Postępowanie terapeutyczne w depresji. w przebiegu zaburzeń afektywnych) związane

Psychiatria w Praktyce Klinicznej PRACA P O G L Ą D O W A tom 2, nr 2, 67 74 Copyright 2009 Via Medica ISSN 1899 5071 Łukasz Święcicki II Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie Postępowanie terapeutyczne w depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych Streszczenie W artykule omówiono specyfikę działań terapeutycznych związanych z leczeniem depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych. Dane z piśmiennictwa, a także własne doświadczenia autora wskazują, że monoterapia lekiem przeciwdepresyjnym, w praktyce stosowana bardzo często, nie jest najlepszym wyborem. Optymalne postępowanie terapeutyczne polega na stosowaniu leków normotymicznych, do których mogą być dodawane preparaty przeciwdepresyjne. W ostrej fazie leczenia bardzo skuteczną metodą terapii są elektrowstrząsy. Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009; 2, 2: 67 74 słowa kluczowe: zaburzenia afektywne dwubiegunowe, depresja, postępowanie terapeutyczne Wprowadzenie Jak ostatnio podano w prasie codziennej [1], liczba sprzedawanych rocznie w Polsce opakowań leków przeciwdepresyjnych osiąga wartość około 16 milionów i stale rośnie. Tymczasem liczba opakowań leków normotymicznych sprzedawanych rocznie to jedynie około 180 tysięcy opakowań i w ciągu ostatnich 10 lat wartość ta wciąż spada. Te niezwykłe i zdaniem autora niepokojące prawidłowości stały się przyczynkiem do opracowania niniejszego artykułu. Nawet uznając, że stany depresyjne (zaburzenia depresyjne w przebiegu zaburzeń afektywnych) związane z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi stanowią mniej niż połowę wszystkich depresji (co zdaniem autora jest szacunkiem zdecydowanie zaniżonym), to i tak musi zastanawiać tak olbrzymia dysproporcja między liczbą kupowanych (a więc zapewne stosowanych) leków przeciwdepresyjnych i normotymicznych różnica jest przecież 100-krotna! Ujmując problem z innej strony jak wiadomo, częstość występowania zaburzeń afektywnych typu I w populacji ogólnej w Polsce wynosi około 1%, a zaburzeń afektywnych typu II nieco więcej niż 1% (choć to pewnie wartość zaniżona) [2]. W skali kraju oznacza to liczbę około 720 tysięcy pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi. Tymczasem każdego roku sprzedaje się w Polsce około 180 tysięcy opakowań leków normotymicznych. Jak łatwo obliczyć, na jednego pacjenta z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi przypada rocznie ćwierć opakowania leku, który, co do tego fachowcy nie mają wątpliwości [3], stanowi podstawę postępowania terapeutycznego w tej chorobie. Czy stan taki wynika z braku precyzji diagnostycznej, czy też jest skutkiem nieumiejętnego postępowania w terapii zaburzeń afektywnych? Przypuszczalnie z obu powodów. Problem rozpoznawania został już poruszony przez autora w innym artykule opublikowanym w Psychiatrii w Praktyce Klinicznej". Celem niniejszej pracy jest zagadnienie postępowania terapeutycznego. Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Łukasz Święcicki II Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii ul. Sobieskiego 9, 02 957 Warszawa e-mail: swiecicki@ipin.edu.pl Hierarchia celów w terapii zaburzeń afektywnych Nie znam dobrych badań, które oceniałyby stosowane na ogół praktyki terapeutyczne, nie jestem nawet pewien, czy takie wiarygodne badania dałoby się przeprowadzić, tak więc w kwestii tego, co zazwyczaj 67

Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 2 Tabela 1. Przyczyny koncentrowania się jedynie na leczeniu depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych U znacznej większości pacjentów epizody depresyjne stanowią 70 80% wszystkich epizodów chorobowych (czasowo) Depresje w przebiegu zaburzeń afektywnych są często ciężkie, bardzo upośledzające funkcjonowanie, nierzadko pojawiają się także myśli i próby samobójcze. Fazy maniakalne w przebiegu zaburzeń afektywnych typu II są znacznie lżejsze, w mniejszym stopniu niepokoją chorego i jego otoczenie Pacjenci są zazwyczaj pełni krytycyzmu, jeśli chodzi o fazy depresyjne, w związku z tym nalegają na leczenie i postrzegają przebieg choroby z punktu widzenia tych etapów. Fazy hipomaniakalne są często albo niezauważane, albo oceniane jako okresy co prawda odbiegające od normy, ale na plus, a więc niewymagające żadnego szczególnego leczenia lekarze praktycy robią, a czego nie robią, jestem zdany na własne wyczucie i wieloletnie doświadczenie osoby odbierającej egzaminy praktyczne podczas specjalizacji z psychiatrii. Wydaje się, że osoby rozpoczynające leczenie pacjenta z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi bywają mocno skoncentrowane na problemach związanych z aktualnie występującą fazą (epizodem) choroby, przy czym z różnych względów dotyczy to zwłaszcza epizodów depresyjnych. Przyczyny nadmiernego koncentrowania się lekarzy jedynie na leczeniu depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych przedstawiono w tabeli 1. Przypuszczalnie, podejmując decyzję o leczeniu depresji, lekarz myśli o tym, że w przyszłości" trzeba będzie się zająć także innymi zagadnieniami związanymi z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi, jednak przyszłość ta często nie nadchodzi czasem po prostu się o tym zapomina, czasem zmienia się lekarz prowadzący itd. W tej sytuacji jest bardzo prawdopodobne, że pacjent z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi otrzyma jedynie lek przeciwdepresyjny. Czy monoterapia lekiem przeciwdepresyjnym jest optymalnym postępowaniem w depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych? Problem stosowania leków przeciwdepresyjnych w terapii zaburzeń afektywnych budzi od pewnego czasu wiele kontrowersji. Można się spotkać nawet z opinią, że leki przeciwdepresyjne nie działają" w depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych. Jednak na podstawie analizy piśmiennictwa oraz własnych doświadczeń klinicznych można stwierdzić, że taka opinia jest nieuzasadniona. W rzeczywistości nie ma dowodu na to, że w depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych leki przeciwdepresyjne działają słabiej niż na przykład w depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych nawracających (jednobiegunowych). Nie zmienia to jednak faktu, że stosowanie tylko takiej kuracji jest w leczeniu zaburzeń afektywnych zdecydowanie nieoptymalne. Dlaczego stosowanie wyłącznie leków przeciwdepresyjnych w zaburzeniach afektywnych nie jest postępowaniem właściwym? Pomijając wszelkie rozważania teoretyczne, które tak naprawdę często mają bardzo spekulatywny charakter, ktoś mógłby spytać po prostu: dlaczego stosowanie leków przeciwdepresyjnych w depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych nie miałoby być działaniem optymalnym? Jak już wspomniano, nie ma dobrych dowodów na to, że leki przeciwdepresyjne są w tego typu depresjach nieskuteczne. Można raczej przypuszczać, że ich skuteczność jest porównywalna do obserwowanej w innych typach depresji. Problemem nie jest więc skuteczność, a w każdym razie nie chodzi o skuteczność w terapii depresji. Możliwe problemy związane ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych w przebiegu depresji w zaburzeniach afektywnych wymieniono w tabeli 2. Niekorzystny wpływ na przebieg choroby Często wspomina się o niekorzystnym wpływie leków przeciwdepresyjnych na przebieg zaburzeń afektywnych. Dość powszechnie uważa się, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia fazy maniakalnej. Wbrew temu przekonaniu sprawa nie jest zbyt 68

Łukasz Święcicki, Terapia w depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych Tabela 2. Problemy związane ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi Niekorzystny wpływ na przebieg choroby zmiana fazy, prowokowanie faz mieszanych Brak skuteczności w profilaktyce, zwłaszcza jeśli chodzi o zapobieganie manii Możliwe zwiększenie ryzyka prób samobójczych/samobójstw dobrze zbadana, na co wskazuje choćby praca Koszewskiej [4]. Jednym z podstawowych problemów badawczych jest w tym wypadku ustalenie, jaka jest częstość spontanicznych zmian fazy w zaburzeniach afektywnych. Pewne jest, że u większości (u wszystkich?) pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi zmiany fazy następowałyby także wówczas, gdyby osoby te nie przyjmowały leków przeciwdepresyjnych ani żadnych innych. Pytanie tylko, jak często zmiany takie można by obserwować. Na tak postawione pytanie obecnie nie ma precyzyjnej odpowiedzi, ponieważ brakuje możliwości długotrwałego obserwowania nieleczonych pacjentów z rozpoznanymi zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi. Najczęściej przyjmuje się, że ryzyko spontanicznej zmiany fazy z depresyjnej na maniakalną wynosi około 3% [5]. Podobnie szacuje się ryzyko zmiany fazy w grupie osób przyjmujących selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, bupropion, moklobemid, mianserynę. Uważa się, że w przypadku stosowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TCA, tricyclic antidepressants) i wenlafaksyny ryzyko zmiany fazy może być znacznie większe i wynosić około 10%. Jednocześnie powstają także prace, których autorzy nie znajdują dowodów na to, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych istotnie zwiększa ryzyko zmiany fazy u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi. Altshuler i wsp. [6] oceniali wyniki leczenia w grupie 83 osób z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi przyjmujących przez okres roku lek przeciwdepresyjny dodany do leku normotymicznego. Zdaniem autorów o powodzeniu leczenia można się wypowiadać już po upływie 10 tygodni kuracji jeśli do tego czasu nie uzyskano dobrej reakcji na terapię, to jej osiągnięcie w ciągu kolejnych miesięcy było stosunkowo mało prawdopodobne. Autorzy zwrócili jednak uwagę na to, że ryzyko zmiany fazy w badanej przez nich grupie nie było większe niż to, o jakim informowano w przypadku osób z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi poddanych jedynie monoterapii lekiem normotymicznym. Również autorzy opublikowanego ostatnio przeglądu dotyczącego leczenia depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych [7] są zdania, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych nie zwiększa w istotny sposób ryzyka zmiany fazy depresyjnej na maniakalną, choć zastrzegają, że dostępne dane nie pozwalają na udzielenie odpowiedzi, czy takie postępowanie nie zwiększa częstości występowania faz chorobowych (tzn. czy nie ulegają istotnemu skróceniu okresy remisji, co jest dość prawdopodobne). Bardzo przekonujący jest także wynik klasycznego już badania Angsta [8]. Autor na podstawie oceny danych z lat 1920 1982 stwierdził, że w tym okresie nie nastąpiło zwiększenie częstości zmian faz w przebiegu zaburzeń afektywnych, co wskazywałoby na brak znaczącego udziału leków przeciwdepresyjnych (które zaczęto stosować dopiero w drugiej połowie lat 50. XX wieku) w genezie tego zjawiska. Wreszcie, należy także wspomnieć o niedawno opublikowanej pracy Koszewskiej i Rybakowskiego [9]. Zdaniem autorek ryzyko wywołania zmiany fazy w grupie pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi dotyczy głównie (o ile nie wyłącznie) osób przyjmujących leki z grupy TCA. Ponieważ jednak leki z tej grupy są obecnie stosowane zdecydowanie rzadziej niż preparaty przeciwdepresyjne z innych grup, wpływ TCA może być słabo zauważalny w przypadku dużych analiz uwzględniających pacjentów leczonych środkami z różnych grup. Podsumowując ten wątek rozważań, na podstawie dostępnych obecnie danych można stwierdzić, że nie ma wystarczających dowodów na to, iż leki przeciwdepresyjne, inne niż TCA, istotnie zwiększają ryzyko zmiany fazy depresyjnej na hipomaniakalną/maniakalną u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi, choć zagadnienie to jest trudne do zbadania ze względu na istotne ryzyko spontanicznej zmiany fazy w tej grupie chorych. Wpływ leków przeciwdepresyjnych na inne parametry przebiegu zaburzeń afektywnych (np. na ewentualne skracanie czasu remisji lub indukowanie faz mieszanych) nie został dostatecznie zbadany. 69

Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 2 Brak skuteczności leków przeciwdepresyjnych w profilaktyce zaburzeń afektywnych Temat wydaje się przynajmniej z pozoru na tyle egzotyczny, że nie był chyba nigdy systematycznie badany. Sama nazwa leki przeciwdepresyjne" sugeruje przecież, że są to środki służące do leczenia tylko jednej z faz zaburzeń afektywnych (niektórzy zresztą kwestionują skuteczność leków z tej grupy w depresji w przebiegu tej choroby), a nie do zapobiegania fazom maniakalnym. Taki argument typu semantycznego trudno byłoby jednak uznać za słuszny. Warto przypomnieć, że kiedy w 1957 roku Kuhn prezentował nowy lek imipraminę to nie był wcale przekonany o tym, że jest to preparat przeciwdepresyjny, a nawet brał pod uwagę taką możliwość, że jest to potencjalnie lek przeciwmaniakalny. Oczywiście liczne późniejsze doświadczenia potwierdziły przeciwdepresyjne działanie imipraminy, jednak ten historyczny przykład pokazuje, że samo nazwanie jakiegoś leku nie może służyć jako argument za tym, że właśnie w tym celu lek musi być stosowany. Warto także pamiętać o tym, że preparaty przeciwdepresyjne są niekiedy stosowane w ramach monoterapii u części osób z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi typu II [10]. Ten pozornie nieprawidłowy sposób postępowania może się jednak sprawdzić u pacjentów, u których w obrazie choroby wyraźnie przeważają fazy depresyjne ciężkie, długotrwałe, oporne na leczenie, a fazy hipomaniakalne są rzadkie, krótkotrwałe i w wyraźny sposób nie zaburzają funkcjonowania pacjenta. U takich chorych oczywiście nie stosuje się leku przeciwdepresyjnego jako środka o działaniu profilaktycznym w całym spektrum objawów zaburzeń afektywnych, a jedynie jako lek zmniejszający ryzyko nawrotu depresji. Wspomniane sytuacje to jedynie wyjątki od reguły. Jako zasadę można natomiast przyjąć, że leki przeciwdepresyjne nie są skuteczne w zapobieganiu nawrotom zaburzeń afektywnych (chodzi głównie o zapobieganie fazom maniakalnym, ale zapobieganie maniom pośrednio zwiększa prawdopodobieństwo uniknięcia depresji). Możliwy wzrost ryzyka prób samobójczych u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi przyjmujących leki przeciwdepresyjne Od pewnego czasu coraz większe zainteresowanie psychiatrów budzi kwestia ewentualnego zwiększenia ryzyka zachowań samobójczych w grupie pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi przyjmujących leki przeciwdepresyjne. Yerevanian i wsp. [11] przeprowadzili retrospektywne badanie z udziałem 450 weteranów wojennych leczonych z powodu zaburzeń afektywnych. Autorzy stwierdzili, że u osób, u których stosowano jedynie lek przeciwdepresyjny w monoterapii, ryzyko zachowań samobójczych było istotnie większe niż u osób, które otrzymywały wyłącznie lek normotymiczny. U pacjentów poddanych terapii skojarzonej ryzyko było pośrednie większe niż w przypadku stosowania leków normotymicznych i mniejsze niż podczas przyjmowania samych leków przeciwdepresyjnych. Mimo że metodologia tego badania była dość powszechnie krytykowana (ze względu na jego retrospektywny charakter nie ma możliwości odróżnienia skutków i przyczyn; możliwe, że osoby poważniej chore otrzymywały lek przeciwdepresyjny właśnie dlatego, że schorzenie miało u nich cięższy przebieg), jego wyników nie można ignorować. Nieco inny wynik, choć ze względu na metodologię nieporównywalny, uzyskali Aizenberg i wsp. [12]. Na podstawie badania retrospektywnego obejmującego 10 lat autorzy ustalili, że w grupie pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi w podeszłym wieku przyjmowanie leku przeciwdepresyjnego i normotymicznego (leczenie skojarzone) przed przyjęciem do szpitala zmniejszało ryzyko próby samobójczej, w porównaniu z chorymi, którzy nie stosowali leków. Oczywiście ten wynik nie pozwala na ustalenie, który ze składników terapii skojarzonej wpływał na zmniejszenie nasilenia zachowań samobójczych. Również rezultaty systematycznego przeglądu przeprowadzonego przez Ciprianiego i wsp. [13] wskazują na ochronne działanie soli litu w porównaniu z amitryptyliną, jeśli chodzi o wpływ zarówno na samobójstwa dokonane, jak i próby samobójcze. Podsumowując, choć nie udowodniono, że leki przeciwdepresyjne zwiększają ryzyko samobójstw dokonanych u pacjentów z depresją w przebiegu zaburzeń afektywnych, istnieją poważne przesłanki przemawiające za tym, że leki z tej grupy mogą zwiększać ryzyko zachowań samobójczych u tych pacjentów. Z kolei dowody na ochronne działanie soli litu, ale także walproinianów i karbamazepiny, nie budzą wątpliwości. Można więc śmiało stwierdzić, że podawanie leków przeciwdepresyjnych pacjentom z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi w najlepszym razie nie zmniejsza ryzyka wystąpienia zachowań samobójczych, natomiast stosowanie leku normotymicznego ryzyko takie niewątpliwie zmniejsza. 70

Łukasz Święcicki, Terapia w depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych Optymalne postępowanie w depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych Jak słusznie zauważają autorzy najnowszych opublikowanych zaleceń klinicznych, w terapii zaburzeń afektywnych [14] żadne praktyczne zalecenia nie mogą w pełni uwzględnić całego spektrum zmiennych, specyficznych dla konkretnego pacjenta, dlatego też ich użycie musi być elastyczne i dobrane indywidualnie. Wydawałoby się, że w tym stwierdzeniu nie ma nic szczególnie oryginalnego, ponieważ jest ono po prostu zgodne ze zdrowym klinicznym rozsądkiem, jednak z jakiegoś względu wiele wskazówek klinicznych pomija ten bardzo istotny punkt. W rezultacie często otrzymujemy raczej zestaw doktryn niż praktycznych (dających się w praktyce wykorzystać) wskazówek. Zalecenia typu nigdy nie należy stosować leków przeciwdepresyjnych u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi są zupełnie niepraktyczne. Każdy psychiatra praktyk wie, że w wielu przypadkach bez leków przeciwdepresyjnych nie można się po prostu obejść. Od ponad 20 lat autor niniejszej pracy zajmuje się głównie pacjentami z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi i jak sam uważa nie ma chyba zasady leczenia, której w tym czasie by nie złamał. Być może nie jest to szczególny powód do dumy, ale też nie wywołuje poczucia winy. Autor działał elastycznie, dostosowując zalecenia do okoliczności. Istota sprawy polega więc nie na tym, aby zdecydowanie unikać stosowania leków przeciwdepresyjnych, ale by zdawać sobie sprawę z miejsca tych preparatów w terapii depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych. Niewątpliwie z wymienionych powyżej przyczyn nie są to w tym wskazaniu leki pierwszego rzutu (tab. 3). W wypadku wszystkich wymienionych leków istnieją dowody zebrane na podstawie kontrolowanych badań klinicznych, świadczące o ich skuteczności w omawianym wskazaniu. Dodatkowo autorzy cytowanych już zaleceń przypominają o konieczności odstawienia (jeśli były stosowane) leków, które mogą nasilać zaburzenia depresyjne, takich jak niektóre typowe leki przeciwpsychotyczne (np. chlorpromazyna), określone leki przeciwnadciśnieniowe i kortykosteroidy. Trzeba tu zwrócić uwagę o czym autorzy zaleceń nie wspominają że wyłączenie kortykosteroidów może niekiedy być trudne lub nawet niemożliwe ze względu na współwystępujące zaburzenia somatyczne, które były przyczyną zastosowania steroidów. Z własnej praktyki autor może Tabela 3. Leki pierwszego rzutu w terapii depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych Leki stosowane w monoterapii Kwetiapina Lamotrygina Olanzapina Sole litu Walproiniany Terapie skojarzone Risperidon + jeden z wymienionych wyżej leków stosowanych w monoterapii Sole litu + walproinian Olanzapina + fluoksetyna Sole litu + lamotrygina Lek przeciwdepresyjny + jeden z wymienionych wyżej leków stosowanych w monoterapii Na podstawie: Malh i wsp. [14] wymienić przykład pacjenta z pęcherzycą, u którego dermatolog wykluczał możliwość odstawienia leku steroidowego. Również w takich sytuacjach należy zachowywać elastyczność, nie traktując wskazówek klinicznych jako dogmatu. W przeciwnym razie lekarz może uznać, że ma do czynienia z sytuacją nierozwiązywalną, co może skutkować brakiem podjęcia jakichkolwiek działań (na zasadzie skoro nie mogę robić tak jak muszę, to nie zrobię nic ). Jakie leki przeciwdepresyjne należy stosować w terapii depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych? Na to pytanie wskazówki diagnostyczne nie udzielają jednoznacznej odpowiedzi. Co prawda, często wspomina się o tym, że zagrożenie zmiany fazy na maniakalną (o czym wspomniano już wcześniej) jest mniejsze w przypadku leków serotoninergicznych niż podczas stosowania TCA lub wenlafaksyny, jednak wielu autorów podkreśla, że ryzyko zmiany fazy na skutek leczenia i tak jest niewielkie, a depresje w przebiegu zaburzeń afektywnych są niekiedy bardzo głębokie i mogą wymagać użycia leków o największej skuteczności (a więc właśnie TCA lub wenlafaksyny). Przypuszczalnie to właśnie ta sprzeczność powoduje, że zagadnienie to jest omawiane w niejasny sposób. W praktyce należy przyjąć, że nie ma żadnego leku przeciwdepresyjnego, którego użycie w zabu- 71

Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 2 rzeniach afektywnych należy z góry wykluczyć. W zależności od sytuacji można wybrać lek, który potencjalnie jest bezpieczniejszy, ale nieco mniej skuteczny, lub zdecydować się na podjęcie ryzyka za cenę zwiększenia skuteczności. Dotyczy to przede wszystkim osób leczonych w warunkach szpitalnych, które i tak pozostają pod kontrolą podczas leczenia. Postępowanie w razie niepowodzenia farmakoterapii Kolejnym krokiem, który należy rozważyć w razie niepowodzenia farmakoterapii (po zastosowaniu leczenia skojarzonego i wykorzystaniu przynajmniej 2 leków przeciwdepresyjnych), jest przeprowadzenie terapii elektrowstrząsowej. Wyniki badań wyraźnie świadczą o skuteczności tej metody w leczeniu depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych (także depresji opornej na farmakoterapię). Autorzy opublikowanej niedawno pracy dotyczącej tego zagadnienia [15] ocenili, że w grupie 13 pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi i depresją oporną na farmakoterapię przeprowadzenie 10 zabiegów z zastosowaniem elektrowstrząsów pozwoliło na uzyskanie dobrej reakcji u 84,6% pacjentów. Remisję definiowaną jako uzyskanie 10 lub mniej punktów w Skali Oceny Depresji Hamiltona obserwowano u 69,2%, a określaną jako osiągnięcie 7 lub mniej punktów w tej klasyfikacji u 53,8% pacjentów. Uwzględniając, że chodzi o grupę osób szczególnie opornych na leczenie (ciężka, lekooporna depresja w przebiegu zaburzeń afektywnych ), wyniki uzyskane przez Sienaerta i wsp.[15] należy uznać za bardzo dobre i niezwykle zachęcające. Dodatkowo autorzy pracy zwracają uwagę na to, że u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi reakcja na leczenie elektrowstrząsami występuje szybciej niż u osób z zaburzeniami afektywnymi jednobiegunowymi przeciętnie po 7 zabiegach. Należy pamiętać, że u osób z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi przed rozpoczęciem zabiegów z użyciem elektrowstrząsów oraz w trakcie ich wykonywania nie można stosować soli litu ani leków przeciwdrgawkowych. Prawdopodobnie jedynym wyjątkiem jest lamotrygina. W II Klinice Psychiatrycznej IPiN wykonuje się zabiegi za pomocą elektrowstrząsów u pacjentów przyjmujących lamotryginę. Nigdy dotąd nie obserwowano szkodliwych interakcji; nie stwierdzono też istotnego podwyższenia progu drgawkowego podczas elektrowstrząsów stosowano takie same dawki prądu jak u pacjentów, którzy nie przyjmowali leków. Prawdopodobnie terapia elektrowstrząsami była również stosowana u pacjentów leczonych walproinianami, ale trudno odnaleźć pisemne doniesienia na ten temat; również sam autor nie próbował stosować tego typu terapii skojarzonej. Po zakończeniu leczenia elektrowstrząsami pacjent ponownie powinien otrzymać lek normotymiczny jeśli stosowana wcześniej kuracja jest oceniana jako skuteczna, może to być oczywiście ten sam preparat, który był przyjmowany wcześniej. Psychoterapia Omawianie zasad stosowania psychoterapii przekracza ramy tego artykułu, a także kompetencje autora, nie można jednak w żadnym wypadku zapominać o tym obszarze oddziaływań. Liczne opracowania [14] wskazują na szczególną przydatność takich metod terapii, jak terapia poznawczo-behawioralna (CBT, cognitive behaviour therapy) i terapia interpersonalna (IPT, interpersonal therapy). Z różnych względów psychoterapia nie jest jednak dobrą metodą (zwłaszcza stosowana jako jedyna forma terapii) w ostrej fazie leczenia depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych. Podkreśla się raczej przydatność tych technik w fazie leczenia podtrzymującego. Wiadomo, że stosowanie psychoterapii jest skuteczne w zmniejszaniu częstości nawrotów depresji oraz we wczesnym identyfikowaniu nawrotów (co pozwala na istotne skrócenie czasu do podjęcia leczenia). Bardzo użyteczną metodą oddziaływania podtrzymującego jest psychoedukacja, choć kontrolowane badania dotyczące oceny skuteczności psychoedukacji są bardzo nieliczne, a ich metodologia jest zazwyczaj kontrowersyjna. Podsumowanie Stosowana, prawdopodobnie niezwykle często, w praktyce zasada leczenia depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych jedynie za pomocą środków zaliczanych do grupy leków przeciwdepresyjnych (nie wnikając, czy jest to w pełni słuszne określenie) nie wydaje się słuszna. Choć leki przeciwdepresyjne są skuteczne w samym zmniejszaniu nasilenia objawów depresji, mogą wywierać niekorzystny wpływ na cały przebieg zaburzeń afektywnych. Z tego względu podstawową metodą i filozofią leczenia tych zaburzeń jest postępowanie normotymiczne. Kuracja lekiem (lub lekami) normotymicznym może być, jeśli jest taka konieczność, uzupełniana lekami przeciwdepresyjnymi, ale środki te mogą jedynie stanowić uzupełnienie, a nie podstawę leczenia. Na podkreślenie zasługuje fakt dużej skuteczności terapii elektrowstrząsami w ostrej fazie leczenia depresji w przebiegu zabu- 72

Łukasz Święcicki, Terapia w depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych rzeń afektywnych. Skuteczną metodą uzupełniającą leczenie farmakologiczne może być psychoterapia, zwłaszcza CBT oraz IPT. Depresje w przebiegu zaburzeń afektywnych są niekiedy bardzo ciężkie i trudne do leczenia. Nigdy jednak nie wolno zapominać, że stanowią one jedynie element zaburzeń afektywnych, a nie są same w sobie całą chorobą. PIŚMIENNICTWO 1. Filc-Redlińska I. Depresja Polki i Polaka. Na podst. danych zebranych przez IMS Health Rzeczpospolita z dnia 31 marca 2009 roku; 1 18. 2. Meriknagas K.R., Akiskal H.S., Angst J. i wsp. Lifetime and 12- -month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey replication. Arch. Gen. Psychiat. 2007; 64: 543 552. 3. Malhi G.S., Adams D., Lampe L. i wsp. Clinical practice recommendations for bipolar disorders. Acta Psychiatr. Scand. 2009; 119 (supl. 439): 27 46. 4. Koszewska I. Zmiana fazy depresyjnej w maniakalną w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Rozprawa doktorska. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 1994. 5. Peet M. Induction of mania with selective serotonin re-uptake inhibitors and tricyclic antidepressants. Br. J. Psychiatry 1994; 4: 549 550. 6. Altshuler L.L., Post R.M., Hellemann G. i wsp. Impact of antidepressant continuation after acute positive or partial treatment response for bipolar depression: a blinded, randomized study. J. Clin. Psychiatry 2009; 4: 450 457. 7. Licht R.W., Gijsman H., Nolen W.A., Angst J. Are antidepressants safe in the treatment of bipolar depression? A critical evaluation of their potential risk to induce switch into mania or cycle accelaration. Acta Psychiatr. Scand. 2008; 5: 337 346. 8. Angst J. Switch from depression to mania a record study over decades between 1920 and 1982. Psychopathology 1985; 2 3: 140 154. 9. Koszewska I., Rybakowski J. Antidepressant-induced mood conversions in bipolar disorder: a retrospective study of tricyclic versus non-tricyclic antidepressant drugs. Neuropsychobiology 2009; 1: 12 16. 10. Amsterdam J.D., Brunswick D.J. Antidepressant monotherapy for bipolar type II major depression. Bipolar Disord. 2003; 5: 388 395. 11. Yerevanian B.I., Koek R.J., Mintz J., Akiskal H.S. Bipolar pharmacotherapy and suicidal behavior. Part 2. The impact of antidepressants. J. Affect Disord. 2007; 1 3: 13 21. 12. Aizenberg D., Olmer A., Barak Y. Suicide attempts amongst elderly bipolar patients. J. Affect. Disord. 2006; 1: 91 94. 13. Cipriani A., Pretty H., Hawton K., Geddes J.R. Lithium in the prevention of suicidal behavior and all-cause mortality in patients with mood disorders: a systematic review of randomized trials. Am. J. Psychiatry 2005; 10: 1805 1819. 14. Malhi G.S., Adams D., Lampe L. i wsp. Clinical practice recommendations for bipolar disorders. Acta Psychiatr Scand. 2009; 119 (supl. 439): 27 46. 15. Sienaert P., Vansteelandt K., Demyttenaere K., Peuskens J. Ultrabrief pulse ECT in bipolar and unipolar depressive disorder: differences in speed of response. Bipolar Disord. 2009; 11: 418 424. Pytania 1. W grupie pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi epizody depresyjne stanowią najczęściej: A. 10 20% wszystkich epizodów chorobowych B. 40 50% wszystkich epizodów chorobowych C. 70 80% wszystkich epizodów chorobowych D. około 90% wszystkich epizodów chorobowych 2. Uważa się, że leki przeciwdepresyjne mogą wywierać niekorzystny wpływ na przebieg zaburzeń afektywnych, dotyczy to zwłaszcza: A. selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) B. trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TCA) C. wenlafaksyny (SNRI) D. prawidłowe odpowiedzi B i C 3. Stosowanie monoterapii lekiem przeciwdepresyjnym u pacjenta z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi typu II: A. należy jednoznacznie ocenić jako błąd w sztuce B. można przyjąć taką metodę postępowania w wyjątkowych sytuacjach C. jest prawidłowym sposobem postępowania D. ten sposób leczenia w ogóle nie jest stosowany 4. Wyniki wspomnianego w artykule badania Yerevaniana i wsp. wskazują, że: A. ryzyko zachowań samobójczych jest największe w grupie pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi, u których stosowano leki przeciwdepresyjne w monoterapii B. ryzyko zachowań samobójczych jest najmniejsze w grupie pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi, u których stosowano leki przeciwdepresyjne w skojarzeniu z lekami normotymicznymi C. ryzyko zachowań samobójczych jest porównywalne w grupie pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi przyjmujących leki normotymiczne lub leki normotymiczne w skojarzeniu z lekami przeciwdepresyjnymi D. ryzyko zachowań samobójczych jest największe u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi, którzy nie otrzymywali leków przeciwdepresyjnych 5. W terapii depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych jako środki pierwszego rzutu stosuje się: A. perfenazynę B. sole litu C. amitryptylinę D. gabapentynę 73

Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 2 Dr hab. n. med. Łukasz Święcicki Ordynator najstarszego w Polsce Oddziału Chorób Afektywnych będącego częścią II Kliniki Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii. Autor lub współautor ponad stu publikacji naukowych i popularnych, głównie z zakresu zaburzeń afektywnych, a także trzech książek poświęconych depresji i lękowi. 74