choroby..................................................... 436 13.5.3.1 Niedobór surfaktantu (zespó zaburzeƒ oddychania)..................... 436 13.5.3.2 Przetrwa y przewód t tniczy....................................... 437 13.5.3.3 Dysplazja oskrzelowo-p ucna...................................... 437 13.5.3.4 Napadowe bezdechy............................................ 438 13.5.3.5 Retinopatia................................................... 438 13.5.3.6 Krwawienia do mózgu........................................... 438 13.5.3.7 Martwicze zapalenie jelit (NEC)................................... 439 13.5.3.8 NiedokrwistoÊç wczeêniaków...................................... 439 13.6 Noworodek hipotroficzny......................................... 439 13.7 Noworodek matki z cukrzycà...................................... 442 13.7.1 Przemiana glukozy i hipoglikemia................................... 442 13.7.2 Fetopatia cukrzycowa........................................... 442 13.8 Cz ste choroby noworodków...................................... 444 13.8.1 Zaburzenia oddychania.......................................... 444 13.8.2 NiedokrwistoÊç, policytemia, nadmierna lepkoêç krwi.................... 445 13.8.3 Hiperbilirubinemia, ó taczka, fototerapia............................ 446
XV 13.8.4 Choroba hemolityczna........................................... 448 13.8.5 Uzale nienie od narkotyków, odstawienie narkotyków................... 449 13.8.6 Drgawki u noworodka........................................... 450 13.9 Cz ste wrodzone wady rozwojowe.................................. 450 13.9.1 Przewód pokarmowy............................................ 451 13.9.2 Wrodzone wady serca........................................... 454 13.9.3 Wady rozwojowe uk adu kostnego.................................. 455 13.9.4 Zespó Downa................................................. 458 13.9.5 Embriopatia i fetopatia alkoholowa (p odowy zespó alkoholowy)........... 459 13.10 Zaka enia okresu noworodkowego.................................. 459 13.10.1 Stan immunologiczny noworodka................................... 459 13.10.2 Posocznica i zaka enia paciorkowcami grupy B......................... 459 13.10.3 Inne zaka enia................................................ 461 13.11 Problemy transportu noworodka................................... 463 13.11.1 Rola neonatologa.............................................. 463 13.11.2 Transport po porodzie........................................... 464 13.11.3 Transport przedporodowy........................................ 465 Skorowidz......................................................... 466