Zagadnienia do ćwiczenia Podstawy procesu słyszenia Fala dźwiękowa. Cechy obiektywne i subiektywne dźwięku: ciśnienie akustyczne, natężenie, głośność, częstotliwość, widmo, wysokość i barwa dźwięku. Poziom natężenia dźwięku skala decybelowa. Ocena głośności dźwięku, poziom głośności (fony). Pojęcie krzywych jednakowej głośności sposoby ich wyznaczania. Budowa i funkcjonowanie układu słuchowego. Droga przewodzenia dźwięku do receptora-ślimaka, przewodnictwo powietrzne i przewodnictwo kostne. Uszkodzenia narządu słuchu: niedosłuch przewodzeniowy, mieszany i odbiorczy. Próby stroikowe i ich interpretacja: Webera, Rinnego, Schwabacha, Binga, Lewisa-Federici. Piśmiennictwo: Hojan, E. (2014). Protetyka słuchu. Wydawnictwo Naukowe UAM. F. Jaroszyk (red.), Biofizyka podręcznik dla studentów, PZWL, Warszawa 2008 (rozdział 15) Przebieg ćwiczenia: Próby stroikowe 1. Trzymając stroik za trzpień pobudzić go do drgań uderzając ręką lub młotkiem. 2. Wykonać próbę Webera: umieścić drgający stroik w linii środkowej czaszki, zapytać pacjenta, w którym z uszu słyszy dźwięk stroika, zapisać wynik próby w protokole. 3. Wykonać próbę Rinnego: umieścić drgający stroik na wyrostku sutkowatym prawego ucha, zmierzyć czas wybrzmiewania, t stroika na drodze kostnej; następnie badanie powtórzyć umieszczając stroik przy wejściu do kanału słuchowego zewnętrznego ucha prawego i zmierzyć czas wybrzmiewania, t stroika na drodze powietrznej. Wynik próby zapisać, jako stosunek czasu przewodzenia na drodze powietrznej i kostnej t t. Przewodnictwo powietrzne umożliwia dłuższy czas słyszenia stroika niż na drodze kostnej. Zinterpretuj wynik (rinne dodatni, ujemny, mały dodatni itp.) charakterystyczny dla danego typu niedosłuchu. 4. Wykonać próbę Schwabacha: umieścić drgający stroik na wyrostku sutkowatym prawego ucha pacjenta, zmierzyć czasy wybrzmiewania, porównać wynik z czasem wybrzmiewania u osoby badającej, zapisać wynik próby w protokole. 5. Wykonać próbę Binga: umieścić drgający stroik na wyrostku sutkowatym prawego ucha pacjenta. Zamykać, poprzez przyciśnięcie opuszkiem palca skrawka badanego ucha, i otwierać kanał słuchowy. Zapytać pacjenta kiedy dźwięk stroika jest głośniejszy, przy otwartym czy zamkniętym kanale słuchowym, zapisać wynik próby w protokole. 6. Wykonać próbę Lewisa-Federiciego: umieścić drgający stroik na wyrostku sutkowatym prawego ucha pacjenta, następnie umieścić stroik na skrawku ucha, zapytać pacjenta kiedy dźwięk stroika jest głośniejszy, zapisać wynik próby w protokole. 7. Powtórzyć punkty 3-6 dla ucha lewego. Próby stroikowe z symulacją jednostronnego niedosłuchu przewodzeniowego: 1. Zasymulować jednostronny niedosłuch przewodzeniowy poprzez przyciśnięcie opuszkiem palca skrawka ucha, poruszać delikatnie palcem. Działanie ma na celu maskowanie poprzez ucisk przewodnictwa na drodze powietrznej. 2. Powtórzyć punkty 2-7 z zamkniętym przewodem słuchowym jednego z uszu. 1
Uszkodzenia narządu słuchu Przewodzeniowy ubytek słuchu powstaje w wyniku dysfunkcji układu transmisji sygnału akustycznego ucha środkowego. Niedosłuch przewodzeniowy skutkuje obniżeniem progu słyszenia bez zaburzenia zrozumiałości mowy, najczęściej wymaga wdrożenia leczenia laryngologicznego. Uszkodzenie to może zostać spowodowane m.in. przez: korek woszczynowy, ciało obce, ostre zapalenie ucha środkowego, wysiękowe zapalenie ucha środkowego i jego powikłania, ropne zapalenia uszu, przewlekłe nawracające infekcje nosa i gardła z przerostem migdałków podniebiennych i gardłowego, wadę wrodzoną małżowiny usznej, przewodu słuchowego zewnętrznego lub ucha środkowego, niedrożne nosogardło, problem z odmykaniem trąbki Eustachiusza, uraz głowy. U pacjentów z niedosłuchem przewodzeniowym obserwuje się zaburzenia słyszenia na drodze powietrznej (fala dźwiękowa przez kanał słuchowy pobudza do drgań błonę bębenkową, następnie sygnał wzmacniany jest przez łańcuch kosteczek słuchowych i dostarczany do ślimaka). Jednocześnie droga kostna (drgania czaszki przenoszone są na kosteczki słuchowe lub płyny znajdujące się w uchu wewnętrznym) działa prawidłowo. Niedosłuch odbiorczy wynika z zaburzeń w obrębie ucha wewnętrznego receptora (ślimaka). Receptor odpowiada za zamianę sygnału akustycznego na impulsy nerwowe. Osoby zmagające się z tym rodzajem niedosłuchu lepiej słyszą niskie tony. Niedosłuch odbiorczy skutkuje pogorszeniem zrozumiałości mowy, co przekłada się na trudności w komunikacji na drodze audytywno-werbalnej. Przyczyny niedosłuchu odbiorczego to: ekspozycja na hałas, udar mózgu, urazy mechaniczne, wpływ niektórych leków, powikłania chorób wirusowych, choroba Meniere'a, popromienne uszkodzenie ślimaka po radioterapii, guzy mózgu w obrębie ucha wewnętrznego, zaburzenia krążenia w obrębie ucha wewnętrznego. U pacjentów z niedosłuchem odbiorczym obserwuje się zaburzenia słyszenia zarówno na drodze powietrznej jak i kostnej. Niedosłuch mieszany cechuje komponent odbiorczy, upośledzający zrozumiałość mowy oraz współistniejący niedosłuch przewodzeniowy, utrudniający transmisję dźwięku do receptora. 2
Poniższy rysunek ilustruje elementy ucha z wyróżnionymi rejonami których dysfunkcje odpowiedzialne są za powstawanie niedosłuchu przewodzeniowego (część pomarańczowa) i odbiorczego (część szara). Próby stroikowe Wstępne badania słuchu, w tym badania stroikowe mają na celu ocenę czy u pacjenta występują problemy ze słyszeniem. Pozwalają też na ocenę z jakim rodzajem niedosłuchu mamy do czynienia (przewodzeniowym, odbiorczym czy mieszanym). Próby stroikowe są badaniami audiologicznymi o charakterze orientacyjnym. Służą porównaniu przewodnictwa na drodze powietrznej i przewodnictwa kostnego celem określenia lokalizacji i charakteru niedosłuchu. Próba Webera badanie wykonuje się przy użyciu jednego z trzech stroików: 128 Hz, 256 Hz, 512 Hz. W badaniu tym podstawę pobudzonego do drgań stroika przykłada się do środkowej linii czaszki pobudzając symetrycznie narząd słuchu na drodze kostnej i powietrznej. Po przyłożeniu stroika należy zapytać pacjenta, czy słyszy dźwięk. Kolejne pytania określają gdzie słychać dźwięk, w środku głowy czy w którymś z uszu. Jeżeli pacjent powie, że słyszy dźwięk w całej głowie lub w środku głowy, oznacza to że stan słuchu jest symetryczny; to znaczy w obu uszach jest w normie lub pacjent ma ubytek słuchu tego samego rodzaju i tej samej wielkości w obu uszach. Jeżeli pacjent twierdzi, że słyszy dźwięk z jednej ze stron (z prawej lub lewej) albo w jednym z uszu (prawym lub lewym), świadczy to o słuchu niesymetrycznym dźwięk lateralizuje do jednego z uszu. Z samej próby Webera nie można bezpośrednio określić, jaki rodzaj uszkodzenia słuchu występuje w danym uchu. Wykonując próbę Webera należy pamiętać, że próba ta pozwala określić jedynie, czy słuch jest symetryczny, czy niesymetryczny. Jest to bardzo ważny wskaźnik, lecz ta próba stroikowa wymaga uzupełnienia innym testem. Próba Rinnego polega na porównaniu zdolności spostrzegania dźwięku na drodze przewodnictwa powietrznego i kostnego. Próbę wykonuje się oddzielnie dla każdego ucha. Przed wykonaniem próby należy ocenić na której drodze, powietrznej czy kostnej dźwięk jest przez pacjenta postrzegany jako głośniejszy. W tym celu pobudzony stroik umieszcza się przy wejściu kanału słuchowego zewnętrznego oraz na wyrostku sutkowatym kości skroniowej i pyta pacjenta, w której pozycji słyszy dźwięk jako głośniejszy. Następnie pobudzony stroik przykłada się kolejno do wyrostka sutkowatego i przy wejściu kanału słuchowego zewnętrznego, rozpoczynając od tego położenia, w którym pacjent postrzegał dźwięk jako cichszy, jednocześnie należy mierzyć czas od momentu przyłożenia stroika do momentu gdy pacjent przestanie go 3
słyszeć. Gdy pacjent przestanie słyszeć wybrzmiewający dźwięk należy zmienić położenie stroika, celem porównania czasu przewodnictwa na drodze powietrznej i kostnej. Badanie polega na porównaniu czasu wybrzmiewania stroika na drodze powietrznej (przy wejściu do kanału słuchowego) i kostnej (na wyrostku sutkowatym) przy tym samym pobudzeniu stroika. Długość czasu wybrzmiewania stroika, w przypadku ucha prawidłowo słyszącego dźwięki, wytwarzane przez kamerton znajdujący się w okolicy ujścia przewodu słuchowego zewnętrznego (przewodnictwo powietrzne) słyszane są lepiej (dłużej), niż dźwięki wytwarzane przez kamerton przyłożony do wyrostka sutkowatego (przewodnictwo kostne). Zmiana czasu wybrzmiewania stroika przy porównaniu obu mechanizmów przewodnictwa dźwięków do receptora jest wskaźnikiem umożliwiającym wstępne różnicowanie typu niedosłuchu. W przypadku niedosłuchu przewodzeniowego, przewodnictwo kostne pozostaje mniej upośledzone, dzięki czemu dźwięki kamertonu przystawionego do wyrostka sutkowatego słyszane są lepiej (dłużej), niż dźwięki przenoszone drogą przewodnictwa powietrznego. Badanie przeprowadza się za pomocą jednego z dwóch stroików (256 Hz lub 512 Hz). Porównując czas wybrzmiewania stroika na drodze powietrznej, t z czasem wybrzmiewania stroika na drodze kostnej, t, możemy określić rodzaj uszkodzenia słuchu w badanym uchu: Jeżeli czas wybrzmiewania stroika na drodze powietrznej jest dłuższy od czasu wybrzmiewania stroika na drodze kostnej o więcej niż 30 s t t > 30 s, wówczas mamy do czynienia ze słuchem prawidłowym i mówimy, że Rinne jest duży dodatni. Jeżeli czas wybrzmiewania stroika na drodze powietrznej jest krótszy od czasu wybrzmiewania stroika na drodze kostnej t t < 0 s, wówczas mamy do czynienia z uszkodzeniem przewodzeniowym w uchu i mówimy, że test Rinne daje wynik ujemny. Jeżeli czas wybrzmiewania stroika na drodze powietrznej jest dłuższy od czasu wybrzmiewania stroika na drodze kostnej, ale o mniej niż 30s, 0 < t t < 30 s, wówczas mamy do czynienia z uszkodzeniem odbiorczym słuchu i określamy wynik testu Rinne jako mały dodatni. W przypadku uszkodzenia mieszanego wyniki próby Rinnego nie są jednoznaczne na podstawie tylko tej próby stroikowej nie można ocenić rodzaju niedosłuchu. Próba Schwabacha polega na porównaniu przewodnictwa kostnego osoby badanej z przewodnictwem kostnym osoby ze słuchem prawidłowym. Próbę można wykonać przy użyciu jednego z dwóch stroików (256 Hz lub 512 Hz). Po pobudzeniu stroika i przyłożeniu do wyrostka sutkowatego badanego ucha należy zapytać pacjenta, czy słyszy dźwięk. Po uzyskaniu potwierdzenia należy poprosić o poinformowanie, kiedy przestanie słyszeć dźwięk generowany przez stroik. Gdy pacjent przestanie słyszeć dźwięk, wówczas osoba badająca z prawidłowym słuchem, bez ponownego pobudzenia stroika, przykłada stroik do swojego wyrostka sutkowatego i sprawdza, czy słyszy dźwięk. Jeżeli słyszy, wówczas mierzy czas do momentu zaniku dźwięku. Jeżeli nie słyszy dźwięku po przyłożeniu stroika do swojego wyrostka, kolejne badanie zaczyna od siebie; kiedy przestanie słyszeć dźwięk generowany przez stroik, przykłada stroik do wyrostka słuchowego pacjenta i mierzy czas, przez jaki pacjent jeszcze słyszy ton. Badania należy przeprowadzić dla każdego ucha oddzielnie. Interpretacja wyników polega na porównaniu czasu słyszenia wybrzmiewania stroika przez pacjenta z czasem słyszenia wybrzmiewania stroika przez osobę badającą. 4
Jeżeli pacjent słyszy wybrzmiewanie stroika tak długo, jak osoba badająca, wówczas mówimy, że pacjent ma słuch prawidłowy Schwabach fizjologiczny. Jeżeli pacjent słyszy dłużej niż osoba badająca, dłużej niż 15 s, wówczas mówimy, że wynik testu Schwabacha jest przedłużony co wskazuje na przewodzeniowe uszkodzenie słuchu. Jeżeli pacjent słyszy dźwięk krócej niż osoba badającą, krócej niż 15 s, interpretujemy wynik testu Schwabacha jako skrócony i wskazuje na odbiorcze uszkodzenie słuchu. Próba Binga określa wpływ efektu okluzji efektu zamknięcia przewodu słuchowego zewnętrznego. Badanie wykonuje się dla każdego ucha oddzielnie za pomocą jednego z czterech stroików: 128 Hz, 256 Hz, 512 Hz, 1024 Hz. Ocenie podlega odbiór dźwięku drogą przewodnictwa kostnego względnego i bezwzględnego. Należy przyłożyć pobudzony stroik do wyrostka sutkowatego. W czasie badania badający naprzemiennie zamyka (przewodnictwo kostne bezwzględne) i otwiera (przewodnictwo kostne względne) przewód słuchowy zewnętrzny poprzez przyciśnięcie opuszkiem palca skrawka ucha. Jeżeli zamknięcie przewodu słuchowego powoduje zwiększenie głośności wybrzmiewającego dźwięku, interpretujemy wynik próby Binga jako wynik dodatni, co oznacza że wystąpił efekt okluzji i w badanym uchu jest albo uszkodzenie odbiorcze, albo słuch jest prawidłowy. Jeżeli zamknięcie przewodu słuchowego nie powoduje zwiększenie głośności wybrzmiewającego dźwięku, interpretujemy wynik próby Binga jako ujemny brak efektu okluzji w badanym uchu wskazuje na niedosłuch przewodzeniowy. Próba Lewisa-Federici ma na celu porównaniu przewodnictwa kostnego z przewodnictwem kostno-chrzęstnym. Przewodnictwo kostno-chrzęstne powinno być dłuższe od przewodnictwa kostnego (miejscem pobudzenia jest skrawek badanego ucha, cechujący się innym rodzajem tkanki transmitującej dźwięk do receptora). Nieprawidłowy wynik tej próby może świadczyć o przewodzeniowym charakterze uszkodzenia słuchu, usztywnieniu łańcucha kosteczek ucha środkowego w otosklerozie lub wpływu zmienionych warunków rezonansowych przestrzeni ucha środkowego. Każde z uszu bada się oddzielnie za pomocą jednego z dwóch stroików (256 Hz lub 512 Hz). W badaniu należy przyłożyć podstawę stroika pobudzonego do drgania na wyrostek sutkowaty, a następnie przed skrawek badanego ucha. Zadaniem pacjenta jest określenie, w którym przypadku słyszy głośniej dźwięk. Jeżeli głośniej słyszalny jest dźwięk pochodzący ze stroika przyłożonego przed skrawkiem ucha, wówczas Lewis-Federici jest fizjologiczny, a w badanym uchu mamy słuch prawidłowy lub niedosłuch odbiorczy. Jeżeli nie ma różnicy głośności między dźwiękami pochodzącymi ze stroika przyłożonego za uchem, na wyrostku sutkowatym i stroika przyłożonego przed skrawkiem ucha, wówczas wynik testu Lewis-Federici jest patologiczny i wskazuje na niedosłuch przewodzeniowy w badanym uchu. Pod poniższym adresem znaleźć można film demonstracyjny, przedstawiający metodykę wykonania wybranych prób stroikowych: https://www.youtube.com/watch?v=k2udw5cogny&fbclid=iwar0kvaqwzr7ckhjr7iuncru2csb-fbdcadi2dcyxzjamjcqxb7wwkfmq42k 5