Wpisano do rejestru dnia...poz... Załącznik nr I.8. do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej Imię i nazwisko Wnioskodawcy...... Nazwa podmiotu gospodarczego... Adres wykonywania dzialalnosci gospodarczej... Adres zamieszkania, kod Telefon i fax Nr dowodu osobistego, wydany przez PESEL NIP.................. BANK SPÓŁDZIELCZY Grodków-Łosiów z/s Grodkowie W N I O S E K o udzielenie kredytu preferencyjnego na zakup gruntów rolnych*,na utworzenie *lub urządzenie gospodarstwa rolnego* I. INFORMACJA O KREDYCIE 1 Proszę o udzielenie kredytu w wysokości zł... słownie złotych (..) na okres od...do... na sfinansowanie A/*zakupu gruntów rolnych o powierzchni...ha., położonych w...gmina... nr księgi wieczystej KW...prowadzonej przez Sąd rejonowy w Nysie nr działek/działki/.. od.... /imię i nazwisko,adres lub nazwa i sziedziba Sprzedającego/ zwanego dalej Sprzedającym, - 1 -
mającym na celu powiększenie* /utworzenie* nowego gospodarstwa rolnego B/*utworzenie gospodarstwa rolnego /podać dokładne przeznaczenie kredytu/........ w tym nabycie prawa własności budynków i budowli... położonych w...gmina nr księgi wieczystej KW...prowadzonej przez Sąd rejonowy w Nysie nr działek/działki/.. od.... /imię i nazwisko,adres lub nazwa i sziedziba Sprzedającego/ zwanego dalej Sprzedającym *, C/*urządzenie gospodarstwa rolnego/podać dokładne przeznaczenie kredytu/....... 2 Wartość przesięzięcia ogółem.zł w tym finansowana środkami własnymi...zł 3 Proponowane terminy uruchomienia kredytu: w dniu...w wysokościzł. w dniu...w wysokościzł. 4. Proponowane terminy spłaty rat kapitałowych: w dniu...w wysokościzł... 5. Proponowany termin spłaty odsetek:w okresach miesięcznych*/kwartalnych* 6. Proponowane formy prawnego zabezpieczenia spłaty kredytu i należnych odsetek: Hipoteka ( numery ksiąg wieczystych):............ Poręczenie( imiona i nazwiska,adres zamieszkania poręczycieli):............ Zastaw rejestrowy:............... Inne............ Uwaga: - 2 -
w przypadku proponowanych zabezpieczeń majątkowych należy w miarę możliwości podać wartość księgową,wartość wg wyceny rzeczoznawcy, wartość wg polisy ubezpieczeniowej, wartość rynkową. II INFORMACJE O STANIE MAJĄTKOWYM GOSPODARSTWA 1.Powierzchnia gospodarstwa w ha ogółem... w tym Własna...ha Dzierżawiona...ha -Grunty orne...ha -Użytki zielone...ha -Grunty orne...ha -Użytki zielone...ha 2.Stan inwentarza żywego/szt/ 3.Budynki i budowle w gospodarstwie / podać stan techniczny oraz rok budowy/ 4.Posiadane maszyny i urządzenia /ilość, rok produkcji/ 5.Ubezpieczenie gospodarstwa / firma ubezpieczająca, numer polisy, przedmiot i wartość ubezpieczenia, okres ważności polisy/ 6.Majątek stanowi/nie stanowi * wspólności majątkowej małżeńskiej III BILANS MAJĄTKOWY GOSPODARSTWA wg stanu na dzień...*** IV RACHUNEK WYNIKÓW.*** Zarówno bilans majątkowy gospodarstwa jak i rachunek wyników ujęte w planie przedsięwzięcia przedstawiają rzeczywiste wartości. Prosimy traktować je jako załączniki do wniosku kredytowego...... 1... 2... - 3 -
V.SPRZEDAŻ PŁODÓW ROLNYCH W JEDNOSTKACH FIZYCZNYCH Wyszczególnienie Sprzedaż produkcji roślinnej /q/ w tym:............ Sprzedaż produkcji zwierzęcej/kg,szt.l/ w tym:............ Poprzedzający wniosku........................ Okres złożenie Wnioskowany........................ VI POZOSTAŁE INFORMACJE 1.Ilość osób utrzymujących się z gospodarstwa... 2.Ilość osób opłacających składkę emerytalną... 3.Rachunki Bankowe i kredyty Nazwa i adres Banku Nr rachunku Kwota kredytu Ostateczny termin spłaty Forma zabezpieczenia spłaty kredytu i odsetek 4.Udzielone gwarancje i poręczenia, wystawioen weklsle,poręczenia wekslowe: Komu udzielono Kwota Termin ważności lub Forma zabezpieczenia zapłaty............................................................ - 4 -
VII DOKUMENTY ZAŁĄCZONE DO WNIOSKU O KREDYT: 1. Oświadczenie Wnioskodawcy o korzystaniu z kredytów, do których stosowane są dopłaty ze środków ARiMR, 2. Nakaz płatniczy lub zaświadczenie o dochodowości gospodarstwa z Urzędu Gminy, 3. odpis z księgi wieczystej, wypis i wyrys zakupowanych gruntów,wstępna umowa kupnasprzedaży, 4. faktury proforma zakupu pojazdów lub sprzętu, 5. polisy ubezpieczniowe w tym polisa obowiązkowego ubezpieczenia budynków, 6. umowy dzierżawy, 7. oświadczenie, że uzytki rolne nie zostały wydzierżawione innemu użytnikowi, 8. zaświadczenie o niezaleganiu w płacenieu podatków z Urzędu Gminy, 9. zaświadczenie z KRUS o regulowaniu zobowązań 10. opinie Banków, w których Wnioskodawca posiada rachunki bieżące lub zobowiązania kredytowe, 11. Dokumenty związane z zabezpieczeniem zwrotności kredytu /faktury, wyceny, ubezpieczenia, zaświadczenia o dochodach poręczycieli/ 12. plan przedsięwzięcia gospodarczego*** 13. pozytywna opinia WODR w Łosiowie o planie przedsięwzięcia gospodarczego 14. dokumenty potwierdzające uiszczenie wpłaty własnej 15. Inne...... Oświadczenia: Oświadczam że jestem / nie jestem* członkiem Banku Spółdzielczego Grodków Łosiów z/s w Grodkowie i posiadam.zł udziałów, Oświadczam, że jestem/nie jestem* powiązany kapitałowo i organizacyjnie z członkiem banku, członkiem organu banku lub osobą zajmującą stanowisko kierownicze w banku lub z jednostką powiązaną z nimi kapitałowo i organizacyjnie. Rodzaj powiązania:.... Oświadczam, że przedsięwzięcie wymieniowe w niniejszym wniosku o kredyt realizuję samodzielnie*/z podmiotami powiązanymi*/. Upoważniam Bank Spółdzielczy Grodków-Łosiów do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby*/naszej firmy*/. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku oraz dołączonych dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym....... /miejscowość i data/ /podpis Wnioskodawcy/ Data złożenia kompletnego wniosku w Banku... Numer ewidencyjny z rejestru wniosków... Stempel i podpis pracownika przyjmujacego wniosek... * niepotrzebne skreślić **miejsca przeznaczone do wypełnienia winny zawierać konkretne informacje lub stwierdzenia nie dotyczy ***części III,IV i V wniosku nie są wymagane, w przypadku,gdy analogiczne zestawienia informacji są zawarte w przedłożonym planie przedsięwzięcia gospodarczego. - 5 -