POSTĘPY REHABILITACJI Tom 23 Numer 1 Rok 2009 Spis treści Artykuły oryginalne Zbigniew Kozłowski, Janusz Płomiński, Krzysztof Kwiatkowski: Metoda usprawniania po pierwotnej protezoplastyce u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów biodrowych z zastosowaniem przeszczepów kostnych w protruzji panewki 5 Agnieszka Gołuchowska, Anna Jegier: Zachowania zdrowotne mężczyzn z chorobą niedokrwienną serca uczestniczących w ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej 13 Bartłomiej Szrajber, Anna Pufal, Agnieszka Wójcik: Ocena systemu rehabilitacji i jakości życia pacjentów po przebytej śpiączce pourazowej 21 Dariusz Czaprowski, Tomasz Kotwicki, Ireneusz M. Kowalski: Wydolność fizyczna i adaptacja wysiłkowa dziewcząt z bocznym idiopatycznym skrzywieniem kręgosłupa 29 Andrzej Niewiński, Robert Latosiewicz, Irena Rutkowska, Agnieszka Dakowicz: Przydatność wybranych technik terapii manualnej (trakcji i mobilizacji) w leczeniu zachowawczym objawowej dyskopatii L5 S1 35 Agnieszka Bejer, Andrzej Kwolek: Polska adaptacja skali Stroke-Specific Quality of Life 41 Lucyna Sitarz, Teresa Pop, Iwona Opalińska, Halina Urban: Ocena funkcji psychoruchowych dzieci w pierwszych 15 miesiącach życia rehabilitowanych z powodu wodo-głowia pokrwotocznego 47 Informacje i komunikaty Informacje o publikacjach z zakresu rehabilitacji 53 Informacje o kongresach i spotkaniach naukowych 58 Instrukcje dla autorów 59
Od Redakcji Oddajemy do rąk czytelników pierwszy numer Postępów Rehabilitacji w 2009 roku z nadzieja na życzliwe przyjęcie i szerokie zainteresowanie. Mamy zamiar w nadchodzącym roku uczynić nasz kwartalnik bardziej interesujący dla czytelników Wprowadzamy od tego roku skromny przegląd piśmiennictwa z nastawieniem na zwrócenie uwagi na ważne problemy związane ze współczesną rehabilitacją i fizjoterapią. Rozpoczynamy od kilku prac opisujących stosowanie nowego systemu oceny funkcjonalnej pacjentów ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health), który zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zastąpił dotychczasową klasyfikację w tej dziedzinie. Problematyka oceny czynnościowej pacjenta na różnych poziomach postępowania rehabilitacyjnego jest szczególnie ważna obecnie, gdzie polska służba zdrowia stara się wprowadzić rynkowe zasady funkcjonowania opieki medycznej. Diagnostyka czynnościowa pacjenta w różnych jednostkach chorobowych jest niezwykle rozwinięta w zachodnioeuropejskiej i amerykańskiej rehabilitacji i fizjoterapii. Przecież każdy dzień pobytu pacjenta w szpitalu czy ośrodku rehabilitacyjnym ma swoje koszty, które powinny być racjonalnie realizowane zgodnie z potrzebami chorych. Proponujemy także, aby w nowym 22 roku wydawniczym (Kwartalni powstał w 1987 roku) umożliwić czytelnikom przekazywanie opinii i listów do Redakcji sygnalizujących istotne problemy, którymi żyje współcześnie polska rehabilitacja. Pismo nasze od chwili powstania boryka się z problemami finansowymi i jest utrzymywane przez AWF Warszawa, Uczelnię, która jak większość małych ośrodków akademickich w Polsce przeżywa określone kłopoty finansowe. Zwracamy się zatem do czytelników o pomoc w poszukiwaniu funduszy na działalność kwartalnika w formie reklam i ogłoszeń, które możemy zamieszczać w kolejnych numerach Rok 2009 jest dla polskiej rehabilitacji i fizjoterapii rokiem szczególnym. We wrześniu odbędzie się w Warszawie pierwszy w historii naszej dziedziny Kongres Polskiej Rehabilitacji gdzie oba Towarzystwa Naukowe ( Rehabilitacji i Fizjoterapii) wspólnie przygotowały program Kongresu i będą na nim szeroko reprezentowane. Zgodna współpraca różnych specjalistów z dziedziny rehabilitacji jest bardzo potrzebna i powinna być stale rozwijana dla dobra pacjentów oraz umacniania pozycji rehabilitacji w zestawie usług służby zdrowia w Polsce. W tym roku obchodzić będziemy także skromny Jubileusz 25- lecia powołania w AWF Warszawa pierwszego w Polsce samodzielnego Wydziały Rehabilitacji Ruchowej, który kontynuuje powojenne tradycje szkolenia w zakresie gimnastyki leczniczej w tej Uczelni zapoczątkowane przez profesora Mariana Weissa, jednego z twórców polskiej rehabilitacji. Redakcja
Artykuł oryginalny. Postępy Rehabilitacji (1), 5 11, 2009 Metoda usprawniania po pierwotnej protezoplastyce u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów biodrowych z zastosowaniem przeszczepów kostnych w protruzji panewki Zbigniew Kozłowski, Janusz Płomiński, Krzysztof Kwiatkowski Klinika Ortopedii. Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie Streszczenie Wstęp: Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) jest schorzeniem, które najczęściej dotyczy ludzi w średnim wieku. Stanowi to 25% wszystkich wskazań do pierwotnej protezoplastyki stawu biodrowego. Postępujące zmiany zapalne w przebiegu rzs prowadzą do ubytku segmentarnego dna panewki. Protruzja panewki powoduje zmianę zborności stawu biodrowego oraz zaburzenie biomechaniki (medializacja osi obrotu, medializacja mięśni odwodzicieli). Loża kostna panewki stawu biodrowego charakteryzuje się sklerotyczną warstwą kości oraz cienkim dnem. Na skutek tych zmian protezoplastyka stawu biodrowego wymaga pierwotnego uzupełnienia ubytku dna panewki przeszczepami kostnymi oraz stabilnego osadzenia protezy. Cel: Celem pracy było przedstawienie własnej metody usprawniania po pierwotnej protezoplastyce u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów biodrowych z zastosowaniem przeszczepów kostnych w protruzji panewki. Materiał i metody: W latach 1991 2001 w Klinice Ortopedii WIM leczono 158 chorych na reumatoidalne zapalenie stawu biodrowego. Uzupełnienie dna panewki przeszczepami kostnymi zastosowano u 42 chorych. Średnia wieku chorych wynosiła 46 lat (chorzy w wieku od 36 lat do 52 lat). Średni czas obserwacji 7 lat od operacji. Po zabiegu wdrożono program usprawniania z odroczonym czasem pełnego obciążania kończyny operowanej. Wnioski: Po operacji o doborze indywidualnych ćwiczeń decyduje sposób uzupełnienia ubytku dna panewki stawu biodrowego i ogólny stan tkanki kostnej chorego. Warunkiem pełnego obciążania kończyny operowanej jest dobra stabilizacja mięśniowa oraz uzyskanie fizjologicznego zakresu ruchu. Słowa kluczowe Reumatoidalne zapalenie stawów Przeszczepy kostne Protruzja Usprawnianie fizyczne Rehabilitation method after primary arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis of the hip joints using bone grafts for the socket protrusion treatment Summary Introduction: Rheumatoid Arthritis (R.A.) is a disease, which mostly the middle aged people suffer from. This is the reason for 25.5% of all the indications for the primary arthroplasty of the hip joint. Advanced inflammation changes within the course of R.A. lead to the loss of socket segments. Socket protrusion results in changed congruence of the hip joint as well as biomechanics disorders. (medialization of rotation axis, medialization of abductor muscles). Bone bed of the hip joint socket has a sclerotic bone layer and a thin bottom. Because of those changes the arthroplasty of the hip joint requires a primary supplement of the loss of the socket bottom with the bone grafts and stable attachment of the prosthesis. Adres autora Zbigniew Kozłowski, Klinika Ortopedii, Wojskowy Instytut Medyczny ul. Szaserów 128, 00 909 Warszawa e-mail: z.kozlowski1@wp.pl
6 Z. Kozłowski i wsp. Study aim: The purpose of this study was to present our own rehabilitation method after primary arthroplasty at patients with rheumatoid arthritis of the hip joints using bone grafts for the socket protrusion treatment. Material and Methods: During 1991 2001 in the Orthopaedic Clinic of the Military Institute of Medicine 158 patients were treated for the rheumatoid arthritis of the hip joint. Supplementing of the socket bottom with the bone grafts was done with 42 patients. Average age of the patient was 46. (36 52 years old). Average time period of observation was 7 years after the operation. After the surgery a rehabilitation program was implemented with the postponed time of full weight loading of the operated limb. Conclusions: The choice of individual exercises after operation depends on the way of supplementing of the loss of the socket bottom of the hip joint and general state of the patient's osseous tissue. Full weight loading of the operated limb will be allowed only if the muscle stablization is good and physiological motion range is achieved. Key words Rheumatoid arthritis Bone grafts Protrusion Rehabilitation Wstęp Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) jest schorzeniem, które najczęściej dotyczy ludzi w średnim wieku, występuje trzy razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Choroba upośledza czynność wielu stawów, co wpływa na zmniejszenie sprawności [1]. Należy podkreślić, że długotrwałemu procesowi zapalnemu tkanki łącznej towarzyszą zmiany w tkance kostnej. Obserwuje się zmiany zwyrodnieniowe z objawami osteoporozy oraz ubytki w nasadach kości. W przebiegu rzs zaawansowanym zmianom zwyrodnieniowym stawów biodrowych towarzyszy ubytek loży kostnej panewki [2 8]. Zanik kości panewki jest największy w jej dnie. Ubytki dna panewki powstają w wyniku przemieszczenia głowy kości udowej przyśrodkowo i dogłowowo. Patologiczne pogłębienie panewki określa się jako protruzję [9,10]. Zjawisko pierwotnej protruzji panewki zostało opisane po raz pierwszy przez Otto w 1824 roku [11]. Szybkość protruzji panewki w rzs wynosi około 2-3mm w ciągu roku [5]. Przemieszczenie głowy kości udowej postępuje do momentu kontaktu szyjki kości udowej z krawędzią panewki. Rozpoznanie protruzji panewki na radiogramach polega na pomiarze przemieszczenia przyśrodkowego głowy kości udowej w stosunku do linii biodrowo-kulszowej [12]. O protruzji panewki świadczy także zwiększony powyżej 35 o kąt Wiberga. W obrazie radiologicznym stawu biodrowego chorych na rzs i leczonych glikokortykosteroidami obserwuje się ogniska martwicy w głowie kości udowej oraz w panewce. Standardowym postępowaniem operacyjnym w leczeniu zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych stawów biodrowych u chorych na rzs jest protezoplastyka całkowita. Operacyjne odtworzenie biomechaniki biodra wymaga przywrócenia prawidłowej osi obrotu sztucznego stawu. W tym celu należy uzupełnić ubytek dna panewki miednicy ubitymi przeszczepami kostnymi (Ryc. 1) [2,3,6 8,13 16]. A B C Ryc. 1. Schemat techniki operacyjnej uzupełniania ubytku dna panewki kostnej ubitymi przeszczepami i zamocowania sztucznej panewki. A- ubytek dna panewki kostnej. B- uzupełnienie ubytku warstwą ubitych przeszczepów kości i odtworzenie sferycznego kształtu panewki. C - odtworzeniem prawidłowego położenia środka obrotu stawu biodrowego Hasting i Parker przedstawili w 1975 roku dobre wyniki zastosowania przeszczepów kostnych w uzupełnianiu ubytków panewki stawu biodrowego w zabiegach pierwotnej protezoplastyki u chorych na rzs [2]. Slooff i wsp opublikowali w 1984 roku wyniki 6-letniej obserwacji stosowania allogenicznych, gąbczastych, rozdrobnionych przeszczepów kostnych w zabiegach pierwotnych i rewizyjnych protezoplastyk cementowych stawu biodrowego [3]. Wykazali, że odtworzenie ubytków kości panewki jest możliwe poprzez przebudowę przeszczepów kości autogennych lub allogennych. Od tego momentu zastosowanie przeszczepów kostnych w zabiegach rekonstrukcyjnych panewki stało się powszechnie stosowaną metodą operacyjną. O dobrym wyniku protezoplastyki oprócz stabilnego jej zamocowania i przebudowy przeszczepów decyduje postępowanie rehabilitacyjne. Biorąc pod uwagę rozległość ubytków i stabilność osadzenia panewki, należy w każdym przypadku indywidualnie
Postępy Rehabil. (1), 5 11, 2009 7 określić program rehabilitacyjny. Duże znaczenie dla podjęcia rehabilitacji ma odtworzenie prawidłowych stosunków anatomicznych w obrębie stawu biodrowego. Przywrócenie prawidłowego położenia osi obrotu stawu oraz odległości przyczepów mięśni, a zwłaszcza odwodzicieli, ma wpływ na stabilizację protezy stawu biodrowego i uzyskanie wydolnego chodu. W Klinice Ortopedii WIM opracowano taki program, który uwzględnia sposób uzupełnienia ubytku panewki kostnej. Mając na uwadze z jednej strony współistnienie zmian zwyrodnieniowych w stawach kończyn górnych a z drugiej konieczność odciążania operowanej kończyny dolnej opracowano zestaw ćwiczeń wzmacniających stabilizację obręczy biodrowej, obręczy barkowej, kończyn górnych oraz ćwiczenia ogólnousprawniające poprawiające stan funkcjonalny chorego. Cel pracy Celem pracy jest przedstawienie własnego sposobu rehabilitacji u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów poddanych operacji protezoplastyki stawu biodrowego z zastosowaniem przeszczepów kostnych w protruzji panewki. Materiał i metody W latach 1991-2001 w Klinice Ortopedii leczono 158 chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów biodrowych. Uzupełnianie dna panewki przeszczepami kostnymi zastosowano u 42 chorych. Średnia wieku chorych wynosiła 46 lat (chorzy w wieku od 36 lat do 52 lat). Wszyscy byli leczeni farmakologicznie niesterydowymi i sterydowymi lekami przeciwzapalnymi. Prawy staw biodrowy operowano u 22 a lewy u 20 chorych. Średni czas obserwacji 7 lat od operacji. Przed planowanym zabiegiem operacyjnym wykonujemy pomiary zakresu ruchu w stawach kończyn dolnych oraz siły mięśni obręczy biodrowej i uda. Obiektywny pomiar siły mięśni wykonujemy na specjalnym stanowisku pomiarowym. (Ryc. 2) W przypadku znacznego osłabienia siły mięśni kończyny dolnej kwalifikujemy chorego do indywidualnego programu usprawniania, który uwzględnia zaburzenia biomechaniki biodra. Program ten obejmuje również ćwiczenia ukierunkowane na poprawę ogólnego stanu funkcjonalnego chorego. Specyfika i długość trwania procesu chorobowego determinują usprawnianie w okresie przedoperacyjnym. Celem jest wzmocnienie siły mięśni obręczy biodrowej operowanej kończyny dolnej. Wykonujemy ćwiczenia izometryczne z oporem mięśni odwodzicieli i prostowników stawu biodrowego. [17 19] Ryc. 2. Stanowisko do badania siły mięśni obręczy biodrowej i uda Zmiany w narządzie ruchu charakterystyczne dla rzs nie pozwalają na ćwiczenia zwiększające zakres ruchu w tym okresie usprawniania. Powodują one ból, a tym samym odruchowy wzrost napięcia mięśniowego w okolicy ćwiczonego stawu co w konsekwencji doprowadza do zwiększenia odczucia bólu u chorego i zmniejszenia zakresu ruchu. Równocześnie prowadzimy naukę ćwiczeń przeciwzakrzepowych polegających na ruchach czynnych obu stawów skokowych i napięciu mięśni kończyn dolnych. Ćwiczenia takie będą wykonywane po operacji. Ważnym elementem jest nauczenie chorego chodzenia z odciążeniem operowanej kończyny. Z racji na współistniejącą dysfunkcją stawów kończyn górnych często wykorzystujemy kule pachowe lub kule reumatoidalne, w których głównym punktem podporu są przedramiona chorego. Etap I usprawniania (do 1 tyg. po operacji) Operowana kończyna dolna ułożona jest w zgięciu stawu biodrowego i stawu kolanowego około 20º. Wykonujemy ćwiczenia przeciwzakrzepowe, ćwiczenia oddechowe oraz ogólnousprawniające. Szczególną uwagę zwracamy na wzmocnienie mięśni obręczy barkowej i kończyn górnych. Ćwiczenia przeciwzakrzepowe kończyn dolnych rozpoczynamy od 20 napięć każdego odcinka, powtarzając 10 krotnie w ciągu dnia. Codziennie zwiększamy ilość napięć o 10, aż do 150 w każdej serii. Poprawność wykonywania ćwiczeń przez chorego ocenia się poprzez wielokrotną kontrolę w ciągu dnia. Częstym błędem przy napinaniu mięśni pośladkowych jest podpieranie się piętą i unoszenie miednicy, co może powodować wywarzanie elementów protezy. (Ryc. 3).
8 Z. Kozłowski i wsp. Jeżeli we wczesnym okresie rehabilitacji obserwujemy przyrost napięcia mięśniowego i chory nie zgłasza dolegliwości bólowych, to okres pooperacyjny w tym stabilność implantowanej protezy są prawidłowe. Pod koniec 3 tyg. zezwalamy na obciążanie operowanej kończyny do 20 kg. Ryc. 3. Nieprawidłowo wykonywane ćwiczenia napinania mięśni pośladkowych Bardzo ważne jest wczesne rozpoczęcie statycznego obciążania kończyny, wykonywanego w pozycji leżącej w łóżku. Wielkość obciążenia ustalamy na wadze sprężynowej. Obciążenie w pozycji lezącej do 5 kg rozpoczynamy w 3-4 dobie po zabiegu, zwiększając je stopniowo do 10 kg. Przyjmowanie pozycji siedzącej do kąta 50º - 60º stanowi początek procesu pionizacji i nauki chodzenia. Jeżeli chory kontroluje ruchy operowaną kończyną dolną w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej, a więc zapewnia stabilizację implantowanej protezy, rozpoczynamy czynną pionizację. Początkowo do pionizacji wykorzystujemy podpórkę dwukołową, a następnie dwie kule łokciowe lub kule specjalistyczne (reumatoidalne). W przypadkach występowania zaburzeń ortostatycznych u chorych w pierwszych etapach pionizacji czynnej stosujemy pionizację bierną (stopniową) na specjalistycznym łóżku pionizacyjnym. Etap II usprawniania (2 4 tyg. po operacji) Utrzymujemy dotychczasowy program ćwiczeń oraz rozszerzamy go stosując ćwiczenia znoszące przykurcz zgięciowy w stawie biodrowym. W tym celu układamy chorego w pozycji leżenia przodem, niekiedy z lekko zgiętym stawem biodrowym odpowiadającym przykurczowi zgięciowemu. Następnie redresujemy mięśniowy przykurcz biodra poprzez zginanie stawu kolanowego. W tej samej pozycji wykonujemy ćwiczenia z oporem mięśni prostowników i zginaczy stawu kolanowego (Ryc. 4). Etap III usprawniania (4 8 tyg. po operacji) Chodzenie z dwoma kulami łokciowymi przy obciążeniu do 40 kg kończyny dolnej. (Ryc. 5). Utrzymujemy dotychczasowy program rehabilitacji. Ponadto w tym etapie zalecamy: oporowe ćwiczenia izometryczne mięśni odwodzicieli stawu biodrowego czynne ćwiczenia zwiększające zakres ruchu operowanego stawu biodrowego Głównym celem rehabilitacji w tym okresie jest zmniejszenie przykurczu zgięciowego biodra, który jest bardzo niekorzystny dla biomechaniki protezy, zwłaszcza podczas obciążania. Ryc. 5. Nauka kontrolowanego, dostosowanego do etapu usprawniania obciążania operowanej kończyny Etap IV usprawniania (8-12 tyg. po operacji) Jeżeli w badaniu klinicznym stwierdzamy przykurcz zgięciowy stawu biodrowego nie większy niż 15º oraz Ryc. 4. Ćwiczenia czynne z oporem mięśni zginaczy stawu kolanowego Ryc. 6. Dynamiczne ćwiczenia mięśni odwodzicieli stawu biodrowego
Postępy Rehabil. (1), 5 11, 2009 9 w badaniu RTG nie obserwujemy cech obluzowania elementów protezy, to zezwalamy na chodzenie przy pomocy jednej kuli łokciowej. Zalecamy dynamiczne ćwiczenia mięśni odwodzicieli i prostowników stawu biodrowego (Ryc. 6 i 7). Ryc. 7. Dynamiczne ćwiczenia mięśni prostowników stawu biodrowego Omówienie Protruzja panewki stawu biodrowego w rzs prowadzi do zaburzenia biomechaniki w postaci medializacji środka obrotu i zaburzenia czynności mięśni. W takim przypadku operacja protezoplastyki stawu polega na odtworzenia prawidłowego położenia środka obrotu stawu biodrowego przez uzupełnienie ubytków kości panewki. Wieloletnie obserwacje potwierdzają przydatność metody uzupełniania ubytków kostnych panewki wprowadzonej przez Hastinga i Parkera [2]. Warunkiem przebudowy ubitych, rozdrobnionych przeszczepów kości jest ich wczesne obciążanie [18,19]. Ma ono z jednej strony stymulować przeszczepy do ich przebudowy, a z drugiej nie powodować obluzowania panewki do czasu wgojenia przeszczepów. Badania histopatologiczne Schreursa, Heekina i Buma [14,16,20] wykazały wrastanie naczyń w przeszczepy kostne, tworzenie nowej struktury beleczkowej na ich podłożu i następnie całkowite ich wgojenie. W piśmiennictwie światowym przedstawiono jedynie badania doświadczalne na zwierzętach, określające wpływ obciążania na szybkość wgajania przeszczepów [21 23]. Zgodnie z wnioskami autorów tych prac, w piśmiennictwie poleca się wczesne obciążanie kończyny [24 27] natomiast inni autorzy zakazują obciążania stawu biodrowego przez 3 miesiące od operacji [28, 29, 30]. Na podstawie przeprowadzonych własnych badań wytrzymałościowych przeszczepów kostnych stwierdzono, że podjęcie wczesnego obciążania nie wpływa na osłabienie pierwotnej stabilizacji panewki [31]. Inni autorzy wskazują, że naprzemienne obciążanie operowanej kończyny we wczesnym okresie usprawniania ma decydujące znaczenie dla prawidłowego procesu wgajania się przeszczepów oraz daje możliwość oceny czucia głębokiego z okołostawowej blizny torebkowej i otaczających mięśni [18]. Właściwe postępowanie usprawniające w tej fazie ma zasadnicze znaczenie dla wyniku końcowego [32,33]. Program usprawniania stosowany w Klinice Ortopedii WIM obejmuje całokształt dysfunkcji narządu ruchu u chorych na rzs. Charakteryzuje się on indywidualizacją w ramach ogólnych zasad postępowania rehabilitacyjnego. Ważnym jego elementem jest przygotowanie funkcjonalne operowanej kończyny do zabiegu. Wdrożenie indywidualnego programu usprawniania przedoperacyjnego skutkuje skróceniem wczesnego okresu pooperacyjnego. Potwierdzają to własne badania. Najbardziej istotnym, często powtarzającym się elementem dyskusji w piśmiennictwie jest czas pełnego obciążania operowanej kończyny u chorych na rzs po protezoplastyce stawu biodrowego z użyciem przeszczepów kostnych protruzji panewki. Na podstawie własnych doświadczeń i analizy piśmiennictwa pełne obciążanie kończyny operowanej zalecamy po 3 miesiącach od operacji [34] Podstawowym warunkiem jest jednak dobra stabilizacja mięśniowa i fizjologiczny zakres ruchu w operowanym stawie biodrowym. Ocena przebudowy przeszczepów kostnych polega na ocenie ich obrazu radiologicznego (Ryc.8). A B C Ryc. 8. Radiogramy chorej T.W. l. 63, operowana w 07.1999. A- radiogram przedoperacyjny z widoczną protruzja panewki i martwica głowy kości udowej. B- radiogram po 14 miesiącach od operacji. Widoczna częściowa przebudowa. C- radiogram po 28 miesiącach po operacji. Widoczne przemieszczenie panewki bez utraty jej stabilności. Nadal sklerotyczna warstwa przeszczepów w dnie panewki
10 Z. Kozłowski i wsp. Wnioski 1. Postępowanie rehabilitacyjne w RZS po protezoplastyce stawu biodrowego z wykorzystaniem rozdrobnionych przeszczepów kości powinno być indywidualne. 2. O rodzajach i doborze ćwiczeń decyduje wielkość i sposób uzupełnienia ubytku dna panewki i ogólny stan tkanki kostnej chorego. 3. Warunkiem pełnego obciążania kończyny po protezoplastyce stawu biodrowego jest dobra stabilizacja mięśniowa oraz uzyskanie fizjologicznego zakresu ruchu. 4. Przed operacją protezoplasytyki stawu biodrowego, chorego należy poinformować o procesie rehabilitacji wymagającego jego pełnego zaangażowania. Piśmiennictwo 1. Charnley J. The long term results of low-friction arthroplasty of the hip performed as a primary intervention. JBJS 1972;54B:61-66. 2. Hasting DE, Parker S M. Protrusio acetabuli in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1975;108:76-84 3. Slooff TJ, Horn van J, Lemmens A, Huiskes R. Bone grafting for total hip replacement in acetabular protrusion. Acta Orthop Scand 1984; 55:593-597 4. Sotelo-Garza A, Charnley J. The results of Charnley arthroplasty of the hip performed for protrusio acetabuli. Clin Orthop 1978 ; 132: 12-18. 5. Darmon TA, Heiner JP. Rapidly progressive protrusio acetabuli in patients with rheumatoid arthritis. Clin Orthop Relat Res. 1993 Apr;(289): 186-194 6. Rosenberg WW J, Schreurs BW, Malefijt MC de Waal, René P H Veth, Slooff TJ J H. Impacted morsellized bone grafting and cemented primary total hip arthroplasty for acetabular protrusion in patients with rheumatoid arthritis. An 8- to 18- year follow-up study of 36 hips. Acta Orthop Scand 2000; 71 (2): 143 146. 7. Jakubowski S, Śmiałowicz M. Endoprotezoplastyka w protruzyjnych zmianach stawu biodrowego w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów. Chir Narz ruchu Ortop Pol 1985; 50(2): 113-119. 8. Serafin J, Górecki A. Sposób postępowania w ubytkach ściany panewki i w protruzjach endoprotezy stawu biodrowego. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1994;59(3):245-50. 9. Friedennerg ZB. Protrusio acetabuli in childhood. J Bone Joint Surg. 1963; 45A:373-380. 10. Gilmour J. Adolescent deformities of the acetabulum: An investigator of the nature of protrusio acetabuli. Br.J.Surg. 1938; 26:270. 11. Otto AW. Seltene Biobachtungen zur Anatomie: Physiologie und Pathologie gehorig. 2nd ed. Berlin : Rucker, 1824. 12. Nunn P, Freeman MR., Hill PF, Evans SJW. The measurement of migration of the acetabular component of hip prostheses. J Bone Joint Surg (Br) 1989;71-B: 629-631 13. Ranawat ChS, Dorr LD, Inglis AE. Total hip arthroplasty in protrusio acetabuli of rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg.1980;62-A, No7:1059-1065 14. Schreurs RW, Slooff TJJH, Buma P. Acetabular reconstruction with impacted morsellised cancellous bane graft and cement. A 10- to 15 year follow-up of 60 revision arthroplasties. J Bone Joint Surg, 1998; 80-B: 391 395 15. Schreurs BW, van Tienen TG, Buma P. Favorable results of acetabular reconstruction with impacted morsellized bane grafts in patients younger then 50 years: a 10- to 18-year follow-up study of 34 cemented total hip arthroplasties. Acta Orthop Scand 2001;72(2):120 124. 16. Heekin RD, Engh CA, Vinh T. Morsellized allograft in acetabular reconstruction. A postmodem retrieval analysis. Clin Orthop. 1995; 319: 184-90. 17. Siwek W, Kwiatkowski K. Usprawniania po realloplastyce stawu biodrowego z wykorzystaniem rozrobnionych przeszczepów kości zamrożonej. Postępy Rehabilitacji Tom XIII (1999) z. 3. 18. Friendaender GE. Current concepts review. Bone grafits. J. Bone Joint Surg. 1987, 69-A, 786 790. 19. Serafin J, Szulc W, Bendek J, Purski K, Penconek W, Łygas R, El Dakhakhni N. Rekonstrukcje dużych ubytków kostnych po endoprotezoplastyce biodra z zastosowaniem przesczepów homogennych mrożonych. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 1996, LXI Supl. 3-A, 97 106. 20. Buma P, Lamerigts N, Schreurs BW, Gardeniers J, Versleyen D, Slooff TJJH. Impacted graft incorporation after cemented acetabular revision. Acta Orthop Scand 1996; 67: 536-540. 21. Giesen EB, Lamerigts NM, Verdonschot N, Buma P, Schreurs BW, Huiskes R. Mechanical characteristics of impacted morsellised bone grafts used in revision of total hip arthroplasty, J Bone Joint Surg (Br). 1999; 81: 1052 1057. 22. Tägil M, Aspenberg P. Impaction of cancellous bane grafts impairs osteoconduction in titanium chambers in rats, Clin Orthop. 1998; 352: 231 237. 23. Tägil M. The morsellized and impacted bone graft. Animal experiments on proteins, impaction and load, Acta Orthop Scand. 2000; 290: 1 7. 24. Poon ED, Lachiewicz PF. Results of isolated acetabular revisions: the fate of the unrevised femoral component, J Arthroplasty. 1998; 13(1): 42 52. 25. Roeck NJ, Drabu KJ. Impaction bane grafting using freeze dried allograft in revision hip arthroplasty,. J Arthroplasty. 2001; 16(2): 201 206. 26. Schreurs RW, Slooff TJJH, Buma P. i wsp., Acetabular reconstruction with impacted morsellised cancellous bane graft and cement. A 10 to 15 year follow up of 60 revision arthroplasties, J Bone Joint Surg. 1998; 80 B: 391 395. 27. Schreurs BW, van Tienen TG, Buma P. i wsp., Favorable results of acetabular reconstruction with impacted morsellized bane grafts in patients younger then 50 years: a 10 to 18 year follow up study of 34 cemented total hip arthroplasties, Acta Orthop Scand. 2001; 72(2): 120. 124. 28. Dragan S, Doświadczenia własne w rekonstrukcji ubytków łożyska kostnego panewki w rewizyjnej alloplastyce stawu biodrowego, Chir Narz Ruchu Ortop Pol. 2001; 66(6): 573 579. 29. Gaździk TS, Wójcik B, Niedźwiecki Ł. i wsp., Wymiana aseptycznie obluzowanych panewek cementowych stawu biodrowego, Chir Narz Ruchu Ortop Pol. 2002; 67(2): 137 143. 30. Gill TJ, Sledge JB, Müller ME, The Burch Schneider anti protrusio cage in revision total hip arthroplasty: indications, principles and long term results, J Bone Joint Surg. 1998; 80 B: 946 950. 31. Płomiński J. Aseptyczne obluzowanie panewki protezy stawu biodrowego. Doświadczenia własne. Rozprawa habilitacyjna. Klinika Ortopedii. Wojskowy Instytut Medyczny. Warszawa 2006. 32. Harris MD, Candano P. The physical therapist as a member of the home healthcare team: caring.for patients with replacements. Home healthcare Nurse. 1998, 16(3), 153-156.
Postępy Rehabil. (1), 5 11, 2009 11 33. Oakeshott RD, Morgan DF, Zukor DJ, Rudan JF, Brooks P. Revision total hip arthoplasty with osseous altograft reconstruction: a clinical and roentgenographic analysis. Clin. Orthop. 1987, 225, 37 61. 34. Mochida Y, Akamatsu Y, Taki N, Mitsugi N, Saito T. Clinical and radiological results of noncement impaction bone graft metod of total hip arthroplasty for rheumatoid arthritis, Mod Reumatol. 2007;17(3):235 238
Artykuł oryginalny. Postępy Rehabilitacji (1), 13 20, 2009 Zachowania zdrowotne mężczyzn z chorobą niedokrwienną serca uczestniczących w ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej Agnieszka Gołuchowska 1, Anna Jegier 2 1 Gabinet Rehabilitacji NZOZ Vita-Med w Opocznie, 2 Zakład Medycyny Sportowej; Ośrodek Rehabilitacji Dziennej Centralnego Szpitala Klinicznego; Uniwersytet Medyczny w Łodzi Streszczenie Wstęp: Pozytywne zachowania zdrowotne w sposób bezpośredni i pośredni sprzyjają umocnieniu stanu zdrowia i zapobiegają wystąpieniu i rozwojowi wielu chorób przewlekłych. Celem kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej, skierowanej do osób z chorobą niedokrwienną serca jest między innymi modyfikacja nieprawidłowych zachowań zdrowotnych. Cel: Celem badań była charakterystyka wybranych zachowań zdrowotnych osób z chorobą niedokrwienną serca po 8 tygodniach udziału w ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej. Materiał i metody: Badania przeprowadzono u 60 dorosłych mężczyzn z chorobą niedokrwienną serca. Grupę A stanowiło 30 mężczyzn w wieku 55.6 ± 7.9 lat, poddawanych przez 8 tygodni ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej, a grupę B 30 mężczyzn w wieku 55.5 ± 4.4 lat nie uczestniczących w rehabilitacji kardiologicznej z powodów innych niż przeciwwskazania medyczne. Badane osoby były co najmniej 8 tygodni po ostrym incydencie wieńcowym. U badanych oceniano ilościowo: aktywność ruchową, sposób żywienia oraz palenie tytoniu. Wydatek energetyczny na aktywność ruchową oceniano za pomocą kwestionariusza ankiety Seven Day Physical Activity Recall (SDPAR), sposób żywienia metodą wywiadu kwestionariuszowego o spożyciu produktów i potraw z ostatnich 24 godzin oraz palenie tytoniu, na podstawie pytań własnych. Wyniki: Osoby poddawane rehabilitacji kardiologicznej (grupa A) wydatkowały istotnie więcej energii na codzienną aktywność ruchową w porównaniu z osobami nie biorącymi udziału w programie 1241 ± 439 vs 1083 ± 580 kcal/dobę (p 0,05). Sposób żywienia osób uczestniczących w programie był korzystniejszy w porównaniu z grupą odniesienia. Przeciętna kaloryczność dobowej racji pokarmowej wyniosła w grupie osób biorących udział w rehabilitacji kardiologicznej 1833 ± 1512 kcal, podczas gdy w grupie kontrolnej 2357 ± 1164 kcal (p 0,05). Procentowy udział głównych składników odżywczych - białko: tłuszcze: węglowodany kształtował się w grupie A odpowiednio 17,4 : 25,0: 56,1 (%) vs 14,9: 31,0 : 54,1 (%) w grupie B. Spożycie tłuszczu, kwasów tłuszczowych nasyconych i cholesterolu było istotnie niższe u osób z grupy A w porównaniu z grupą B, wynosząc odpowiednio: 46,5 vs 83,6 (g); 15,1 vs 33,3 (g); 266 vs 365,3 (g)/dobę. Spożycie sodu było istotnie mniejsze w grupie A 3271 ± 929,7 mg vs 4310,7 ± 845,5 mg/dobę w grupie B. Wśród badanych osób z grupy A 13% paliło tytoń, natomiast w grupie B 33 % (p<0,05). Wnioski: Udział w kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej jest czynnikiem wpływającym na poprawę zachowań zdrowotnych u osób z chorobą niedokrwienną serca. Należy zintensyfikować działania edukacyjne w zakresie zachowań zdrowotnych skierowane do osób uczestniczących w rehabilitacji kardiologicznej w celu poprawy otrzymanych wyników, jak również podjąć działania organizacyjne w celu zagwarantowania możliwości korzystania z rehabilitacji kardiologicznej na obszarach, gdzie dostęp do niej jest utrudniony. Słowa kluczowe Zachowania zdrowotne Choroba niedokrwienna serca Profilaktyka wtórna choroby niedokrwiennej serca Rehabilitacja kardiologiczna Adres autora Agnieszka Gołuchowska, ul. Westerplatte 9/25, 26-300 Opoczno e-mail: agnieszka_go@o2.pl
14 A. Gołuchowska, A. Jegier Healthy lifestyle in men with coronary heart disease participating in ambulatory cardiac rehabilitation Summary Introduction: The main task when encouraging a healthy lifestyle and a positive health attitude in patients with heart problems is to maintain the therapeutic results of treatment and to inhibit the development and progression of chronic diseases. The comprehensive cardiac rehabilitation program for patients with coronary heart disease includes, among others, implementation of positive changes in their lifestyle and daily habits. Study aim: The aim of the study was to evaluate the health behavior of men with coronary heart disease after 8 weeks of the ambulatory cardiac rehabilitation program. Material and Methods: The study was conducted in 60 men with coronary heart disease. Group A comprised 30 patients, (mean age 55.7 ± 7.9 years) participating for 8 weeks in the ambulatory cardiac rehabilitation program. This group was compared to 30 men with coronary heart disease who were not enrolled in the ambulatory cardiac rehabilitation program, (mean age 55.5 ± 4.4 years) (group B - control). The patients studied had undergone an acute coronary event at least 8 weeks earlier. The evaluation concerned physical activity, diet and smoking. Physical activity was assessed by the Seven Day Physical Activity Recall Questionnaire (SDPAR). Diet was assessed by 24-hour food recall and smoking. Results: The total daily energy expenditure among men with coronary heart disease participating in ambulatory cardiac rehabilitation was significantly higher than in controls 1241 ± 439 vs. 1083 ± 580 kcal/day (p 0.05). The diet of patients participating in ambulatory cardiac rehabilitation was better than in patients from the control group. The mean values of daily calorie intake in both groups were 1833 ± 1512 kcal vs. 2357 ± 1164 kcal (p 0.05), respectively. The mean percentage of energy from proteins, fats and carbohydrates in daily intake was 17.4: 25.0: 56.1% in group A vs. 14.9: 31.0: 54.1% in men not participating in the program. The mean daily consumption of fats, acids and cholesterol was significantly lower in men in group A 46.5: 15.1: 266.0 vs. 83.6: 15.1: 365.3 g/day in the control group. Moreover, the mean daily intake of sodium was significantly lower, 3271 ± 929.7 mg/day in men participating in ambulatory cardiac rehabilitation vs. 4310.7 ± 845.5 mg/day in controls (p 0.05). The intake of other macroelements and vitamins was also evaluated in the study. In group A, 13% of the men with coronary heart disease were smoking vs. 33% of the patients in the control group (p 0.05). Conclusions: The study demonstrates that ambulatory cardiac rehabilitation improves the health behavior of men with coronary heart disease. However, more attention needs to be paid to dietary habits among patients subjected to cardiac rehabilitation. Key words Healthy lifestyle Coronary heart disease Secondary prevention of coronary heart disease Cardiac rehabilitation Wstęp Według Światowej Organizacji Zdrowia rehabilitacja jest holistycznym i skoordynowanym działaniem prowadzącym do przystosowania chorego do życia z chorobą i umożliwiającym mu uzyskanie jak największej sprawności. W przypadku osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego mówi się o kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej, której stałymi elementami są: ocena stanu klinicznego chorego, optymalizacja leczenia farmakologicznego, rehabilitacja fizyczna i psychospołeczna, diagnostyka i zwalczanie czynników ryzyka oraz edukacja pacjentów oraz ich rodzin. Zadania kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej powinny być realizowane bezzwłocznie po zdiagnozowaniu choroby, systematycznie i wieloetapowo, przy akceptacji pacjenta i jego otoczenia [1,2]. Wyniki dużych metaanaliz oceniających skuteczność rehabilitacji kardiologicznej, wykazują około 25% spadek liczby zgonów w grupach biorących udział w rehabilitacji kardiologicznej [3]. Choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią zasadniczą przyczynę umieralności. W Europie odpowiadają one za 57% zgonów u kobiet i 48% zgonów u mężczyzn [4]. W Stanach Zjednoczonych choroby serca są główną przyczyną zgonów kobiet po 50 roku życia i trzecią co do częstości przyczyną ich zgonów w ogóle. Najważniejszą przyczyną chorobowości i umieralności na świecie jest choroba niedokrwienna serca [5]. Niska jest społeczna świadomość tego faktu. Zdaje sobie z niego sprawę zaledwie 16% badanych mężczyzn i 24% kobiet [6].
Postępy Rehabil. (1), 13 20, 2009 15 Niezwykle istotne z punktu widzenia skuteczności działań, jest upowszechnienie profilaktyki wtórnej chorób sercowo-naczyniowych, obejmującej działania redukujące poddające się modyfikacji czynniki ryzyka [7,8] oraz zwiększające świadomość zagrożeń związanych z chorobami sercowo-naczyniowymi. Najważniejsze wytyczne dotyczące prewencji kardiologicznej, zawarte w zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2007 roku podkreślają znaczenie zmiany stylu życia [9,10]. Postęp farmakologiczny i zdobycze w dziedzinie farmakologii wpłynęły korzystnie na skuteczność leczenia chorób sercowo-naczyniowych, jednak niewłaściwe nawyki żywieniowe i siedzący tryb życia stopniowo niweczą te osiągnięcia. Z punktu widzenia epidemiologii chorób układu sercowo-naczyniowego rozprzestrzeniająca się w ostatnim czasie globalizacja otyłości i brak aktywności ruchowej nabierają szczególnego znaczenia, wywierając wpływ na rosnącą częstość występowania czynników ryzyka chorób układu krążenia związanych z otyłością (cukrzyca typu II, zaburzenia lipidowe, nadciśnienie tętnicze, zespół metaboliczny) [11,12]. Czynniki zagrożenia poddające się modyfikacji mogą zapobiec lub opóźnić wystąpienie 74-82% chorób układu sercowonaczyniowego w grupach wysokiego ryzyka [13]. Dowiedziono ponadto, że palenie tytoniu 2-krotnie zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. Ponadto, nikotynizm jest niezależnym czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej serca, chorób naczyń mózgowych obwodowych oraz nagłego zgonu sercowego [14]. Cel pracy Celem pracy była charakterystyka wybranych zachowań zdrowotnych u mężczyzn z chorobą niedokrwienną serca biorących udział w 8. tygodniowym programie ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej w porównaniu z mężczyznami nie biorącymi w niej udziału. Materiał i metody Badania przeprowadzono u 60 dorosłych mężczyzn z chorobą niedokrwienną serca. Grupę A stanowiło 30 mężczyzn z chorobą niedokrwienną serca, znajdujących się pod opieką Ośrodka Rehabilitacji Dziennej Centralnego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, uczestniczących przez 8 tygodni w ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej. Były to osoby w wieku 55,6 ± 7,9 lat, o wskaźniku masy ciała BMI (body mass index) 28,4 ± 3,1. Grupę B stanowiło mężczyzn pozostających pod opieką poradni kardiologicznej Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Vita-Med w Opocznie, w wieku 55,0 ± 7,4 lat, o wskaźniku BMI 28,1 ± 4,0, nie biorących udziału w ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej. Powodem tego nie były przeciwwskazania zdrowotne, ale głównie brak takiego ośrodka w pobliżu miejsca zamieszkania. Ostatni incydent sercowy u mężczyzn z grupy A wystąpił w okresie 12,1 ± 3,1 tygodni przed badaniem, a u mężczyzn z grupy kontrolnej w okresie 17,8 ± 2,3 tygodni. W czasie ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej prowadzono edukację zdrowotną osób z grupy A. Dotyczyła ona metod eliminacji czynników ryzyka, zagadnień wiedzy o chorobie, sposobów radzenia sobie z dolegliwościami oraz właściwego zachowania w razie ostrego nawrotu choroby, dopuszczalnych wysiłków fizycznych, aktywności seksualnej, możliwości podjęcia pracy zawodowej [3]. Ponadto określano pożądane zachowania zdrowotne takie jak: sposób racjonalnego żywienia, stosowanie systematycznej aktywności ruchowej, eliminacja stosowanych używek, przestrzeganie zalecanej farmakoterapii. Edukacja w tym zakresie prowadzona była przez pracowników Ośrodka Rehabilitacji Kardiologicznej. Zgodnie ze stanowiskiem polskich ekspertów osoby po przebytym epizodzie wieńcowym lub z chorobami innych tętnic na tle miażdżycy powinny podejmować ćwiczenia wytrzymałościowe takie jak: marsz, trucht, bieg, jazda na rowerze, przynajmniej 3-4 razy w tygodniu po 30-60 minut o indywidualnie dobranej intensywności [15,16]. Mężczyźni z grupy A brali udział w interwałowych treningach ergometrycznych 3 x w tygodniu po 40 minut według indywidualnie dobranej intensywności obliczonej zgodnie z regułą Karvonena. Mężczyźni z grupy B pozostawały pod opieką poradni specjalistycznej, ale nie brali udziału w regularnych, zorganizowanych zajęciach ruchowych, a edukacja zdrowotna pozostawała w kompetencjach lekarza prowadzącego. U badanych osób oceniano wydatek energetyczny na aktywność ruchową za pomocą kwestionariusza aktywności ruchowej Seven-Day Physical Activity Recall [17,18]. Małą aktywność fizyczną (siedzący tryb życia) zdefiniowano jako niewykonywanie jakichkolwiek ćwiczeń fizycznych trwających co najmniej 30 minut bądź wykonywanie tych ćwiczeń bardzo rzadko (raz w tygodniu). Osoby deklarujące wykonywanie ćwiczeń fizycznych 2-3 razy tygodniowo określano jako umiarkowanie aktywne fizycznie, a osoby podające wykonywanie ćwiczeń codziennie lub 6 razy w tygodniu jako osoby o dużej aktywności fizycznej. Jako zadowalającą aktywność ruchową w czasie wolnym od pracy zawodowej przyjęto, zgodnie z aktualnymi zaleceniami większości komitetów ekspertów, wykonywanie ćwiczeń fizycznych trwających przynajmniej 30 minut przez większość dni tygodnia [19,20].
16 A. Gołuchowska, A. Jegier Sposób żywienia charakteryzowano metodą wywiadu kwestionariuszowego o spożyciu produktów i potraw z ostatnich 24 godzin poprzedzających badanie [21]. Pomocą przy określaniu wielkości spożytych porcji żywieniowych był album z ponad 200 fotografiami najczęściej występujących artykułów i wielkości ich porcji, przygotowany specjalnie do tego typu badań przez Instytut Żywności i Żywienia [22]. Wartość energetyczną i odżywczą spożywanych produktów obliczono za pomocą bazy danych, opracowanej na podstawie polskich tabel składu i wartości odżywczej produktów spożywczych z 2001 roku [23,24]. Aby ocenić stopień aterogenności diety, obliczono wskaźnik Keysa [25], uwzględniający spożycie nasyconych i wielonienasyconych kwasów tłuszczowych oraz cholesterolu. Wskaźnik Keysa = 1,35 (2xSFA PFA) + 1,5 choldiet/ 1000 [kcal]; gdzie: SFA procent energii z nasyconych kwasów tłuszczowych, PFA procent energii z wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, Choldiet cholesterol pokarmowy [w mg]. Badanie Dieta-2 dotyczące sposobu żywienia w ciągu 24 godzin poprzedzających wywiad różnicowało spożywanie przez ankietowanych posiłki na: I śniadanie, II śniadanie, obiad, kolacja oraz pojadanie (dodatkowe posiłki, napoje, owoce, słodyczy czy alkohole spożywane między głównymi posiłkami). Kwestionariusz ankiety zawierał zagadnienia służące dokładnemu określeniu godzin spożycia, rodzaju oraz orientacyjnej ilości (w gramach) produktów żywnościowych. Charakteryzowano także nałóg palenia tytoniu w badanych grupach mężczyzn za pomocą 9 pytań własnych, dotyczących intensywności palenia tytoniu i czasu trwania nałogu w obu analizowanych grupach. 4 pytania były otwarte, a 5 zamkniętych. Palacza tytoniu zdefiniowano jako osobę, która aktualnie regularnie wypala co najmniej 1 papierosa dziennie. Były palacz to osoba, która paliła tytoń w przeszłości, ale zerwała z nałogiem i aktualnie nie pali tytoniu. Niepalący to osoba, która nigdy nie paliła tytoniu [26]. W celu statystycznego opracowania uzyskanych wyników badań obliczono wartości przeciętne (średnie asymetryczne i mediany) oraz miary ich wewnętrznego zróżnicowania (odchylenia standardowe). Dla określenia charakteru rozkładu cech mierzalnych zastosowano test Shapiro-Wilka. W celu porównania wartości średnich zmiennych ilościowych i określenia istotności statystycznych tych porównań wykonano dwa rodzaje testów. W przypadku, gdy ich rozkład odbiegał od rozkładu normalnego zastosowano test Manna-Whitney`a. Jeśli rozkład badanej cechy był zbliżony do rozkładu normalnego wykonano test dla dwóch wartości średnich (w sytuacji, gdy było to konieczne sprawdzono również warunek równowagi wariancji testem F-Snedecora dla porównywalnych grup). W celu ustalenia siły kierunku i zależności między dwiema cechami mierzalnymi stosowano współczynnik korelacji Pearsona. Do niektórych badań i testów użyto programu STATGRAPHICS CENTURION 5.0. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetyki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Wyniki Mężczyźni biorący udział w rehabilitacji kardiologicznej (grupa A) wydatkowali istotnie więcej energii na aktywność ruchową w czasie doby w porównaniu z mężczyznami nie biorącymi udziału w programie. Podobnie, przeciętny całkowity tygodniowy wydatek energetyczny na aktywność ruchową osiągnął wyższe wartości w grupie A w porównaniu z grupą B (p<0,05; ryc.1). [kcal] 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 Grupa A (n=30) Grupa B (n=30) p<0,05 Dobow y w ydatek energetyczny p<0,05 Tygodniow y w ydatek energetyczny Ryc. 1. Całkowity dobowy i tygodniowy wydatek energetyczny na aktywność ruchową w grupie mężczyzn z chorobą niedokrwienną serca uczestniczących (grupa A) i nie uczestniczących w rehabilitacji kardiologicznej (grupa B) Obok dziennego i tygodniowego wydatku na aktywność fizyczną, przy pomocy kwestionariusza ankiety Seven Day Physical Activity Recall, scharakteryzowano tygodniową strukturę wysiłków o umiarkowanej, dużej i bardzo dużej intensywności. Czas przeznaczony na wysiłki o umiarkowanej, dużej i bardzo dużej intensywności w dni powszednie od poniedziałku do piątku wynosił przeciętnie w grupie mężczyzn uczestniczących w ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej odpowiednio: 8,7 ± 7,1 : 2,1 ± 2,3 : 0,1 ± 0,4 (h) vs 11,2 ± 12,5 : 1,6 ± 2,7 : 0,02 ± 0,1 (h) w grupie kontrolnej. Czas przeznaczony na wysiłki o umiarkowanej i dużej intensywności od soboty do niedzieli wynosił średnio: 3,2 ± 2,7 : 0,7 ± 1,3 (h) w grupie A vs 4,8 ± 4,3 : 1,3 ± 2,2 (h) w grupie B. Wysiłki o bardzo dużej intensywności w dni sobotaniedziela w obu grupach wyniosły 0,00.
Postępy Rehabil. (1), 13 20, 2009 17 W świetle wyników wywiadu dotyczącego sposobu żywienia w ciągu 24 godzin poprzedzających badanie, przeciętna kaloryczność dobowej racji pokarmowej wyniosła w grupie mężczyzn biorących udział w rehabilitacji kardiologicznej 1833 ± 1512 kcal, podczas gdy w grupie kontrolnej 2357 ± 1164 kcal (p 0,05). Procentowy udział głównych składników odżywczych: białko, tłuszcze i węglowodany, kształtował się w grupie A vs grupa B odpowiednio 17,4 ± 3,1: 25,0 ± 8,0: 56,1 ± 10,8 (%) vs 14,9 ± 3,0: 31,0 ± 8,0: 54,1± 8,4 (%) (kolejno: p<0,003, p<0,006, p>0,05; rycina 2). U mężczyzn z grupy A spożycie tłuszczów, kwasów tłuszczowych nasyconych i jednonienasyconych było istotnie mniejsze niż w grupie kontrolnej (p 0,05). Nie odnotowano istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami odnośnie zawartości kwasów tłuszczowych wielonienasyconych i cholesterolu w dobowej racji pokarmowej (p>0,05). Strukturę dobowego spożycia tłuszczu, kwasów tłuszczowych i cholesterolu w obu analizowanych grupach przedstawiono w tabeli 1. [%] 60 50 40 30 20 10 0 Grupa A (n=30) Grupa B (n=30) p<0,003 p<0,006 p>0,05 Białka Tłuszcze Węglow odany Ryc. 2. Procentowy udział głównych składników pokarmowych w dobowej racji pokarmowych badanych mężczyzn z chorobą niedokrwienną serca uczestniczących (grupa A) i nie uczestniczących w rehabilitacji kardiologicznej (grupa B) Analiza makroskładników wykazała, że mężczyźni z grupy A spożywali istotnie mniej sodu i wapnia niż respondenci z grupy kontrolnej (ryc. 3). Natomiast analiza struktury spożycia witamin wykazała brak różnic statystycznych w ich zawartości w dobowych racjach pokarmowych badanych grup mężczyzn (ryc. 4). [mg/dobę] 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 p<0,001 p>0,05 p<0,03 Grupa A (n=30) Grupa B (n=30) p>0,05 Sód Potas Wapń Magnez Ryc. 3. Struktura spożycia wybranych makroskładników u mężczyzn z chorobą niedokrwienną serca uczestniczących (grupa A) i nie uczestniczących w ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej (grupa B) W badaniu oceniono rozpowszechnienie i intensywność nałogu palenia tytoniu po przebytym incydencie kardiologicznym w analizowanych grupach osób. Wykazano, że wśród badanych mężczyzn z grupy A 13% paliło tytoń, natomiast w grupie B 33% (p 0,05). Wywiad dotyczący charakterystyki palenia tytoniu zawierał pytanie o czas trwania nałogu. W świetle otrzymanych wyników wśród respondentów z chorobą niedokrwienną serca palących tytoń, dłuższym czasem trwania nałogu charakteryzowali się mężczyźni z grupy uczestniczącej w rehabilitacji kardiologicznej (15,4 vs. 14,5 lat), choć jak wskazują otrzymane wyniki, średnio wypalali dziennie mniej papierosów w przeszłości (5 sztuk/dzień) niż respondenci nie uczestniczący w programie rehabilitacji kardiologicznej (niespełna 7 sztuk/dzień; p 0,05). Tabela 1. Struktura spożycia (średnia ± SD) tłuszczu, kwasów tłuszczowych i cholesterolu u mężczyzn z chorobą niedokrwienną serca uczestniczących (grupa A) i nie uczestniczących w ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej (grupa B) Zmienna Grupa A n=30 Grupa B n=30 Tłuszcze [g/dobę] 46,5 ± 23,2 83,6 ± 45,3 p<0,001 Kwasy tłuszczowe nasycone [g/dobę] 15,1 ± 8,6 33,3 ± 19,6 p<0,002 Kwasy tłuszczowe jednonienasycone [g/dobę] 17,7 ± 10,4 33,4 ± 20,3 p<0,001 Kwasy tłuszczowe wielonienasycone [g/dobę] 8,9 ± 5,1 10,1 ± 4,9 p>0,05 Cholesterol [g/dobę] 266 ± 171,3 365,3 ± 291,7 p>0,05 p
18 A. Gołuchowska, A. Jegier [mg/dobę] 140 120 100 80 60 40 20 0 Witamina E Witamina B6 Ryc. 4. Struktura zawartości wybranych witamin w dobowej racji pokarmowej osób z chorobą niedokrwienną serca uczestniczących (grupa A) i nie uczestniczących w ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej (grupa B) Omówienie wyników Witamina C Grupa A (n=30) Grupa B (n=30) Witamina B12 Witamina D Wyniki przeprowadzonego badania wskazują, że udział w rehabilitacji kardiologicznej jest czynnikiem istotnie wpływającym na poprawę zachowań zdrowotnych osób z chorobą niedokrwienną serca. Mężczyźni biorący udział w ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej wydatkowali istotnie więcej energii na aktywność ruchową w porównaniu z mężczyznami nie biorącymi udziału w programie 1241 vs 580 kcal/dobę oraz 8581 vs 7573 kcal/tydzień (p 0,05). W badaniu do oceny aktywności ruchowej posłużono się kwestionariuszem ankiety Seven Day Physical Activity Recall (SDPAR), charakteryzującym się wysokimi wskaźnikami powtarzalności i wiarygodności. Do najbardziej rozpowszechnionych czynników ryzyka chorób układu krążenia i innych chorób przewlekłych w Polsce należy siedzący tryb życia [20]. Oceniono, że aż 70% Polaków nie wykonywało żadnych ćwiczeń fizycznych, a około 10% rzadziej niż raz w tygodniu. Dla porównania, prawie 75% dorosłych Amerykanów prowadzi sendentarny tryb życia, który bywa czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych spotykanym częściej niż nadwaga czy palenie tytoniu [20]. Analiza zawartych w pracy Drygasa i wsp. [27] wyników badania CINDI WHO Briging the East West Heath Gap, dostarczyła danych dotyczących wydatku energetycznego na aktywność ruchową dorosłych osób w Finlandii, Hiszpanii, Niemiec, Rosji, Węgier oraz w Polsce. Największy odsetek respondentów deklarujących dużą aktywność fizyczną odnotowano w Finlandii (29,0%), Niemczech (19,9%), Hiszpanii (17,6%), Rosji (13,9%), a najniższy na Węgrzech (6,9%) oraz w Polsce (6,4%) [28]. W świetle wyników badania własnego optymizmem napawa fakt, że udział w programie rehabilitacji kardiologicznej oddziałuje skutecznie na ilość i strukturę aktywności ruchowej. Aktywność ruchowa odgrywa istotną rolę zarówno w pierwotnej, jak i wtórnej prewencji chorób układu krążenia i innych chorób przewlekłych. Regularna aktywność fizyczna powoduje nie tylko korzystne zmiany w samym układzie krążenia, ale także redukuje i modyfikująco wpływa na czynniki zagrożenia chorób sercowo-naczyniowych, poprawia subiektywną ocenę stanu zdrowia [28]. Wykazano, że zarówno zawodowa, jak i pozazawodowa aktywność ruchowa wpływa na zmniejszenie ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych, nadwagi i otyłości, cukrzycy oraz niektórych nowotworów [29 33]. Obok aktywności ruchowej istotną rolę u osób z chorobą niedokrwienną serca pełni racjonalny sposób żywienia. Nieprawidłowe nawyki wykazują zależność z wyższym ryzykiem chorób sercowonaczyniowych. Wskazówki dietetyczne powinny być stosowane indywidualnie, uwzględniając profil czynników ryzyka, charakterystykę nawyków żywieniowych oraz uwarunkowań kulturowych [8]. W świetle wyników badania własnego, wartość i struktura energetyczna całodziennych racji pokarmowych ankietowanych osób z chorobą niedokrwienną serca odbiega od zaleceń dietetycznych stosowanych w profilaktyce chorób sercowonaczyniowych. Mimo istniejących w obu badanych grupach licznych błędów dietetycznych, sposób żywienia osób uczestniczących w rehabilitacji kardiologicznej był korzystniejszy niż w grupie odniesienia. Istotną rolę w modyfikacji stylu życia spełnia edukacja zdrowotna prowadzona w ramach rehabilitacji kardiologicznej. Średnia wartość współczynnika Keysa w grupie osób nie uczestniczących w kontrolowanym programie rehabilitacji kardiologicznej znacznie odbiegała od normy wynosząc 77,2 (norma dla mężczyzn to 34), natomiast w grupie osób z chorobą niedokrwienną serca biorących udział w ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej mieściła się w granicach normy i wynosiła 29,5. Modyfikacji w sposobie żywienia u badanych osób powinna ulec głównie wartość kaloryczna posiłków, ilość i rodzaj spożywanych tłuszczów i cholesterolu. Spożycie kalorii powinno być zgodne z ich wydatkiem [20,34]. Osoba z chorobą niedokrwienną serca powinna uzyskać czytelną informację o tym, jaki udział w diecie powinny mieć konkretne składniki spożywcze. Zalecenia żywieniowe powinny wskazywać ile, jakiego typu żywności należy spożywać i jakiego rodzaju produkty należy ograniczać. Proponowany sposób żywienia poza pozytywnym wpływem na zdrowie musi być jeszcze atrakcyjny i akceptowany, inaczej pacjenci będą go przestrzegać albo bardzo krótko albo wcale. Wyniki badania Seven Countries Study wykazały zależność między częstością występowania choroby niedokrwiennej serca a spożyciem nasyconych kwasów tłusz-
Postępy Rehabil. (1), 13 20, 2009 19 czowych [8]. W świetle wyników badań grupy Ornisha w opublikowanych wynikach 5-letniego The Lifestyle Heart Trial, dotyczącego wpływu trybu życia na postęp choroby niedokrwiennej serca oraz analizę zdolności badanych osób do wytrwania w zmodyfikowanej sytuacji, wśród osób, które zdecydowały się włączyć systematyczne ćwiczenia ruchowe, stosować dietę wegetariańską, trening radzenia sobie ze stresem, grupowe wsparcie psychologiczne oraz zaprzestać palenia tytoniu, zauważono 2,5 razy mniej incydentów w porównaniu z grupą kontrolną leczoną w tradycyjny sposób [35]. W badaniu własnym określono również częstość palenia tytoniu po incydencie kardiologicznym. Otrzymane wyniki wskazują na stosunkowo wysokie rozpowszechnienie i intensywność palenia tytoniu. Ustalono, że wśród badanych mężczyzn z grupy biorącej udział w rehabilitacji kardiologicznej 13% paliło tytoń, natomiast w grupie B 33%. Nikotynizm można uznać za jedyny czynnik ryzyka w pełni poddających się modyfikacji stosunkowo prostymi metodami, którego eliminacja powoduje całkowitą lub znaczną redukcję powikłań związanych z paleniem tytoniu [19]. Wyniki uzyskane w badaniu własnym a dotyczące palenia tytoniu są zbieżne i korespondują z wynikami reprezentacyjnych próbek mężczyzn i kobiet w wieku 20-74 lat, analizowanymi w poszczególnych województwach w ramach projektu WOBASZ. W świetle wyników programu, nałóg palenia tytoniu w populacji Polski dotyczy 42% mężczyzn i 25% kobiet. Nikotynizm stanowi przyczynę 21% zgonów z powodu chorób sercowo-naczyniowych i zwiększa śmiertelność z ich powodu o 70% [26]. Palacze tytoniu zapadają na zawał serca przeciętnie 10 lat wcześniej niż niepalący. Dowiedziono również istnienie silnej korelacji między liczbą regularnie wypalanych papierosów a ryzykiem zawału mięśnia sercowego u obu płci. Zaprzestanie paleniu tytoniu w każdym wieku jest związane ze zmniejszeniem ryzyka przedwczesnego zgonu. Ryzyko chorób sercowonaczyniowych zmniejsza się z czasem po roku o 50%, po 10-15 latach równe jest ryzyku u osób niepalących tytoniu [36,37]. Wytyczne Narodowego Instytutu Zdrowia i Doskonałości w Wielkiej Brytanii (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) zalecają, by wszyscy specjaliści opieki zdrowotnej promowali rehabilitację kardiologiczną niezależnie od wieku pacjentów i występujących u nich chorób współistniejących, także u osób z zaburzoną czynnością lewej komory, których stan jest stabilny. Wykazano, że zarówno zawodowa, jak i pozazawodowa aktywność ruchowa wpływa na zmniejszenie ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych, nadwagi i otyłości, cukrzycy oraz niektórych nowotworów [29 33]. W badaniu Heatlh Professional Follow-up Study w grupie powyżej 44000 mężczyzn ryzyko choroby niedokrwiennej serca redukowało co najmniej 30 minut marszu dziennie, podnoszenie ciężarów przynajmniej 30 minut w tygodniu, a także bieganie lub wiosłowanie co najmniej godzinę w tygodniu. Większa sprawność i aktywność ruchowa wpływała dodatkowo korzystniej na stan zdrowia. Im większa maksymalna wydolność wysiłkowa i poziom codziennej aktywności fizycznej, tym mniejsze ryzyko rozwoju chorób układu krążenia i zgonów w ich przebiegu, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet [38]. W badaniach klinicznych dotyczących profilaktyki wtórnej i metod rehabilitacji kardiologicznej aktywność ruchowa i ćwiczenia fizyczne korzystnie wpływały na stan zdrowia chorych z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca, w tym chorych z zawałem serca w wywiadzie [39]. Singh i wsp. zaobserwowali, że zmiana nawyków żywieniowych oraz obniżenie masy ciała bezpośrednio po zawale mięśnia sercowego zmniejsza o 41% liczbę zgonów z powodu choroby niedokrwiennej serca i o 38% liczbę zawałów serca nie zakończonych zgonem [40]. W badaniu Stampfera i wsp. przestrzeganie wytycznych prozdrowotnych: niepalenie tytoniu, zalecanej diety i aktywności fizycznej obniżyło o 80% liczbę epizodów niedokrwiennych w porównaniu z osobami nie przestrzegajacymi tych zasad [41]. Wyniki badania własnego przeprowadzonego wśród mężczyzn z chorobą niedokrwienną serca wskazują, że do osiągnięcia zamierzonego celu - rozpropagowania pozytywnych zachowań zdrowotnych i wyeliminowania negatywnych zachowań zdrowotnych - potrzeba silnie motywującego bodźca, jakim może być program edukacyjny. Istotna jest każda metoda wspierająca edukację zdrowotną, prowadząca do zmiany zachowań zdrowotnych, a więc do zrozumienia, że tak wiele w aspekcie zdrowia zależy od nas samych. Wskazane jest podjęcie systematycznych działań edukacyjnych również na obszarach kraju, gdzie dostęp do rehabilitacji kardiologicznej jest ograniczony. Wnioski 1. Udział w rehabilitacji kardiologicznej jest ważnym czynnikiem wpływającym na poprawę zachowań zdrowotnych osób z chorobą niedokrwienną serca. 2. Należy zintensyfikować działania edukacyjne w zakresie zachowań zdrowotnych skierowane do osób uczestniczących w rehabilitacji kardiologicznej w celu jeszcze większej poprawy otrzymanych wyników. 3. Wskazane jest podjecie działań organizacyjnych w celu zagwarantowania możliwości korzystania z rehabilitacji kardiologicznej w Polsce na obszarach, gdzie dostęp do niej jest ograniczony.
20 A. Gołuchowska, A. Jegier Piśmiennictwo 1. World Health Organization Expert Committee on Rehabilitation after Cardiovascular Diseases, with Special Emphasis on Developing Countries. Rehabilitation after cardiovascular diseases, with special emphasis on developing countries: report of a WHO expert committee. WHO, Geneva World Health Organ Tech Rep Ser 1993; 832: 1 122. 2. Kompleksowa Rehabilitacja Kardiologiczna Stanowisko Komisji ds Opracowania Standardów Rehabilitacji Kardiologicznej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Folia Cardiologica 2004, 11, supl. A: A1-A48. 3. Dylewicz P, Przywarska I, Borowicz-Bieńkowska I. Wybrane problemy rehabilitacji pozawałowej [W] Ostre zespoły wieńcowe. Opolski G, Filipiak K, Poloński L (red), Urban and Partner, Wrocław 2003. 4. American Heart Association Statistics and Stroke Statistics Subcommittee Heart Disease and Stroke Statistics 2007 Update. Circulation 2007; e69-e171. 5. Expert Panel on Detection, Evoluation and Treatment of High Blond Cholesterol In Adults Executive Sumary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) JAMA 2001, 285:2486-2497. 6. Schenk-Gustafsson K: Gender-pecific aspects of the care of patients with hart deisease. http:// gendermedicine.com/image/oral02.pdf 7. Leon AS, Franklin BA, Costa F i wsp. Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease. Circulation 2005, 111: 369-376. 8. Perk J, Rosengren A, Dallongeveille J. Prewencja chorób sercowo-naczyniowych: wykrywanie i modyfikacja czynników ryzyka [W] Camm AJ, Lữscher TF, Serruys PW (red) Podręcznik Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Choroby serca i naczyń. Terrmedia, Poznań 2007. 9. Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ i wsp. Evidence-based guidelines for cardiovascular prevention in women. Circulation 2004; 109: 672-693. 10. Forman D, Bulwer BE. Cardiovascular Disease: Optimal Approaches to Risk Factor modification of Diet and Lifestyle. Curr Treat Options in Cardiovasc Med 2006; 8: 47-57. 11. Forman D, Bulwer BE. Najskuteczniejsze metody eliminacji czynników ryzyka związanych z dietą i trybem życia. Medycyna po Dyplomie 2007; 139: 94-102. 12. Marcus SH, Williams DM, Dubbert PM i wsp. Intervention Studies: What We Know and What We Need to Know: A Scientific Statement From The American Heart Association Council on Nutrition Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity); Council on Cardiovascular Disease in The Young and the Research. Circulation 2006; 114: 2739-2752. 13. Center Disease Controland Prevention (CDC). Decline in deaths from heart disease and stroke United States, 1900-1999.MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999; 48: 649-656. 14. Stampfer MJ, Hu FB, Manson IE i wsp. Primary prevention of coronary hart diseas n women through and lifestyle. N Engl I Med 2000; 343: 16-22. 15. Rudnicki S. Rehabilitacja medyczna. Kwolka A. (red) Tom II, Urban & Partner, Wrocław; 2003. 16. Rudnicki S. Zasady rehabilitacji po zawale i operacjach serca. [W] Choroba niedokrwienna serca. Giec L. (red), PZWL; Warszawa 1999. 17. Seven-Day Physical Activity Recall. Med.Sci.Sport.and Exer.1997, 29 (Suppl) 6, 89. 18. Gross LD, Sallis JF, Buono JJ i wsp. Rehability of interwiewers using the Seven-Day Physical Activity Recall. Res Q Exerc Sport 1990, 61, 321. 19. Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease. Circulation 2005; III: 369-376. 20. Ocena poziomu aktywności fizycznej dorosłej populacji Polski. Wyniki programu WOBASZ. Kardiologia Polska 2005; 63: 6: (Supl. 4): 636 640. 21. Rogalska-Niedźwiedź M, Rybaczek M. Program komputerowy Dieta-2. Wersja 1.1. Instytut Żywienia i Żywności. Warszawa 2001. 22. Szponar L, Wolnicka K, Rychlik E. Album fotografii produktów i potraw. Instytut Żywienia i Żywności. Warszawa 2000. 23. Nadolna I, Kunachowicz H, Iwanow K. Potrawy skład i wartość odżywcza. Instytut Żywienia i Żywności. Warszawa 1994. 24. Kunachowicz H, Nadolna I, Przygoda B i wsp. Komputerowa baza danych. Tabele wartości odżywczej produktów spożywczych. Instytut Żywienia i Żywności. Warszawa 2001. 25. Przysiężna E. Metodyka ćwiczeń w laboratorium komputerowym. http://www.admin.ae.wroc.pl 26. Polakowska M, Piotrowski W, Tykarski A i wsp. Nałóg palenia tytoniu w populacji polskiej. Wyniki programu WO- BASZ. Kardiologia Polska 2005; 63: 6 (Suppl. A): 626-631. 27. Drygas W, Skiba A, Bielecki W i wsp. Ocena aktywności fizycznej mieszkańców sześciu krajów europejskich. Projekt Briging East-West Heath Gap. Med. Sport. 2001, 5 (Suppl.2), 119. 28. Bromboszcz J, Dylewicz P. Rehabilitacja kardiologiczna. Biblioteka specjalisty rehabilitacji, Kraków 2006. 29. Scottisch Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Risk estimation and the prevention of cardiovascular disease. SIGN: Edinburgh 2007. 30. National Institute for Health and Clinical Exellence (NICE). MI: secondary prevention in primary and secondary care for patients followieng a myocardial infarction. London: NICE 2007. 31. Joint British Societes JBS2: Joint British Societes` guidelines on prevention of cariovascular disease in clinical practice. Heart 2005; 91: Suppl V. 32. Rees K, Taylor RS, Singh S. Exercise based rehabilitation for heart failure. Cochrane database. Art. No: CD: 003331. 33. Savill P. Updated NICE guidance will improve GP management of CVD. The Practicioner 2007; 6 (25): 66-75. 34. Waśkiewicz A, Synowska E, Jasiński B. i wsp. Wartość energetyczna i odżywcza diety dorosłych mieszkańców Polski. Wyniki programu WOBASZ. Kardiologia Polska 2005; 63: 6 (Suppl. A): 663-669. 35. Ornish D, Scherwitz LW, Billings JH i wsp. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280 (23): 2001-2007. 36. Doll R, Peto J, Boreham I. Morality in relation to smoking: 50 years` observations on Male British dostors. BMJ 2004; 328: 1519-1533. 37. Thomson CC, Rigotti NA: Hospital and clinic-based smoking cessation interventions for smokers with cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis 2003; 45: 459-479. 38. Tanasescu M, Leitzmann MF, Rimm EB, et al. Exercise type and intensity in relation to coronary heart disease in men. JAMA 2002, 288: 1994-2000. 39. Oldridge NB, Guyatt GH, Fischer ME, Rimm AA. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction. Combined experience of randomized clinical trials. JAMA 1988, 260: 945-950. 40. de Lorgeril M, Renauld S, Mamelle N, et al. Meditteranean Ralpha-linolnic acid-rich diet in secondary prevention of coronary hart disease. Lancet 1994, 343: 1454-1459. 41. Stampfer MJ, Hu FB, Manson JE, eta al. Primary prevention of coronary hart disease in women through diet and lifestyle. N Engl Med 2000, 343: 16-22.
Artykuł oryginalny. Postępy Rehabilitacji (1), 21 28, 2009 Ocena systemu rehabilitacji i jakości życia pacjentów po przebytej śpiączce pourazowej Bartłomiej Szrajber 1, Anna Pufal 2, Agnieszka Wójcik 3 ¹ Kierunek Fizjoterapia, Społeczna Wyższa Szkoła Przedsiębiorczości i Zarządzania w Łodzi, ² Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy UMK w Toruniu, ³ Katedra Fizjoterapii, Wydział Rehabilitacji AWF J. Piłsudskiego w Warszawie Streszczenie Wstęp: Postęp w diagnostyce i terapii urazów czaszkowo-mózgowych, do których najczęściej dochodzi w wyniku wypadków komunikacyjnych, przemyśle, czy działalności sportowo-rekreacyjnej prowadzi do jednego z najtrudniejszych problemów w rehabilitacji tj. rozwiązania podstawowych kwestii życiowych pacjenta znajdującego się w śpiączce pourazowej, a także już wybudzonego. Stąd bardzo ważny jest sprawnie funkcjonujący system świadczeń zdrowotnych i rehabilitacyjnych oraz dostosowana do stanu każdego pacjenta opieka długoterminowa. Wymienione problemy i sposoby ich rozwiązania stanowiły podstawowy cel podjętych badań i analiz. Materiał i metody: Badaniami objęto 28 pacjentów wybudzonych ze śpiączki oraz ich opiekunów. Wszyscy pacjenci przebyli urazy czaszkowo-mózgowe ze stłuczeniem pnia mózgu i przebywali w śpiączce. Średnia wieku w grupie pacjentów wynosiła 27,5 ± 8,5 lat, natomiast w grupie opiekunów 44,4 ± 9,5 lat. Realizując cele badawcze dokonano analizy: historii chorób pacjentów, wywiady ukierunkowane dla pacjenta i opiekuna, kwestionariusz badania dla opiekunów pacjenta, ocenę funkcjonalną pacjenta, badania ankietowe dotyczące jakości życia pacjentów oraz opiekunów, Kwestionariusz SF-36, Kwestionariusz Satysfakcji z Opieki Domowej, Skalę Psychospołecznego Przystosowania się Chorych z Afazją oraz dokonano analizy danych dot. finansowania ze środków publicznych świadczeń na rzecz pacjentów w śpiączce. Wnioski: Analiza uzyskanych wyników badań wykazała, iż problem rehabilitacji osób wybudzonych ze śpiączki nie jest jeszcze w pełni rozwiązany. Problemem są bardzo wysokie koszty leczenia przekraczające możliwości Narodowego Funduszu Zdrowia, a także brak uniwersalnego tj. optymalnego modelu postępowania rehabilitacyjnego obejmującego chorych w stanie śpiączki pourazowej oraz dalszej rehabilitacji po wybudzeniu. Słowa kluczowe Jakość życia Śpiączka pourazowa Rehabilitacja neurologiczna Assessment of rehabilitation and the quality of life in patients awakened from posttraumatic coma Summary Introduction: Progress in diagnosing and therapy of cerebrocranial injuries, which are most often due to road accidents, accidents at work in industry, or accidents during recreational activities, enables to solve one of the most difficult problems of rehabilitation of patients in a or patients already awakened from coma. The current range of health and rehabilitation services and long-term care do not function well as a health protection system in our country. Material and Methods: The sample comprised 28 patients awakened from coma and thei caregivers. All the patients had experienced cerebrocranial injuries with brain stem contusion Adres autora Finansowanie Bartłomiej Szrajber, Słomińskiego 19 lok. 96, 00-195 Warszawa e-mail: bartlomiej.szrajber@gmail.com Praca finansowana przez Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego - AWF DS-130/2009
22 B. Szrajber i wsp. resulting in a coma. The mean age of the patients was 27.5 ± 8.5 years, and the mean age of their caregivers 44.4 ± 9.5 years. The study comprised the analysis of the patient s condition history, history taking oriented towards the patient and the caregiver, questionnaire for the caregivers, patients functional assessment, the survey on the quality of life of the patients and their caregivers, SF-36 Questionnaire, The Scale of Social Adaptation of the Patients with Aphasia, and the analysis of the data on financing care provided for coma patients from the governmental budget. Conclusions: Analysis of the study results has shown that the problem of rehabilitation service for patients awakened from coma is not properly solved. The costs of treatment are very high and generally exceed the state budget coverage potential, there is also no universal, that is, optimal rehabilitation model developed for coma patients and patients awakened from coma. Key words Quality of life Posttraumatic coma Neurological rehabilitation Wstęp W Polsce co roku odnotowuje się 50-60 tys. wypadków drogowych, w których ginie 5-7 tys. osób, a ok. 60-70 tys. doznaje obrażeń. Dodatkowo występują urazy związane z pracą w rolnictwie, przemyśle wydobywczym oraz w działalności sportowo-rekreacyjnej [1 4]. W ich wyniku często dochodzi do ciężkich urazów czaszkowo-mózgowych, niejednokrotnie prowadzących do śpiączki pourazowej. Obserwowany stały postęp w diagnostyce i terapii urazów czaszkowo-mózgowych spowodował istotne ograniczenie śmiertelności poszkodowanych pacjentów. Stąd co roku wzrasta liczba osób, które przeżyły uraz głowy, ale ich naruszona sprawność psychofizyczna wymaga długotrwałego i stałego postępowania fizjoterapeutycznego[5 7]. Szacunkowo w Polsce przypadki śpiączki dotyczą ok.12 tys. osób, duży odsetek stanowią osoby młode poniżej 20 roku życia, w tym doznające śpiączki pourazowej[8,9]. Należy podkreślić, że ta wymieniona grupa chorych stanowi jeden z najtrudniejszych problemów w rehabilitacji, gdzie ostatecznie wynik leczenia i jakość życia chorego (w tym i rodzin) zależy od wczesnej rehabilitacji oraz dalszych metod postępowania w procesie rehabilitacji i przywracaniu funkcji społecznych [5,7,10,11]. W tym miejscu należy wspomnieć o Klinice Rehabilitacji Akademii Medycznej im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, gdzie w ostatnich latach wdrożono wiele nowoczesnych i unikatowych procedur kompleksowej rehabilitacji, dających dużą efektywność wybudzeń. Również określono standardy i procedury postępowania w długofalowej opiece nad osobami wybudzonymi ze śpiączki[2,12,13]. Niestety pojawił się istotny problem problem, gdyż sukcesy nowoczesnej medycyny ratunkowej i neurorehabilitacji powodujące powstanie coraz liczniejszej rzeszy pacjentów nie idą w parze z wystarczającymi zasobami finansowymi państwowej służby zdrowia. Tylko same wypadki drogowe stanowią duże obciążenie dla budżetu państwa, bowiem szacuje się, że co roku generują koszty rzędu 20 mld PLN (Wypadek to nie przypadek, Sejm RP Mat. Min. Transp. 23-29.04.2007). W kwocie tej mieszczą się także środki przeznaczone na leczenie i rehabilitację. Funkcjonujący zakres świadczeń zdrowotnych i rehabilitacyjnych oraz opieka długoterminowa nad osobami wybudzonymi ze śpiączki, mimo dużej pomocy Ministerstwa Zdrowia, nie stanowią w pełni sprawnie działającego systemu służby zdrowia w naszym kraju [14]. Powstające coraz to nowe fundacje oraz niepubliczne zakłady rehabilitacyjne świadczą o niewystarczającej roli państwa w tej dziedzinie, co nie jest tylko przypadkiem rodzimym, bowiem nawet w tak bogatym państwie jak USA, istnieją liczne fundacje i instytucje pozarządowe, zajmujące się tym problemem. Cel pracy Wyzwaniem współczesnej medycyny, która stwarza szanse utrzymania przy życiu ludzi po ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych z różnego stopnia dysfunkcjami narządu ruchu, zaburzeniami funkcji poznawczych i emocjonalnych oraz w zakresie dezadaoptacji innych układów jest zapewnienie pacjentom godnego życia. Właściwie prowadzona wczesna rehabilitacja chorych oraz dobrze ukierunkowana rehabilitacja środowiskowa w istotnym stopniu mogą wpływać na poprawę jakości życia poszkodowanych. Tym bardziej, że znacząca ilość pacjentów dotyczy ludzi młodych oraz osób w okresie pełnej aktywności zawodowej. Jakość życia zależna jest od wielu czynników, spośród których do najważniejszych można zaliczyć sprawność funkcjonalną, aktywność zawodową i społeczną. Uwzględniając powyższe uwarunkowania podjęto badania, których jednym z głównych celów była analiza skali zjawiska powikłań pourazowych w postaci śpiączki u pacjentów po wypadkach z uwzględnieniem możliwości korzystania ze świadczeń rehabilitacyjnych Narodowego Funduszu Zdrowia oraz innych form opieki zdrowotnej i społecznej w naszym kraju. Projekt uzyskał zgodę Senackiej Komisji Etyki Badań Naukowych AWF J. Piłsudskiego w Warszawie.