Epidemiologia zakażeń wirusami zapalenia wątroby typu B i C wśród zmarłych dawców narządów w Polsce

Pszenny Probl Hig A Epidemiol i wsp. Epidemiologia 2012, 93(3): zakażeń 579-585 wirusami zapalenia wątroby typu B i C wśród zmarłych dawców narządów 579 Epidemiologia zakażeń wirusami zapalenia wątroby typu B i C wśród zmarłych dawców narządów w Polsce HBV and HCV infections among deceased organ donors in Poland Anna Pszenny 1,2/, Marta Hreńczuk 1/, Jarosław Czerwiński 1,2/, Roman Danielewicz 2/, Piotr Małkowski 1/ 1/ Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Transplantacyjnego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny 2/ Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne ds. Transplantacji Poltransplant w Warszawie Wstęp. Badania potencjalnych zmarłych dawców narządów w kierunku zakażenia wirusami HBV/HCV są w Polsce obowiązkowe. W surowicy krwi potencjalnych dawców oznacza się: antygen HBsAg, przeciwciała anty-hbc (Total, rzadziej w klasie IgM) oraz anty-hcv. Badaniami zalecanymi są: antygen HBeAg i jego przeciwciała (anty-hbe). Cel pracy. Określenie częstości występowania markerów wirusowego zapalenia wątroby (WZW) B i C wśród zmarłych dawców narządów w Polsce. Materiał i metody. Materiał badawczy stanowiło 5239 zmarłych dawców narządów. Byli to wszyscy zgłoszeni do Poltransplantu potencjalni dawcy narządów w latach 2000-2008. Antygen HBsAg oraz przeciwciała anty-hcv oznaczone były u ponad 90% dawców narządów, przeciwciała anty HBc u 34% dawców. Antygen HBeAg u 2% dawców, anty-hbe u 1,5% dawców, anty-hbcigm u 4% dawców. Wyniki. Dodatnie miano przeciwciał anty-hbctotal stwierdzono u największego odsetka zmarłych dawców (16%). Antygen HbsAg odnotowano u 0,9% dawców, dodatnie przeciwciała anty-hbcigm u 1,3%, antygen HBeAg u 1%, dodatnie przeciwciała anty-hbe u 12%, dodatnie przeciwciała anty-hcv u 2,6%. Zdecydowana większość dawców z dodatnim mianem markerów WZW B i C to mężczyźni; średni wiek dawców wahał się w przedziale 37-52 lata. U części dawców zaobserwowano obecność kilku markerów wirusowych w surowicy krwi. Czynnikami ryzyka, które mogły doprowadzić do zakażenia WZW B i C w badanej grupie były wykonywane tatuaże, przyjmowanie narkotyków i spożywanie alkoholu. Wnioski. Populacja zmarłych dawców narządów w Polsce nie odpowiada przekrojowi populacji polskiej ani pod względem geograficznym, ani demograficznym, jednak z punktu widzenia przekroju epidemiologicznego jest bardzo ważna, ponieważ nie jest w sposób szczególny i celowy wybrana. Daje to pośredni obraz epidemiologiczny występowania zakażenia WZW B i C oraz skali zapotrzebowania na ich leczenie w kraju. Częstość występowania markerów WZW B i C wśród potencjalnych zmarłych dawców narządów w Polsce jest nieco większa niż w pozostałej populacji i wynika to najpewniej z dokładnego screeningu wirusologicznego populacji zmarłych dawców narządów. Background. Viral screening among deceased organ donors in Poland is obligatory. Blood serum is evaluated for: antigen HBsAg, anti-hbc (total, rarely IgM) and anti-hcv antibodies. Tests for antigen HBeAg and anti- HBe are recommended. Aim. To define the occurrence of HBV and HCV infections among deceased organ donors in Poland. Matherial & Method. Between 2000-2008, 5239 potential deceased organ donors were reffered to the Polish Transplant Coordinating Centre Poltransplant. In the analyzed material HBsAg and anti-hcv antibodies were tested in more than 90% of potential deceased organ donors, anti HBc in 34% of the donors. HBeAg antigen, its antibody (anti-hbe) and anti-hbc IgM are rarely done HBeAg was analyzed in 2% of the donors, anti-hbe in 1.5%, and anti-hbcigm in 4%. Results. A positive titer of anti-hbctotal was found in the largest percentage of deceased donors (16%). HBsAg antigen was observed in 0.9% of the donors, positive antibodies antyhbcigm at 1.3%, antigen HBeAg in 1%, positive anti-hbe in 12%, positive anti-hcv in 2.6%. A vast majority of potential deceased organ donors with positive markers of hepatitis B and C were men, average age of donors ranged between 37-52 years. In several cases the presence of viral markers in blood serum and coinfections of HBV and HCV viruses were observed. Risk factors that may lead to the hepatitis B and C infection in the study group included tattoos, drugs and alcohol. Conclusions. The population of deceased organ donors in Poland does not match general Polish population in geographical and demographical area. On the other hand it is important, since it was not selected on purpose. It gives an indirect view on epidemiological situation of the hepatitis B and C infections in Poland. The HBV and HCV infections in organs donors are observed more frequently than in the Polish population, probably as a result of careful viral screening. Key words: hepatitis B, hepatitis C, deceased organ donors, organ transplantation Słowa kluczowe: wirus zapalenia wątroby typu B i C, zmarły dawca narządów, transplantacja Probl Hig Epidemiol 2012, 93(3): 579-585 www.phie.pl Nadesłano: 13.03.2012 Zakwalifikowano do druku: 06.08.2012 Adres do korespondencji / Address for correspondence dr n. med. Anna Pszenny Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne ds. Transplantacji POLTRANSPLANT al. Jerozolimskie 87, 02-001 Warszawa tel. 22 622 58 06, fax 22 622 32 43, mail: apszenny@poltransplant.pl

580 Probl Hig Epidemiol 2012, 93(3): 579-585 Wstęp Zakażenia wirusami zapalenia wątroby (WZW) typu B i C stają się coraz większym problemem medycznym, epidemiologicznym i społecznym na świecie [1]. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) ponad 2 miliardy osób przebyło zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B, a prawie 400 milionów ludzi jest przewlekłymi nosicielami tego wirusa [2,3]. Rocznie, z powodu zakażeń wirusem HBV odnotowuje się około 600 tysięcy zgonów [4]. W Europie liczba zakażonych wirusem HBV wynosi około 3 miliony (czyli 1% populacji). Największy odsetek zakażeń WZW B odnotowuje się w następujących krajach: Rumunia (5,95%), Bułgaria (5,0%), Białoruś (3,95%), Litwa (2,5%) i Ukraina (2,3%) [2]. Polska jest krajem o niskiej częstości występowania HBV, która zbliżona jest do 1% i obniża się stopniowo od lat 90-tych XX wieku, tj. od chwili wprowadzenia szczepień ochronnych [4,5]. W roku 2008 na WZW B zachorowało 1337 osób, w 2007 1454. Dla porównania, w 2006 roku zgłoszono 1751 nowych przypadków zachorowań na WZW B [5,6]. Liczba zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu C na świecie wynosi 170 milionów (3% populacji). Rocznie przybywa około 3-4 miliony nowo zakażonych osób oraz odnotowuje się około 8-10 tysięcy zgonów z powodu zakażeń wirusem HCV. Prognozuje się, że w ciągu najbliższych 20 lat zgonów z tego powodu będzie trzy razy więcej [4]. W Stanach Zjednoczonych liczba zakażonych wirusem HCV wynosi 4 miliony, a zakażenia są częste wśród pewnych grup etnicznych (Afroamerykanie i Meksykanie) [3]. W Europie Zachodniej zakażonych jest 5 milionów osób. Najwyższy odsetek zakażeń wirusem HCV odnotowano w Egipcie i wynosi on 24% [7]. W Polsce zakażenie wirusem HCV często ma związek z wykonywaniem zabiegów medycznych (około 80% zarejestrowanych przypadków) [6]. W roku 2009 stwierdzono 1939 zachorowań [8], w roku 2008 2353, w roku 2007 2753 [5]. Dla porównania w roku 2006 stwierdzono 3025 przypadków zachorowań, zaś w 2005 roku 2993 zgłoszenia. Szacunkowe dane epidemiologiczne pozwalają sądzić, że liczba zakażonych HCV w Polsce wynosi około 730 tysięcy, jednakże rzeczywista liczba zakażeń może być wyższa, ponieważ choroba przebiega skrycie i często jest wykrywalna przypadkowo lub w późnej fazie, kiedy dochodzi do rozwoju powikłań. Rekomendacje dotyczące wykonywania badań wirusologicznych u zmarłych dawców narządów zależne są od regulacji prawnych w danym kraju oraz doświadczenia ośrodków transplantacyjnych w zakresie profilaktyki przeniesienia zakażenia wraz z pobranym narządem [9]. Badania wirusologiczne u zmarłych dawców narządów wykonywane są zwykle w czasie procedur związanych z identyfikacją zmarłego dawcy. Czas wykonania tych badań wynosi około dwóch godzin [9]. Badania potencjalnych zmarłych dawców narządów w kierunku zakażenia wirusami hepatotropowymi w Polsce są obowiązkowe. W surowicy krwi zmarłego dawcy oznacza się: antygen HBsAg, przeciwciał anty-hbc (Total, rzadziej w klasie IgM), przeciwciał anty-hcv [1]. Badaniem zalecanym jest diagnostyka antygenu HBeAg, jego przeciwciał (anty-hbe), szczególnie w przypadku uzyskania dodatniego wyniku przeciwciał rdzeniowych wirusa zapalenia wątroby typu B (anty-hbc) w celu oceny, czy zakażenie jest aktywne. Ze względu na długi czas wykonywania oraz koszty badań genetycznych (metodą PCR) w kierunku zakażenia wirusami hepatotropowymi u zmarłych dawców narządów w Polsce jak dotąd się ich nie wykonuje. W niektórych krajach europejskich (np. Portugalii) w przypadku stwierdzenia w surowicy krwi zmarłego dawcy antygenu HBsAg obligatoryjna jest diagnostyka w kierunku zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu D czyli oznaczenie przeciwciał anty- HDV. Ponadto, w przypadku obecności przeciwciał anty-hcv, decyzja o wykorzystaniu narządów dokonywana jest w oparciu o poziom HCV RNA [10]. Pomimo uzyskania ujemnych wyników wirusologicznych u dawców, istnieje ryzyko przeniesienia zakażenia wraz z przeszczepionym narządem. Może mieć to związek z tzw. oknem serologicznym, w którym znajduje się zmarły dawca narządów [11] (należy mieć na uwadze czas inkubacji wirusów HBV i HCV we krwi do 6 miesięcy) lub fałszywie negatywnymi wynikami badań, które mogą być spowodowane m.in. hemodilucją (rozcieńczeniem krwi poprzez przetaczanie dawcy krwi lub jej produktów) [11]. Dlatego badania wirusologiczne dawców powinny być wykonywane przed przetoczeniem krwi i jej preparatów [12]. Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B lub C od dawcy, u którego wykryto dodatnie markery wirusologiczne, może zostać przeniesione wraz z przeszczepionym narządem. Przyjmuje się, że zakażenia wirusami zapalenia wątroby typu B i C wśród zmarłych dawców narządów są względnym przeciwwskazaniem do pobrania

Pszenny A i wsp. Epidemiologia zakażeń wirusami zapalenia wątroby typu B i C wśród zmarłych dawców narządów 581 i przeszczepienia narządów i w wielu przypadkach nie są przyczyną ich dyskwalifikacji oraz rezygnacji z pobrania i przeszczepienia narządów. Każdy kraj ma własne regulacje dotyczące pobierania i przeszczepiania narządów od takich dawców. Każdy przypadek obecności markerów tych zakażeń u zmarłych dawców narządów rozpatrywany jest indywidualnie. Biorąc pod uwagę nie tylko status wirusologiczny dawcy, ale również analizę innych czynników ryzyka, można świadomie podjąć decyzję o wykorzystaniu narządów od dawców marginalnych i podjąć wszystkie działania zmierzające do zmniejszenia ryzyka przeniesienia zakażenia w relacji dawca-biorca. Na świecie przeszczepia się narządy od dawców HBsAg+, ale tylko w sytuacjach ratujących życie lub biorcom z aktywną chorobą. Niektóre ośrodki transplantacyjne decydują się na przeszczepienie nerek od dawców HBsAg dodatnich biorcom, którzy mają odpowiednie miano przeciwciał anty-hbs po szczepieniu lub przebytym zakażeniu [10]. Problematyczną grupę stanowią dawcy, u których zostały wykryte przeciwciała anty-hbc. Obecność tych przeciwciał może świadczyć o aktywnej replikacji wirusa w tkance wątrobowej. Obecnie dodatnie przeciwciała anty-hbc nie stanowią przeciwwskazania do przeszczepienia narządów [13,15,16]. Wykorzystywanie narządów od dawców anty- HCV+ dla biorców anty-hcv+ jest możliwe, najlepiej biorcom z aktywną wiremią [17,18] dotyczy to głównie nerek. Przeszczepianie wątrób od dawców zakażonych wirusem HCV nie jest powszechną praktyką na świecie ze względu na duże ryzyko przeniesienia zakażenia. Serca pochodzące od dawców anty-hcv+ nie są wykorzystywane ze względu na większe narażenie na rozwój przewlekłej choroby naczyń wieńcowych przeszczepu [19]. W Polsce dodatni antygen HBsAg obecnie jest przeciwwskazaniem do pobrania i przeszczepienia narządów, jednakże odnotowano pojedyncze przypadki pobrania i przeszczepienia nerek, wątroby i serca od dawców HBsAg+. Dopuszczalne jest pobranie i przeszczepienie narządów od dawców, u których wykryto przeciwciała anty-hbc (zarówno w klasie IgG, jak i IgM) po spełnieniu odpowiednich warunków (biorca zakażony wirusem zapalenia wątroby typu B lub z dodatnim mianem przeciwciał anty-hbs). W Polsce nie przeszczepia się narządów, z wyjątkiem nerek, od dawców anty-hcv dodatnich. Możliwe jest przeszczepienie nerek dawcy anty-hcv+ biorcy anty-hcv+. W przypadku przeszczepienia narządu od dawcy z dodatnim profilem wirusologicznym konieczne jest uzyskanie świadomej zgody biorcy. Cel pracy Określenie częstości występowania markerów WZW B i C wśród zmarłych dawców narządów w Polsce. Materiał i metody Badania przeprowadzono w Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnym ds. Transplantacji Poltransplant. Materiał badawczy stanowiło 5239 potencjalnych zmarłych dawców narządów. Byli to wszyscy zgłoszeni do Poltransplantu potencjalni dawcy narządów w latach 2000-2008. Antygen HBsAg oznaczono wśród 4774 (91%) zmarłych dawców narządów, przeciwciała anty-hbc Total u 1774 (34%) dawców, przeciwciała anty-hbc IgM u 225 dawców (4%), antygen HBeAg u 93 dawców (2%), przeciwciała anty-hbe u 75 dawców (1,5%), przeciwciała anty-hcv wśród 4733 dawców (90%) (tab. I). Tabela I. Oznaczalność markerów WZW B i C wśród zmarłych dawców narządów Table I. Determination of HBV and HCV infections in deceased organ donors Liczba oznaczeń % (obliczany z łącznej liczby potencjalnych zmarłych dawców narządów = 5239) HBsAg 4774 91% anty-hbc Total 1774 34% anty-hbc IgM 225 4% HBeAg 93 2% anty-hbe 75 1,5% anty-hcv 4733 90% W celu uzyskania informacji dotyczących zmarłych dawców korzystano z baz statystycznych oraz kart koordynacyjnych pobrania narządów Poltransplantu. Uzyskane dane analizowano przy pomocy programu Microsoft Office Excel 2007. Badano częstość występowania dodatniego miana markerów WZW B i C wśród zmarłych dawców narządów, wiek i płeć dawców, jednoczesne zakażenia wirusem HBV i HCV, czynniki ryzyka zmarłych dawców, które mogły doprowadzić do zakażenia wirusem HBV/HCV. Na koniec zbadano odsetek dawców zakażonych wirusem HBV i HCV, od których wykorzystano narządy do przeszczepienia. Wyniki W latach 2000-2008 do Centrum Organizacyjno- Koordynacyjnego ds. Transplantacji Poltransplant zgłoszono 5239 zmarłych dawców narządów, z czego w 4273 (82%) przypadkach pobrano narządy do przeszczepienia. W pozostałych 966 przypadkach (18%) narządów nie pobrano ze względu na: przeciwwska-

582 Probl Hig Epidemiol 2012, 93(3): 579-585 zania medyczne oraz sprzeciw rodziny zmarłego lub prokuratora [20,21]. Dodatni antygen HBsAg odnotowano u 44 dawców (0,9%) (tab. II). Zdecydowana większość dawców zakażona wirusem zapalenia wątroby typu B to mężczyźni (33 dawców 75%). Kobiet w tej grupie było 11 (25%). Średni wiek dawców z dodatnim antygenem HBsAg wynosił 37 lat (zakres: 12-65 lat). 31 (70%) dawców HBsAg+ zostało zdyskwalifikowanych od dalszej procedury, w pozostałych 13 (30%) przypadkach pobrano 26 nerek, 1 wątrobę i 1 serce. 10 (40%) nerek zostało zdyskwalifikowanych (z powodu braku odpowiedniego biorcy lub braku zgody biorcy), pozostałe narządy przeszczepiono. Od dawców, u których nie oznaczono antygenu HBsAg, nie pobrano i nie przeszczepiono narządów. Przeciwciała anty-hbc Total wykryto u 281 dawców (16%) (tab. II). 60% zmarłych dawców, u których wykryto przeciwciała anty-hbc Total, to mężczyźni, 40% kobiety. Średni wiek tych dawców wynosił 46 lat (zakres: 9-74 lata). Od 227 (81%) dawców anty-hbc+ pobrano: 454 nerki, 64 wątroby, 23 serca i 3 nerki z trzustką. Zdyskwalifikowano pobranych 30 (7%) nerek i 1 (33%) nerkę z trzustką, pozostałe narządy zostały przeszczepione. Od 3465 (77%) dawców, u których nie oznaczono przeciwciał anty-hbc Total pobrano narządy celem przeszczepienia. Przeciwciała anty-hbc IgM wykryto u 3 (1,3%) dawców (tab. II). Byli to mężczyźni; ich średni wiek wynosił 51 lat (zakres 46-56 lat). Od 2 dawców anty-hbcigm+ (67%) pobrano i przeszczepiono nerki. Jednakże w 5014 (81%) przypadkach, choć nie znano statusu przeciwciał HBcIgM u dawcy, także pobrano i wykorzystano narządy. Dodatni antygen HBeAg odnotowano u 1 dawcy (1%) (tab. II). Był to mężczyzna w wieku lat 52. Od dawcy HBeAg+ nie pobrano narządów ze względów medycznych (dodatni antygen HBeAg mogący świadczyć o aktywnym zachorowaniu na WZW B). Przeciwciała anty-hbe wykryto u 9 dawców (12%) (tab. II). 67% dawców z dodatnimi przeciwciałami anty-hbe to kobiety, 33% mężczyźni. Ich średni wiek wynosił 36 lat (zakres: od 9 do 56 lat). Od ośmiu dawców, u których wykryto przeciwciała anty-hbe, pobrano narządy i przeszczepiono od nich łącznie: 14 nerek, 2 wątroby, 3 serca i 1 nerkę z trzustką. Tylko jeden dawca, od którego pobrano nerki, trzustkę i nerki, został zdyskwalifikowany od dalszych procedur. Przeciwciała anty-hcv odnotowano u 123 (2,6%) potencjalnych dawców (tab. II). Zdecydowana większość dawców HCV+ to mężczyźni (72%), 28% kobiety; średni wiek wynosił 44 lata (zakres: 17-72 lata). Od dawców HCV+ w 81 (66%) przypadkach pobrano nerki i przeszczepiono je 126 biorcom (tab. III); 36 (22%) pobranych nerek zostało zdyskwalifikowanych z powodu braku odpowiedniego biorcy lub braku zgody biorcy. Od dawców, u których nie oznaczono przeciwciał anty-hcv, nie pobrano narządów. Tabela II. Częstość stwierdzania markerów wirusologicznych WZW B i C u potencjalnych zmarłych dawców narządów Table II. Frequency of HBV/HCV infections in potential deceased organ donors Liczba oznaczeń % (obliczany z łącznej liczby potencjalnych zmarłych dawców narządów = 5239) Dodatnie wyniki badań wirusologicznych HBsAg 4774 91% 44 0,9% anty-hbc Total 1774 34% 281 16% anty-hbc IgM 225 4% 3 1,3% HBeAg 93 2% 1 1% anty-hbe 75 1,5% 9 12% anty-hcv 4733 90% 123 2,6% % Tabela III. Wykorzystanie narządów od dawców z dodatnim profilem wirusologicznym Table III. Use of organs from infected donors Dawcy rzeczywiści (tacy, od których pobrano narządy)* Dawcy wykorzystani (tacy, od których pobrano i przeszczepiono narządy)** nerki wątroby serca nerki z trzustką HBsAg + 13 (0,3%) 9 (0,2%) 16 (0,2%) 1 (0,07%) 1 (0,1%) 0 anty-hbc Total + 228 (5,3%) 221 (5,3%) 424 (5,3%) 64 (4,4%) 23 (2,5%) 2 (1,2%) anty-hbc IgM + 2 (0,05%) 2 (0,05%) 4 (0,05%) 0 0 0 HBeAg + 0 0 0 0 0 0 anty-hbe + 8 (0,2%) 8 (0,2%) 14 (0,2%) 2 (0,1%) 3 (0,3%) 1 (0,6%) anty-hcv+ 81 (1,9%) 72 (1,7%) 126 (1,6%) 0 0 0 * % obliczony od łącznej liczby dawców rzeczywistych w Polsce w latach 2000-2008 (=4273) ** % obliczony od łącznej liczby dawców wykorzystanych w Polsce w latach 2000-2008 (=4198) % obliczony od łącznej liczby przeszczepień () danego narządu w Polsce w latach 2000-2008 (wg danych Poltransplantu : liczba przeszczepień nerek=7959; liczba przeszczepień wątroby=1445; liczba transplantacji serca=907; liczba jednoczasowych przeszczepień nerki z trzustką=172)

Pszenny A i wsp. Epidemiologia zakażeń wirusami zapalenia wątroby typu B i C wśród zmarłych dawców narządów 583 Ponadto u części dawców zakażonych wirusami hepatotropowymi zaobserwowano jednoczasowe zakażenia HBV i HCV oraz współwystępowanie kilku markerów wirusowych w surowicy krwi: 10 dawców (23%) z dodatnim antygenem HBsAg miało dodatnie miano przeciwciał anty-hbc Total, 2 dawców (4,5%) HBsAg+ było zakażonych wirusem HCV; w tym u 1 dawcy (2%) odnotowano zarówno obecność przeciwciał anty-hbc Total oraz anty-hcv, u 17 dawców (14%) zakażonych wirusem HCV odnotowano obecność przeciwciał anty-hbc Total, w tym u 1 dawcy (0,8%) wykryto dodatni antygen HBsAg, wśród dawców z przeciwciałami anty-hbc Total: u 3 (1%) stwierdzono obecność przeciwciał anty- Hbc w klasie IgM, u 1 (0,4%) wykryto antygen HBeAg, 8 (3%) miało dodatnie miano przeciwciał anty-hbe; w tym u 1 (0,4%) dawcy odnotowano obecność wszystkich tych 3 markerów. Analizie poddano również czynniki ryzyka zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i C wśród zmarłych dawców narządów. Z powodu niewystarczającej liczy danych w kartach koordynacyjnych na ten temat wzięto pod uwagę tylko następujące zachowania ryzykowne predysponujące do zakażenia wirusami HBV i HCV: zażywanie narkotyków, nadużywanie alkoholu i tatuaże na ciele. U dawców z dodatnim antygenem HBsAg zaobserwowano tatuaż (jeden dawca 2%) oraz odnotowano nadużywanie alkoholu (siedmiu dawców 16%). U dawców z dodatnim mianem przeciwciał anty-hbc Total w dwóch przypadkach (0,7%) odnotowano zażywanie narkotyków, w czterech przypadkach (1,5%) zaobserwowano tatuaż, a 74 dawców (26%) nadużywało alkoholu. Jeden dawca (33%) anty-hbcigm+ nadużywał alkoholu. Czterech dawców (44%) z dodatnim mianem przeciwciał nadużywało alkoholu, a jeden (11%) zażywał narkotyki. Wśród dawców anty-hcv+ w trzech przypadkach (2%) odnotowano zażywanie narkotyków, u jednego dawcy zaobserwowano tatuaż, 31 dawców (25%) nadużywało alkoholu. Dyskusja Znajomość statusu wirusologicznego dawcy jest konieczna do przeprowadzenia całej procedury koordynacji transplantacji narządów. Obowiązkowe jest oznaczenie antygenu HBsAg, przeciwciał anty-hcv, a od kilku lat przeciwciał anty-hbc. W analizowanym materiale antygen HBsAg oraz przeciwciała anty- HCV oznaczone były u ponad 90% potencjalnych zmarłych dawców narządów, przeciwciała anty-hbc u 34% dawców. Antygen HBeAg, jego przeciwciała (anty-hbe) oraz przeciwciała anty-hbc w klasie IgM wykonywane są rzadko HbeAg oznaczono u 2% dawców, anty-hbe u 1,5% dawców, a anty-hbcigm u 4% dawców. Przeciwciała anty-hbctotal stwierdzono u największego odsetka zmarłych dawców (16%). Antygen HbsAg odnotowano u 0,9% dawców, dodatnie przeciwciała antyhbcigm u 1,3%, antygen HBeAg u 1%, dodatnie przeciwciała anty-hbe u 12%, dodatnie przeciwciała anty-hcv u 2,6%. Publikacje Kahna oraz Robsona pośrednio wskazują, że częstość występowania przeciwciał anty-hbc w populacji zmarłych dawców narządów w Polsce jest taka sama jak w Afryce Południowej (16%) [22], a niższa niż w Brazylii [23]. Według Natova, w Stanach Zjednoczonych od 1,08% do 11,8% zmarłych dawców jest zakażonych wirusem HCV [24]. Odsetek zakażeń wirusami HBV i HCV w populacji zmarłych dawców narządów w Polsce nie jest oparty na badaniach PCR (DNA, RNA), ale na znajomości statusu przeciwciał anty-hbc, antygenu HBsAg (wirus HBV) oraz przeciwciał anty-hcv (wirus HCV). Z niepublikowanych badań prof. Ślusarczyka wynika, że wiremia (potwierdzona badaniem PCR-RNA) nie jest stwierdzana; u każdej osoby z dodatnimi przeciwciałami anty-hcv (w populacji pracowników służby zdrowia odsetek ten wynosi około 23%, a u chorych na przewlekłe WZW C około 40%). Oznacza to, że nie każdy dawca z dodatnimi markerami WZW B lub C ma aktywne zakażenie. W chwili obecnej jednak w Polsce nie wykonuje się badań genetycznych wśród dawców narządów [25]. Ostatnie badania epidemiologiczne przeprowadzane w populacji ogólnej oceniają zakażenia wirusem HBV w Polsce na 1%, HCV 2% [25,26]. Zdecydowana większość potencjalnych zmarłych dawców narządów z dodatnim mianem markerów WZW B i C to mężczyźni; średni wiek dawców wahał się w przedziale 37-52 lata. U części dawców zaobserwowano obecność kilku markerów wirusowych w surowicy krwi oraz jednoczasowe zakażenia wirusami HBV i HCV. Czynnikami ryzyka, które mogły doprowadzić do zakażenia WZW B i C w badanej grupie były wykonywane tatuaże, przyjmowanie narkotyków i spożywanie alkoholu. Populacja zmarłych dawców narządów w Polsce nie odpowiada przekrojowi populacji polskiej ani pod względem geograficznym (różny wskaźnik donacyjny w poszczególnych województwach), ani demograficznym (zróżnicowany rozkład płci i wieku w populacji dawców w porównaniu z ogólną populacją). Jednak z punktu widzenia przekroju epidemiologicznego jest bardzo ważna, ponieważ nie jest w sposób szczególny i celowy wybrana. Daje to pośredni obraz epidemio-

584 Probl Hig Epidemiol 2012, 93(3): 579-585 logiczny występowania zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i C oraz skali zapotrzebowania na ich leczenie w kraju, co jest zgodne z innymi polskimi publikacjami [25,26]. Trudno jest również porównać częstość zakażeń wirusami zapalenia wątroby HBV i HCV wśród zmarłych dawców narządów w poszczególnych krajach, ponieważ w wielu z nich dawcy HBV+ i HCV+ są dyskwalifikowani przed potencjalnym zgłoszeniem do biura koordynacji. Dzieje się tak głównie w państwach, w których nie przeszczepia się narządów od dawców HBV+ czy HCV+ [27]. Europejski program DOPKI zebrał dane z kilkunastu krajów europejskich (Austrii, Belgii, Czech, Francji, Niemiec, Węgier, Włoch, Luxemburgu, Polski, Portugalii, Słowenii, Hiszpanii, Szwajcarii, Holandii, Wielkiej Brytanii, Danii, Chorwacji oraz Turcji) dotyczące m.in. zakażeń HBV i HCV wśród zmarłych dawców narządów. W latach 2000-2007 do biur koordynacji w wymienionych państwach zgłoszono 122 dawców HBV+ oraz 413 dawców HCV+. Wykorzystano narządy od 53% dawców HBV+ i 62% HCV+. Łącznie, na 100 dawców HBV+ pobrano i przeszczepiono 190 narządów, na 100 dawców HCV+ pobrano 172 narządy i przeszczepiono je 170 biorcom [28]. Podsumowanie wyników badań i wnioski 1. Populacja zmarłych dawców narządów w Polsce nie odpowiada przekrojowi populacji polskiej ani pod względem geograficznym (różny wskaźnik donacyjny w poszczególnych województwach), ani demograficznym (zróżnicowany rozkład płci i wieku w populacji dawców w porównaniu z ogólną populacją). Jednak z punktu widzenia przekroju epidemiologicznego jest bardzo ważna, ponieważ nie jest w sposób szczególny i celowy wybrana. Daje to pośredni obraz epidemiologiczny występowania zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i C oraz skali zapotrzebowania na ich leczenie w kraju. 2. Częstość występowania markerów WZW B i C wśród potencjalnych zmarłych dawców narządów w Polsce jest nieco większa niż w pozostałej populacji i wynika to najpewniej z dokładnego screeningu wirusologicznego populacji zmarłych dawców narządów. 3. Najczęściej, bo u 16% potencjalnych zmarłych dawców, stwierdzana jest obecność przeciwciał anty-hbc. 4. W Polsce wykorzystuje się narządy od ponad 80% zgłaszanych zmarłych dawców. Zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i C stanowią częstą przyczynę dyskwalifikacji zmarłych dawców narządów. Łącznie, z powodu zakażeń wirusowych, nie wykorzystano narządów od 4% potencjalnych zmarłych dawców narządów. Piśmiennictwo / References 1. Perumalswami PV, Bini EJ. Epidemiology, natural history and treatment of hepatitis B virus and hepatitis C virus coinfection. Minerva Gastroenterol Dietol, 2006, 52(2): 145-155. 2. Bednarek M, Madaliński K, Okręglicki P. Analiza czynników wpływających na skuteczność szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. PZH, Warszawa 2002: 4-5. 3. Perillo R, Nair S. Hepatitis B and D. [in:] Sleisenger & Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease. Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ (eds). Saunders Elsevier, Philadelphia 2006. 4. Gładysz A, Serafińska S, Rymer W. Epidemiologia wirusowych zapaleń wątroby A, B i C. [w:] Hepatologia. Kompendium. Polański JA (red). Wyd. I. Medical Tribune Group, Warszawa 2004, s. 57-59. 5. Czarkowski M, Cieleba E, Kondej B i wsp. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2008 roku. NIZP PZH, GIS, Warszawa 2009. 6. Stan sanitarny Kraju z 2007 r. GIS, Warszawa 2008: 11. 7. Stanowisko grupy ekspertów w dziedzinie chorób zakaźnych dotyczące leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C. Med Sci Monit 2003, 9(Supp. 6): 1-2. 8. Czarkowski M, Cieleba E, Kondej B i wsp. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2009 roku. NIZP PZH, GIS, Warszawa 2010. 9. Fischer-Frohlich CL, Lauchart W. Viral screening in organ donation: practical considerations, Organs and Tissues. J Eur Transplant Coordinators Organization, Italy 2004: 121-127. 10. Guide to the Safety and Quality Assurance for the Transplantation of Organs, Tissues and Cells, European Committee of Experts on Organ Transplantation (CD-P- TO), Chapter 4: Risk of transmission of infectious disease. 2010: 83-133. 11. Dyrektywa 2006/17/WE, załącznik II. 12. Durlik M. Wykorzystanie narządów od dawców zakażonych wirusami zapalenia wątroby typu B i C do celów transplantacji. Post Nauk Med 2006, 2: 63-66. 13. Sarmento A, Freitas F, Tavares AP, et al. Organ donor viral screening and its implication in transplantation; an Overview. Transplantation Proceedings 2000, 32: 2571-2576. 14. Jain A, et al. Use of hepatitis B core antibody positive liver allograft in hepatitis C virus positive and negative recipients with use of short course of hepatitis B immunoglobulin and lamivudine. Transplant Proc 2005, 37(7): 3189-9. 15. Yu A, et al. Transmission of hepatitis B infection from hepatitis B core antibody positive liver allografts is prevented by lamivudine therapy. Liver Transpl 2001, 7(6): 518-20.

Pszenny A i wsp. Epidemiologia zakażeń wirusami zapalenia wątroby typu B i C wśród zmarłych dawców narządów 585 16. Dodson SF, et al. Prevention of de Novo hepatitis B infection in recipients of hepatic allografts from anti-hbc positive donors. Transplant 1999 15, 68(7): 1058-61. 17. Andre A. Donors selection: organs viability criteria. Organs Tissues 2001, 4: 147-156. 18. Prisch J, Gilbert T, Knechtle S, et al. Longitudinal follow up of hepatitis C (HCV) negative and positive recipients of hepatitis C infected renal transplants. J Am Soc Nephrol 1994, 5: 1030. 19. Czerwiński J. Ryzyko przeniesienia chorób od dawcy do biorcy przeszczepu możliwości i zasady pobierania. Wytyczne dotyczące zasad zgłaszania, kwalifikacji i przygotowania zmarłych dawców do pobrania narządów. Via Medica, Gdańsk 2009: 133-143. 20. Antoszkiewicz K, Czerwiński J, Malanowski P. Pobieranie i przeszczepianie narządów w Polsce w 2007 r. Poltransplant biuletyn informacyjny marzec 2008, 1(16): 11 12. 21. Pszenny A, Czerwiński J, Malanowski P, et al. Organ donation and transplantation in Poland in 2007. Ann Transplant 2008, 13(4): 17. 22. Kahn D, Schmidt E, Spearman W, et al. Impact of Viral Infections on Organ Donation in South Africa. Transplant Proceedings 1997, 29(8): 3353. 23. Robson P, Rodrigo P, Ribeiro WL, et al. Serological Profile of Potential Solid Organ Donors in Santa Catarina, Brasil. Transplant Proc 2008, 40: 665-667. 24. Natov SN, Pereira BJ. Transmission of viral hepatitis by kidney transplantation: donor evaluation and transplant policies (Part 1: hepatitis B virus). Transplant Infect Dis 2002, 4(3):124-31. 25. Ślusarczyk J, Małkowski P, Bobilewicz D, et al. Unlinked, anonymous screening for asymptomatic hepatitis C virus infection, immunity to hepatitis B virus and occult HBV infection among health care personel at the large hospitals in Warsaw, Poland. Eurosurveillance 2011 (w druku). 26. Flisiak R, Halota W, Horban A. Prevalence of anti-hcv and HCV-RNA among health care workers and patients of multispecialist hospital in Poland. J Hepatol 2011, 54(1): 456. 27. TPM Transplant Procurement Management Course Expanded Criteria for Organ Donation and Transplanation, kurs szkoleniowy, Praga 2009. 28. www.dopki.eu