Cel wprowadzenia nowego modelu: Komunikat dla osób rozliczających umowy w sprawie nowego sposobu rozliczania umów w związku z likwidacją II fazy rozliczeń. 1. Unifikacja procesu rozliczeń w skali całego kraju. 2. Uproszczenie i skrócenie procesu rozliczenia dla OW NFZ i świadczeniodawców. 3. Automatyzacja procesu rozliczeń. 4. Wdrożenie jednoznacznych i jednolitych procedur kolejności rozliczania zrealizowanych świadczeń. 5. Poprawa jakości danych w systemach informatycznych OW NFZ poprzez zautomatyzowanie procesu. Słownik podstawowych pojęć: I faza rozliczeń Faza rozliczeń polegająca na sprawozdawaniu informacji o wykonanych świadczeniach Komunikatem świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (inaczej mówiąc raportem statystyczno-medycznym) (komunikat SWIAD plik o rozszerzeniu SWX). Do tego komunikatu jest udostępniany raport zwrotny (komunikat P_SWI plik o rozszerzeniu SWZ) zawierający informację o walidacji i weryfikacji świadczeń. II faza rozliczeń (w rozumieniu sprzed właśnie wprowadzanego nowego sposobu rozliczeń) Faza rozliczeń polegająca na wskazywaniu w oprogramowaniu świadczeniodawcy świadczeń do rozliczenia i przesyłanie tego wskazania w Komunikacie rozliczenia świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (inaczej mówiąc raportem rozliczeniowych) (komunikat RRSWI plik o rozszerzeniu WSX). Do tego komunikatu był udostępniany raport zwrotny (komunikat P_RSW plik o rozszerzeniu WSZ) zawierający informację o szablonach rachunków, ze wskazaniem, które świadczenia znalazły się w szablonie lub o przyczynie niezakwalifikowania danego świadczenia do szablonu.
Proces naliczania świadczeń faza rozliczeń, która zastępuje dotychczasową II fazę. Polega na uruchomieniu przez świadczeniodawcę w Portalu NFZ (SZOI) procesu naliczania świadczeń po stronie NFZ. Po zakończeniu tego procesu będzie udostępniany raport zwrotny (komunikat R_UMX plik o rozszerzeniu ZRZ) zawierający informację o szablonach rachunków, ze wskazaniem, które świadczenia znalazły się w szablonie lub o przyczynie niezakwalifikowania danego świadczenia do szablonu. Rachunek w formie elektronicznej plik zgodny z Komunikatem szczegółowym danych zawartych w rachunku (komunikat REF plik o rozszerzeniu RFX) Walidacja świadczeń proces sprawdzania poprawności danych o świadczeniu przy imporcie świadczeń z Komunikatu świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych. Świadczenie, które zostanie odrzucone podczas tego procesu nie zostaje zaimportowane do systemu NFZ. Walidacja świadczeń przeprowadzana jest jednorazowo. Weryfikacja świadczeń proces sprawdzania poprawności danych o świadczeniu po zaimportowaniu świadczeń z Komunikatu świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych. Weryfikacji podlegają jedyne świadczenia, które poprawnie przeszły proces walidacji. Weryfikacja może być przeprowadzana wielokrotnie. Główne założenia nowego modelu: 1. Od czasu wprowadzenia otwartych formatów XML to świadczeniodawca wskazywał do zapłaty świadczenia tworząc w swoich aplikacjach służących do rozliczeń z NFZ raport rozliczeniowy. Obieg dokumentów wyglądał jak na rys.1. Celem zmiany od roku 2011 jest przeniesienie miejsca wskazywania świadczeń do zapłaty z aplikacji świadczeniodawcy do systemu NFZ Za pośrednictwem Portalu Świadczeniodawcy świadczeniodawca będzie inicjował proces naliczania świadczeń z dokładnością do umowy i okresu sprawozdawczego. Obieg dokumentów dla umów, które będą rozliczane modelem naliczania będzie wyglądał jak na rys.2.
Korekta danych / Ponowna generacja komunikatu Przesłanie komunikatu statystycznego SWIAD Sprawdzenie zgodności z formatem (XSD) Informacja o przekazaniu niepoprawnie zbudowanego komunikatu Import komunikatu zwrotnego Przesłanie komunikatu rozliczeniowego RRSWI Błędy walidacji tzw. błędy importu Raport zwrotny do komunikatu świadczeń komunikat P_SWI Sprawdzenie zgodności z formatem (XSD) Informacja o przekazaniu niepoprawnie zbudowanego komunikatu Import komunikatu zwrotnego II fazy Raport zwrotny do raportu rozliczeniowego - komunikat P_RSW Walidacja zestawów świadczeń Weryfikacja świadczeń Weryfikacja komunikatu rozliczeniowego Generacja szablonów rachunków Przesłanie rachunku REF Sprawdzenie zgodności z formatem (XSD) Kontrola rachunku Aplikacja świadczeniodawcy Portal świadczeniodawcy System informatyczny OW NFZ Rys.1 Obieg dokumentów w modelu naliczania świadczeń po stronie Świadczeniodawcy (lata 2007-2010)
Korekta danych / Ponowna generacja komunikatu Przesłanie komunikatu statystycznego SWIAD Sprawdzenie zgodności z formatem (XSD) Informacja o przekazaniu niepoprawnie zbudowanego komunikatu Błędy walidacji tzw. błędy importu + potwierdzenia przesłania Import komunikatu zwrotnego Import komunikatu zwrotnego Raport zwrotny do komunikatu świadczeń komunikat P_SWI Przesłanie żądania naliczenia Raport zwrotny z procesu naliczania - komunikat R_UMX Walidacja zestawów świadczeń Weryfikacja świadczeń Wykonanie naliczenia zgodnie z procedurą Generacja szablonów rachunków Przesłanie rachunku Sprawdzenie zgodności z formatem (XSD) Walidacje rachunku Aplikacja świadczeniodawcy Portal świadczeniodawcy System informatyczny OW NFZ Rys.2 Obieg dokumentów w modelu naliczania świadczeń po stronie NFZ (od 2011 i dla umów z lat ubiegłych po przełączeniu na nowy model)
2. Rozliczeniu podlegać będą wyłącznie świadczenia, które przeszły pomyślnie procesy walidacji i weryfikacji świadczeń. 3. Proces naliczania świadczeń do zapłaty będzie automatycznie korygował: a. Świadczenia zapłacone, a następnie skorygowane przez świadczeniodawcę komunikatem I fazy (Obecnie to Świadczeniodawca musiał przedstawić te świadczenia w raporcie rozliczeniowym, co często sprawiało trudność). b. Świadczenia zapłacone, a następnie zweryfikowane negatywnie przez system OW NFZ (Obecnie blokowany był proces rozliczeń do czasu skorygowania błędów w nowym modelu system automatycznie wystawi korektę za takie świadczenia a same świadczenia pozostaną w systemie NFZ jako oznaczone błędem. Po poprawieniu błędnych świadczeń niezależnie od procesu rozliczeń świadczenia te będą mogły brać udział w nowym naliczaniu świadczeń do zapłaty). c. Świadczenia zapłacone w przypadku stwierdzenia zaburzenia kolejności sprawozdawania świadczeń komunikatem I fazy (W pierwszej kolejności powinny być rozliczane świadczenia ratujące życie oraz dla pacjentów innych niż ubezpieczeni. Jeżeli zaburzona zostanie ta kolejność - poprzez późniejsze przesyłanie komunikatem I fazy świadczeń ratujących życie lub dla pacjentów innych niż ubezpieczeni system NFZ automatycznie wygeneruje korekty świadczeń zwykłych tak aby w pierwszej kolejności mogły zostać zapłacone świadczenia ratujące życie oraz dla pacjentów innych niż ubezpieczeni.) d. Świadczenia zapłacone w przypadku zmniejszenia limitu umowy (W nielicznych przypadkach /np. podczas przesunięcia punktów pomiędzy zakresami świadczeń/ może zaistnieć sytuacja, że zostanie podpisany aneks z limitem poniżej zapłaconego wykonania. Do tej pory Świadczeniodawca proszony był o techniczne skorygowanie świadczeń tak aby w raporcie rozliczeniowym wystawiły się szablony korekt. Obecnie system NFZ automatycznie wygeneruje korekty). W/w automatyczne korygowanie rozliczonych świadczeń z jednej strony zwalnia świadczeniodawcę z konieczności usuwania błędów weryfikacji czy wykazywania jak dotychczas w raporcie rozliczeniowym świadczeń skorygowanych/usuniętych jednak z drugiej strony przy braku staranności w przekazywaniu danych o zrealizowanych świadczeniach spowoduje powstawanie dużej ilości korekt. Aby ustrzec się przed tym należy: - sprawozdawać świadczenia zgodnie z zapisami umów tak aby weryfikacje wsteczne nie oznaczały świadczeń zapłaconych błędami weryfikacji; - na bieżąco (przed procesem naliczania świadczeń) usuwać przyczyny błędów w raportach statystycznych (dotyczy świadczeń zapłaconych). - zachowywać kolejność sprawozdawania świadczeń komunikatem I fazy - świadczenia ratujące życie dla pacjentów innych niż ubezpieczeni; - świadczenia ratujące życie dla pacjentów ubezpieczonych; - świadczenia nie ratujące życia dla pacjentów innych niż ubezpieczeni;
- świadczenia nie ratujące życia dla pacjentów ubezpieczonych; 4. Proces naliczania świadczeń po stronie NFZ uprości proces rozliczenia poprzez brak wymogu synchronizacji danych na obecnym poziomie raportów rozliczeniowych (II fazy). Obecnie aby poprawnie przygotować raport rozliczeniowy (czy nawet poprawnie skorygować świadczenie) aplikacja świadczeniodawcy musiała mieć informację o tym czy dane świadczenie jest rozliczone czy nie. W przypadku braku synchronizacji tych danych często dochodziło do kłopotów przy prawidłowym sporządzeniu raportów rozliczeniowych. Obecnie system NFZ będzie źródłem informacji o stanie rozliczenia danego świadczenia i proces naliczania świadczeń będzie zawsze odwoływał się do bieżącego stanu rozliczenia świadczeń. 5. Proces naliczania świadczeń będzie procesem zautomatyzowanym, co oznacza, że raport zwrotny do tego procesu będzie udostępniany automatycznie nawet poza godzinami pracy NFZ. Opis procesu wymiany danych: 1. Nowy model zakłada przekazywanie z aplikacji świadczeniodawców danych do rozliczenia tylko komunikatem I fazy (zlikwidowany zostaje komunikat II fazy). 2. W wyniku przetworzenia komunikatu I fazy świadczeniodawca otrzyma komunikat zwrotny do I fazy (P_SWI) Komunikat ten jak dotychczas zawiera informację o: - błędach importu (walidacji) świadczenia te nie zostały zaimportowane do systemu NFZ; - wynikach weryfikacji świadczeń (informacja/ostrzeżenie/błąd). 3. Następnie w wyniku uruchomienia przez świadczeniodawcę procesu naliczania w Portalu NFZ, świadczenia te będą przydzielane do odpowiednich szablonów rachunków / korekt rachunków. 4. Informacja o przydzieleniu świadczeń do szablonu rachunku / korekty przekazana będzie w raporcie zwrotnym z procesu naliczania za pomocą komunikatu R_UMX. Komunikat będzie dostępny w portalu świadczeniodawcy. Jest to nowy komunikat zawierał będzie analogiczny zakres danych jak obecnie komunikat zwrotny do raportu rozliczeniowego (II fazy). 5. Na tej podstawie świadczeniodawca tak, jak dotychczas powinien wystawić i przekazać do OW NFZ rachunek w wersji papierowej oraz informacje zawarte w rachunku w formie elektronicznej (komunikat REF).
6. W przypadkach opisanych w punkcie 3 opisu głównych założeń nowego modelu pozycje rozliczone, które w wyniku procesu naliczania świadczeń zmieniły stan na nierozliczone, system OW NFZ będzie automatycznie korygował (tylko na poziomie rozliczeniowym bez korekt pozycji na poziomie I fazy) i wystawiał odpowiednie szablony korekty za pomocą komunikatu zwrotnego R_UMX. W takim przypadku świadczeniodawca nie składa korekty pozycji za pomocą komunikatu I fazy chyba, że chce całkowicie usunąć tę pozycję. Nie usunięcie jawnie takiej pozycji powoduje, że jest ona nadal zaewidencjonowana w systemie OW NFZ, ale nie jest już ujęta jako rozliczona. Korekty rozliczeniowe takiej pozycji dokonywane są tylko na poziomie szablonów korekt otrzymanych w komunikacie zwrotnym R_UMX i wymagają przedstawienia przez świadczeniodawcę korekty rachunku w wersji papierowej wraz informacjami zawartymi w korekcie rachunku w formie elektronicznej (komunikat REF). 7. Jeżeli po procesie naliczania świadczeń, który zakończy się wygenerowaniem szablonu rachunku a przed zatwierdzeniem tego rachunku w systemie NFZ świadczenia ujęte w tym rachunku zostaną przez Świadczeniodawcę skorygowane/usunięte lub proces weryfikacji oznaczy je jako błędne, w momencie zatwierdzania rachunku zostanie uruchomiony proces naliczania świadczeń, którego efektem będzie wygenerowanie szablonów korekt na te świadczenia. Rachunek otrzyma status Sprawdzony oczekuje na korektę i będzie mógł być zatwierdzony dopiero po dostarczeniu do NFZ korekt. 8. W związku z powyższą zmianą modelu rozliczeń w dniu 30 listopada 2010 roku na stronie internetowej Narodowego Funduszu Zdrowia zostały opublikowane trzy zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia: Nr 71/2010 DSOZ w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, Nr 72/2010/DSOZ sprawie określenia szczegółowego komunikatu XML dotyczącego przekazywania w postaci elektronicznej danych zawartych w rachunku i komunikatu XML dotyczącego rozliczenia świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz Nr 73/2010/DSOZ w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (I fazy), które obowiązywać będą od dnia 1 stycznia 2011 roku. Wprowadzenie powyższych zarządzeń związane jest z koniecznością modyfikacji systemów informatycznych i dostosowania komunikatów szczegółowych XML do wymagań wynikających z wprowadzenia od 1 stycznia 2011 roku modelu naliczania świadczeń do zapłaty po stronie Narodowego Funduszu Zdrowia i związaną z tym likwidacją II fazy rozliczeń. I tak:
a. Zarządzenie Nr 71/2010/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 listopada 2010 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze Wprowadzony ww. zarządzeniem komunikat szczegółowy zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze pozostaje bez zmian. Zlikwidowany zostaje dotychczas używany komunikat szczegółowy NFZ rozliczenia zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze (II faza), który zostaje zastąpiony przez komunikat generowany przez system jako odpowiedź na żądanie przez świadczeniodawcę rozliczenia dotychczas sprawozdanych pozycji do OW NFZ wprowadzony w zarządzeniu Nr 72/2010/DSOZ. b. Zarządzenie Nr 72/2010/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 listopada 2010 r. w sprawie określenia szczegółowego komunikatu XML dotyczącego przekazywania w postaci elektronicznej danych zawartych w rachunku i komunikatu XML dotyczącego rozliczenia świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze Powyższe zarządzenie nie wprowadza zmian w formacie służącym do przekazywania w formie elektronicznej danych zawartych w rachunku dodany zostaje natomiast komunikat generowany przez system jako odpowiedź na żądanie rozliczenia dotychczas sprawozdanych pozycji do OW NFZ. Struktura komunikatu zwrotnego ma zbliżoną postać do dotychczas obowiązującego komunikatu zwrotnego II fazy dla rozliczenia świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych. c. Zarządzenie Nr 73/2010/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 listopada 2010 r. w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (I fazy) Wprowadzenie ww. zarządzeniem zmodyfikowanego komunikatu I fazy ma na celu umożliwienie wymiany danych po likwidacji II fazy rozliczeń i zachowanie spójności pomiędzy systemami informatycznymi Oddziałów Wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia a oprogramowaniem świadczeniodawców. Główna zmiana komunikatu I fazy (SWIAD) polega na zastosowaniu innego sposobu przekazywania i korygowania pozycji rozliczeniowych. Został wycofany dotychczasowy model z korygowaniem pozycji rozliczeniowych przez powstanie jawnej pozycji stornującej z nowym identyfikatorem. W to miejsce został zastosowany nowy model polegający na tym, że każda zmiana pozycji rozliczeniowej wymaga jawnego przekazania danych z systemu świadczeniodawcy: w przypadku modyfikacji konieczne jest przesłanie wyższej wersji pozycji rozliczeniowej z nowym obrazem danych tej pozycji; Przykładowo: Pozycja rozliczeniowa z identyfikatorem "1111" została po raz pierwszy przekazana do OW NFZ
z wersja o wartości=1. W przypadku, gdy świadczeniodawca chce zmienić dowolna daną w pozycji wcześniej przekazanej (o identyfikatorze "1111") do OW NFZ musi przekazać tą pozycje z nowym stanem danym i wyższą wartością wersji, czyli w tym przypadku = 2. w przypadku żądania usunięcia pozycji rozliczeniowej konieczne jest przesłanie wyższej wersji pozycji rozliczeniowej z elementem nfz:pozycja kor. Po usunięciu pozycja ta nie będzie mogła być już ponownie wykorzystana. Przykładowo: Pozycja rozliczeniowa z identyfikatorem "2222" została po raz pierwszy przekazana do OW NFZ z wersja o wartości=1. W przypadku, gdy świadczeniodawca chce wycofać/usunąć tą pozycje (o identyfikatorze "2222"), musi przekazać tą pozycje z wyższą wartością wersji, czyli w tym przypadku = 2 oraz przekazać zamiast danym szczegółowych pozycji element komunikatu informujący o usunięciu pozycji (nfz:pozycja kor). W związku z powyższym informujemy, że dla umów od roku 2011 wszystkie świadczenia będą musiały być sprawozdawane za pomocą nowej wersji komunikatu I fazy, a ich rozliczenie będzie następowało za pomocą modelu naliczania świadczeń do zapłaty po stronie NFZ. Świadczenia z lat ubiegłych będą mogły być przekazywane za pomocą starych wersji komunikatów (obowiązujących do końca 2010 roku), a także za pomocą nowej wersji komunikatu I fazy, jeśli użytkownik dokona przełączenia danej umowy z lat poprzednich na nowy model naliczania świadczeń. Zmiana ta jest jednokierunkowa. Powrót do starego modelu naliczania świadczeń nie będzie możliwy. Zalety przełączenia umów z lat ubiegłych na nowy model naliczania świadczeń: - ujednolicenie procesu rozliczania; - umożliwienie rozliczenia świadczeń co do których nie istnieje techniczna możliwość przesłania raportów rozliczeniowych; - umożliwienie technicznej możliwości prostego sposobu skorygowania świadczeń przy kłopotach z synchronizacją danych pomiędzy aplikacją świadczeniodawcy a systemem NFZ. Informujemy, że jeżeli świadczenie rozpoczęło się w roku 2010 (lub wcześniejszym), a zakończyło się w roku 2011 i jest rozliczane za pomocą jednostki rozliczeniowej osobodzień (tj. występowały w tym zestawie świadczeń pozycje rozliczeniowe z roku 2010 (lub wcześniejszych), a następnie z roku 2011), to taki zestaw świadczeń musi być przekazany w roku 2011 za pomocą nowego komunikatu I fazy. 9. Proces naliczania świadczeń będzie zawierał dwa warianty generowania szablonów rachunków: - szablony generowane z dokładnością do punktu umowy ten wariant zakłada generowanie szablonów dla każdego punktu umowy z osobna powoduje to możliwość wystawiania rachunków dla poszczególnych punktów umowy ale zwiększa ilość szablonów/rachunków;
- szablony generowane do całej umowy ten wariant zakłada generowanie szablonów dla całej umowy (dla wszystkich punktów umowy); Wariant generowania szablonów będzie możliwy do zdefiniowania: - dla umów od roku 2011 podczas pierwszego uruchomienia procesu naliczania świadczeń; - dla umów do roku 2010 (o ile świadczeniodawca zdecyduje się przejść na nowy model) podczas przełączenia danej umowy na nowy model naliczania świadczeń. Wariant generowania szablonów rachunków można zmienić w każdym momencie (nie jest to operacja jednorazowa). Zmiany dotyczące rachunków 1. Świadczeniodawca, który będzie chciał się rozliczać w cyklu krótszym niż miesięczny zobowiązany będzie do wprowadzenia w systemie SZOI elektronicznego wniosku o zgodę na wcześniejsze rozliczanie świadczeń oraz do złożenia wydruku tego wniosku w formie papierowej (jako wydruk z systemu). Pozytywna zgoda Dyrektora OW NFZ będzie umożliwiała wystawienie rachunku za dany okres sprawozdawczy z datą wystawienia rachunku nie wcześniejszą niż 14 dzień danego miesiąca sprawozdawczego. 2. Pozostali świadczeniodawcy lub świadczeniodawcy, którzy nie otrzymali zgody na wcześniejsze rozliczanie będą mogli wystawić rachunki za świadczenia po zakończeniu okresu sprawozdawczego a więc nie wcześniej niż ostatniego dnia miesiąca sprawozdawczego (decyduje data wystawienia rachunku). 3. W przypadku gdy system podczas naliczania świadczeń wygeneruje szablony korekt rachunków, limit punktów ujęty w szablonie korekty będzie uwalniany dopiero po dostarczeniu wersji papierowej i elektronicznej korekty rachunku/faktury. (zasada ta obowiązuje już od miesiąca wrzesień 2010r.)