Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Wniosek osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą /osoby prawnej/ jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej* o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny 1. Nazwa Wnioskodawcy Siedziba i adres Wnioskodawcy (telefon, fax)...... 2. Numer identyfikacji podatkowej NIP Numer REGON 3. Status prawny i podstawa działania Wnioskodawcy 4. Dane osoby upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy oraz zaciągania zobowiązań finansowych Imię... Nazwisko... Seria i numer dowodu tożsamości... Adres zamieszkania... Imię... Nazwisko... Seria i numer dowodu tożsamości... Adres zamieszkania... 5. Dokumenty świadczące o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych: 6. Przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych 7. Nazwa i siedziba banku oraz numer rachunku bankowego......
8. Miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania 9. Przewidywany koszt realizacji zadania słownie złotych:... 10. Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych słownie złotych:... 11. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania Data rozpoczęcia realizacji zadania... Data zakończenia realizacji zadania... 12. Informacji o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł dofinansowania 13. Informacja i innych źródłach finansowania zadania (w załączeniu dokumenty potwierdzające) 14. Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON * Tak: Nie: Numer i data zawarcia umowy Kwota przyznanego dofinansowania Cel dofinansowania Stan rozliczenia Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 101, poz. 926 ze zm.)... data... czytelny podpis wnioskodawcy * właściwe podkreślić
Do wniosku należy dołączyć: 1. Kopię decyzji o nadaniu numeru REGON / oryginał należy przedłożyć do wglądu/, 2. Potwierdzoną kopię dokumentu określającego status prawny i podstawę działania Wnioskodawcy, 3. Potwierdzone przez Wnioskodawcę kopie dokumentów świadczących o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych lub związanych z rehabilitacją osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej dwóch lat przed dniem złożenia wniosku, 4. Udokumentowanie posiadania środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków Funduszu, 5. Aktualny tytuł prawny do lokalu w którym prowadzona jest działalność na rzecz osób niepełnosprawnych, 6. Oświadczenia o nieposiadaniu zaległości wobec PFRON oraz oświadczenia, że w ciągu 3 lat przed dniem złożenia wniosku Wnioskodawca nie był stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy, 7. Oferty cenowej lub wyceny na wnioskowany sprzęt rehabilitacyjny, 8. W przypadku gdy podmiotem ubiegającym o dofinansowanie jest podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej/dz.u. z 2013 r. poz. 672 ze zm) do wniosku załącza: a) zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o niekorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie, b) informacje o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką wnioskodawca otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym związana jest pomoc de minimis, c) oświadczenie, że wnioskodawca nie jest przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej, według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielania pomocy, 9. w przypadku podmiotu, który jest Zakładem Pracy Chronionej do wniosku dołącza się: - dokumenty wymienione w pkt. 1, 2, 3, 4, 5, 6 oraz 8 od lit. a do c. - potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej /dotyczy to Wnioskodawców będących pracodawcami prowadzącymi zakłady pracy chronionej/, - informację o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku /dotyczy Wnioskodawców będących pracodawcami prowadzącymi zakłady pracy chronionej/, 10. Inne dokumenty w zależności od formy prowadzenia działalności.
Płock, dnia... OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie w tym na przekazywanie podanych przeze mnie następujących danych osobowych /imię i nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, seria i nr dowodu osobistego/ na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 r. ze zm.) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Płocku. Celem przetwarzania danych osobowych jest realizowanie przez tutejszy Ośrodek zadań określonych art. 35 a ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z 2011 r. nr 127 poz. 721 ze zm). Jednocześnie oświadczam, że zostałem /am poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. [ ] TAK* [ ] NIE *... data i podpis osoby składającej oświadczenie * właściwe zaznaczyć