WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU INWESTYCYJNEGO Z DOPŁATAMI AR I MR. kod. kod

Transkrypt

1 WNIOSEK Załącznik nr 1a do Instrukcji kredytowania działalności rolniczej. Część I O UDZIELENIE KREDYTU INWESTYCYJNEGO Z DOPŁATAMI AR I MR Oddział w I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY ( OSOBIE / OSOBACH FIZYCZNYCH / Imię / imiona Nazwisko ADRES ZAMIESZKANIA Miejscowość: ulica / nr domu / nr lokalu kod Poczta Numer telefonu 2. Imię / imiona Nazwisko ADRES ZAMIESZKANIA Miejscowość: ulica / nr domu / nr lokalu kod Poczta Numer telefonu WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU OSOBY PRAWNEJ / SPÓŁKI OSOBOWEJ / OSOBY FIZYCZNEJ PROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ GOSP. Nazwa pełna podmiotu: Siedziba / adres prowadzenia działalności: Nr telefonu: Miejscowość ulica / nr domu / nr lokalu kod Poczta Rodzaj prowadzonej działalności wg PKD/PKWiU: Główne kierunki działalności: Główni wspólnicy/udziałowcy/właściciele/akcjonariusze: Liczba udziałowców: Imię i nazwisko / Nazwa Wielkość posiadanych udziałów w kwocie i % Numer głównego rachunku bankowego: Nazwa i adres banku prowadzącego rachunek: II. INFORMACJE O KREDYCIE Proszę o udziele kredytu... ( rodzaj kredytu ) w kwocie... zł, ( słow złotych:...) na okres od... do... na sfinansowa:...

2 WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU KREDYTU FINANSUJĄCEGO PRZEDSIĘWZIĘCIE INWESTYCYJNE: Miejsce realizacji przedsięwzięcia ( adres ): Całkowity koszt przedsięwzięcia w tym:... zł Źródła finansowania przedsięwzięcia: - środki własne... %...zł - wnioskowany kredyt... %... zł Data rozpoczęcia przedsięwzięcia Data zakończenia przedsięwzięcia Propozycja sposobu uruchomienia kredytu: Propozycja spłaty rat kapitałowych: Jednorazowo W transzach W ratach Proponowana częstotliwość spłaty odsetek: Miesięcz Kwartal Począwszy od Proponowana forma zabezpieczenia kredytu: Proponuję następujące zabezpiecze spłaty kredytu i należnych odsetek: 1) weksel in blanco wraz z deklaracją wekslową 2) oświadcze o poddaniu się egzekucji 3) *hipoteka (numery ksiąg wieczystych): ) *poręcze (imiona i nazwiska poręczycieli):... 5) *zastaw rejestrowy:.. 6) *Inne (wymienić jakie):...: UWAGA: W przypadku proponowanych zabezpieczeń majątkowych należy, w miarę możliwości, podać wartość księgową, Które z wymienionych wyżej form zabezpieczenia stanowią zabezpiecze kredytu lub gwarancji (poręczenia) w innym banku (podać nazwę i adres banku): 2

3 Oświadczam/-y, że: 1) następujące podmioty lub osoby są ze mną / z nami* powiązane kapitałowo, majątkowo lub organizacyj: Nazwa podmiotu/osoby Adres podmiotu/osoby Rodzaj powiązań Członek BS w Jaworze 2) posiadam/-y zadłuże wobec banków, podmiotów gospodarczych, budżetu państwa, ZUS i osób fizycznych: Nazwa instytucji finansującej Stan zadłużenia Rodzaj produktu Termin spłaty Zabezpiecze 3) posiadam/-y zobowiązania wekslowe oraz z tytułu poręczeń, gwarancji, leasingu, itp.**: Nazwa instytucji finansującej Beneficjent Rodzaj zobow. Zaangażowa Termin spłaty 4) posiadam/-y następujące rachunki bankowe w innych bankach: Bank prowadzący rachunek Numer rachunku 5) posiadamy/ posiadamy* ubezpiecze gospodarstwa (nazwa firmy ubezpieczeniowej, numer polisy, przedmiot i wartość ubezpieczenia, okres ważności ubezpieczenia):. 6) Oświadczam/y, że posiadamy/ posiadamy* zaległości wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego i Urzędu Skarbowego objętych / objętych ugodą*. 7) Oświadczam/y, że posiadamy/ posiadamy* zaległości wobec innych banków lub towarzystw leasingowych. 8) Oświadczam/y, że wobec nas toczą się/ toczą się* lub grożą / grożą* nam postępowania sądowe, administracyjne i inne mogące mieć wpływ na prowadzoną działalność lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań. 9) Oświadczam/y, że została/ została* ogłoszona upadłość lub został / został* rozpoczęty proces likwidacji lub postępowania naprawczego lub zawieszenia działalności firmy. 10) Oświadczamy, że w okresie ostatnich 12 m-cy zostały / zostały* wystawione lub wygasły / wygasły* tytuły egzekucyjne w kwocie przekraczającej PLN. 11) Oświadczam, że pozostaję / pozostaję* we wspólności majątkowej ze współmałżonkiem/współmałżonką. 12) Oświadczam/y, że jesteśmy/ jesteśmy* członkami Banku Spółdzielczego w Jaworze. 13) Oświadczam/y, że następujące podmioty lub osoby powiązane ze mną / z nami / z naszą Firmą*, organizacyj, personal są / są* członkami Banku Spółdzielczego w Jaworze lub osobami zajmującymi w Banku kierownicze stanowiska lub funkcje w Radzie Nadzorczej lub w Zarządzie Banku. 14) Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Jaworze z siedzibą w Jaworze, przy ul. Wrocławskiej 2, że: a) Bank Spółdzielczy w Jaworze będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochro danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.); 3

4 b) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Jaworze w celu rozpatrzenia nijszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy o udziele kredytu, a że w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochro danych osobowych; c) Bank Spółdzielczy w Jaworze będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnia danych przewidzianych w ustawie Prawo bankowe (Dz. U. z 2002r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszech obowiązujących. W szczególności Bank Spółdzielczy w Jaworze będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a przetwarzającego dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgod z zasadami określonymi w art. 105 ust.4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe; d) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgod z art ustawy o ochro danych osobowych; e) poda danych jest dobrowolne. 15) Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy i z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymia danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Jaworze do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, Warszawa, do Biur Informacji Gospodarczej o ujaw informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 16) Wyrażam zgodę / wyrażam zgody* na gromadze, przetwarza i udostępnia przez Bank Spółdzielczy w Jaworze z siedzibą w Jaworze przy ul. Wrocławskiej 2 oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, Warszawa, przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Jaworze, a dotyczących m informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożem przeze m wniosku skutkującego podjęciem przez Bank Spółdzielczy w Jaworze czynności bankowych, przez okres dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. iej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw. 17) Wyrażam zgodę/ wyrażam zgody* na przetwarza danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Jaworze w celu reklamy produktów i usług Banku. 18) Upoważniam Bank Spółdzielczy w Jaworze do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujaw informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. 19) Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Dane osobowe, zawarte w nijszym wniosku, Bank będzie przetwarzać wyłącz w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji, oraz działań marketingowych, i będzie udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r., poz z późn. zm.), oraz innych przepisach powszech obowiązujących. Bank informuje nijszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgod z art ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochro danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.). Dane zostały podane dobrowol. Osoba upoważniona do prowadzenia rozmów z Bankiem: (pieczęć firmowa wnioskodawcy) ( pieczęcie i podpisy osób występujących w imieniu wnioskodawcy ) WYPEŁNIA PRACOWNIK BANKU DATA ZŁOŻENIA WNIOSKU NR WNIOSKU WNIOSEK KOMPLETNY DATA ZŁOŻENIA KOMPLETNEGO WNIOSKU STATUS KLIENTA Klient Banku nowy Klient PIECZĘĆ IMIENNA I PODPIS PRACOWNIKA PRZYJMUJĄCEGO WNIOSEK 4

5 Dokumenty załączone do wniosku o kredyt*: 1. Dokumenty założycielskie podmiotu gospodarczego: - zaświadcze o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, z adnotacją, iż działalność jest prowadzona, zamieszczoną późj niż 3 miesiące przed złożem wniosku o udziele kredytu, - umowa spółki lub statut. 2. REGON, NIP, aktualny wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego, wystawiony późj niż 3 miesiące przed złożem wniosku o udziele kredytu. 3. Koncesja jeśli jest wymagana dla prowadzenia działalności. 4. Zamówienia na sprzedaż wyrobów lub usług, umowy kontraktacyjne, kontrakty eksportowe, importowe, itp. 5. Pełnomocnictwo do zaciągania kredytów bankowych. 6. Opi banków prowadzących rachunki lub banków kredytujących. 7. Zaświadczenia o regulowaniu i sta zobowiązań wobec: ZUS, KRUS, Urzędu Skarbowego,Gminy. 8. Zaświadcze o formie opodatkowania z Urzędu Skarbowego. 9. Zaświadcze: o powierzchni gospodarstwa rolnego, o wielkości użytków rolnych, o dochodowości w gospodarstwie rolnym, zaświadcze z ANR o zaleganiu w płatności czynszu,nakaz płatniczy podatku rolnego, decyzje o płatnościach bezpośrednich. 10. Dokumenty określające stosunek prawny do posiadanych, dzierżawionych lub użytkowanych ruchomości: - umowy najmu, użyczenia lub dzierżawy, 11. Dokumenty określające sytuację ekonomiczno finansową wnioskodawcy: - deklaracje podatkowe... za okresy..., - zaświadcze właściwego Urzędu Skarbowego o osiągniętych przychodach, kosztach i dochodach za okres..., - zgłosze obowiązku podatkowego w przypadku nowego podmiotu, - bilans roczny wraz z rachunkiem wyników i przepływem strumieni pieniężnych za... rok, wraz z opinią biegłego rewidenta, - ewidencja środków trwałych, - wykaz lub inwentaryzacja zapasów na dzień..., * potrzebne skreślić, ** dotyczy osoby prawnej 12. Dokumenty wymagane przy kredytach o charakterze inwestycyjnym: x - pozwole na budowę oraz inne wymagane pozwolenia, Prosimy o czytelne wypeł wniosku o kredyt i zaznacze znakiem odpowiednich informacji w polach - projekt realizacyjny, wyboru, miejsca przeznaczone do wypełnia winny zawierać konkretne informacje lub stwierdzenia dotyczy. - kosztorys realizowanego przedsięwzięcia, - udokumentowa posiadania lub zaangażowania środków własnych, - plan inwestycji, - faktury pro-forma, umowy przedwstępne, oferty handlowe- minimum 3 oferty z woj. dolnośląskiego, itp., - wycena sporządzona przez uprawnionego rzeczoznawcę, Dokumenty związane z proponowanym prawnym zabezpieczem kredytu: - aktualny odpis Księgi Wieczystej, - dokumenty potwierdzające własność przedmiotu zabezpieczenia, - polisy ubezpieczeniowe, - umowy handlowe, - informacje dotyczące poręczycieli, - wycena sporządzona przez uprawnionego rzeczoznawcę, -..., 14. Inne. 5