UCHWAŁA NR V/46/2015 RADY GMINY POKÓJ. z dnia 26 marca 2015 r.



Podobne dokumenty
Uchwała Nr XIX/95/12 Rady Gminy Kamiennik z dnia r

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Dane Wnioskodawcy

UCHWAŁA NR XXX/263/2014 RADY GMINY PRZODKOWO. z dnia 31 marca 2014 r.

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (socjalnego) dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Kościelec

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. Miejsce urodzenia. W roku szkolnym /200...jestem uczniem / wychowankiem / klasy... Słuchaczem roku...

Pomoc materialna dla uczniów

PREZYDENT MIASTA RADOMIA

Zarządzenie Nr 171/2008 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 30 lipiec 2008r

Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/20. aktualnymi dokumentami

W N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne

UCHWAŁA NR 304/XXX/2012 RADY MIASTA JAROSŁAWIA. z dnia 28 maja 2012 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

REGULAMIN PRACY SZKOLNEJ KOMISJI DO SPRAW UDZIELANIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM

Dane osobowe ucznia / słuchacza

Uchwała Nr XXXVII/435/05 Rady Miejskiej w Słupsku z dnia 23 lutego 2005 roku

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2015/2016

UCHWAŁA NR LII/387/2010 RADY MIEJSKIEJ W KROTOSZYNIE. z dnia 29 czerwca 2010 r.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

U C H W A Ł A NR XIX/81/2008. Rady Gminy Ostrowite z dnia 21 maja 2008 roku. u c h w a l a s ię:

r. imię i nazwisko osoby wnioskującej.... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic

UCHWAŁA NR XXXIV/578/2005 RADY MIEJSKIEJ W TARNOWIE z dnia 17 marca 2005r.

1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

Część I WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO. Oświęcim dnia.. Numer ewidencyjny wniosku DS... Wnioskodawca *:

II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 1 Nazwisko i imię ucznia

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek o dofinansowanie. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 3. Adres zamieszkania. 3.

I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. PESEL Adres zamieszkania Numer telefonu..

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

Dyrektor Szkoły w. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 w ramach programu Wyprawka szkolna

Dyrektor. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 w ramach programu Wyprawka szkolna

UCHWAŁA Nr.. z dnia 5 maja 2016 r.

ZA II SEMESTR ROKU SZKOLNEGO 2012 / Ulica, nr domu, mieszkania Kod pocztowy - Miejscowość PŁOCK

UCHWAŁA NR XXVIII/294/2013 RADY GMINY NOWY TARG. z dnia 27 września 2013 r. w sprawie przyjęcia programu 4+ Liczna Rodzina

3 Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Bojszowy.

UCHWAŁA NR XI/61/2015 RADY MIEJSKIEJ W BRZESKU. z dnia 9 czerwca 2015 r.

Białystok, dnia 4 października 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/170/12 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 26 września 2012 r.

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

UCHWAŁA Nr XIX/170/2012 RADY MIEJSKIEJ w KOZIENICACH z dnia 29 marca 2012 r.

Uchwała Nr L z dnia 5 marca 2014 r. Rady Miejskiej w Brwinowie

P R O J E K T D r u k n r... UCHWAŁA NR././2014 RADY GMINY CHYBIE. z dnia r.

UCHWAŁA Nr XVI/127/05 Rady Miejskiej w Bytomiu Odrzańskim z dnia 11 lutego 2005 roku

INSTRUKCJA/INFORMACJA O UDZIELANIU STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2015/2016 na terenie Gminy Błonie

Uchwała Nr XXII / 242 / 04 Rady Miejskiej Turku z dnia 21 grudnia 2004 roku

UCHWAŁA NR IX / 72 / 15 RADY GMINY CHEŁMŻA. z dnia 26 sierpnia 2015 r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK o przyznanie szkolnego stypendium socjalnego dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Myszyniec na rok szkolny 2015/2016

UCHWAŁA NR XXVII/303/2013 RADY GMINY JUCHNOWIEC KOŚCIELNY. z dnia 27 czerwca 2013 r.

UCHWAŁA NR VII/98/2015 RADY GMINY WODZIERADY. z dnia 12 sierpnia 2015 r.

UCHWAŁA NR LXI/797/14 RADY MIEJSKIEJ W SŁUPSKU. z dnia 29 października 2014 r.

Wrocław, dnia 14 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/96/15 RADY MIEJSKIEJ W BOGUSZOWIE-GORCACH. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR 388/2012 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 27 sierpnia 2012 r. w sprawie ustanowienia stypendiów artystycznych dla uczniów radomskich szkół

UCHWAŁA NR XXXVII/568/13 RADY MIEJSKIEJ W NYSIE. z dnia 10 września 2013 r.

UCHWAŁA NR XV/89/2016 RADY GMINY BORKI. z dnia 11 kwietnia 2016 r.

Opole, dnia 30 marca 2015 r. Poz. 746 UCHWAŁA NR VIII/36/15 RADY GMINY STRZELECZKI. z dnia 26 marca 2015 r.

Formularz zgłoszeniowy do Projektu Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym

Kielce, dnia 8 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/167/16 RADY MIEJSKIEJ W KUNOWIE. z dnia 31 maja 2016 r.

WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

Warszawa, r.

Wniosek zgłoszeniowy do Projektu. Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego w Powiecie Płońskim

2. PEŁNOLETNI UCZEŃ. 6. Ulica 7. Nr domu 8. Nr lokalu. C. JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA/SZKOŁA (wypełnić jeśli wniosek składa dyrektor szkoły)

UCHWAŁA NR VI/43/15 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR IV/27/2011 RADY GMINY KRASNE. z dnia 24 stycznia 2011 r. w sprawie Programu Stypendialnego Gminy Krasne.

Uchwała Nr XV/83/15 Rady Gminy w Jeżowem z dnia r. w sprawie ustanowienia jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka.

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

1... imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Niepublicznego Tęcza w Szczecinku na rok szkolny 2016/2017. I Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych

Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta i Gminy Wołomin w roku szkolnym 2014/2015

Wyprawka szkolna 2015

Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania.... (imię i nazwisko) Data urodzenia:... numer PESEL... Kod pocztowy: Ulica. Numer domu. Telefon...

Gorzów Wielkopolski, dnia 9 marca 2015 r. Poz. 473 UCHWAŁA NR VII/30/2015 RADY MIEJSKIEJ W WITNICY. z dnia 26 lutego 2015 r.

Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Maksymiliana Wilandta w Darzlubiu. Podstawa prawna: (Dz.U.2014 poz.

W N I O S E K PM/01/01/W

ZARZĄDZENIE NR OPS Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia

Wniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

UCHWAŁA NR XXV/228/2008 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO

WYPRAWKA SZKOLNA 2015

Rządowy program pomocy uczniom w 2015 r. Wyprawka szkolna.

Regulamin. w zakresie udzielania uczniom pomocy materialnej o charakterze socjalnym, uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Miastko

Wniosek dofinansowanie* /sfinansowanie* zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

UCHWAŁA NR XXXV/386/2013 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 25 stycznia 2013 r.

Gmina Miasto Marki MARKI, Al. J. Piłsudskiego 95

FUNDUSZ STYPENDIALNY IKEA FAMILY, ROK SZKOLNY 2013/2014

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BARCINIE. z dnia r.

I Dane wnioskodawcy (osoby bezrobotnej) 1. Imię i nazwisko: PESEL, a w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: ...

2. Łączna kwota kosztów wyposażenia lub doposażenia. stanowisk/a pracy podlegająca refundacji:...(słownie złotych...)

Zarząd Oświaty, Kultury i Sportu ul. Olimpijska 1 Głubczyce telef

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym... /...

Wyprawka szkolna 2015

WYPRAWKA SZKOLNA 2015

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

do kwoty 175 zł do kwoty 225 zł

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO ŚWIADCZENIE PIENIĘŻNE NA ROK 20../20..

Gorzów Wielkopolski, dnia 14 października 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XI/81/15 RADY MIEJSKIEJ W KROŚNIE ODRZAŃSKIM. z dnia 28 września 2015 r.

REGULAMIN FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 5 w Świdniku

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

Transkrypt:

UCHWAŁA NR V/46/2015 RADY GMINY POKÓJ z dnia 26 marca 2015 r. w sprawie uchwalenia Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów w Gminie Pokój oraz upoważnienia Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Pokoju do prowadzenia postępowania w sprawach o świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym Na podstawie art. 18 ust. 2, art. 39 ust. 4 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. 2013 r. poz. 594 z późn. zm.) oraz art. 90f i 90m ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256 poz. 2572 z późn. zm.) Rada Gminy Pokój uchwala, co następuje: 1. Upoważnia się Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Pokoju do prowadzenia postępowania i wydawania decyzji w sprawach o świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym. 2. Uchwala się regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Pokój. Rozdział 1. Sposób ustalania wysokości stypendium 1. 1. Uczniowi, w którego rodzinie dochód na osobę nie przekracza połowy kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593 z późn. zm.), może być przyznane stypendium szkolne miesięcznie w wysokości 90% kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. 2. Uczniowi, w którego rodzinie dochód na osobę przekracza połowę kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy o pomocy społecznej, może być przyznane stypendium szkolne miesięcznie w wysokości 80% kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. 3. Uczniowi, w którego rodzinie dochód na osobę nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 8 ust.1 pkt 2 ustawy o pomocy społecznej i występuje co najmniej jedna z następujących sytuacji: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczych, alkoholizm lub narkomania - może być przyznane stypendium szkolne miesięcznie w wysokości 100 % kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. Rozdział 2. Formy w jakich udziela się stypendium 4. Stypendium szkolne może być udzielone uczniowi w formie: 1) finansowania części lub całości wydatków poniesionych na udział w zajęciach edukacyjnych, prowadzonych jako płatne zajęcia spoza planu nauczania lub jako inne - pozaszkolne - płatne zajęcia edukacyjne (w szczególności: kursy językowe, informatyczno-komputerowe, zajęcia logopedyczne); 2) pomocy w naturze (w szczególności zakupu: stroju sportowego na zajęcia wychowania fizycznego, podręczników szkolnych, materiałów typu encyklopedie lub słowniki, materiałów do wykonania pracy dyplomowej, wyposażenia szkolnego typu teczka lub przybory szkolne, materiały dydaktyczne dla niepełnosprawnych uczniów); 3) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów pobytu w internacie lub dojazdu do szkoły ponadgimnazjalnej lub kosztów dojazdu osoby niepełnosprawnej powyżej 18 roku życia związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania. 5. Przyznane stypendium szkolnego realizowane jest poprzez: 1) zwrot uprzednio zaakceptowanych wydatków, po przedstawieniu odpowiednich imiennych dokumentów potwierdzających poniesione wydatki, w formie przekazania na wskazany rachunek bankowy kwoty przeznaczonej na realizację form pomocy wskazanych w 3; 2) zakup materiałów, o których mowa w 4 pkt 2. Id: GCKLS-UNTHW-YREQH-NUUFM-BJEPZ. Podpisany Strona 1

Rozdział 3. Tryb i sposób udzielania stypendium 6. 1. Stypendium szkolne przyznawane jest na wniosek. W przypadku ucznia pełnoletniego wniosek winien być złożony przez tego ucznia, a w przypadku ucznia małoletniego lub nieposiadającego zdolności do czynności prawnych przez jego rodziców (prawnych opiekunów). 2. Stypendium szkolne może być przyznane również z urzędu na wniosek dyrektora szkoły, do której uczeń uczęszcza. 3. Wzór wniosku określa załącznik do uchwały. 7. 1. Stypendium szkolne przyznaje Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Pokoju. 2. Jeżeli osobą składającą wniosek o przyznanie stypendium szkolnego jest osoba inna niż dyrektor szkoły, do której uczeń uczęszcza lub przyznanie stypendium następuje z urzędu, przed podjęciem rozstrzygnięcia w sprawie przyznania stypendium Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Pokoju zasięga opinii dyrektora szkoły. 8. 1. Uczeń otrzymujący stypendium szkolne, a w przypadku ucznia małoletniego lub nieposiadającego zdolności do czynności prawnych - jego rodzice (opiekunowie prawni), obowiązani są niezwłocznie powiadomić Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Pokoju o ustaniu przyczyny, która stanowiła podstawę przyznania stypendium szkolnego. 2. W przypadku ustania przyczyny, która stanowiła podstawę przyznania stypendium szkolnego, Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Pokoju wstrzymuje w drodze decyzji administracyjnej dalszą wypłatę stypendium szkolnego. 3. W przypadku stwierdzenia, że stypendium szkolne zostało przyznane na podstawie nieprawdziwych lub nieistniejących danych, w tym na podstawie fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów, Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Pokoju cofa w drodze decyzji administracyjnej przyznane stypendium szkolne, nakazując jednocześnie zwrot nieprawnie pobranych kwot stypendium. 9. 1. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego składa się w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Pokoju przy ul. Sienkiewicza 5, 46-034 Pokój do dnia 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - do dnia 15 października danego roku szkolnego. 2. Stypendium szkolne wypłacane jest jednorazowo w terminach: 1) do 31 grudnia za okres od września do grudnia danego roku; 2) do 30 czerwca za okres od stycznia do czerwca danego roku; 3) innych - w uzasadnionych przypadkach. 3. W przypadku, gdy z powodu uzasadnionych okoliczności wniosek o przyznanie stypendium szkolnego został złożony po upływie terminu, o którym mowa w ust. 1, stypendium szkolne wypłacane jest jednorazowo, w ciągu 21 dni od dnia uprawomocnienia się decyzji o jego przyznaniu. Rozdział 4. Tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego 10. 1. Zasiłek szkolny przyznawany jest na wniosek złożony przez: 1) rodziców (prawnych opiekunów) w imieniu ucznia małoletniego nieposiadającego zdolności do czynności prawnych; 2) ucznia pełnoletniego; 3) dyrektora szkoły, do której uczeń uczęszcza. 2. Przyznanie zasiłku szkolnego może nastąpić również z urzędu. 3. Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego składa się w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Pokoju przy ul. Sienkiewicza 5, 46-034 Pokój niezwłocznie po wystąpieniu zdarzenia losowego będącego podstawą ubiegania się o zasiłek szkolny, nie później jednak niż w ciągu dwóch miesięcy od tego zdarzenia. Wniosek powinien zawierać szczegółowe uzasadnienie faktyczne, potwierdzone odpowiednimi imiennymi dokumentami. Id: GCKLS-UNTHW-YREQH-NUUFM-BJEPZ. Podpisany Strona 2

4. Zasiłek szkolny przyznawany jest w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym. 5. Zasiłek szkolny wypłacany jest w ciągu 21 dni od dnia uprawomocnienia się decyzji o jego przyznaniu. Rozdział 5. Postanowienia końcowe 11. Traci moc uchwała Nr XXV/236/2013 Rady Gminy Pokój z dnia 6 czerwca 2013 r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów w Gminie Pokój. 12. Wykonanie uchwały powierza się Kierownikowi Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Pokoju. 13. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Opolskiego. Przewodniczący Rady Gminy Jacek Gosławski Id: GCKLS-UNTHW-YREQH-NUUFM-BJEPZ. Podpisany Strona 3

Załącznik do uchwały nr V/46/2015 Rady Gminy Pokój z dnia 26 marca 2015 r. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO 1. Dane osobowe ucznia/osoby, dla której wnioskuje się o przyznanie stypendium Nazwisko Imiona Imię ojca Imię matki Nr PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia ucznia / data /... / miejsce /... 2. Informacja o szkole ( wypełnia przedstawiciel szkoły)/ Nazwa szkoły Typ szkoły Miejscowość: Ulica: Kod pocztowy - Województwo: Opinia dyrektora szkoły zawierająca dodatkowe informacje o sytuacji materialnej i rodzinnej ucznia:............... (miejscowość, data) (podpis i pieczęć dyrektora) 3. Adres zamieszkania na terenie Gminy Pokój: (wpisuje wnioskodawca, a potwierdza podmiot przyznający stypendium) Miejscowość: Ulica i nr domu: Kod pocztowy 4 6-0 3 4 poczta Pokój Potwierdzam zgodność danych dot. adresu zamieszkania, na terenie Gminy Pokój:... (podpis i pieczęć pracownika ewidencji ludności) 4. Uczeń spełnia następujące kryteria (należy zaznaczyć spełniane kryteria stawiając znak X): miesięczna wys. dochodu netto na osobę w gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej tj.: 456,00 zł W rodzinie występuje: bezrobocie niepełnosprawność ciężka lub długotrwała choroba wielodzietność brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych alkoholizm narkomania uczeń pochodzi z rodziny niepełnej Id: GCKLS-UNTHW-YREQH-NUUFM-BJEPZ. Podpisany Strona 1

5. Wniosek dotyczy następującej formy pomocy (wniosek może być udzielony w jednej lub kilku formach należy zaznaczyć stawiając znak X) a) zwrot uprzednio zaakceptowanych wydatków, po przedstawieniu odpowiednich dokumentów potwierdzających poniesione wydatki, przekazania na wskazany rachunek bankowy o nr... b) finansowania części wydatków poniesionych na udział w zajęciach edukacyjnych, prowadzonych jako płatne zajęcia spoza planu nauczania lub jako inne pozaszkolne płatne zajęcia edukacyjne (w szczególności: kursy językowe, informatyczno-komputerowe, zajęcia logopedyczne) c) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów dojazdu (lub pobytu w internacie) do szkoły ponadgimnazjalnej lub kosztów dojazdu osoby niepełnosprawnej powyżej 18 roku życia związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania 6. Sytuacja rodzinna ucznia Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Miejsce pracy - nauki Stopień pokrewieństwa Wysokość całkowitego dochodu netto w złotych 1... ( wnioskodawca ) xxxxxxx... 2... 3... 4... 5... 6... 7... 8... 9... Łączny dochód całego gospodarstwa domowego:... Średni dochód netto na członka rodziny:... Id: GCKLS-UNTHW-YREQH-NUUFM-BJEPZ. Podpisany Strona 2

7. Wykaz załączonych do wniosku zaświadczeń i oświadczeń potwierdzających uzyskanie dochodu: zał. nr 1 zaświadczenie o wynagrodzeniu osób zatrudnionych zał. nr 2 zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach uzyskanych z pozarolniczej działalności gospodarczej zał. nr 3 zał. nr 4 zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o świadczeniach płaconych przez ZUS zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o świadczeniach wypłaconych dla osób bezrobotnych zał. nr 5 zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o korzystaniu z pomocy społecznej zał. nr 6 potwierdzona kserokopia nakazu płatniczego zał. nr 7 potwierdzona kserokopia dokumentu stwierdzającego otrzymywanie alimentów nazwa banku i nr konta, na które należy przekazać stypendium w formie gotówkowej:... zał. inne uzupełniające, potwierdzające dane zawarte we wniosku (wymienić jakie, np. inf. o uczestnictwie w kursie językowym zawierająca jego koszt, orzeczenie o niepełnosprawności, decyzja o przyznaniu innego stypendium itp. nadając kolejne numery): zał. nr 8 -... zał. nr 9 -... zał. nr 10 -... zał. nr 11 -... Pouczenie: 1. Wnioskodawca zobowiązany jest niezwłocznie powiadomić organ, który przyznaje stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego (Art. 90 o ust. 1 ustawy o systemie oświaty z dn. 07.09.1991 r.) 2. Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowią podstawę przyznania stypendium szkolnego (Art. 90 o ust. 4 ustawy o systemie oświaty z dn. 07.09.1991 r.) 3. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Art. 90 o ust. 5 ustawy o systemie oświaty z dn. 07.09.1991 r.) 4. Na podstawie art. 233 kodeksu karnego (kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3) zaświadczam, że zawarte informacje we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku Podpis wnioskodawcy:... Podpis wnioskodawcy potwierdzający zapoznanie się z treścią pouczenia :... Adres wnioskodawcy:...tel...e-mail:... (Wnioskodawcy przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania) Id: GCKLS-UNTHW-YREQH-NUUFM-BJEPZ. Podpisany Strona 3

ROZSTRZYGNIĘCIE (wypełnia organ przyznający stypendium szkolne) PODSTAWOWE DANE 1. imię i nazwisko wnioskodawcy:... 2. imię i nazwisko ucznia/ osoby dla której wnioskuje się o przyznanie stypendium... 3. data wpływy wniosku:... 4. data rozpatrzenia wniosku:... 5. data wezwania do uzupełnienia braków formalnych (w przypadku ich stwierdzenia) za potwierdzeniem odbioru przez wnioskodawcę:... 6. data ponownego rozpatrzenia wniosku (po uzupełnieniu stwierdzonych braków formalnych)... 7. przedstawione dokumenty uzupełniające (liczba załączników do wniosku):... USTALENIA KOŃCOWE Rozstrzygnięcia formalne (przy właściwej odpowiedzi postawić znak X ) tak nie Stwierdza się poprawność wypełnienia wniosku Przyznaje się stypendium szkolne II. Ustalona wysokość stypendium szkolnego (w złotych brutto):... (słownie zł:...) III. Sposób realizacji przyznanego stypendium: przekazanie stypendium na wskazany we wniosku rachunek bankowy... IV. Wydano decyzję administracyjną nr:...20..., z dnia...20... r.... (podpis osoby dokonującej analizy formalnej) Pokój, dnia... 20... r.... (podpis Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Pokoju) Id: GCKLS-UNTHW-YREQH-NUUFM-BJEPZ. Podpisany Strona 4