Leczenie ortodontyczne pacjentów z zapaleniami przyzębia opis dwóch przypadków

Czas. Stomatol., 2009, 62, 1, 63-76 2009 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Leczenie ortodontyczne pacjentów z zapaleniami przyzębia opis dwóch przypadków Orthodontic treatment of patients with periodontitis two case reports Izabela J. Szarmach 1, Małgorzata Pietruska 2, Janusz Szarmach 3, Anna Skurska 2 Z Zakładu Ortodoncji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku 1 p.o. Kierownika: dr n. med. I. J. Szarmach Z Zakładu Chorób Przyzębia i Błony Śluzowej Jamy Ustnej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku 2 Kierownik: dr hab. n. med. M. Pietruska Z Zakładu Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku 3 p.o. Kierownika: dr n. med. J. Szarmach Summary Aim of the study: To present multistage and multidisciplinary treatment of two patients with periodontitis and co-existing malocclusion. Material and methods: Protocol of multidisciplinary procedures in two cases of generalized aggressive and chronic periodontitis with co-existing pathological migration of teeth was discussed. Orthodontic treatment was preceded by periodontal treatment which included non-surgical procedures as well as regenerative therapy. Six months after periodontal treatment was completed Roth appliances with 0.018-inch diameter of the slot were used to align teeth. Results: Periodontal treatment allowed the remission of the disease. Conclusions: Interdisciplinary treatment of patients with complex conditions including periodontal problems allows to improve the aesthetics and functioning of the masticatory system while maintaining one s natural dentition and creating conditions for prosthetic rehabilitation. Streszczenie Cel pracy: opisano wieloetapowe i wielospecjalistyczne leczenie dwóch pacjentek z rozpoznanym zapaleniem przyzębia oraz współistniejącymi zaburzeniami zębowo-zgryzowymi. Materiał i metody: przedstawiono protokół interdyscyplinarnego postępowania w 2 przypadkach z uogólnionym agresywnym i przewlekłym zapaleniem przyzębia oraz współistniejącą patologiczną wędrówką zębów. Leczenie ortodontyczne poprzedzono leczeniem periodontologicznym obejmującym zarówno procedury niechirurgiczne, jak również terapię regeneracyjną. Po sześciu miesiącach od zakończenia leczenia przyzębia zastosowano aparaty stałe w opisie Roth o przekroju slotu 0,018 cala do szeregowania zębów. Wyniki: leczenie periodontologiczne pozwoliło na osiągnięcie remisji choroby. Podsumowanie: zespołowe leczenie trudnych pacjentów z problemami periodontologicznymi pozwala na poprawę estetyki i czynności narządu żucia, umożliwiając zachowanie własnego uzębienia przy jednoczesnym stworzeniu warunków do rehabilitacji protetycznej. KEYWORDS: orthodontic treatment, periodontitis HASŁA INDEKSOWE: leczenie ortodontyczne, zapalenie przyzębia 63

I. J. Szarmach i in. Czas. Stomatol., Wprowadzenie Leczenie ortodontyczne pacjentów dorosłych z zaawansowaną chorobą przyzębia ze względu na złożoność problemu wymaga współdziałania zespołu specjalistów: periodontologa, chirurga i ortodonty [14]. Szacuje się, że zaawansowana choroba przyzębia dotyczy od 8 do 30% dorosłej populacji [1]. Patologiczna wędrówka zębów połączona z ekstruzją lub intruzją pojedynczych zębów, związana z osłabieniem utrzymania kostnego, uniemożliwia pełną rehabilitację protetyczną. Pacjenci dotknięci chorobą przyzębia w celu poprawy w ustawienia zębów wymagają leczenia ortodontycznego. Badania histologiczne dowodzą, że postępowanie to indukuje procesy wytworzenia nowego przyczepu łącznotkankowego [3, 18]. Ortodontyczne przemieszczanie zębów poprzedzone terapią korekcyjną nie powoduje efektów ubocznych [18]. Ogromny postęp zarówno w technikach regeneracyjnych jak również ortodontycznych sprawia, że coraz więcej pacjentów dorosłych zgłasza się do leczenia ortodontycznego [21]. Siły dozowane przez aparat stały czy ruchomy w warunkach zdrowego i zredukowanego przyzębia przy zachowanej właściwej higienie nie wpływają destrukcyjnie na tkanki przyzębia [2]. Badania doświadczalne wykazały jednak, że ortodontyczny ruch zębów przy toczącym się aktywnym procesie zapalnym i obecnych ubytkach kostnych, przyczynia się do dalszych zmian i niekontrolowanego postępu choroby [4]. Zatem dorośli pacjenci przyjmowani do leczenia ortodontycznego ze wskazań periodontologicznych wymagają odpowiedniego przygotowania obejmującego fazę higienizacyjną, korekcyjną oraz ciągłą obserwację stanu tkanek przyzębia przez cały proces leczenia [6, 18]. Cel pracy Celem pracy było opisanie wieloetapowego, zespołowego leczenia dwóch pacjentek z rozpoznaną chorobą przyzębia i patologicznym przemieszczaniem zębów (PPM) oraz z współistnieniem zaburzeń zębowo-zgryzowych. Obserwacja 1 Pacjentka lat 45 zgłosiła się do leczenia ortodontycznego z powodu patologicznego przemieszczenia zębów (PPM). Z wywiadu wynikało, że od 4 lat pozostawała pod opieką ortodonty użytkując aparat ruchomy płytę Schwarza z aktywnym łukiem wargowym, jednak bez oczekiwanych rezultatów. Wstępne badanie kliniczne wykazało złożony problem periodontologiczny: obecność licznych kieszeni przyzębnych, krwawienie przy zgłębnikowaniu i ruchomość zębów. Ze względu na zaawansowaną chorobę przyzębia pacjentkę skierowano na konsultację periodontologiczną, gdzie na podstawie badania klinicznego i radiologicznego rozpoznano uogólnione agresywne zapalenie przyzębia. W badaniu klinicznym stwierdzono nieprawidłową higienę jamy ustnej (wskaźnik płytki PI = 2,3) oraz nasilone objawy zapalenia (wskaźnik dziąsłowy GI = 2,5). Głębokość kieszonek przyzębnych dochodziła do 9 mm. W badaniu RTG widoczne były zarówno poziome jak i pionowe ubytki kości wyrostka. Istotnym problemem były również nieprawidłowości okluzyjno-artykulacyjne będące wynikiem patologicznego przemieszczenia zębów (ryc. 1a). Zaplanowano następujące procedury terapeutyczne: wstępne leczenie higienizacyjne (całkowite odkażanie jamy ustnej, instruktaż higieny, motywacja), 64

2009, 62, 1 Zapalenia przyzębia Ryc. 1. Pacjentka lat 45 przed leczeniem ortodontycznym (obserwacja 1); a, b, c zdjęcia wewnątrzustne, d pantomogram przed leczeniem. reparacyjne i regeneracyjne zabiegi chirurgiczne, leczenie ortodontyczne. Leczenie chirurgiczne zostało rozpoczęte po osiągnięciu znacznej redukcji wskaźników higieny i dziąsłowych. W okolicy zębów 18-28, gdzie po leczeniu wstępnym pozostały kieszonki o głębokości powyżej 5 mm wykonano zmodyfikowaną operację płatową. W rejonach zębów 17-15 oraz 25, w których występowały dwuścienne ubytki pionowe kości (średnia wysokość ubytków = 6,5 mm) dokonano re- 65

I. J. Szarmach i in. Czas. Stomatol., T a b e l a 1. Pomiary szkieletowe i zębowe przed i po leczeniu ortodontycznym opisywanej pacjentki (obserwacja 1) Pomiary szkieletowe Wartość przed leczeniem Wartość po leczeniu SNA 76,0º 75,7º SNB 70,4º 70,6º SNPo 72,0º 71,9º ANB 5,6º 5,1º Wits -4 mm -3,7 mm ML:SN 52,0º 51,9º SGo 70,0 mm 69,5 mm NMe 125,0 mm 125,0 mm PFH/ANH 56,0% 55,6% Pomiary zębowe UI:NS 111,7º 92,8º UI:NPo 17,6mm 10,2 mm LI:ML 82,1º 84,7º LI:APo 2,8mm 3,1 mm UI:LI 121,1º 130,6º generacji tkanek przyzębia metodą biomodyfikacji powierzchni korzeni z użyciem białek pochodnych matrycy szkliwa. Zabiegi chirurgiczne były wykonane w znieczuleniu miejscowym (4% Ubistesin, 3M ESPE). Po wykonaniu cięcia rowkowego odwarstwiano płat śluzówkowo-okostnowy po stronie przedsionkowej i językowej. Następnie usuwano tkankę ziarninową i dokładnie oczyszczano i wygładzano powierzchnię korzeni, używając narzędzi ultradźwiękowych i ręcznych. Po oczyszczeniu pole operacyjne przepłukiwano fizjologicznym roztworem soli, a następnie powierzchnie korzeni wytrawiano przez 2 minuty 24% EDTA o obojętnym ph (PrefGel, Straumann, Niemcy) w celu usunięcia warstwy mazistej. Ponownie przepłukiwano pole operacyjne i na czystą powierzchnię korzeni nanoszono EMD Emdogain (Straumann, Niemcy), począwszy od dna ubytku kostnego. Na koniec płat reponowano dokoronowo, a ubytki wypełnione żelem szczelnie zeszywano nieresorbowalnymi nićmi. Szwy były zdejmowane po 14 dniach od zabiegu. Zabiegi chirurgiczne były wykonywane w osłonie antybiotykowej (amoksycylina w dawce 1000 mg 2 razy dziennie przez 7 dni). Pacjentce polecono: zaniechanie mechanicznego oczyszczania zębów w rejonie objętym zabiegiem regeneracyjnym przez 4 tygodnie oraz płukanie jamy ustnej roztworem dwuglukonianu chlorheksydyny (Eludril, Pierre Fabre Medicament, Francja) przez 6 tygodni. Po 4 tygodniach od zabiegu pacjentka rozpoczęła delikatne oczyszczanie zębów metodą roll. Kolejna wizyta ortodontyczna odbyła się po upływie 6 miesięcy od zakończonego leczenia periodontologicznego. Stan przyzębia był zadawalający, nie stwierdzono oznak toczącego się procesu zapalnego. Rozpoznano: tyłozgryz całkowity z protruzją zębów siecz- 66

2009, 62, 1 Zapalenia przyzębia Ryc. 2. Obserwacja 1; a, b, c faza aktywnego leczenia aparatem stałym, d pantomogram wykonany w trakcie leczenia ortodontycznego. nych górnych, overbite 4 mm, overjet 8 mm, nieprawidłowości zębowe (rotacje, ekstruzje, nachylenia), brak zębów 14, 24, 36, 37, 46, wydłużone korony kliniczne i zanik brodawek dziąsłowych (ryc. 1b, c, d). Na podstawie pomiarów cefalometrycznych stwierdzono II klasę w kącie ANB, III w pomiarze Wits, protruzję górnych zębów siecznych, przy retruzyjnej pozycji zębów dolnych (tab. 1). Plan leczenia ortodontycznego zakładał: 1) uszeregowanie zębów w szczęce i żuchwie, 67

I. J. Szarmach i in. Czas. Stomatol., Ryc. 3. Obserwacja 1; a, b, c zdjęcie wewnątrzustne po leczeniu ortodontycznym i zaopatrzeniu protetycznym, d pantomogram po leczeniu ortodontycznym, e nałożenie zdjęć cefalometrycznych przed i po leczeniu ortodontycznym. 2) redukcję nagryzu pionowego i poziomego, 3) zamknięcie szpar, 4) wtłoczenie zęba 16 i 26 w celu poprawy warunków do zaopatrzenia protetycznego; w sytuacji, gdy niemożliwa byłaby intruzja zębów planowano ich ekstrakcje. Leczenie nieprawidłowości zębowo-zgryzowych wykonano z zastosowaniem aparatu stałego w opisie Roth z rurkami na zębach trzonowych, z zastosowaniem następującej sekwencji łuków: 0,014, 0,016 Sentalloy, 68

2009, 62, 1 Zapalenia przyzębia 0,016 ss, 0,016x0,022 ss, 0,017x0,025 TMA (ryc. 2a, b, c). Po 24 miesiącach leczenia ortodontycznego wykonano zdjęcie pantomograficzne, które uwidoczniło wyrównanie brzegu wyrostka zębodołowego oraz równoległość osi korzeni, zanotowano również nieznaczną mezjoinklinację zęba 12 (ryc. 2d). Po kolejnych 5 miesiącach leczenia zdjęto aparaty stałe. W łuku dolnym zastosowano retencję stałą przyklejoną do powierzchni językowej zębów dolnych od kła do kła. Natomiast w łuku górnym szynę Osamu, którą pacjentka użytkuje na noc (ryc. 3a, b, c). Wykonano również zaopatrzenie protetyczne w łuku dolnym. Pantomograf po zakończonym aktywnym leczeniu ortodontycznym nie wykazał progresji ubytków wyrostka zębodołowego (ryc. 3d). Nałożenie zdjęć cefalometrycznych na płaszczyznę SN zobrazowało zmianę pozycji położenia zębów siecznych oraz zębów szóstych górnych (ryc. 3e). Obserwacja 2 Pacjentka lat 43 zgłosiła się do leczenia ortodontycznego z powodu pojawiających się szpar w łuku górnym. Na podstawie badania klinicznego, analizy modeli i zdjęć radiologicznych rozpoznano protruzję obuszczękową, spłycenie nagryzu pionowego, pogłębienie nagryzu poziomego i PPM (ryc. 4a, b, c, d). W pomiarach cefalometrycznych stwierdzono retrognatyczną pozycję żuchwy, przy normatywnych wartościach kąta SNA, I klasę w pomiarze kąta ANB, III w pomiarze Wits, protruzję górnych zębów siecznych i nieprawidłowy kąt międzysieczny (tab. 2). Plan leczenia zawierał: konsultację periodontologiczną, szeregowanie zębów za pomocą stałych aparatów a po zakończonym leczeniu perio-ortodontycznym zaopatrzenie protetyczne. U pacjentki rozpoznano przewlekłe zapalenie przyzębia o nieznacznym zaawansowaniu. Objawy zapalenia w postaci krwawienia przy zgłębnikowaniu, zaczerwienienia i obrzęku dziąsła brzeżnego występowały w obrębie zębów trzonowych szczęki i żuchwy oraz zębów siecznych żuchwy. Higiena uzębienia nie była zadawalająca (wskaźnik płytki PI = 1,5) i wymagała korekty, szczególnie na powierzchniach językowych zębów siecznych i trzonowych. Głębokość kieszonek przyzębnych nie przekraczała 5 mm, z wyjątkiem zębów trzonowych górnych, gdzie dochodziła do 6 mm. W obrazie rtg stwierdzono poziome ubytki w okolicach zębów: 15-17, 25-28 i 33-43 (ryc. 4d). Leczenie przyzębia polegało na wykonaniu zabiegu profesjonalnego oczyszczenia zębów zgodnie z zasadami całkowitej dezynfekcji jamy ustnej. Usunięcie złogów nazębnych odbyło się na dwóch wizytach. Pacjentka dodatkowo przez dwa tygodnie płukała jamę ustną roztworem chlorheksydyny oraz szczotkowała język żelem zawierającym chlorheksydynę. Wykonano również instruktaż mający na celu wdrożenie prawidłowych nawyków higienicznych. Po uzyskaniu remisji choroby rozpoczęto leczenie ortodontyczne. Niwelizację zębów uzyskano za pomocą stałego aparatu w opisie Roth o slocie o przekroju 0,018 x 0,025 cala. Wynik leczenia osiągnięto po 20 miesiącach leczenia (ryc. 5a, b, c, d). Podczas fazy prowadzenia zrezygnowano z wyciągów międzyszczękowych i mocnych elementów elastycznych. W trakcie leczenia dokonywano oceny stanu przyzębia co 3 miesiące. Narys zdjęć cefalometrycznych na płaszczyznę przedniego dołu podstawy czaszki (SN) ilustruje ryc. 5e. Omówienie wyników i dyskusja Uzyskano poprawę stanu przyzębia, warunków zgryzowych, czynnościowych i wyglądu 69

I. J. Szarmach i in. Czas. Stomatol., T a b e l a 2. Pomiary szkieletowe i zębowe przed i po leczeniu ortodontycznym opisywanej pacjentki (obserwacja 2) Pomiary szkieletowe Wartość przed leczeniem Wartość po leczeniu SNA 80,3º 80,2º SNB 76,7º 76,6 SNPo 79,6º 77,7 ANB 3,6º 3,6º Wits -3,8 mm -4,3 mm ML:SN 35,6º 36,1º SGo 89,0 mm 89 mm NMe 136,0 mm 139 mm PFH/ANH 65,4% 64,0% Pomiary zębowe UI:NS 117,8º 101,4º UI:NPo 13,3 mm 7,3 mm LI:ML 99,9º 92,9º LI:APo 7,0 mm 5,1 mm UI:LI 106,8º 129,6º estetycznego w obu obserwacjach. Wyniki pomiarów cefalometrycznych przed i po leczeniu ortodontycznym zestawiono w tabelach 1 i 2 i zilustrowano na ryc. 3e, 5e. Zarówno w pierwszym i w drugim przypadku główne z oczekiwanych zmian dotyczyły pozycji górnych i dolnych zębów siecznych. Zadawalający stan przyzębia oceniany w trakcie całego leczenia ortodontycznego umożliwił właściwy proces przemieszczanie zębów. Zaawansowanej chorobie przyzębia oprócz kieszonek przyzębnych i obniżeniu wysokości wyrostka zębodołowego często towarzyszy przemieszczanie zębów (PPM) [7]. Patologiczna wędrówka zębów będąca jednym z objawów toczących się procesów zapalnych w obszarze przyzębia jest powodem zgłaszania się pacjentów do ortodonty. Zaburzona czynność żucia, mowy oraz pogarszająca się estetyka zmusza pacjentów do radykalnych działań z decyzją o ekstrakcji zębów włącznie. Powodzenie podejmowanej terapii zależy od ścisłej współpracy periodontologiczno-ortodontycznej, opartej na właściwie określonym protokole postępowania. W prezentowanych przypadkach leczenie ortodontyczne poprzedzała właściwa terapia periodontologiczna obejmująca zabiegi higienizacyjne, reparacyjne, regeneracyjne oraz podtrzymujące. Zarówno zapalenie dziąseł i zapalenie przyzębia mają podłoże infekcyjne. W piśmiennictwie przyjmuje się zatem, że za przejście jednej postaci w drugą odpowiada zjadliwość i namnażanie się bakterii oraz wydolność układu immunologicznego gospodarza [19]. Do chwili obecnej nie powstały efektywne metody modyfikowania podatności gospodarza na choroby przyzębia, lecz niechirurgiczna terapia periodontologiczna jest w stanie skutecznie ograniczyć liczbę patogenów odpowiedzialnych za postęp choroby. Jej celem jest 70

2009, 62, 1 Zapalenia przyzębia Ryc. 4. Pacjentka lat 43 przed leczeniem ortodontycznym (obserwacja 2); a, b, c zdjęcia wewnątrzustne, d pantomogram przed leczeniem. oczyszczenie zębów, w tym usunięcie złogów nazębnych oraz wygładzenie powierzchni korzeni, a także zlikwidowanie miejsc retencyjnych dla odkładania się płytki nazębnej [8]. Profesjonalnie wykonany skaling naddziąsłowy powoduje redukcję wskaźników płytki o połowę, jednak jego skuteczność ograniczona jest głębokością kieszonek. Według Petersilka i wsp. [20] gojenie przyzębia brzeżnego oraz redukcja głębokości kieszonek może być wynikiem samego oczyszczania naddziąsłowego. Dużo skuteczniejsze 71

I. J. Szarmach i in. Czas. Stomatol., Ryc. 5. Obserwacja 2; a, b, c zdjęcie wewnątrzustne po leczeniu ortodontycznym, d pantomogram po leczeniu ortodontycznym, e nałożenie zdjęć cefalometrycznych przed i po leczeniu ortodontycznym. jest połączenie instrumentalizacji naddziąsłowej z poddziąsłową, która umożliwia usunięcie periopatogenów oraz kamienia nazębnego w większym stopniu. Skaling i wygładzenie powierzchni korzeni powoduje znaczący spadek liczby takich patogenów jak: Tannarella forsythia, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola oraz wzrost bakterii z grup Actinomyces ssp, Veilonella parvula, Capnocytophaga ssp. i nieperiopatogennych paciorkowców. Nie wpływa natomiast na obecność periopatogenów w innych 72

2009, 62, 1 Zapalenia przyzębia niszach ekologicznych [20]. Celowe zatem jest zastosowanie terapii skojarzonej wzbogaconej o szeroko pojęte środki przeciwbakteryjne [11, 24]. Aby spotęgować działanie podstawowej terapii niechirurgicznej przedstawiono nową koncepcję leczenia zwaną całkowitym odkażaniem jamy ustnej (full-mouth disinfection) lub terapią dwudziestoczterogodzinną [11]. Zabiegi profesjonalnego oczyszczania zębów u pacjentów, u których występują kieszonki o głębokości nie przekraczającej 5 mm nie stwarza operatorowi problemu i zwykle daje zadawalający wynik kliniczny. Wraz ze wzrostem głębokości kieszonek przyzębnych maleje niestety możliwość efektywnego oczyszczenia miejsc trudnodostępnych, a zatem możliwość prawidłowego wykonania zabiegu [10]. Sytuacja taka jest wskazaniem do podjęcia chirurgicznego leczenia przyzębia. W przypadkach z poziomymi ubytkami kości wyrostka zębodołowego są wykonywane zabiegi resekcyjne, zmodyfikowane operacje płatowe. W przypadkach z pionowymi ubytkami kości metodami z wyboru są zabiegi regeneracyjne. Jedną z technik regeneracyjnych stosowanych w leczeniu pionowych ubytków kostnych w przyzębiu jest technika biomodyfikacji powierzchni korzeni z użyciem białek pochodnych matrycy szkliwa (EMD). Gojenie tkanek poprzez aktywację procesów regeneracyjnych w wyniku aplikacji białek matrycy szkliwa zostało udowodnione w badaniach histopatologicznych. Uważa się, że po użyciu EMD, powstają włókna ozębnej o identyczne morfologii i czynności jak włókna zdrowego przyzębia, cement komórkowy i kość wyrostka [22]. Mechanizm działania białek pochodnych matrycy szkliwa nie jest ciągle do końca poznany. Uważa się, że białka matrycy działają na różne typy komórek, zwiększając w nich poziom cyklicznego adenozynomonofosforanu (camp). Stymulują one fibroblasty więzadła i dziąsła do wydzielania transformującego czynnika wzrostu beta (TGF-β) i interleukiny 6 (IL-6), jak również aktywują proliferację preosteoblastów i różnicowanie niedojrzałych osteoblastów [13, 25]. W prezentowanym przypadku (obserwacja 1) po leczeniu chirurgicznym, uzyskano znaczne spłycenie kieszonek przyzębnych, których głębokość nie przekraczała 4 mm oraz regenerację ubytku kostnego. Osiągnięte wyniki własne ściśle korespondują z wynikami uzyskanymi przez innych autorów. Sculean i wsp. [22, 23] w kolejnych doniesieniach podawali redukcję głębokości kieszonek średnio o 4,4 mm, 3,8 mm i 5,7 mm. Heden i wsp. [9] w rok po zastosowaniu EMD w leczeniu głównie dwuściennych ubytków kostnych uzyskali spłycenie kieszonek średnio o 5,2 mm. Cardapoli i wsp. [3] oceniając efektywność leczenia perio-ortodontycznego pacjentów z patologiczną wędrówką zębów odnotowali poprawę parametrów klinicznych i radiologicznych. Średnia głębokość kieszonek w granicach 2,8 mm i brak krwawienia przy zgłębnikowaniu świadczyła o dobrym stanie przyzębia. Recesja tkanek miękkich po zabiegach wynosiła 1,5 mm. Ten parametr charakteryzuje się znaczną rozbieżnością wyników podawanych przez różnych autorów. Sculean i wsp. [23] stwierdzili 1,5 mm pozabiegową recesję przyzębia. Ten sam autor w innych doniesieniach pisze o niewielkiej, bo 0,8 mm recesji, albo też bardzo dużej 2,3 mm recesji przyzębia [22]. Odbiciem zmian w obrębie kości wyrostka zębodołowego są zmiany w obrazie radiologicznym. Po leczeniu zmniejszeniu uległa średnia wysokość ubytków kostnych o 2,8 mm. Wyniki nasze znajdują potwierdzenie w doniesieniach innych autorów, którzy osiągnę- 73

I. J. Szarmach i in. Czas. Stomatol., li podobną redukcję wysokości ubytków kostnych o 2,9 mm i 3,1 mm [22]. Zmiany w pomiarach cefalometrycznych wyraźnie wskazują na poprawę w pozycjach zębów siecznych, tj. tych grup zębów, które najczęściej objęte są PPM. Uzyskano również wypoziomowanie łuków w wyniku intruzji zębów trzonowych. Intruzja była konieczna zwłaszcza w pierwszej obserwacji, u pacjenta, u którego doszło do znacznego wysunięcia zęba 16 i 26 z zębodołu na skutek braku zęba przeciwstawnego. W tym przypadku bez wstępnego uszeregowania zębów nie można byłoby wykonać właściwego zaopatrzenia protetycznego. Efektem działania sił ortodontycznych u dorosłych pacjentów jest stosunkowo szybsze powstanie strefy hialinizacji po stronie nacisku, powodując czasowe zatrzymanie procesu przemieszczania zębów [21]. Badania histologiczne potwierdzają rozciąganie włókien ozębnej i wzrost aktywności komórkowej na dużym obszarze kości pod wpływem ortodontycznego ruchu zębów [3]. Podobne spostrzeżenia odnotowała Melsen [16], zdaniem której proces rozciągania włókien ozębnej odpowiada za remodeling kości. Efektywność leczenia ortodontycznego polega na oddziaływaniu na okoliczne tkanki, a ruch zębów powoduje tzw. ortodontyczną przebudowę kości. Siły ortodontyczne stosowane u pacjentów z aktywną destrukcyjną chorobą przyzębia mogą powodować resorpcję kości wyrostka zębodołowego. W badaniach histologicznych w ciężkich postaciach periodontopatii zaobserwowano głęboki naciek komórek zapalnych i brak włókien kolagenowych [7]. W procesie intruzji korzenia w przypadkach periodontologicznych biologiczna reakcja jest zależna od poziomu sił ortodontycznych, których wielkość powinna być utrzymywana zawsze w granicach fizjologicznych [7]. Leczenie nieprawidłowości zgryzowych u dorosłych pacjentów wymusza zatem stosowania zdecydowanie słabszych sił, cieńszych łuków i krótszego czasu leczenia [17]. Zamki bezligaturowe działając w obszarze sił optymalnych tzn. takich, których wartość nie przekracza ciśnienia w naczyniach włosowatych, przy szerszych slotach są alternatywą w leczeniu pacjentów z chorobą przyzębia [15]. Najefektywniejsze siły korzystne w procesie intruzji zęba powinny mieć wartość od 5 do 15 gramów na korzeń, ponieważ siły większe powodują uszkodzenie włókien ozębnej i obniżenie wysokości kości wyrostka zębodołowego [16]. Wprowadzone w ostatnich latach implanty ortodontyczne znacznie wspomagają leczenie dorosłych pacjentów, przenosząc zakotwiczenie na tkankę kostną [5, 12]. Podsumowanie Opisano i zilustrowano interdyscyplinarne postępowania u pacjentów z zaawansowaną chorobą przyzębia i towarzyszącym przemieszczaniem zębów. Leczenie obejmowało wdrożenie odpowiedniego reżimu higienizacyjnego, zabiegi periodontologiczne, leczenie ortodontyczne i okresową ocenę stanu przyzębia. Zastosowane leczenie przyczyniło się do poprawy stanu przyzębia, warunków zgryzowych umożliwiając właściwe zaopatrzenie protetyczne. Piśmiennictwo 1. Albandar J M: Epidemiology and risk factors of periodontal diseases. Dent Clin North Am 2005, 49, 3: 517-532. 2. Boyd R L, Leggott P J, Quinn R S, Eakle W S, Chambers D: Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced 74

2009, 62, 1 Zapalenia przyzębia or normal periodontal tissues versus those of adolescents. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989, 96, 3: 191-199. 3. Cardaropoli D, Gaveglio L: The influence of orthodontic movement on periodontal tissuesllevel. Semin Orthod 2007, 13, 4: 234- -245. 4. Cardaropoli D, Re S, Corrente G, Abundo R: Intrusion of migrated incisors with infrabony defects in adult periodontal patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001, 120, 6: 671- -675. 5. Cope J B: Temporary anchorage devices in orthodontics: A paradigm shift. Semin Orthod 2005, 11, 1: 3-9. 6. Corrente G, Abundo R, Re S, Cardaropoli D, Cardaropoli G. Orthodontic movement into infrabony defects in patients with advanced periodontal disease: a clinical and radiological study. J Periodontol 2003, 74, 8: 1104- -1109. 7. Eliasson L Å, Hugoson A, Kurol J, Siwe H: The effects of orthodontic treatment on periodontal tissues in patients with reduced periodontal support. Eur J Orthod 1982, 4, 1: 1-9. 8. Greenstein G, Polson A: The role of local delivery in the management of periodontal diseases: a comprehensive review. J Periodontol 1998, 69, 5: 507-520. 9. Heden G, Wennström J, Lindhe J: Periodontal tissue alterations following Emdogain treatment of periodontal sites with angular bone defects. J Clin Periodontol 1999, 26, 12: 855- -860. 10. Jańczuk Z, Banach J, Mazurek-Mochol M: O racjonalnym zastosowaniu periodontologicznych narzędzi ultradźwiękowych. Wymagania kliniczne i mikroskopowe. Mag Stomatol 2003, 13, 147: 10-15. 11. Koshy G, Corbet E F, Ishikawa I: A full-mouth disinfection approach to nonsurgical periodontal therapy prevention of reinfection from bacterial reservoirs. Periodontol 2000- -2004, 36: 166-178. 12. Kuroda S, Sugawara Y, Deguchi T: Clinical use of miniscrew implants as orthodontic anchorage: Success rates and postoperative discomfort. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007, 131, 1: 9-15. 13. Lyngstadaas S P, Lundberg E, Ekdahl H, Andersson C, Gestrelius S: Autocrine growth factors in human periodontal ligament cells cultured on enamel matrix derivative. J Clin Periodontol 2001, 28, 2: 181-188. 14. Maeda S. Maeda Y, Ono Y, Nakamura K, Sasaki T: Interdyscyplinarny treatment of patent with severe pathologic tooth migration caused by localized aggresive periodontitis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005, 127, 3: 374-384. 15. Mavreas D. Self-ligation and periodontally compromised patients: a different perspective. Semin Orthod 2008, 14, 1: 36-45. 16. Melsen B, Agerbaek N, Markenstam G: Intrusion of incisors in adult patients with marginal bone loss. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989, 96, 6: 232-241. 17. Melsen B. Tissue reaction to orthodontic tooth movement a new paradigm. Eur J Orthod 2001, 23, 6: 671-681. 18. Nemcovsky C E, Zubery Y, Artzi Z, Lieberman M A: Orthodontic tooth movement following guided tissue regeneration: report of three cases. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1996, 11, 4: 347-355. 19. Page R C, Kornman K S: The pathogenesis of human periodontitis: an introduction. Periodontol 2000 1997, 14: 9-11. 20. Petersilka G J, Ehmke B, Flemmig T F: Antimicrobial effects of mechanical debridement. Periodontol 2000 2002, 28: 56-71. 21. Profitt W R: Biological basis of the orthodontic treatment. In Profitt W R Editor, Contemporary Orthodontics, Fourth Edition, Mosby, Philadelphia, 2007, str. 331-358. 22. Sculean A, Reich E, Chiantella G C, Brecx M: Treatment of intrabony periodontal defects enamel matrix protein derivative (Emdogain): a raport of 32 cases. Int J Periodontics Restorative Dent 1999, 19, 2: 157-163. 75

I. J. Szarmach i in. Czas. Stomatol., 23. Sculean A, Blaes A, Chiantella G C, Donos N, Sculean A E, Brecx M: Treatment of advanced intrabony defects with enamel matrix protein derivative. J Paradontol d Implantol Orale 1999, 18: 377-391. 24. Socransky S S, Haffajee A D: Dental biofilms: difficult therapeutic targets. Periodontol 2000 2002, 28: 12-55. 25. Van der Pauw M T, Van den Bos T, Everts V, Beertsen W: Enamel matrix-derivative protein stimulates attachment of periodontal ligament fibroblasts and enhances alkaline phosphatase activity and transforming growth factor β1 release of periodontal ligament and gingival fibroblasts. J Periodontol 2000, 71, 1: 31-43. Otrzymano: dnia 12. VIII. 2008 r. Adres autorów: 15-274 Białystok, ul. Waszyngtona 15A Tel.: 085 7450964 Fax: 085 7450963 e-mail: orthod@umwb.edu.pl 76