Osobiste pompy insulinowe

Osobiste pompy insulinowe Filozofia leczenia i edukacja Teresa Benbenek-Klupa Tomasz Klupa Gdańsk 2015

Autorzy: Mgr Teresa Benbenek-Klupa Edukator w cukrzycy. Diabetyk. Bayer DiabWay Dr hab. n. med. Tomasz Klupa, prof. UJ Internista, diabetolog. Kierownik Pracowni Zaawansowanych Technologii Diabetologicznych Katedry Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Autor rysunków: Marcin Rzycki Architekt. Rysownik. Diabetyk. Redaktor prowadzący: Mateusz Kunicki Redakcja: Justyna Szulc Korekta: Izabela Siemaszko Skład: Adam Wasilewski Projekt okładki: Maria Ropel-Mikołajczak Copyright VM Media Sp. z o.o. VM Group Sp.k., Grupa Via Medica ul. Świętokrzyska 73, 80 180 Gdańsk tel.: (058) 320 94 94; faks: (058) 320 94 60; e-mail: viamedica@viamedica.pl www.viamedica.pl Wszystkie prawa zastrzeżone. Żaden fragment niniejszej publikacji nie może być kopiowany, przechowywany w jakimkolwiek układzie pamięci i transmitowany elektronicznie, mechanicznie, za pomocą fotokopii, nagrań lub w jakikolwiek inny sposób bez wcześniejszej pisemnej zgody wydawcy. Niniejsza publikacja ma charakter informacyjno-edukacyjny. Jakkolwiek dołożono wszelkich starań, aby informacje zawarte w niniejszej publikacji, szczególnie na temat dawkowania leków, zostały podane właściwie, to jednak ostateczne decyzje dotyczące ich stosowania spoczywają na lekarzu. Celem niniejszej publikacji nie jest zastąpienie postępowania lekarskiego w zakresie diagnozy ani terapii. Odpowiedzialność autorów jest właściwa dla tej formy publikacji i nie jest tożsama z odpowiedzialnością wynikającą z indywidualnej porady lekarskiej. W zakresie informacji o lekach wydawnictwo dołożyło wszelkich starań zarówno dotyczących rzetelności publikacji i aktualności informacji w zakresie asortymentu, jak i informacji o lekach oraz o cenach leków. Jedyną prawnie obowiązującą informacją w tym zakresie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej są jednak obowiązujące akty prawne, a w zakresie informacji handlowej oferty cenowe aptek. W zakresie informacji o lekach jedyną prawnie obowiązującą informacją o leku jest aktualna charakterystyka produktu leczniczego (ChPL) oraz ulotka producenta. Zarówno autorzy, konsultanci, jak i wydawcy niniejszej publikacji nie ponoszą odpowiedzialności za ewentualne błędy lub szkody związane ze stosowaniem informacji zawartych w niniejszej publikacji. W szczególności nie uwzględnia się roszczeń prawnych w odniesieniu do leków i substancji chemicznych znajdujących się obecnie w fazie badań klinicznych. ISBN: 978 83 7599 860 3 Gdansk 2015

SPIS TREŚCI ROZDZIAŁ 1 Wprowadzenie: filozofia leczenia cukrzycy typu 1... 1 ROZDZIAŁ 2 Pacjent jako partner zespołu terapeutycznego punkt widzenia lekarza... 8 ROZDZIAŁ 3 Leczenie za pomocą osobistej pompy insulinowej jako optymalna forma terapii cukrzycy typu 1... 14 ROZDZIAŁ 4 Edukacja chorego na cukrzycę typu 1. Jak uniknąć błędów w samokontroli? Nie chodzi o to, co robisz, ale jak to robisz... 26 ROZDZIAŁ 5 Rozpoczynanie terapii ciągłym podskórnym wlewem insuliny (CSII) czy musimy się śpieszyć?... 31 ROZDZIAŁ 6 Ciągły podskórny wlew insuliny: baza czy bolus od czego zacząć edukację?... 38 ROZDZIAŁ 7 Żywienie w cukrzycy typu 1 kwestia wyboru, a nie presja zakazu.... 41 ROZDZIAŁ 8 Kosztowanie świata z cukrzycą... 47 ROZDZIAŁ 9 Nietypowe sytuacje w życiu diabetyka co warto wiedzieć?... 61 ROZDZIAŁ 10 Cel leczenia a realia życia chorego w świetle edukacji podsumowanie.... 69

Szanowni Państwo, Drogie Koleżanki i Koledzy Oddajemy w Wasze ręce nietypowy podręcznik związany z leczeniem za pomocą osobistej pompy insulinowej. Naszym celem nie było przekazanie Państwu technicznych wskazówek dotyczących rozpoczynania czy kontynuacji tej formy terapii, gdyż takie opracowania są już na rynku. Najważniejszym zadaniem, jakie sobie wyznaczyliśmy, było pokazanie ludzkiej twarzy leczenia pompowego. Mamy nadzieję, że nasz podręcznik będzie w tym zakresie dla Państwa inspiracją. Powodzenia! Autorzy

Rozdział 1 Wprowadzenie: filozofia leczenia cukrzycy typu 1 Cukrzyca typu 1 jest bardzo specyficzną jednostką chorobową. Związana jest z bezwzględnym deficytem insuliny hormonu, którego wydzielanie podlega skomplikowanym procesom regulacyjnym, a stężenie fizjologicznie ulega dynamicznym zmianom, szczególnie w okresie okołoposiłkowym [1 3]. Insulina kontroluje wiele ważnych procesów metabolicznych [4, 5]. Jej nadmiar lub niedobór praktycznie natychmiast znajdują odzwierciedlenie w postaci odpowiednio hiper- czy hipoglikemii. Są to stany, które skumulowane (częste występowanie w krótkim czasie) prowadzą do rozwoju przewlekłych chorób (przewlekłe mikro- i makroangiopatyczne powikłania cukrzycy, upośledzenie funkcji poznawczych, zaburzenia nastroju itd.), a doraźnie mogą być dla pacjenta nieprzyjemne lub wręcz groźne (ostre powikłania choroby) [6 9]. Cukrzyca typu 1 nie pozwala o sobie zapomnieć choremu ani na chwilę, trzeba o niej pamiętać 24 godziny na dobę. Jeszcze kilka lat temu, w przypadku chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1, autor z pełnym przekonaniem pocieszał ich, że przy dobrym leczeniu i dobrej edukacji ich życie, pomimo choroby, nie musi się zmienić. Wraz z nabieraniem doświadczenia zrozumiał, że jest to hipokryzja. Życie pacjentów zmieni się w sposób radykalny, ale do tej zmiany chory powinien (musi!) się przyzwyczaić i zaakceptować chorobę. Natomiast z czasem pacjent może wrócić do swych aktywności sprzed choroby, normalnie się rozwijać, czerpać z życia maksimum satysfakcji i przyjemności to jest możliwe. Aby ten cel osiągnąć, zarówno zespół terapeutyczny, jak i pacjent muszą zdać sobie sprawę z najważniejszej chyba specyfiki cukrzycy typu 1: w tej chorobie ciężar leczenia spoczywa na barkach chorego. Pacjent staje się lekarzem własnej choroby i w tym sensie przestaje być jedynie pacjentem w klasycznym rozumieniu tego pojęcia, a staje się partnerem zespołu terapeutycznego. Jakie są najważniejsze cele leczenia cukrzycy typu 1? Z jednej strony są to cele, które możemy nazwać tradycyjnymi. Utrzymywanie wartości glikemii w granicach, które chronią pacjenta przed rozwojem ostrych

2 Osobiste pompy insulinowe i przewlekłych powikłań choroby, wydłużają spodziewany czas przeżycia. W tym zakresie udało się w ostatnich latach osiągnąć znaczny postęp [10, 11]. Z drugiej strony równorzędnym celem terapeutycznym powinno być zapewnienie choremu możliwie najwyższego komfortu życia, umożliwienie mu zachowania/rozwijania aktywności zawodowej, społecznej i fizycznej [12, 13]. Dopóki nie będziemy dysponowali skutecznymi metodami automatycznego dawkowania insuliny ( sztuczna trzustka, skuteczne, trwałe w czasie przeszczepienia wysp trzustkowych), podstawowym obowiązkiem zespołu terapeutycznego przygotowującego pacjenta z cukrzycą typu 1 do powrotu do normalnego życia po diagnozie będzie przekazanie mu umiejętności dostosowywania dawkowania insuliny egzogennej do zapotrzebowania na ten hormon. Podejście do insulinoterapii w cukrzycy typu 1 może być bardziej zachowawcze, czyli podawanie stałych dawek insuliny. Jest to związane ze spożywaniem posiłków o stałych porach, o porównywalnej wielkości i składzie, a także z koniecznością przestrzegania zasady daleko idącej powtarzalności trybu życia. Przy takiej filozofii leczenia pacjent musi podporządkować swoje życie leczeniu choroby, o jakiejkolwiek elastyczności trudno tu mówić. Nic więc dziwnego, iż u zdecydowanej większości pacjentów z cukrzycą typu 1, szczególnie u osób młodych, aktywnych, leczeniem z wyboru pozostaje stosowanie tak zwanej funkcjonalnej (czynnościowej) insulinoterapii. W tej formie leczenia pacjent każdorazowo sam decyduje o wielkości dawki insuliny. Uzależnia ją od wielu zmiennych, takich jak wyjściowa glikemia, wielkość Rycina 1. Dawkowanie insuliny na posiłki najważniejsze wyzwanie dla pacjenta z cukrzycą typu 1

Wprowadzenie: filozofia leczenia cukrzycy typu 1 3 i skład spożywanego posiłku, planowany wysiłek fizyczny, pora dnia, stan zdrowia i wiele innych [14, 15] (ryc. 1). Opanowanie zasad funkcjonalnej insulinoterapii będzie dla chorego z cukrzycą typu 1 kluczem do sukcesu, niezależnie od tego, czy będzie je realizował przy leczeniu za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć insuliny na dobę (MDI, multiple daily injections), czy też przy stosowaniu ciągłego podskórnego wlewu insuliny (CPWI; CSII, continous subcutaneous insulin infusion). Samo opanowanie technicznych aspektów stosowania zaawansowanych opcji terapeutycznych, takich jak CSII w ewentualnym skojarzeniu i ciągłe monitorowanie glikemii (CGM, continuous glucose monitoring), dla większości pacjentów, w czasach otaczającej nas zewsząd elektroniki, nie stanowi większego problemu. Filozofia leczenia pozostaje taka sama, choć oferuje choremu wiele ułatwień i daje więcej możliwości rozwiązywania problemów terapeutycznych. Należy jeszcze raz podkreślić, że bez biegłego opanowania zasad funkcjonalnej insulinoterapii nie da się efektywnie leczyć pacjenta przy użyciu CSII lub CGM! Pacjent dobrze przeszkolony w zakresie funkcjonalnej insulinoterapii zaczyna stosować zaawansowane technologie intuicyjnie, najczęściej z bardzo dobrym skutkiem klinicznym, szybko też docenia ich przewagę w stosunku do bardziej tradycyjnych form leczenia (ryc. 2). Battelino i wsp. przeprowadzili interesujące badanie dotyczące efektywności zastosowania u młodych pacjentów z cukrzycą typu 1 CGM, szczególnie pod kątem redukcji liczby epizodów hipoglikemii [16]. Ciekawe były założenia tej pracy. Było to badanie randomizowane, kontrolowane, wieloośrodkowe, wzięło w nim udział 120 dzieci i dorosłych z cukrzycą typu 1 leczonych intensywną insulinoterapią ze średnim wyjściowym stężeniem hemoglobiny glikowanej (HbA 1c ) wynoszącym 7,5%. Pacjentów randomizowano do grupy stosującej tradycyjną samokontrolę z monitorem CGM (bez bieżącego wglądu w wyniki) co 2 tygodnie przez 5 dni lub do grupy stosującej CGM z bieżącym wglądem w wyniki (RT CGM, real-time Rycina 2. Pacjenta nie musimy prowadzić za rękę, powinniśmy nauczyć go samodzielności

4 Osobiste pompy insulinowe CGM). Wszystkich pacjentów przeszkolono w zakresie zakładania i kalibracji sensorów, a także aspektów technicznych stosowania CGM. Chorych z grupy CGM przeszkolono w zakresie korzystania z pomiarów glikemii w systemie RT. Co bardzo istotne, a jednocześnie stanowiące o oryginalności i dużym klinicznym znaczeniu badania, pacjentom nie przekazano żadnych pisemnych instrukcji dotyczących praktycznych aspektów wykorzystania RT CGM, w tym związanych z modyfikacją dawek insuliny. Uczestnicy badania indywidualnie ustawiali poziomy alarmów hiper- i hipoglikemii. Chorym zalecano jedynie, by dążyli do glikemii docelowych w przedziale 70 130 mg/dl dla glikemii przedposiłkowej, poniżej 180 mg/dl dla glikemii poposiłkowej. W ramach badania uzyskano następujące wyniki: czas trwania hipoglikemii był znamiennie krótszy w grupie RT CGM w porównaniu z tradycyjną samokontrolą (0,48 godz./ /24 godz. v. 0,97 godz./24 godz. odpowiednio dla obu grup, p = 0,03). Stężenie HbA 1c w 26. tygodniu było istotnie niższe, a czas trwania glikemii docelowej istotnie dłuższy w grupie CGM w porównaniu z tradycyjną samokontrolą. Podsumowując to badanie, należy stwierdzić, że pacjenci z cukrzycą typu 1, dobrze wyedukowani z zakresu ogólnej wiedzy dotyczącej cukrzycy i zasad funkcjonalnej insulinoterapii są w stanie bardzo efektywnie wykorzystać zaawansowane technologie medyczne w optymalizacji leczenia, kierując się wcześniej zdobytą wiedzą i zdrowym rozsądkiem, nawet bez precyzyjnych wskazówek ze strony lekarza prowadzącego. W literaturze coraz częściej podkreśla się problemy aktywizacji do samoleczenia, zmuszenia pacjenta do myślenia i przejęcia części odpowiedzialności za terapię jako kluczowe elementy sukcesu leczniczego [17, 18]. Czy taka samodzielność terapeutyczna jest uzasadniona jedynie u pacjentów stosunkowo dobrze wyrównanych metabolicznie, jak w badaniu Battelino? Niekoniecznie. Ciekawym przykładem podobnej filozofii myślenia jest w odniesieniu do pacjentów ze zdecydowanie gorzej kontrolowaną cukrzycą praca Riveline i wsp. [19]. W tym przypadku pacjenci z cukrzycą typu 1, z wyjściowym odsetkiem HbA 1c wynoszącym średnio 8,9%, z szerokiej grupy wiekowej (8 60 lat), zostali przydzieleni do jednej z trzech grup terapeutycznych, w zależności od sposobu prowadzenia samokontroli glikemii. Podział przebiegał następująco: grupa pierwsza pozostała przy tradycyjnej samokontroli; pomiary wykonywano glukometrem; grupa druga to pacjenci stosujący CGM, przy czym decyzje terapeutyczne dotyczące istotnych modyfikacji leczenia oparte na zapisach CGM odbywały się po konsultacji z lekarzem; w grupie trzeciej pacjenci samodzielnie podejmowali decyzje terapeutyczne na podstawie wyników CGM.

Wprowadzenie: filozofia leczenia cukrzycy typu 1 5 W trakcie badania odsetek HbA 1c uległ podobnej redukcji w obydwu grupach stosujących CGM. Redukcja ta była istotnie większa niż w przypadku pacjentów stosujących tradycyjną samokontrolę przy podobnej liczbie epizodów hipoglikemii we wszystkich analizowanych grupach (grupa I v. grupa II + III: 0,50%, p < 0,0001). Badanie to pokazało więc, iż nawet gorzej wyrównani metabolicznie pacjenci, jeżeli tylko są odpowiednio zmotywowani, mogą w sposób efektywny wykorzystać zaawansowane technologie medyczne, takie jak CGM, nawet bez bezpośredniego nadzoru lekarskiego. Należy jednak podkreślić, że wyników tego badania nie można uogólniać, ponieważ mogą być związane na przykład ze specyfiką badanej populacji. Wydaje się, że im lepsza jakość współpracy z pacjentem przed wdrożeniem zaawansowanych technologii terapeutycznych, tym bezpieczniej można u niego zastosować takie technologie, zachęcając go do proaktywnej postawy podczas leczenia. Analizując prace oceniające zaawansowane technologicznie metody leczenia cukrzycy typu 1, zawsze należy pamiętać o tym, że efekt kliniczny może być związany nie tylko z technologią per se, ale często także z dodatkową edukacją, nie tylko dotyczącą aspektów technicznych stosowania nowych technologii. Zdarza się, że pacjenci włączani do programu oceny efektywności CSII czy CGM dopiero w tym momencie podlegają starannej edukacji w zakresie funkcjonalnej insulinoterapii. Dlatego wydaje się, że do oceny zaawansowanych metod insulinoterapii w cukrzycy typu 1 optymalne są badania typu cross-over. Mamy wówczas pewność, że dawka edukacji we wszystkich badanych grupach jest identyczna [20 22]. Tematem niniejszego opracowania są dwa najważniejsze zagadnienia: 1. Edukacja pacjenta z cukrzycą typu 1 ze szczególnym uwzględnieniem chorych stosujących zaawansowane opcje terapeutyczne, zwłaszcza leczonych za pomocą osobistych pomp insulinowych. Omawiając problemy związane z edukacją chorych, zwrócono także uwagę na tak zwane sytuacje trudne. Ich skuteczne rozwiązywanie ma zasadnicze znaczenie dla bezpieczeństwa i jakości życia pacjenta, ale także dla utrzymania odpowiednich relacji pacjent zespół terapeutyczny (patrz poniżej). 2. Relacje pacjent zespół terapeutyczny (szczególnie pacjent lekarz). Raz jeszcze należy podkreślić, że edukacja jest kluczowa dla odniesienia sukcesu w leczeniu cukrzycy typu 1. Prowadzona jest (optymalnie) przez zespół osób: edukatora, dietetyka, lekarza. Najważniejsza jest edukacja wstępna. Oprócz tego istotna jest także partnerska edukacja przy okazji każdej wizyty lekarskiej oraz okresowa reedukacja. Zagadnieniom edukacyjnym poświęcone są dwa największe objętościowo rozdziały tego podręcznika. Zostały opracowane w sposób bardzo praktyczny z podkreśleniem roli edukacji pacjenta w sytuacjach trudnych, niety-

6 Osobiste pompy insulinowe powych. Tego rodzaju problemy są często zaniedbywane lub w niewystarczającym stopniu eksponowane w czasie rutynowych szkoleń pacjentów, podczas gdy to właśnie w związku z występowaniem takich nietypowych i trudnych sytuacji często dochodzi do istotnego pogorszenia wyrównania metabolicznego. Wydaje się jednak, iż zagadnieniem, które często nie jest w opracowaniach medycznych wystarczająco eksponowane, jest kwestia relacji pacjent zespół terapeutyczny. Właściwe relacje w tym zakresie stanowią jeden z filarów leczenia, dlatego od tego zagadnienia rozpoczynamy część praktyczną niniejszego opracowania. Piśmiennictwo 1. Bowe J.E., Franklin Z.J., Hauge-Evans A.C. i wsp. Metabolic Phenotyping Guidelines: Assessing glucose homeostasis in rodent models. J. Endocrinol. 2014; 222: G13 G25. 2. Rhodes C.J., White M.F. Molecular insights into insulin action and secretion. Eur. J. Clin. Invest. 2002; 32 (supl. 3): 3 13. 3. Cavaghan M.K., Polonsky K.S. Insulin secretion in vivo. W: Kahn R. i wsp. (red.). Joslin s Diabetes Mellitus. Lippincott Williams&Wilkins, Boston 2005: 109 124. 4. Amiel S.A. Banting Memorial Lecture 2013. A life in balance: wandering the pathways of control. Diabet. Med. 2014; 31: 382 392. 5. Saltiel A.R., Kahn C.R. Insulin signalling and the regulation of glucose and lipid metabolism. Nature 2001; 414: 799 806. 6. Krolewski A.S., Warram J.H. Epidemiology of late complications of diabetes: a basis for the development and evaluation of preventive programs. W: Kahn R. i wsp. (red.). Joslin s Diabetes Mellitus. Lippincott Williams&Wilkins, Boston 2005: 795 808. 7. Nathan D.M. Relationship between metabolic control and long-term complications of diabetes. W: Kahn R. i wsp. (red.). Joslin s Diabetes Mellitus. Lippincott Williams&Wilkins, Boston 2005: 809 822. 8. Oyer D.S. The science of hypoglycemia in patients with diabetes. Curr. Diabetes Rev. 2013; 9: 195 208. 9. Cryer P.E. Hypoglycemia in type 1 diabetes mellitus. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2010; 39: 641 654. 10. Nathan D.M. DCCT/EDIC Research Group. The diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: overview. Diabetes Care 2014; 37: 9 16. 11. Livingstone S.J., Looker H.C., Hothersall E.J. i wsp. Risk of cardiovascular disease and total mortality in adults with type 1 diabetes: Scottish registry linkage study. PLoS Med. 2012; 9: e1001321. 12. Chiang J.L., Kirkman M.S., Laffel L.M. Type 1 diabetes through the life span: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2014; 37: 2034 2054. 13. Grunberger G., Abelseth J.M., Bailey T.S. i wsp. Consensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologists/American College of endocrinology insulin pump management task force. Endocr. Pract. 2014; 20: 463 489. 14. Howorka K., Pumprla J., Wagner-Nosiska D. i wsp. Empowering diabetes out-patients with structured education: short-term and long-term effects of functional insulin treatment on perceived control over diabetes. J. Psychosom. Res. 2000; 48: 37 44.

Wprowadzenie: filozofia leczenia cukrzycy typu 1 7 15. Howorka K. Functional insulin treatment: principles, teaching approach and practice. Wyd. 3. Springer-Verlag Berlin and Heidelberg GmbH & Co. K 2006. 16. Battelino T., Phillip M., Bratina N. i wsp. Effect of continuous glucose monitoring on hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care 2011; 34: 795 800. 17. Chao A., Whittemore R., Minges K.E. i wsp. Self-management in early adolescence and differences by age at diagnosis and duration of type 1 diabetes. Diabetes Educ. 2014; 40: 167 177. 18. Jaacks L.M., Bell R.A., Dabelea D. i wsp. SEARCH for Diabetes in Youth Study Group. Diabetes self-management education patterns in a US population-based cohort of youth with type 1 diabetes. Diabetes Educ. 2014; 40: 29 39. 19. Riveline J.P., Schaepelynck P., Chaillous L. i wsp. Assessment of patient-led or physician-driven continuous glucose monitoring in patients with poorly controlled type 1 diabetes using basal-bolus insulin regimens: a 1-year multicenter study. Diabetes Care 2012; 35: 965 971. 20. Tumminia A., Crimi S., Sciacca L. i wsp. Efficacy of REAL-Time continuous glucose monitoring on glycaemic control and glucose variability in Type 1 diabetic patients treated with either insulin pumps or multiple insulin injection therapy: a randomised controlled cross-over trial. Diabetes Metab. Res. Rev. 2015; 31: 61 68. 21. Hovorka R., Kumareswaran K., Harris J. i wsp. Overnight closed loop insulin delivery (artificial pancreas) in adults with type 1 diabetes: crossover randomised controlled studies. BMJ 2011; 342: d1855. 22. Battelino T., Conget I., Olsen B. i wsp. The use and efficacy of continuous glucose monitoring in type 1 diabetes treated with insulin pump therapy: a randomised controlled trial. Diabetologia 2012; 55: 3155 3162.

Rozdział 2 Pacjent jako partner zespołu terapeutycznego punkt widzenia lekarza 2.1. Ogólne zasady współpracy między pacjentem a lekarzem Odpowiednie relacje pacjent lekarz to nie tylko droga do sukcesu terapeutycznego mierzonego wartością glikemii, chroniącego pacjenta przed rozwojem powikłań cukrzycy, to także droga do zapewnienia oczekiwanego przez chorego stopnia elastyczności trybu życia. Relacje pacjent lekarz są dla chorego także ważną, często bardzo ważną, składową jego komfortu życia! Z tego powodu ważne jest, by wizyta lekarska nie wiązała się dla chorego z dodatkowym, niepotrzebnym stresem (niestety pewien poziom stresu zawsze jest integralnym elementem wizyty u lekarza) wynikającym z zaburzenia relacji pomiędzy nim a lekarzem prowadzącym (ryc. 3). Najważniejsze elementy budowania właściwych relacji pacjent lekarz przedstawiono w dalszej części rozdziału. Rycina 3. Relacje z pacjentem powinny pozostawać partnerskie

Pacjent jako partner zespołu terapeutycznego 9 2.2. Rozwijanie relacji partnerskich między lekarzem a pacjentem W cukrzycy typu 1 z powodów omówionych we wstępie lekarz, pozostając mentorem, musi być przede wszystkim partnerem pacjenta, w którego rękach pozostaje bieżące, z natury rzeczy bardzo aktywne, kierowanie swoją chorobą. Poniżej przedstawiono subiektywne spojrzenie autora na ten problem, dobrze przeprowadzonych badań w tym zakresie praktycznie nie ma. Jakie są najważniejsze elementy tego układu partnerskiego? Wydaje się, że na pierwszym miejscu należy wymienić wspólną analizę wyników leczenia. W przypadku terapii za pomocą osobistych pomp insulinowych pewnym standardem postępowania jest korzystanie z programów komputerowych do analizy zapisu pracy pompy, danych z glukometru, ewentualnie danych z CGM. Po sczytaniu pamięci urządzenia wyniki leczenia powinno się oceniać wspólnie z chorym, więc zarówno pacjent, jak i lekarz powinni mieć komfortowy dostęp do monitora komputera, by dobrze widzieć zapisane dane (ryc. 4). Daje to szansę na skrócenie dystansu pomiędzy pacjentem i lekarzem, szczególnie kiedy lekarz i pacjent siedzą po tej samej stronie biurka (znika więc symboliczna, reprezentowana właśnie przez biurko, bariera między pacjentem Rycina 4. Podstawą dobrego wyniku terapeutycznego jest wspólna analiza sukcesów i porażek

10 Osobiste pompy insulinowe i lekarzem). Biorąc po uwagę efektywność i czas trwania wizyty, dobrze jest, jeżeli analizę rozpoczyna i prowadzi lekarz. Zwykle dokonuje on analizy według własnego klucza, uwzględniając, zgodnie z określoną kolejnością i hierarchią, najważniejsze elementy zapisu. Lekarz powinien w tym czasie komentować analizowane przez siebie dane. Po wstępnej identyfikacji problemów w leczeniu powinien przyjść czas na komentarz ze strony pacjenta, jego interpretację ewentualnych niepowodzeń w terapii. Wszelkie ustalenia dotyczące modyfikacji leczenia powinny nastąpić nie tylko w wyniku suchej analizy danych, ale właśnie na podstawie dyskusji z chorym. Zdarza się oczywiście, iż pacjent wyraźnie błądzi, nie chce przyjąć sugestii terapeutycznych. W takich sytuacjach należy pamiętać o rzetelnym przedstawieniu naszych racji językiem zrozumiałym dla chorego. Pamiętajmy, że nawet najbardziej słuszne wskazówki nie zostaną efektywnie wdrożone przez pacjenta, jeżeli nie będzie on do nich przekonany. Co ważne, przebiegająca w ten sposób wizyta lekarska staje się jednocześnie wizytą edukacyjną. Poniżej nieco bardziej szczegółowo omówiono dwa zagadnienia, kluczowe dla rozwoju właściwych relacji z chorym, na które często w trakcie wizyt lekarskich nie zwraca się wystarczającej uwagi, a które z punktu widzenia chorego mogą być bardzo ważne. 2.2.1. Pacjent z cukrzycą typu 1 i tematy tabu Z dużą dozą prawdopodobieństwa można powiedzieć, iż większości pacjentów z cukrzycą typu 1 (podobnie jak ludziom zdrowym) co jakiś czas przytrafiają się zachowania niepożądane. Mają one różny charakter i ciężar gatunkowy. Mogą to być błędy dietetyczne, może to być nadużycie alkoholu, ale może to być także użycie narkotyku. Inicjatywa rozmowy o takich tematach tabu powinna wyjść od lekarza, przy czym należy podkreślić, że nie chodzi o akceptację ze strony lekarza prowadzącego takich zachowań. Chodzi o to, by skutkiem zachowania niepożądanego nie była ciężka, zagrażająca życiu dekompensacja metaboliczna. Najczęstszym błędem dietetycznym jest zapewne spożycie posiłku o wysokim indeksie glikemicznym (słodycze, piwo itp.). Trudno przekonać pacjenta, że do końca życia nie będzie mu wolno skosztować na przykład ulubionego ciastka to jest postawa nierealna. Zamiast tego lekarz powinien udzielić pacjentowi wskazówek dotyczących postępowania w sytuacji, kiedy dojdzie do takiego kontrolowanego grzechu (wysiłek fizyczny po, podanie insuliny z odpowiednim wyprzedzeniem itp.). Trzeba oczywiście zwracać uwagę na to, by rada nie przybrała formy zachęty.

Pacjent jako partner zespołu terapeutycznego 11 Nieco bardziej złożonym problemem jest spożywanie alkoholu. Pacjent musi zdawać sobie sprawę z tego, iż wpływ napojów alkoholowych na glikemię zależy od składu alkoholu (piwo wymaga dodatkowej dawki insuliny, alkohol wysokoprocentowy redukcji dawki insuliny lub dodatkowego posiłku). Najważniejszym chyba zagadnieniem związanym ze spożywaniem alkoholu jest problem unikania hipoglikemii, zwłaszcza nocnej [1, 2]. Czasami warto zasugerować pacjentowi, by po wieczornym nadużyciu alkoholu nie podawać w nocy korekcyjnej dawki insuliny, nawet w przypadku stwierdzenia umiarkowanej hiperglikemii. Pacjent będzie opanowywał hiperglikemię rano (zapewne w lepszej formie psychofizycznej), uniknie natomiast dzięki temu potencjalnie niebezpiecznej, ciężkiej hipoglikemii nocnej. Przekazanie choremu tego rodzaju informacji praktycznych jest bardzo ważne, ponieważ poszukując samodzielnie rad dotyczących spożywania alkoholu przez osobę z cukrzycą, może trafić na informacje nierzetelne, szkodliwe, narażające go na olbrzymie niebezpieczeństwo [3]. W przypadku substancji odurzających kluczową kwestią jest zdefiniowanie ich ewentualnego bezpośredniego wpływu na gospodarkę węglowodanową [4]. Należy podkreślić, że największym ryzykiem związanym ze stosowaniem takich substancji jest po prostu nieracjonalność, nieadekwatność zachowań ze wszystkimi tego, potencjalnie ekstremalnie groźnymi, konsekwencjami. 2.2.2. Aktywność fizyczna i sportowa Omawianie szczegółów modyfikacji insulinoterapii u pacjenta z cukrzycą typu 1 w czasie aktywności fizycznej/sportowej nie jest przedmiotem niniejszego opracowania, czytelnik może znaleźć wiele wartościowych pozycji piśmiennictwa dotyczących tego zagadnienia [5 9]. Nie ma natomiast najmniejszych wątpliwości, że duża aktywność fizyczna powinna być integralnym elementem leczenia cukrzycy typu 1 [10, 11]. Wiedza lekarza na temat wpływu aktywności fizycznej na glikemię powinna więc być zbliżona do wiedzy dotyczącej na przykład farmakokinetyki różnych preparatów insuliny, diety itp. Należy przy tym podkreślić, że nie może to być jedynie wiedza teoretyczna, podręcznikowa. Powinna to być wiedza o wymiarze praktycznym, pozwalająca przekazać pacjentowi z cukrzycą typu 1 wskazówki, które będzie mógł wykorzystać w praktyce. Wpływ wysiłku fizycznego na glikemię zależy od wielu zmiennych i czynników modulujących, takich jak rodzaj wysiłku fizycznego, czas jego trwania, pora dnia, wiek/płeć chorego, stopień jego wytrenowania.

12 Osobiste pompy insulinowe Pacjent z cukrzycą typu 1 łatwiej znajdzie wspólny język z lekarzem, który także jest aktywny fizycznie. Wie nie tylko to, na czym polegają różnice między wysiłkiem tlenowym i oporowym, ale także jakie są różnice w robieniu masy i rzeźby na siłowni, jaka jest specyfika gier zespołowych, na czym polega prawidłowa rozgrzewka, co to znaczy przebiec 5 km w 20 lub 30 min, jak na glikemię wpływa ból pojawiający się po treningach sportów walki (na przykład po uderzeniach w udo typu low kick), co to znaczy godzina zumby itp. Lekarzowi, który sam jest bierny fizycznie, trudno będzie w sposób przekonujący po pierwsze namówić chorego do podjęcia aktywności fizycznej, po drugie nie sprosta on prawdopodobnie zadaniu bezpiecznego prowadzenia takiego chorego. 2.2.3. Pacjent mijający się z prawdą Czy pacjent dorosły mijający się z prawdą to rzeczywiście duży problem w leczeniu cukrzycy typu 1? Prof. Johnny Ludvigsson, jeden z najbardziej poważanych na świecie naukowców i klinicystów zajmujących się cukrzycą typu 1 podkreśla, że pacjent z tą postacią choroby nie oszukuje, jeżeli nie jest do tego zmuszany (ryc. 5). Jeżeli lekarz odkryje oszustwa popełnione przez pacjenta (po sczytaniu urządzenia w przypadku chorego leczonego za pomocą osobistej pompy insulinowej Rycina 5. Celem lekarza nie powinno być udowodnienie pacjentowi, że mija się z prawdą. Lekarz powinien prowadzić leczenie tak, by nie zmuszać pacjenta do kłamstwa

Pacjent jako partner zespołu terapeutycznego 13 jest to bardzo proste), nie powinien być to dla niego powód do satysfakcji wręcz przeciwnie, to dowód, że relacje między pacjentem a lekarzem nie są właściwe. Pamiętajmy o tym, że brak zadowalających wyników leczenia najczęściej nie jest efektem celowych zachowań autodestrukcyjnych pacjenta jest to po prostu skutek niewystarczającej bądź błędnie prowadzonej edukacji, czasami niewystarczającego zaangażowania pacjenta w leczenie. Jeżeli lekarz wspólnie z chorym będzie analizował sukcesy i porażki terapeutyczne, jeżeli będzie to analiza rzeczowa, a nie emocjonalna, pacjent nie będzie widział potrzeby oszukiwania. Należy podkreślić, że w relacjach z pacjentem z cukrzycą typu 1 powinna obowiązywać zasada: zwlekaj z naganą, spiesz się z pochwałą. Pochwała za nawet drobne sukcesy terapeutycznie z pewnością bardzo poprawi wzajemne relacje między pacjentem i lekarzem. Piśmiennictwo 1. Vindedzis S.A., Marsh B., Sherriff J.L. i wsp. Alcohol and type 1 diabetes: Patient knowledge of alcohol-induced sustained hypoglycaemia. Diabetes Res. Clin. Pract. 2013; 102: e19 e20. 2. Scaramuzza A., De Palma A., Mameli C. i wsp. Adolescents with type 1 diabetes and risky behaviour. Acta Paediatr. 2010; 99: 1237 1241. 3. Jones E., Sinclair J.M., Holt R.I. i wsp. Social networking and understanding alcohol-associated risk for people with type 1 diabetes: friend or foe? Diabetes Technol. Ther. 2013; 15: 308 314. 4. Banke E., Riva M., Shcherbina L. i wsp. Cocaine- and amphetamine-regulated transcript is expressed in adipocytes and regulate lipid- and glucose homeostasis. Regul. Pept. 2013; 182: 35 40. 5. Thurm U., Gehr B. Osobiste pompy insulinowe i systemy ciągłego monitorowania glikemii. Red. wyd. pol. Wierusz-Wysocka B., Gawrecki A. Termedia, Poznań 2014. 6. Gallen I.W., Hume C., Lumb A. Fuelling the athlete with type 1 diabetes. Diabetes Obes. Metab. 2011; 13: 130 136. 7. Riddell M.C., Sigal R.J. Physical activity, exercise and diabetes. Can. J. Diabetes 2013; 37: 359 360. 8. Yardley J.E., Kenny G.P., Perkins B.A. i wsp. Resistance versus aerobic exercise: acute effects on glycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care 2013; 36: 537 542. 9. Gawrecki A., Naskręt D., Zozulińska-Ziółkiewicz D. Sport a cukrzyca typu 1. Diabetologia Praktyczna 2011; 12: 52 55. 10. Sigal R.J., Armstrong M.J., Colby P. i wsp. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can. J. Diabetes 2013 (supl. 1): S40 44. 11. Chiang J.L., Kirkman M.S., Laffel L.M. Type 1 diabetes through the life span: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2014; 37: 2034 2054.

Rozdział 3 Leczenie za pomocą osobistej pompy insulinowej jako optymalna forma terapii cukrzycy typu 1 3.1. Ogólne zasady kwalifikacji do leczenia za pomocą osobistej pompy insulinowej Nie ma żadnych wątpliwości, że leczenie za pomocą osobistej pompy insulinowej pozostaje współcześnie najlepszą formą insulinoterapii w cukrzycy typu 1. Z jednej strony pozwala na optymalizację średnich wartości glikemii, stabilizację i zmniejszenie zmienności stężeń glukozy [1 6], zmniejszenie ryzyka hipoglikemii [7, 8], z drugiej zaś sprzyja poprawie komfortu życia, ułatwia utrzymanie dużej aktywności zawodowej i sportowej [9, 10]. Co istotne, na tej formie leczenia zyskują niemal wszyscy, niezależnie od wieku czy statusu społecznego [11 13]. Dlaczego wobec tego są pacjenci z cukrzycą typu 1, którzy nie są leczeni zgodnie z modelem CSII (pomijamy kwestie dostępności finansowej osobistych pomp insulinowych, koncentrując się na kwestiach merytorycznych)? Można tu wyróżnić trzy sytuacje: 1. Pacjenci, którzy powinni być leczeni zgodnie z modelem CSII, ale nie udało się ich do tej formy leczenia przekonać (podgrupę stanowią tu pacjenci już leczeni za pomocą osobistej pompy insulinowej, którzy na skutek błędów w edukacji i leczeniu zrezygnowali z tej formy terapii). 2. Chorzy, którzy (szczerze lub nieszczerze) wyrażali chęć leczenia za pomocą pompy insulinowej, ale zostali, przynajmniej doraźnie, od tej formy leczenia zdyskwalifikowani przez mądrego lekarza lub edukatora. 3. Chorzy, którzy mają realne przeciwwskazania do terapii CSII, lub tacy, którzy z tej formy leczenia nie odnieśliby korzyści. Ad 1. Jak przekonać chorego, który jest potencjalnie dobrym kandydatem do CSII, do tej formy leczenia? Zacznijmy może od tego, co może zniechęcać chorych do leczenia CSII? Są to następujące sytuacje: brak akceptacji bycia podłączonym bez przerwy drenem infuzyjnym do urządzenia dawkującego insulinę. To rzeczywiście może być przeszkoda w leczeniu

Leczenie za pomocą osobistej pompy insulinowej 15 CSII. Należy jednak wyjaśnić pacjentowi, że krótkotrwałe odpięcie pompy, na przykład w sytuacjach intymnych, w trakcie kąpieli, uprawiania sportów wodnych, jest dopuszczalne. Ponadto w ofercie są dreny o bardzo różnej długości (od 60 do 110 cm), można więc dobrać długość dla siebie optymalną, minimalizującą odczucie powiązania z urządzeniem; poczucie, że leczenie za pomocą osobistej pompy insulinowej jest znacznie bardziej skomplikowane w porównaniu z terapią opartą na wstrzykiwaczach piórowych, szczególnie w odniesieniu do okołoposiłkowego dawkowania insuliny. W takiej sytuacji może nam przyjść z pomocą opcja kalkulatora bolusa, z którą warto zapoznać pacjenta. Jest to funkcja oparta na stosunkowo prostym software pomagająca w posiłkowym i korekcyjnym dawkowaniu insuliny. Szczegółowe zasady funkcjonowania kalkulatora bolusa zostały opisane w wielu innych pozycjach piśmiennictwa [14 17]. Niewątpliwie stosowanie tej funkcji czyni dawkowanie insuliny nieporównanie prostszym, zwalniając pacjenta ze żmudnych kalkulacji. Przedstawienie zalet kalkulatora bolusa na konkretnym przykładzie (obliczenie dawki posiłkowej insuliny w głowie i z wykorzystaniem tej opcji) przekona z pewnością wielu niedowiarków. Co ważne, pompy z tą funkcją obecne są na rynku już od wielu lat [18]. Pacjenci często podchodzą z rezerwą do opcji bolusa złożonego (część dawki insuliny podawana jest od razu, reszta w czasie kolejnych kilku godzin) podawanego przy posiłkach bogatych w tłuszcze. Słusznie zauważają, że przy podawaniu insuliny za pomocą tak zwanych penów, nie mają tego rodzaju dodatkowych obowiązków, jak uwzględnianie w dawkowaniu insuliny białka i tłuszczu (w rzeczywistości nie do końca jest to prawda, dobrze wyedukowani pacjenci leczeni w ten sposób rozkładają dawkę insuliny przy posiłkach bogatotłuszczowych na dwa lub nawet trzy wstrzyknięcia). Dobrym wyjściem z sytuacji jest zaproponowanie chorym prostych algorytmów dawkowania insuliny na posiłki bogate w tłuszcz, bez konieczności żmudnego liczenia kalorii białkowo-tłuszczowych [14]. Z pewnością nie ma konieczności stosowania bolusa złożonego do każdego posiłku. Optymalne wydaje się stosowanie go do 20 25% posiłków tych, które są dominujące objętościowo i zawierają najwięcej tłuszczu [19]. Wydaje się, że małe posiłki białkowe w ogóle nie wymagają insuliny, tym bardziej podawanej z wykorzystaniem bardziej skomplikowanego schematu bolusa złożonego [20]. Warto zauważyć, że w najnowszych wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA, American Diabetes Association) [21] nie wymaga się od pacjentów z cukrzycą typu 1 precyzyjnego liczenia kalorii białkowych lub tłuszczowych. Wytyczne te brzmią następująco: w odniesieniu do pacjentów, którzy nabrali dużej

16 Osobiste pompy insulinowe biegłości w liczeniu wymienników węglowodanowych, należy wzbogacić edukację o zagadnienia związane z wpływem białka i tłuszczów na profile glikemii. Nie oznacza to jednak konieczności precyzyjnego dawkowania insuliny na te składniki pokarmu, których wpływ na glikemię jest nieporównywalnie mniejszy niż węglowodanów. Ważne jest przekazanie ogólnych wskazówek postępowania, pacjent na podstawie własnego doświadczenia z pewnością z czasem osiągnie wprawę w dawkowaniu insuliny na posiłki złożone. Mówiąc o stosowaniu bolusa złożonego, jeden z liderów wykorzystywania zaawansowanych technologii w leczeniu cukrzycy typu 1, prof. Tadej Battelino, użył następującego przykładu: kiedy uczymy kierowcę, jak ma się zachować przed zakrętem w prawo, nie przekazujemy mu precyzyjnych instrukcji typu przed zakrętem 45 stopni wykonaj 1 i 6/7 obrotu kierownicy w prawo. Uczymy go, by przed skrętem w prawo po prostu skręcił kierownicą w prawo. Podobnie może wyglądać dawkowanie insuliny w bolusach złożonych. Pacjent musi wiedzieć, że posiłek złożony, bogaty w tłuszcze, może wymagać właśnie takiego bolusa, ale wielkość insuliny podanej w bolusie przedłużonym i czas jego podawania powinny być wynikiem indywidualnego doświadczenia pacjenta. Ad. 2 i 3. Kiedy powinniśmy zdyskwalifikować pacjenta od leczenia osobistą pompą insulinową? Powinniśmy to zrobić wówczas, gdy nie spełnia on kryteriów kwalifikacyjnych. Przede wszystkim, jak już wspomniano powyżej, chory kwalifikowany do CSII powinien być zdolny do prowadzenia funkcjonalnej insulinoterapii [14, 22 27]. Weryfikacja zdolności pacjenta do efektywnego stosowania funkcjonalnej insulinoterapii jest domeną edukatora i zagadnienie to zostało podsumowane w odpowiednim rozdziale niniejszej publikacji. Idealny pacjent kierowany do leczenia CSII powinien spełniać następujące warunki: być chorym wysoce zmotywowanym; mieć realne oczekiwania; wyrażać chęć aktywnego uczestniczenia w terapii; być zdolnym do podejmowania samodzielnych decyzji terapeutycznych; być chętnym do nauki nowych technologii stosowanych w kontroli glikemii; mieć odpowiednie (czy może dostateczne) predyspozycje intelektualne; być stabilnym emocjonalnie [14]. Pierwszym, najważniejszym i obiektywnym kryterium weryfikacyjnym powinien być odsetek HbA 1c. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) formalnym przeciwwskazaniem do leczenia za pomocą osobistej pompy insulinowej jest odsetek HbA 1c powyżej 9,0% [28]. Taki wynik, z wyjątkiem pew-

Leczenie za pomocą osobistej pompy insulinowej 17 nych sytuacji szczególnych, świadczy o małym zaangażowaniu pacjenta w leczenie. Wydaje się, że większość innych przeciwwskazań ma charakter względny, możliwy do skorygowania za pomocą odpowiednio prowadzonego procesu edukacyjnego. Ważnym kryterium kwalifikacji do leczenia CSII powinna być również częstość samokontroli glikemii, wydaje się, że absolutnym minimum są 4 pomiary na dobę. Ważne jest jednak, byśmy w trakcie wizyty kwalifikacyjnej ocenili, czy pacjent wie, czemu służą poszczególne pomiary, czy nie dokonuje pomiarów automatycznie, czy wyciąga z nich właściwe wnioski. Idealny pacjent kwalifikowany do leczenia CSII to chory, u którego częstość pomiarów glukometrycznych na dobę wynosi 8 10 [14]. Przeciwwskazania względne obejmują: brak zgody pacjenta wynikający z braku akceptacji dla stałego połączenia z urządzeniem zewnętrznym. Taka postawa czasami ulega pozytywnej modyfikacji po wypożyczeniu urządzenia przez chorego, bezpośrednim kontakcie z nim bądź dzięki opiniom innych użytkowników zamieszczanym na stronach internetowych; brak akceptacji dla częstej samokontroli glikemii; brak zdolności/chęci do szacowania (co najmniej) zawartości węglowodanów w posiłkach; brak wiedzy/umiejętności radzenia sobie w sytuacjach hiper- i hipoglikemii. Przeciwwskazania bezwzględne związane są z: brakiem możliwości finansowych dotyczących eksploatacji pompy lub zakupu samego urządzenia w przypadku braku refundacji; zaburzeniami widzenia, sprawności manualnej; niekontrolowaną chorobą psychiczną. Należy wyraźnie podkreślić, że przeciwwskazaniem do leczenia CSII nie jest starszy wiek pacjenta, zwłaszcza metrykalny. Obserwacje własne autora wskazują, że wyniki osiągane w starszych grupach wiekowych przy leczeniu CSII są często lepsze niż u pacjentów młodszych [12]. Kryteria kwalifikacji/dyskwalifikacji w stosunku do leczenia osobistą pompą insulinową są uniwersalne i niezależne od wieku. Są pacjenci, w przypadku których leczenie za pomocą CSII nie przyniesie spodziewanych korzyści, może się wręcz wiązać z dodatkowymi utrudnieniami czy niedogodnościami. Przykładem są osoby uprawiające w sposób czynny sporty kontaktowe, na przykład sporty walki. 3.2. Indywidualne ustalanie celów terapeutycznych Zdaniem autora jednym z najważniejszych elementów odniesienia sukcesu terapeutycznego w leczeniu cukrzycy typu 1 jest racjonalne, indywidualne wyzna-

18 Osobiste pompy insulinowe czenie celu glikemicznego dla każdego chorego. Niezależnie od norm wyrównania metabolicznego obowiązujących w danym kraju zwykle odsetek HbA 1c w dużych badaniach klinicznych lub rejestrowych, opartych na leczeniu za pomocą osobistej pompy insulinowej wynosi około 7,5 8,5% [29 33]. Jednym z najważniejszych elementów ograniczających możliwość uzyskania zadowalających stężeń glukozy jest obawa przed hipoglikemią [34 36]. Inne to duża aktywność zawodowa [11], praca zmianowa zaburzająca rytm wydzielania hormonów kontrregulujących [37, 38], czy, jak pisano powyżej, niewystarczająca wiedza lub zaangażowanie pacjenta w leczenie. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi ADA jednym z najważniejszych celów terapeutycznych w leczeniu cukrzycy typu 1 powinno być minimalizowanie ryzyka ciężkiej hipoglikemii [39]. W kształtowaniu celów terapeutycznych powinno się uwzględnić czas trwania cukrzycy, wiek/przewidywany czas życia, schorzenia dodatkowe, zaawansowane mikro- lub makronaczyniowe powikłania cukrzycy, nieświadomość hipoglikemii, inne indywidualne uwarunkowania, takie jak styl życia, aktywność sportowa/zawodowa, uwarunkowania socjalne itp. [39]. Określenie indywidualnego celu terapeutycznego z pewnością nie może nastąpić podczas pierwszej wizyty lekarskiej. Przed określeniem takiego celu trzeba chorego lepiej poznać, ocenić nie tylko wszystkie omówione w zaleceniach ADA zmienne, ocenić wiedzę i zaangażowanie chorego, jego zdolność do wprowadzenia w życie ewentualnych modyfikacji leczenia. Jak w praktyce podejść do problemu indywidualizacji celów terapeutycznych? Poniżej znajduje się kilka przykładów zapisów pamięci osobistej pompy insulinowej u pacjentów z różnym stopniem wyrównania metabolicznego, ze zróżnicowaną sytuacją kliniczną, u których konieczne jest wyznaczenie odmiennych celów terapeutycznych (ryc. 6). Rycina 6. Analiza efektów leczenia jest możliwa tylko wtedy, kiedy w pompie znajdują się wszystkie niezbędne informacje (wartości glikemii, tak zwane wskaźniki insulinowe) wtedy warto sczytać pompę

Leczenie za pomocą osobistej pompy insulinowej 19 Przypadek 1. Wysokie glikemie: średnia 209 mg/dl; zmienność glikemii: umiarkowana ( dwukrotność odchylenia standardowego jest niższa od średniej); chory nie ma niedocukrzeń. Przedstawiono zapis pacjenta, który doznał ciężkiego niedocukrzenia w miejscu publicznym, od tego czasu panicznie obawia się hipoglikemii. Niewątpliwie jest znaczna przestrzeń do poprawy. Nie powinno to być bardzo trudne (proszę zwrócić uwagę na pewną powtarzalność: glikemie są najniższe w godzinach rannych, najwyższe w poobiednio-wieczornych. Obecność takiej powtarzalności zawsze lepiej rokuje, jeżeli chodzi o możliwość optymalizacji glikemii, w porównaniu z sytuacją, w której nie ma żadnej powtarzalności, panuje pełen chaos). Docelowa średnia glikemia u takiego chorego zapewne wynosi około 150 160 mg/dl. Tego rodzaju przykłady indywidualizacji celów leczenia można by oczywiście mnożyć. Jeszcze raz należy podkreślić, że wyznaczenie właściwych celów terapeutycznych jest integralnym elementem procesu optymalizacji wyrównania metabolicznego pacjenta z cukrzycą typu 1. Określenie tego celu na poziomie dla chorego bezpiecznym, ale jednocześnie realistycznym pozwala na uniknięcie niepotrzebnych frustracji zarówno jego, jak i lekarza.

20 Osobiste pompy insulinowe Przykład 2. Przykład bardzo dobrego wyrównania metabolicznego: niska średnia, pojedyncze hipoglikemie, niewielka zmienność glikemii. U takiego chorego możemy dążyć do uzyskania najbardziej ambitnych kryteriów wyrównania metabolicznego z HbA 1c poniżej 6,5%. 3.3. Podsumowanie W podsumowaniu należy podkreślić, że leczenie za pomocą osobistej pompy insulinowej to zgodnie z dzisiejszą wiedzą medyczną optymalny sposób terapii pacjentów z cukrzycą typu 1. Choć nie jest to sposób uniwersalny, jest możliwy do skutecznego zastosowania u każdego pacjenta. Leczenie ciągłym podskórnym wlewem insuliny, prócz korzyści płynących wprost z zastosowanej technologii, stwarza szansę na pełniejsze zaangażowanie pacjenta w terapię, na rozwój prawdziwie

Leczenie za pomocą osobistej pompy insulinowej 21 Przykład 3. Zapis pacjentki z HbA 1c wynoszącą 6,3%. Czy kontrolę glikemii możemy uznać u tej pacjentki za zadowalającą? Zdecydowanie nie! Problemy są dwa: z jednej strony duża zmienność glikemii (odchylenie standardowe wynoszące aż 70 mg/dl, przy średniej 128 mg/dl, jest więc ono znacznie większe niż maksymalne rekomendowane w cukrzycy typu 1 50% ze średniej). Drugim problemem są bardzo często występujące niedocukrzenia (ich eliminacja powinna być tu priorytetem, nawet jeżeli odbędzie się kosztem podwyższenia średnich glikemii). Mniej niedocukrzeń zapewne pozwoli na redukcję liczby pomiarów glikemii na dobę (obecnie: 14,6). U takiego pacjenta powinniśmy dążyć do uzyskania HbA 1c na poziomie około 7%. partnerskich relacji między nim a zespołem terapeutycznym. Musimy tylko chcieć te możliwości wykorzystać. Piśmiennictwo 1. Pickup J., Mattock M., Kerry S. Glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion compared with intensive insulin injections in patients with type 1 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2002; 324: 1 6.

22 Osobiste pompy insulinowe Przykład 4. Zapis pomiarów 54-letniego pracownika naukowego. Chory inteligentny, dobrze współpracujący, niechaotyczny w swoich zachowaniach. Mimo tego, niezależnie od wprowadzanych korekt leczenia, odsetek HbA 1c pozostaje na poziomie 7,2 7,4% (jeżeli zwiększymy wskaźnik na wymiennik węglowodanowy na obiad czy kolację, chory będzie do kalkulatora bolusa wpisywał nieco zaniżone ilości węglowodanów, szczególnie w dni, kiedy ma zajęcia wykładowe). Pacjent choruje na cukrzycę od 20 lat, nie ma przewlekłych, mikroangiopatycznych powikłań choroby, glikemie należy uznać za zadowalające. 2. Jeitler K., Horvath K., Berghold A. i wsp. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily insulin injections in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. Diabetologia 2008; 51: 941 951. 3. Aberle I., Zimprich D., Bach-Kliegel B. i wsp. Continuous subcutaneous insulin infusion leads to immediate, stable and long-term changes in metabolic control. Diabetes, Obesity & Metabolism 2008; 10: 329 335. 4. Pickup J., Keen H. Continuous subcutaneous insulin infusion at 25 years: evidence base for the expanding use of insulin pump therapy in type 1 diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 593 598. 5. Jakisch B.I., Wagner V.M., Heidtmann B. i wsp. Comparison of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) and multiple daily injections (MDI) in paediatric Type 1 diabetes: a multicentre matched-pair cohort analysis over 3 years. Diabetic Medicine 2008; 25: 80 85.

Leczenie za pomocą osobistej pompy insulinowej 23 Przykład 5. Zapis wyników pacjenta, który doskonale czuje się przy umiarkowanej hipoglikemii. Twierdzi, że wtedy ma najlepszy napęd. Nie reaguje na powtarzające się hipoglikemie, mimo że występują one dzień po dniu, o tych samych porach. U chorego zaniknęły objawy prodromalne hipoglikemii, źle czuje się dopiero przy glikemii poniżej 40 mg/dl. Jest to sytuacja bardzo niebezpieczna, grożąca śpiączką hipoglikemiczną. Zdecydowanie za priorytet należy uznać podwyższenie średnich glikemii i eliminację niedocukrzeń. Pacjent od lat ma HbA 1c poniżej 6%. Na takich chorych zawsze należy zwrócić baczną uwagę, bardzo często tego rodzaju wynik uzyskiwany jest właśnie dzięki licznym hipoglikemiom. Uzyskanie HbA 1c poniżej 6% to nie tyle powód do bezkrytycznego samozadowolenia, co sygnał ostrzegawczy, by sprawdzić, czy liczba niedocukrzeń u naszego pacjenta jest akceptowalna. 6. Bruttomesso D., Costa S., Baritussio A. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) 30 years later: still the best option for insulin therapy. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2009; 25: 99 111. 7. Pickup J.C., Sutton J. Severe hypoglycaemia and glycaemic control in Type 1 diabetes: meta-analysis of multiple daily insulin injections compared with continuous subcutaneous insulin infusion. Diabetic Medicine 2008; 25: 765 774. 8. Danne T., Kordonouri O., Holder M. i wsp. Prevention of hypoglycemia by using low glucose suspend function in sensor-augmented pump therapy. Diabetes Technology & Therapeutics 2011; 13: 1129 1134.

24 Osobiste pompy insulinowe 9. Nicolucci A., Maione A., Franciosi M. i wsp. Quality of life and treatment satisfaction in adults with type 1 diabetes: a comparison between continuous subcutaneous insulin infusion and multiple daily injections. Diabetic Medicine 2008; 25: 213 220. 10. Skogsberg L., Fors H., Hanas R. i wsp. Improved treatment satisfaction but no difference in metabolic control when using continuous subcutaneous insulin infusion vs. multiple daily injections in children at onset of type 1 diabetes mellitus. Pediatric Diabetes 2008; 9: 472 479. 11. Grzanka M., Matejko B., Cyganek K. i wsp. Efficacy and safety of insulin pump treatment in adult T1DM patients influence of age and social environment. Ann. Agric. Environ. Med. 2012; 19: 573 575. 12. Matejko B., Cyganek K., Katra B. i wsp. Insulin pump therapy is equally effective and safe in elderly and young type 1 diabetes patients. Rev. Diabet. Stud. 2011; 8: 254 258. 13. Matejko B., Skupien J., Mrozińska S. i wsp. Factors associated with glycemic control in adult type 1 diabetes patients treated with insulin pump therapy. Endocrine 2015; 43: 164 169. 14. Klupa T. Wdrażanie i organizacja leczenia za pomocą osobistej pompy insulinowej. W: Sieradzki J. (red.). Zastosowanie osobistych pomp insulinowych w leczeniu chorych na cukrzycę. W serii Biblioteka Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy, wyd. Fundacja Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015 (w druku). 15. Gross T.M., Kayne D., King A. i wsp. A bolus calculator is an effective means of controlling postprandial glycemia in patients on insulin pump therapy. Diabetes Technol. Ther. 2003; 5: 365 369. 16. Zisser H., Robinson L., Bevier W. i wsp. Bolus calculator: a review of four smart insulin pumps. Diabetes Technol. Ther. 2008; 10: 441 444. 17. Thurm U., Gehr B. Osobiste pompy insulinowe i systemy ciągłego monitorowania glikemii. Red. wyd. pol. Wierusz-Wysocka B., Gawrecki A. Termedia, Poznań 2014. 18. Matejko B., Grzanka M., Kieć-Wilk B. i wsp. Bolus calculator settings in well-controlled type 1 diabetes patients (glycated hemoglobin < 7%) treated with insulin pumps. J. Diabetes. Sci. Technol. 2013; 7: 800 801. 19. Klupa T., Skupien J., Cyganek K., Katra B., Sieradzki J., Malecki M.T. The dual-wave bolus feature in type 1 diabetes adult users of insulin pumps. Acta Diabetol. 2011; 48: 11 14. 20. Klupa T., Benbenek-Klupa T., Matejko B., Mrozinska S., Malecki M.T. The impact of pure protein load on the glucose levels in type 1 diabetes patients treated with personal insulin pump. Int. J. Endocrinol. 2015. Article ID 216918. 21. Chiang J.L, Kirkman M.S., Laffel L.M. Type 1 diabetes through the life span: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2014; 37: 2034 2054. 22. Bolderman K.M. Putting your patients on the pump. Initiation and maintenance guidelines. American Diabetes Association. Aleksandria (VA) 2013. 23. Hanas R. Cukrzyca typu 1 u dzieci, młodzieży i dorosłych. Fundacja Edukacji Zdrowotnej. Warszawa 2010. 24. Gawrecki A., Zozulińska-Ziółkiewicz D., Wierusz-Wysocka B. Praktyczne wskazówki w leczeniu cukrzycy u osób dorosłych za pomocą osobistej pompy insulinowej. Via Medica, Gdańsk 2011. 25. Phillip M., Battelino T., Rodriguez H. i wsp. Use of insulin pump therapy in the pediatric age-group: consensus statement from the European Society for Paediatric Endocrinology, the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society, and the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, endors. Diabetes Care 2007; 30: 1653 1662. 26. Hirsch I.B. Practical pearls in insulin pump therapy. Diabetes Technology & Therapeutics. 2010; 12 (supl. 1): 23 27.