Załącznik Nr 1 do ogłoszenia Opis przedmiotu zamówienia Wykaz druków i formularzy dla Stacji Ratownictwa Medycznego w Chełmie SPZOZ Lp. Nazwa druku /formularza Rodzaj druku/ u Pochodzenie druku j.m. ilość max Cena jedn. netto Wartość netto zł. Podatek VAT zł. Wartość brutto 1. 2. 3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Wyjazdu Ratownictwa Medycznego Wyjazdu Ratownictwa Medycznego jednostronna (Karta Medycznych Czynności Ratunkowych) Ogólnolekarskiego przyjmujący, 75g/m² przyjmujący, 75g/m² kolor druku zielony, MZ z dn.20 szt. 30000 J.w. szt. 60000 szt. 3000
4. Transportowego kolor druku niebieski, szt. 16000 5. 6. 7. 8. 9. Karta medycznych czynności ratunkowych Formularz zgłoszenia choroby zakaźnej Skierowanie do szpitala psychiatrycznego Zawiadomienia o zastosowaniu przymusu bezpośredniego Skierowanie do szpitala Bloczek oddający (samokopiujący), zgodna z poz. 1 i 2, samokopiujący, Format A6, MZ z dn.20 MZ z dn.10 lipca 2013r. MZ z dn.13 lipca 2012r. MZ z dn. 28 czerwca 2012 r. bl. 800 szt 200 0 bl. 20 10. Karta informacyjna ZRM/ Ambulatorium Papier samokopiujący, bl. 200
11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Karta Statystyczna do karty zgonu Zgłoszenie awarii lub obsługi technicznej Druki receptowe z kodem kreskowym Lista obecności na dzień...; (pracownicy medyczni) Wykaz wykonanych świadczeń zdrowotnych w DPD Miesięczna lista obecności (pracownicy adm.) Książka przyjęć ambulatoryjnych 18. Książka zabiegowa, Papier samokopiujący, Do wystawiania recept,, oprawa, oprawa MZ z dn. 7 grudnia 2001r. Rozporządzeni a MZ z dn. 21 0 bl. 20 szt 300 szt 500 szt 2000 wzór szt 200 szt 30 szt 25
19. Książka wyjazdów 20. Zużycie leków i sprzętu w karetce, oprawa na MZ z dn. 20 szt 120 szt 5000 21. Karta codziennej kontroli sprzętu i leków w karetkach 0 22. 23. 24. 25. Karta codziennej kontroli sprzętu i leków w ambulatorium Książka rozchodu leków narkotycznych i psychotrop. Zeszyt mycia i dezynfekcji karetki Książka ekspozycji zawodowej 26. Karta przekazania odpadu ilość kartek 200,, oprawa ilość kartek 60,, oprawa miękka ilość kartek 30,, oprawa miękka, ( 90 kartek), na MZ z dn. 11 września 2006r. na rozporządzeń Ministra Środowiska z szt 500 szt 6 szt 40 szt 8 bl. 500
dn. 14 lutego 2006r. 27. Harmonogram dyżurów Format A2, 250g/m² szt 60 28. 29. Raport mycia i dezynfekcji pomieszczeń Dzienny raport mycia i dezynfekcji pomieszczeń szt 350 szt 350 30. 31. 32. Formularz zgłoszenia ostrego zespołu wieńcowego 100 szt. Odpis danych z Europejskiej Karty Ubezpieczenia zdrowotnego, formularza E 111 Karta informacyjna o świadczeniach udzielonych osobie uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji Razem wartość netto, podatek VAT, brutto Uwaga: Wzór druków określony jako opracowanie dostępny jest w siedzibie Zamawiającego w Chełmie przy ul. Rejowiecka 128, dla pozostałych druków podano źródło pochodzenia. Przed sporządzeniem oferty należy zapoznać się z wzorami druków. Ofertę należy sporządzić na w/w formularzu bez zmiany lp., opisów, kolumn.