imię i nazwisko / nazwa ZMIANA ZAMÓWIONEJ MOCY CIEPLNEJ Proszę o zmianę zamówionej mocy cieplnej na potrzeby lokalu / obiektu* przy o: kubaturze: m 3 powierzchni: m 2 liczba osób / liczba godzin poboru ciepłej wody: przeznaczeniu: lokal użytkowy lokal mieszkalny Zamówiona moc cieplna**: centralne ogrzewanie Q c.o. MW ciepła woda Q c.w. MW wentylacja Q went. MW ciepło technologiczne Q c.t. MW Podstawa ww. danych * niepotrzebne skreślić ** Zamówiona moc cieplna określona zgodnie z par. 2 pkt 18 Rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 17 września 2010 r. w sprawie szczegółowych zasad kształtowania i kalkulacji taryf oraz rozliczeń z tytułu zaopatrzenia w ciepło.
imię i nazwisko / nazwa WNIOSEK O ZMIANĘ SPOSOBU ROZLICZANIA Zgodnie z par. 24 rozporządzenia w sprawie szczegółowych zasad kształtowania i kalkulacji taryf oraz rozliczeń z tytułu zaopatrzenia w ciepło wnioskuję o zmianę sposobu rozliczeń z tytułu zakupu ciepła na potrzeby lokalu mieszkalnego / użytkowego* przy na jednoczłonowy (par. 36 ww. rozporządzenia) wieloczłonowy w grupie taryfowej Uwaga: Zmianę sposobu rozliczania opłat przyjmuje się od początku następnego miesiąca i obowiązuje minimum 1 rok od dnia przyjęcia do realizacji wniosku. * niepotrzebne skreślić
imię i nazwisko ZMIANA DANYCH KLIENT INDYWIDUALNY Wnioskuję o zmianę moich dotychczasowych danych. Aktualne dane: imię: nazwisko: adres zamieszkania: adres do korespondencji: : kom.: : Powyższe dane obowiązują od dnia złożenia wniosku.
nazwa firmy ZMIANA DANYCH FIRMA Proszę o zmianę dotychczasowych danych firmy. Aktualne dane: nazwa firmy: adres siedziby: adres do korespondencji: NIP: REGON: KRS: Załączniki (kserokopie, oryginały do wglądu): 1. NIP 2. REGON 3. KRS lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej
imię i nazwisko PESEL adres zamieszkania adres do korespondencji kom. WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY KLIENT INDYWIDUALNY Legitymujący się dowodem osobistym seria, numer wnioskuję o zawarcie Umowy na dostawę ciepła na potrzeby lokalu przy o: kubaturze: m 3 powierzchni: m 2 liczbie osób zamieszkujących w lokalu: przeznaczeniu: lokal użytkowy lokal mieszkalny z dniem: Zamówiona moc cieplna*: centralne ogrzewanie Q c.o. MW ciepła woda Q c.w. MW wentylacja Q went. MW Załączniki (kserokopie, oryginały do wglądu): 1. Tytuł prawny do lokalu do wglądu 2. Protokół przekazania lokalu 3. Dowód osobisty do wglądu * Zamówiona moc cieplna określona zgodnie z par. 2 pkt 18 Rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 17 września 2010 r. w sprawie szczegółowych zasad kształtowania i kalkulacji taryf oraz rozliczeń z tytułu zaopatrzenia w ciepło.
nazwa firmy reprezentant firmy / osoba podpisująca umowę adres siedziby adres do korespondencji kom. WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY FIRMA Zwracam się z prośbą o zawarcie Umowy na dostawę ciepła na potrzeby obiektu przy o: kubaturze: m 3 powierzchni: m 2 liczba osób / liczba godzin poboru ciepłej wody * : przeznaczeniu: lokal użytkowy lokal mieszkalny z dniem: Zamówiona moc cieplna**: centralne ogrzewanie Q c.o. MW ciepła woda Q c.w. MW wentylacja Q went. MW ciepło technologiczne Q c.t. MW Załączniki (kserokopie, oryginały do wglądu): 1. Tytuł prawny do lokalu do wglądu 2. Protokół przekazania lokalu 3. NIP 4. REGON 5. KRS lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej * niepotrzebne skreślić ** Zamówiona moc cieplna określona zgodnie z par. 2 pkt 18 Rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 17 września 2010 r. w sprawie szczegółowych zasad kształtowania i kalkulacji taryf oraz rozliczeń z tytułu zaopatrzenia w ciepło.
imię i nazwisko / nazwa WYPOWIEDZENIE UMOWY Wypowiadam Umowę nr o świadczenie usługi kompleksowej sprzedaży ciepła i usług przesyłania ciepła na potrzeby obiektu / lokalu* przy z dniem r. zgodnie z umownym terminem wypowiedzenia Uwaga: Możliwość wcześniejszego terminu wypowiedzenia istnieje w przypadku, gdy następca umowy przejmie prawa i obowiązki wynikające z tej umowy z tym samym terminem. * niepotrzebne skreślić
imię i nazwisko / nazwa FORMULARZ REKLAMACYJNY