Katowice, dnia.. Imię i nazwisko Pacjenta Adres zamieszkania NZOZ EPIONE ZAKŁAD OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ 40-431 KATOWICE ul. SZOPIENICKA 59 PESEL Data urodzenia Telefon.. Imię i nazwisko Opiekuna. Adres zamieszkania Opiekuna 1 2 numer telefonu opiekuna W N I O S E K o przyjęcie do Zakładu Pielęgnacyjno Opiekuńczego / Opiekuńczo Leczniczego* mieszczącego się przy ul. Szopienickiej 59, 40-431 Katowice Jestem osobą chorą, aktualnie przebywającą w..... Okres aktualnego pobytu.... Obecnie nie wymagam hospitalizacji, ale ze względu na stan zdrowia i niesprawność fizyczną, brak samodzielności w samoopiece i samopielęgnacji wymagam stałej, całodobowej opieki, pielęgnacji oraz rehabilitacji. (* niepotrzebne skreślić ).. (podpis)
ZPO / ZOL KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO Ocena świadczeniobiorcy wg skali opartej na skali Barthel Imię i nazwisko świadczeniobiorcy... Adres zamieszkania... Numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL, numer dokumentu potwierdzającego tożsamość... Lp. Nazwa czynności 1) Wartość punktowa 2) 1. Spożywanie posiłków 0 = nie jest w stanie przełykać, karmiony przez zgłębnik lub gastrostomię lub jejunostomię 5 = potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu, karmieniu doustnym 10 = samodzielny, niezależny 2. Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem / siadanie 0 = nie jest w stanie przemieszczać się, nie zachowuje równowagi przy siadaniu oraz siedzeniu 5 = przemieszcza się z pomocą fizyczną jednej lub dwóch osób, może siedzieć 10 = samodzielny 3. Utrzymanie higieny osobistej 0 = nie jest w stanie wykonać żadnych czynności higienicznych 5 = potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności higienicznych 10 = samodzielny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów, także z zapewnionymi pomocami 4. Korzystanie z toalety (WC) 0 = nie korzysta w ogóle z toalety 5 = potrzebuje pomocy przy korzystaniu z toalety 10 = samodzielny w dotarciu do toalety oraz w zdejmowaniu i zakładaniu części garderoby 5. Mycie i kąpiel całego ciała 0 = kąpany w wannie przy pomocy podnośnika 5 = wymaga pomocy 10 = samodzielny 6. Poruszanie się po powierzchniach płaskich 0 = w ogóle nie porusza się 5 = porusza się na odległość do 50 m za pomocą sprzętu wspomagającego i z pomocą co najmniej jednej osoby 10 = samodzielny, niezależny w poruszaniu się na odległość powyżej 50 m, także z użyciem sprzętu wspomagającego 7. Wchodzenie i schodzenie po schodach O = nie jest w stanie wchodzić i schodzić po schodach nawet z pomocą innej osoby 5 = potrzebuje pomocy fizycznej i asekuracji 10 = samodzielny 8. Ubieranie i rozbieranie się 0 = potrzebuje kompletnej pomocy innej osoby 5 = potrzebuje częściowej pomocy innej osoby 10 = samodzielny, niezależny, także w zapinaniu guzików, zamka, zawiązywaniu sznurowadeł 9. Kontrolowanie stolca / zwieracza odbytu 0 = nie panuje nad oddawaniem stolca 5 = sporadycznie bezwiednie oddaje stolec 10 = kontroluje oddawanie stolca 10. Kontrolowanie moczu / zwieracza pęcherza moczowego 0 = nie panuje nad oddawaniem moczu 5 = sporadycznie bezwiednie oddaje mocz 10 = kontroluje oddawanie moczu Wynik kwalifikacji 3)...... data, pieczęć, podpis lekarza i pielęgniarki 1) Należy wybrać i podkreślić jedną z możliwości najlepiej opisującą stan świadczeniobiorcy. 2) Należy wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości. 3) Należy wpisać uzyskaną sumę punktów.
pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o przyjęcie do zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego /opiekuńczo-leczniczego... rok urodzenia... adres... I. Wywiad (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie, nawyki) II. Badanie przedmiotowe: waga....wzrost.....ciepłota... 1. Skóra i węzły chłonne obwodowe... 2. Układ oddechowy... 3. Układ krążenia: wydolny - niewydolny'), ciśnienie krwi... tętno/min... 4. Układ trawienia... 5. Układ moczowo-płciowy... 6. Układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności i samoobsługi... 7. Układ nerwowy i narządy zmysłów:... 8. Rozpoznanie (choroba zasadnicza):... 9. Schorzenia współistniejące:*) a) choroba zakaźna tak - nie, jeśli tak to jaka?... b) gruźlica tak - nie, jeśli tak, to czy w stadium zakaźnym tak - nie c) narkomania tak-nie d) choroba psychiczna tak- nie, jeśli tak, to jaka?... III. Stwierdza się, że osoba wyżej wymieniona wymaga: całodobowej opieki, pielęgnacji, rehabilitacji i w chwili badania nie wymaga hospitalizacji. IV. Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego: Wyrażam/nie wyrażam* zgody na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu.... (pieczęć, podpis lekarza, data) *) Niepotrzebne skreślić... (data i podpis osoby kierowanej do zakładu lub jej przedstawiciela ustawowego*)
Katowice, dnia. / imię i nazwisko opiekuna/osoby bliskiej/ /adres zamieszkania/ /nr telefonu opiekuna/ OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisana/-y/ oświadczam, iż jestem osobą bliską / tj. / / stopieo pokrewieostwa/ Pani/Pana i że w przypadku zakooczenia pobytu / imię i nazwisko pacjenta/ pacjenta w Zakładzie Opieki Długoterminowej w Katowicach przy ul. Szopienickiej 59 zobowiązuję się odebrad pacjenta z placówki w terminie wyznaczonym przez Zakład. W przypadku nieodebrania pacjenta, pacjent zostanie odwieziony na koszt osoby bliskiej na podany przez nią adres tj.: /miejscowośd, ulica, nr domu, nr mieszkania/. /podpis opiekuna/osoby bliskiej/ /seria i nr dowodu osobistego opiekuna/osoby bliskiej/
Nazwisko i imię Pacjenta/tki... Adres zamieszkania Pacjenta/tki...... PESEL... Nazwa, adres, nr telefonu Poradni POZ(w której zadeklarowanym jest Pacjenta/tki )...... Nazwisko lekarza w Przychodni POZ...... Podpis Pacjenta/tki Zgodnie z wytycznymi NFZ zawartymi w Szczegółowych materiałach informacyjnych o przedmiocie postępowania w sprawie zawarcia umów na udzielanie świadczeo w zakresie opieki długoterminowej
Katowice, dnia.. (imię i nazwisko) (adres zamieszkania). (data urodzenia) PESEL OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisana(y) wyrażam zgodę na pobyt w ZAKŁADZIE PIELĘGNACYJNO- OPIEKUŃCZYM / ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZO LECZNICZYM ZAKŁADU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ NZOZ EPIONE W KATOWICACH UL. SZOPIENICKA 59 oraz pokrycie kosztów wyżywienia i hotelowych... (podpis). (seria i numer dowodu osobistego) Na podstawie art. 23 ust.1 pkt.1 i art. 27 ust. 2 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. 2002 nr 101, poz.926 z późniejszymi zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym również w przypadku zaistnienia konieczności, wykorzystania ich w zakresie oznaczonym w złożonym wniosku i załączonych dokumentach... (podpis) Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego
ZAŁĄCZNIK Nr 5... Katowice, dnia... (Imię i Nazwisko)... (miejsce zamieszkania) Oświadczenie w sprawie wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych. Ja niżej podpisany..., działając w imieniu własnym, na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym również w przypadku zaistnienia takiej konieczności, wykorzystywania ich w zakresie oznaczonym w złożonym wniosku i załączonych dokumentach. Jednocześnie potwierdzam, że pouczono mnie o możliwości wglądu w rejestr danych osobowych dotyczących mojej osoby w celu skontrolowania tych danych i ewentualnego poprawienia błędnych danych.... (podpis)
(pieczęć publicznego zakładu opieki zdrowotnej lub pielęgniarki wykonującej zadania publicznego zakładu opieki zdrowotnej na podstawie przyjętego zamówienia) WYWIAD PIELĘGNIARSKI CZĘŚĆ 1. STRUKTURA RODZINY Osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie Lp. imię i nazwisko wiek stopień pokrewieństwa aktywność zawodowa stan zdrowia Pozostali członkowie najbliższej rodziny Lp. imię i nazwisko wiek stopień pokrewieństwa miejsce zamieszkania stan zdrowia CZĘŚĆ 2. SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU Kryteria oceny sytuacji mieszkaniowej oddzielne mieszkanie 0 oddzielny pokój 2 usytuowanie mieszkania parter 0 powyżej parteru z windą ogrzewanie CO 0 ogrzewanie węglowe 2 pełny dostęp do łazienki 0 pełny dostęp do WC 0 pełny dostęp do kuchni 0 warunki higieniczne bardzo dobre mieszkanie/pokój*) czyste, suche, widne, przestronne*) 0 ograniczony dostęp do łazienki ograniczony dostęp do WC ograniczony dostęp do kuchni warunki higieniczne zadowalające mieszkanie/pokój8) dość czyste, częste korzystanie ze sztucznego oświetlenia, mało przestronne` 2 pokój wspólny z innymi osobami powyżej parteru bez windy brak stałego ogrzewania 2 brak łazienki 3 2 dostęp do WC poza budynkiem 2 brak dostępu do kuchni 3 2 warunki higieniczne złe mieszkanie/pokój" zaniedbane, wilgotne, stałe korzystanie ze sztucznego oświetlenia, brak wolnej przestrzeni*) 3 3 3 3 4 1
pełna adaptacja mieszkania do potrzeb osoby niepełnosprawnej Suma pkt *) Właściwe podkreślić. a) sytuacja b. dobra: 0-4 pkt kategoria A b) sytuacja zadowalająca: 5 do 10 pkt kategoria B c) sytuacja zła: 11 do 25 pkt kategoria C. 0 częściowe przystosowanie mieszkania 2 mieszkanie nie przystosowane 3 CZĘŚĆ 3. OCENA WYDOLNOŚCI OPIEKUŃCZEJ RODZINY/ŚRODOWISKA Zakres sprawowanej opieki Kategoria*) Pełna wydolność opiekuńcza rodziny A Niepełna wydolność opiekuńcza rodziny (zaangażowanie innych osób) Brak opieki ze strony rodziny - pełna zależność od osób obcych *) Właściwe podkreślić. CZĘŚĆ 4. ROZPOZNANIE PROBLEMÓW PIELĘGNACYJNYCH............... Zakres wymaganej opieki Kategoria*) Nie wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej A Wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej B Wymaga kompleksowej intensywnej opieki pielęgniarskiej C *) Właściwe podkreślić. ŁĄCZNIE UZYSKANE KATEGORIE W CZĘŚCIACH 2-4 B C (data, podpis pielęgniarki przeprowadzającej wywiad) Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego: Wyrażam/nie wyrażam* zgody na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu.... (data i podpis osoby kierowanej do zakładu lub jej przedstawiciela ustawowego*) *) Niepotrzebne skreślić 2
Katowice, dnia.. imię i nazwisko pacjenta adres zamieszkania NZOZ EPIONE ZAKŁAD OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ 40-431 KATOWICE ul. SZOPIENICKA 59 PESEL Data urodzenia telefon.. imię i nazwisko opiekuna. adres zamieszkania opiekuna 1 2 numer telefonu opiekuna W N I O S E K dotyczący przedłużenia pobytu w Zakładzie Pielęgnacyjno-Opiekuńczym / Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym* przy ul. Szopienickiej 59, 40-431 Katowice Jestem osobą chorą, aktualnie przebywającą w........ Okres aktualnego pobytu... Obecnie nie wymagam hospitalizacji, ale ze względu na stan zdrowia i niesprawność fizyczną, brak samodzielności w samo opiece i samo pielęgnacji, wymagam stałej, całodobowej opieki, pielęgnacji oraz rehabilitacji... (podpis) * niepotrzebne skreślić