Jak i gdzie szukać odpowiedzi na pytania kliniczne? Autor: lek. MATEUSZ SPAŁEK Pytanie kliniczne. Często spotykamy się z nim w naszej pracy. Co mam zastosować u terminalnie chorej kobiety na raka jajnika z przerzutami do otrzewnej i wielopoziomową niedrożnością przewodu pokarmowego? Jak należy, zgodnie ze współczesną wiedzą naukową, leczyć neuropatię cukrzycową? Czy palenie papierosów jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju raka piersi? Czy screening raka płuc w postaci przesiewowej tomografii komputerowej w obrębie całej populacji ma sens? Codziennie każdy lekarz zadaje sobie mnóstwo podobnych pytań. Gdzie szukać na nie odpowiedzi? Czy istnieją jakieś wiarygodne zbiory danych? Wreszcie - jak szukać, by znaleźć? Wbrew pozorom opcji jest bardzo wiele - warto skupić się na tych najważniejszych, nie pomijając jednak ciekawych rozwiązań niszowych. Internet - współczesna biblia lekarza Obecnie często słyszy się, że pacjenci radzą się,,doktora Google'a" diagnozując sobie różne domniemane choroby i wymuszając na lekarzach przepisanie leków bądź zalecenie pożądanych badań diagnostycznych. Internet przekonuje także część chorych do porzucenia standardowych metod leczenia - bogate i przekonujące opisy metod alternatywnych (tak naprawdę słowo,,alternatywny" powinno być wzięte w nawias - trudno mówić o czymś, co jest niesprawdzone i nie działa jako równorzędnej alternatywie dla konwencjonalnej terapii) działają jak magnes na zdesperowanych pacjentów szukających ostatniej deski ratunku. Czy to oznacza, że Internet jest bezwartościowym źródłem informacji? W żadnym wypadku! We współczesnym świecie Internet powinien być podstawowym źródłem informacji każdego pragnącego stale aktualizować swoją wiedzę lub poszukującego odpowiedzi na zadane pytanie kliniczne. Podstawowym narzędziem pracy jest wyszukiwarka - najczęściej Google. Liczba zwracanych wyników jest jednak bardzo duża, a wśród całego zalewu bezwartościowych stron internetowych trudno jest wyłowić prawdziwe perełki. Drugim, często wyśmiewanym (niesłusznie!), źródłem informacji jest popularna Wikipedia - otwarta encyklopedia tworzona przez miliony osób na całym świecie.,,leczenie według Wikipedii",,,sprawdzenie czegoś w Wikipedii" uchodzi często za wstyd - przecież lekarz nie powinien korzystać z takiego źródła informacji. To duży błąd, ponieważ Wikipedia jest uporządkowaną, weryfikowaną i bardzo czytelną kopalnią wiedzy, również na tematy medyczne. Zawarte tam opracowania nierzadko są bardziej wyczerpujące, fachowe i aktualne niż te umieszczane w podręcznikach medycznych. Co więcej, wszystkie informacje muszą mieć podparcie w postaci cytowań - zawsze warto sprawdzać przypisy. Korzystanie z Wikipedii nie jest niczym ośmieszającym! Co możemy znaleźć? Praktycznie wszystko - od zbiorów artykułów (bazy badań), poprzez opracowane przeglądy systematyczne, metaanalizy i wybrane streszczenia, wytyczne i standardy, podręczniki elektroniczne, aż do tematycznych portali z opracowaniami eksperckimi opartymi na EBM. Słowem - zalew informacji. Co wybrać? Tutaj kluczowe znaczenie ma ilość czasu, jaką jesteśmy skłonni 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/10
poświęcić na poszukiwania, doświadczenie w czytaniu prac naukowych oraz rodzaj pytania klinicznego. 1. Medyczne bazy danych Kto nie słyszał o niezwykle popularnym PubMed? Ta wyszukiwarka dla większości naukowców zajmujących się dziedzinami biomedycznymi jest najcenniejszym źródłem informacji. Działa już prawie 20 lat. Korzysta z zasobów bazy biomedycznej MEDLINE (i w mniejszym stopniu z innych artykułów). Niewątpliwą zaletą jest prosty interfejs, bardzo bogate zasoby, duże możliwości wyszukiwania i filtrowania, adres URL do czasopisma i abstrakty. Adres: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed Inną bardzo dobrą wyszukiwarką artykułów medycznych jest narzędzie udostępnione przez Google o nazwie GoogleScholar. Wyposażona jest w dobre filtry ograniczające liczbę wyników związanych z naszym zapytaniem. Przeszukuje wiele dostępnych baz medycznych (często także niszowe artykuły), co z jednej strony jest zaletą (możliwość odnalezienia praktycznie każdej informacji), ale z drugiej strony wadą (zapytanie może zwrócić naprawdę ogromną liczbę rekordów). Adres: http://scholar.google.com 2. Zbiory przeglądów systematycznych i metaanaliz. Załóżmy, że nie mamy wystarczającej ilości czasu na wyszukiwanie pojedynczych artykułów związanych z poszukiwanym przez nas zagadnieniem (np. leczeniem rzadkiej choroby X). W takim wypadku możemy sięgnąć do baz przeglądów systematycznych i metaanaliz. Najpopularniejszym z nich jest Cochrane Library - ogromny zbiór przeglądów systematycznych dotyczących wybranych interwencji terapeutycznych. Oprócz opracowań strona zawiera także precyzyjne wytyczne dotyczące przygotowywania przeglądów systematycznych i metaanaliz. Strona jest intuicyjna i posiada filtry ułatwiające znalezienie poszukiwanego przez nas tematu. Adres: http://www.cochrane.org W Wielkiej Brytanii lekarze często korzystają z narodowego zbioru przeglądów systematycznych tworzonych przez National Institute for Health and Clinical Excellence, w skrócie - NICE. Przeglądy systematyczne i wytyczne NICE zawierają często elementy analiz farmakoekonomicznych. Adres: www.nice.org.uk 3. Zbiory streszczeń Co jednak, gdy nie mamy czasu zarówno na czytanie pojedycznych artykułów, jak i na wertowanie wielu przeglądów systematycznych dotyczących danego zagadnienia? Do tego nie wiadomo, który z nich jest najbardziej wiarygodny/aktualny... Wtedy warto sięgnąć do zbiorów streszczeń prac i przeglądów systematycznych. Autorzy takich opracowań wykonują za nas całą pracę myślową - wybierają najcenniejsze i najbardziej wiarygodne źródła informacji w danym zagadnieniu. Nie ma jednak róży bez kolców. Profesjonalne zbiory streszczeń zwykle są płatne. Jednym z nich jest portal Evidence-Based Medicine zawierający streszczenia najważniejszych artykułów z wielu specjalizacji medycznych. Adres: http://ebm.bmj.com. Zgodnie z zawartym opisem, autorzy zbioru czytają rocznie około 50 000 artykułów z ponad 100 czasopism by wybrać te najważniejsze i w ten sposób oszczędzić jak najwięcej czasu osobie poszukującej konkretnych informacji. 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/10
4. Wytyczne Wytyczne najczęściej umieszczane są na stronie towarzystw naukowych związanych z daną specjalizacją medyczną lub na specjalistycznych portalach medycznych. Śledzenie czasopism ze swojej dziedziny pozwala na w miarę aktualne zapoznawanie się z nowymi wytycznymi. W Polsce jednym z najpopularniejszych zbiorów wytycznych jest portal Medycyny Praktycznej (adres: http://wytyczne.mp.pl), który agreguje polskie opracowania najistotniejszych wytycznych z wielu dziedzin klinicznych. Za granicą lekarze wykorzystują wspomniane wcześniej NICE (Wielka Brytania) oraz National Guidelines Clearinghouse (Stanu Zjednoczone, adres: http://www.guideline.gov). Ze względu na swoją funkcję (podpowiadanie lekarzom właściwego podstępowania i dbanie o leczenie zgodne z aktualną wiedzą medyczną) zbiory wytycznych najczęściej są bezpłatne. Niekiedy (np. w kardiologii) wytyczne występują w dwóch formach - pełnego opracowania (łącznie z rozbudowanymi opisami) i krótkiego podsumowania postępowania lub algorytmów. 5. Portale tematyczne z opracowaniami eksperckimi Oczywiście nie każdy lekarz ma czas, by przekopywać się przez morze literatury w celu wyłowienia istotnych dla niego artykułów. Właśnie po to wiele wyspecjalizowanych serwisów zapewnia stały dostęp do najbardziej aktualnych podsumowań dotyczących wybranego zagadnienia (w oparciu o EBM), które opracowywane są przez grona eksperckie. W takim wypadku wystarczy zapoznać się z wnioskami, by mieć pewność, że nasze postępowanie będzie zgodne z aktualną wiedzą naukową. Część z nich jest darmowa (o pełnej lub ograniczonej funkcjonalności), zaś pozostałe wymagają uiszczania (najczęściej) comiesięcznej opłaty subskrypcyjnej za dostęp. Warto wspomnieć, że zwykle oferowane są zniżki dla studentów oraz lekarzy podczas specjalizacji - taka inwestycja jest czasami bardziej opłacalna niż ciągłe zakupy podręczników (będącą kilka lat,,do tyłu" w stosunku do aktualnej wiedzy). Popularnym portalem wśród zagranicznych lekarzy jest UpToDate. Serwis jest tworzony przez ponad 5700 lekarzy, edytorów oraz recenzentów. Zawiera aktualne informacje praktycznie ze wszystkich dziedzin medycyny (EBM). Dodatkowo posiada zbiór kalkulatorów medycznych, indeks leków i wyszukiwarkę interakcji leków. Dostęp przez przez przeglądarkę oraz aplikacje mobilne. Dostęp jest płatny, ale studenci i rezydenci mogą ubiegać się o zniżkę. Adres: http://www.uptodate.com Podobnym portalem jest konkurencyjny ClinicalKey, którego twórcą jest znana firma Elsevier. Użytkownicy mają dostęp do ponad 500 czasopism, 1000 książek i 9000 interaktywnych materiałów wideo. Tworzone przez ekspertów opracowania o nazwie First Concult mają na celu dokładne opisanie tematu w krótkim podsumowaniu. Dostęp do zasobów jest płatny. Adres: https://www.clinicalkey.com emedicine to zbiór interaktywnych podręczników z wielu specjalizacji i podspecjalizacji medycznych (łącznie 62 podręczników). W całej bazie zawarte jest około 6800 artykułów, a każdy z nich posada walidację ekspertów z danej dziedziny. Każdy artykuł aktualizowany jest przynajmniej raz do roku. Według statystyk jest to najpopularniejsza internetowa skarbnica wiedzy dla lekarzy. Dostęp odbywa się poprzez przeglądarkę internetową lub dedykowane aplikacje mobilne. Dostęp do pełnej bazy danych jest darmowy (wymaga jedynie rejestracji). Adres: http://emedicine.medscape.com 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/10
Wiemy już gdzie szukać - ale czy wiemy jak? W przypadku wytycznych, zbiorów streszczeń oraz portali z eksperckimi opracowaniami wyszukiwanie jest stosunkowo proste - strony są zwykle intuicyjne, a zawarte filtry zwężają listę wyników do niezbędnego minimum. Inaczej przedstawia się sprawa w wypadku poszukiwania pojedynczych artykułów - np. w sytuacji, gdy chcemy zrobić przegląd systematyczny dotyczący wybranego zagadnienia. Każda wyszukiwarka posiada swój silnik, reguły i opcje wyszukiwania, jednak generalne zasady pozostają stałe. Na początku należy zdefiniować problem kliniczny (pytanie) i związane z nim założenia. Wyszukiwanie chcemy przeprowadzić w najpopularniejszym miejscu - PubMed. Korzystamy z metody wpisywania dowolnych słów (o drugim sposobie, tzw. MESH - poniżej). Oczywiście możemy bezpośrednio,,na ślepo" wpisać tekst w okienko wyszukiwarki (poniżej). Chcemy znaleźć badania traktujące o porównaniu tolerancji przedoperacyjnej i pooperacyjnej radioterapii podawanej z powodu raka odbytnicy. Interesują nas jedynie badania kliniczne z randomizacją. Wpisujemy więc: Otrzymujemy ponad 1000 rezultatów wyszukiwania. Sporo. Spróbujmy wykorzystać inną strategię - skorzystać z opcji,,advanced". Uzyskujemy ekran: 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/10
Narzędzie,,Builder" sprawia, że nie musimy przejmować się pisaniem skomplikowanej formuły wyszukiwania, co znacznie uprości ten proces. Na początku rozkładamy sobie nasze pytanie kliniczne na czynniki pierwsze oraz wspieramy się synonimami. I tak: a) Populacja: rectal cancer; colorectal cancer; rectum cancer; rectal tumor; rectal adenocarcinoma Wykorzystujemy operator OR (pozwala on wyszukiwarce na zwrócenie wyników zawierających jedną z wyżej wymienionych fraz). b) Badana interwencja 1: preoperative radiotherapy; preoperative irradiation; neoadjuvant radiotherapy Pomiędzy nimi korzystamy z operatora OR. c) Badana interwencja 2: postoperative radiotherapy; postoperative irradiation; adjuvant radiotherapy Pomiędzy nimi korzystamy z operatora OR. d) Interesujące nas punkty końcowe: quality of life; toxicity; side effects; treatment tolerance; complications Pomiędzy nimi korzystamy z operatora OR. e) Pożądany rodzaj badania: randomized controlled trial. W Internecie znajduje się bardzo dobry film instruktażowy pokazujący sposób korzystania z Buildera: 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/10
Całość wygląda następująco (wskazówka - przy wpisywaniu fraz składających się z więcej niż jednego słowa warto posłużyć się nawiasem by odnaleźć dokładnie te wyrażenie, a nie poszczególne słowa): Warto zauważyć, że liczba wyszukiwani w każdym z przypadków jest bardzo duża. Połączenie wszystkich składowych (od #1 do #5) operatorem AND i kliknięcie przycisku,,szukaj" zwraca nam... 22 wyniki! Przejrzenie ich jest z całą pewnością znacznie łatwiejsze niż przekopywanie się przez tysiące publikacji: 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/10
Dodatkowy operator NOT pozwala czynić wykluczenia z wyszukiwania (np. wyłączać chorych na raka odbytnicy w stadium II - należy wtedy dodać frazę: 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 7/10
Liczba wyników spadnie o 1 (niewykluczone, że przy innych wyszukiwaniach zawężenie będzie znacznie większe). Dodatkowo warto wiedzieć, że różne zakończenia wyrazów (np. rectal, rectum, rectosigmoid) można zastąpić gwiazdką, co przyczyni się do poszerzenia wyników o potencjalnie ważne prace, ale z nieco innym zakończeniem słowa kluczowego (wpisujemy wtedy,,rect*). Dodatkowe filtrowanie jest możliwe poprzez wbudowane filtry po lewej stronie od wyników wyszukiwania - to naprawdę potężne narzędzie zawężające liczbę uzyskanych rezultatów: 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 8/10
Złapani w sieć Inna strategia wyszukiwania opiera się na zastosowaniu słownika terminów MESH (ang. sieć), który jest tezaurusem o hierarchicznej strukturze (drzewko z coraz węższymi gałęziami): 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 9/10
System może poszukiwać zarówno wyłącznie obranego przez nas hasła kluczowego lub też wszystkich jego mniejszych gałęzi - w zależności od potrzeb. Zaletą takiego rozwiązania jest eliminacja konieczności wpisywania synonimów wyrażeń. Wadą - często zbytnia ogólnikowość lub brak niektórych rzadkich zagadnień. Na zakończenie Umiejętność poprawnego wyszukiwania informacji naukowych wymaga (tak jak wszystko) praktyki i ćwiczeń. Na nic sucha teoria, jeżeli nie spróbuje się wykonać tego procesu samodzielnie. Dla większości lekarzy klinicystów, którzy nie angażują się w naukę, wystarczające będą opracowania eksperckie oraz zbiory wytycznych, a jedynie sporadycznie konieczność wyszukania artykułu medycznego (np. opisu kazuistycznego przypadku, którego podejrzewam także u mojego pacjenta). Warto rozważyć wykupienie dostępu do jednego z płatnych portali zajmujących się tworzeniem eksperckich podsumowań - wydane w ten sposób pieniądze oszczędzają czas potrzebny na wertowanie podręczników oraz dają pewność, że postępowanie lekarskie jest na 99% zgodne z aktualną wiedzą naukową (co jest także ważne w świetle rosnącej liczby pozwów dotyczących błędów lekarskich!). Do lamusa odchodzą czasy,,leczenia zgodnie z wyczuciem" lub opierania się na tradycyjnych metodach bez podparcia dowodami. Przeszukiwanie baz naukowych jest ważne dla lekarzy-naukowców, którzy tworzą różnego rodzaju opracowania (przeglądy systematyczne, metaanalizy) lub artykuły (wyszukiwanie literatury). 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 10/10