Formularz asortymentowo-cenowy

Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr 1do SIWZ ZAMAWIAJĄCY: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Sokołowie Podlaskim ul. ks. Bosko 5, 08-300 Sokołów Podlaski (Firma) Wykonawcy... Adres siedziby... Adres do korespondencji-... Tel...;fax... E-mail... NIP...;Regon... W ramach prowadzonego przetargu nieograniczonego na dostawę produktów produktów leczniczych i materiałów medycznych dla SP ZOZ Sokołów Podlaski, składam poniższą ofertę: Przewidywane zużycie w okresie do 24 lutego 2015 r. ZADANIE NR 1 Leki różne Lp. Asortyment Ilość 1. ACARBOSUM -50 mg x 30 tabl 5 op. -100 mg x 30 tabl 2 op. 1

2. ACEBUTOLOLUM - 200 mg x 30 tabl. powlekanych 2 op. 3. ACENOCUMAROLUM -1 mg x 60 tabl 5 op - 4 mg x 60 tabl 25 op. 4. ACETAZOLAMIDE - 250 mg x 30 tabl 2 op. 5. ACETYLOCYSTEINE - 0,3 g/3 ml x 5 amp 85 op ACICLOVIR - 0,25 g x 1 fiolka 450 szt. 6. - 200 mg x 30 tabl.powl 2 op. - 400 mg x 30 tabl powl 10 op. - 800 mg x 30 tabl.powl 5 op. 7. ACIDUM ASCORBICUM -200 mg x 60 draż. 40 op. -500 mg/5 ml x 10 amp. 250 op. 8. ACIDUM BORICUM- subst.do recep. 500 g 1 op. 9. ACIDUM FOLICUM - 5 mg x 30 tabl 35 op. -15 mg x 30 tabl 120 op. 10. ACIDUM SALICYLICUM- substancja do receptury x 25 g 1 op. 11 ALENDRONIC ACID - 0,07 g x 4 tabl 10 op. 12 ALUMINIUM ACETOTARTRATE + BORIC ACID - 1 g x 6 tabl 120 op. 13 ALUMINIUM HYDROXIDE - 0,5 g x 30 tabl. do ssania 5 op. ALUMINIUM SODIUM DIHYDROXYCARBONATE - 0,34g/5 14 ml x 250 ml 20 op. 15 ALFACALCIDOLUM - 0,25 mcg x 100 kaps 5 op. - 1 mcg x 100 kaps 3 op. 16 ALLANTOINE - maść 2 x 30 g 250 op. - proszek 5 mg x 50 g 30 op. 17 ALLOPURINOLUM - 0,1 g x 50 tabl 120 op 18 ALPRAZOLAM- 0,25 mg x 30 tabl 2 op. 19 ALPROSTADILUM - 500 mcg/1 ml 5 amp. 20 ALTEPLASE -20 mg x 1 fiol.+ rozp.20 ml 10 szt. -50 mg x 1 filo. + rozp.50 ml 2 szt.. 2

21 AMANTADINUM - inj. i.v. 200 mg/500 ml 250 szt. - 100 mg x 50 tabl,kaps. 15 op. AMBROXOL - 0,03 g / 5 ml x 120 ml 5 op. 22-0,015 g / 5 ml x 120 ml 5 op. -0,015 g/2 ml x 10 amp 450 op. -0,0075 g/ ml x 100ml płyn do inhalacji 70 op. 23 AMITRIPTILINI HYDROCHLORIDUM - 10 mg x 60 draż 10 op. - 25 mg x 60 draż 5 op. 24 AMLODIPINUM - 0,005 g x 30 tabl 250 op. AMOXICILLINUM - 0,5 g x 16 tabl.powlekanych 10 op. 25-1 g x 16 tabl.powlekanych 50 op. -0,25 g /5 ml a 60 ml zawiesina 10 op. 26 AMPICILLINUM -1 g x 1 fiol 5500 szt. 27 AMPICILLINUM + SULBACTANUM - 375 mg x 12 tabl 5 op. - 1,5 g inj 300 szt. 28 AMYLUM TRITICI -substancja do receptury a 250 g 1op. ANTAZOLINUM METHANOSULFURICUM - 0,1 g/2 ml x 10 29 amp 40 op. 30 ARGENTI NITRAS -0,01 g/1 ml x 50 pipetek /krople do oczu/ 8 op. - substancja do recept. 25 g 3 op. 31 ARCALEN - maść 30 g 5 op. ATROVASTATINNUM - 0,02 g x 30 tabl. powlekanych 130 op. 32 33-0,04 g x 30 tabl. powlekanych 40 op. ATROPINUM -1 5 ml krople do oczu 5 op. - 0,5 mg/1 ml x 10 amp 150 op. - 1 mg/ 1 ml x 10 amp 20 op. 34 AQUA PURIFICATA- 1000 ml 50 szt. 35 AZATHIOPRINE - 0,05 gx 50 tabl 2 op. BACITRACINUM + NEOMYCINUM 3

-( 250 j.m. + 5 mg)/g x 20 g maść 20 op. 36 -(1100j.m.+83,3 j.m.)/ml puder do rozpylania na skórę150ml 20 op. 37 BENCYCLANE - 100 mg x 60 tabl. 30 op. BENSERAZIDUM + LEVODOPUM - 62.5/50 mg + 12,5 mg/ x 100 tabl.rozp 5 op. 38-125/ 100 mg+ 25 mg/ x 100 tabl.rozp 20 op. - 125/100 mg + 25 mg/x 100 kaps. o modyfikowanym uwalnianiu/hbs/ 50 op. BENZYLPENICILLINUM 39 -penicillinum cryst. 1 000 000 j. fiol 50 szt. -penicillinum cryst. 3 000 000 j. fiol 100 szt. -penicillinum cryst. 5 000 000 j. fiol 50 szt. BETAMETHASONUM -zawiesina do wstrzykiwań 7 mg/1 ml x 5 40 amp 2 op. BETAMETHASONE DISODIUM PHOSPHATE - roztw. do 41 wstrzyk. 4 mg /ml 10 amp. 42 BIPERIDENUM - 0,005 g / 1 ml x 5 amp 2 op. - 0,002 g x 50 tabl 2 op. 43 BISACODYLUM - 0,01 g x 5 czopków 40 op. - 0,005 g x 30 tabl 10 op. BISOPROLOLUM - 0,00125 g x 28 tabl. powlekanych 5 op. 44-0,0025 g x 30 tabl. powlekanych. 250 op. - 0,005 g x 60 tabl. powlekanych. 170 op. 45 BROMOHEXINUM - 0.008 g x 40 tabl. 850 op. 46 BROMOCRIPTINE - 2,5 mg x 30 tabl. 2 op. 47 BUDESONIDUM - zawiesina do nebulizacji [0,50 mg/1 ml] 20 poj. a 2 ml. 20 op. - zawiesina do nebulizacji [0,25 mg/1 ml] 20 poj. a 2 ml 20 op. BUPIVACAINUM HYDROCHLORICUM -5 mg/1 ml x 5 fiol.a 4 ml / MARCAINA SPINAL 70 op. 48-5 mg/1 ml x 5 amp.a 4 ml. 10 op. -0,05 g/10 ml x 10 amp. 5 op. BUPIVACAINUM HYDROCHLORICUM + EPINEFRINUM- ( 5 49 mg + 0,005 mg )/ml x 5 fiol a 20 ml 5 op. 4

RAZEM Słownie :... Słownie :... ZADANIE NR 2 Leki różne Asortyment Lp. Ilość 1. CALCIUM CARBONATE - 1 g x 100 kaps 45 op. - subst. 500 g 1 op. 2. CALCIUM CHLORATUM - 1g/10 ml x 10 amp 125 op. 3. CALCIUM DOBESILATE - 0,25 g x 30 tabl. 30 op. 4. CALCIUM GLUCONATE - 10 inj. 1g-1,375 g/10 ml x 10 amp 85 op. - 150 ml syrop o smaku truskawkowym 2 op. 5. CAPTOPRILUM - 12,5 mg x 30 tabl./blistry/ 40 op. - 25 mg x 40 tabl./blistry/ 30 op. CARBAMAZEPINUM - 200 mg x 50 tabl. powlekanych /retard/ 45 op. 6. - 300 mg x 50 tabl/retard/ 5 op. - 400 mg x 50 tabl/retard/ 5 op. -600 mg x 50 tabl./retard/ 5 op. 7. CARBETOCIN - 100 mcg /ml x 5 amp 10 op. 8. CARBO MEDICINALIS 0,3 g x 20 tabl. 10 op. 9. CEFEPIME - inj.1 g x 1 fiol. 250 szt. - inj. 2 g x 1 fiol. 100 szt. 10. CEFALEKSYNA - 0,5 g x 16 tabl. 10 op. 11. CETIRIZINUM - 10 mg x 30 tabl. 50 op. - gutte 20 ml. 5 op. 12. CHLOROPROMAZINUM - 0,025 g/5 ml x 5 amp 10 op. 5

- 0,05 g/2 ml x 10 amp. 45 op. - krople 4 10 g 5 op. 13 CHLORPROTHIXENUM -15 mg x 50 tabl. powlekanych 20 op. -50 mg x 50 tabl. powlekanych 2 op. 14 CILAZAPRIL - 1 mg x 30 tabl. 5 op. - 2,5 mg x 28 tabl. 5 op. CLINDAMYCIN 15-0,3 g x 16 kaps. 50 op. - 0,3 g /2 ml x 1 amp. 400 szt. - 0,6 g /4 ml x 1 amp 2000 szt. 16 CINNARIZINUM -0,025 g x 50 tabl 5 op. 17 CIPROFLOXACINUM - 0,2 g/20 ml x 10 fiol. 10 op. CLARITHROMYCINUM 18-0,5 g x 1 fiol. 500 szt. -500 mg x 7 tabl. o zmodyfikowanym uwalnianiu 100 op. - 250 mg/5 ml zawiesina 100 ml/klacid/ 20 op. 19 CLOMETHIAZOLUM - 0,3g x 100 kaps 10 op. 20 CLOMIPRAMIDE - 0,01 g x 30 tabl. 3 op. - 0,075 g x 20 tabl. powl. o powolnym uwalnianiu 3 op. CLONAZEPAMUM - 0,002 g x 30 tabl. 25 op. 21-0,5 mg x 30 tabl. 2 op. - 0,001 g/1 ml x 10 amp. 10 op. 22 CLONIDINUM -0,075 mg x 50 tabl. 2 op. 23 CLORAZEPATE DIPOTASSIUM - 5 mg x 30 tabl. 70 op. - 10 mg x 30 tabl. 30 op. 24 CLOTRIMAZOLUM - 0,1 g x 6 tabl. dopochwowych 10 op. - krem 1 x 20 g. 30 op 25 CLOPIDOGREL - 0,75 g x 28 tabl.powl 20 szt. 26 COLISTIN - 1 000 000 j.m. x 1 fiol 2000 szt 27 COLCHICUM - 0,5 mg x 50 draż. 2 op. 28 COLECALCIFEROLUM -solutio aquosa 15000 j.m./1 ml x 10 ml 8 op. 6

29 CROTAMITONUM - maść 10 x 40 g. 5 op. 30 CYANOCOBALAMINUM - 1000 mcg /2 ml x 5 amp. 100 op. 31 CZOPKI GLICERYNOWE -2 g x 10 czopków 50 op. DALTREPARINA 32-5000 j.m./0,2 ml x 10 amp. -strzyk. 500 op -7500 j.m.x10 amp-strz 100 op DELPHINII CONSOLIDAE TINCTURAE - 834 mg/ml x 100ml 33 płyn na skórę 5 op. 34 DERMATOL - subst. a 2 g. 20 op. DESMOPRESSIN 35 - aerozol 0,01mg/dawkę a 5 ml. 2 op. - inj.0,004 mg/1 ml x 10 amp. 5 op. - 60 mcg x 30 szt. liofilizat doustny. 2 op. 36 DEXADENT - maść x 5 g 5 op. DEXAMETHASONUM - 4 mg x 10 amp 300 op. 37-8 mg x 10 amp. 5 op. - 0,15 mg/1 ml x55 ml aerozol. 15 op. -1 mgx20 tabl. 50 op 38 DEXAPANTENOLUM - żel do oczu 5 x 5 g. 10 op. 39 40 41 42 43 DIAZEPAMUM - 2 mg x 20 tabl. 50 op - 5 mg x 20 tabl. 220 op. - 5 mg/2,5 ml x 5 wlewek doodbyt. 5 op. - 10 mg/2,5 ml x 5 wlewek doodbyt. 5 op. - 0,01 g/2 ml x 50 amp. 50 op. DICLOFENACUM - 50 mg x 10 czopków. 5 op. - 100 mg x 10 czopków. 66 op. - 0,075 g/3 ml x 5 amp. 2 op. DICLOFENACUM + LIDOCAINUM - 2 ml x 3 amp. roztwór do wstrzykiwań i.m. 125 op. DIGOXINUM -0,1 mg x 30 tabl. 170 op. -0,25 mg x 30 tabl. 45 op. -0,5 mg/2 ml x 5 amp. 125 op. DIHYDROERGOTAMINUM METHANOSULFON -0,002 g/1 ml krople 15 g 5 op. 7

44 DINOPROSTUM - 5 mg/1 ml x 5 amp 2 op. DILTIAZEMUM - 0,06 g x 60 tabl. 5 op. 45-0,09 g x 30 tabl. o przedłużonym działaniu 5 op. - 0,12 g x 30 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 5 op. DIPHENOXYLATI HYDROCH.+ATROPINI SULFAS - ( 2,5 mg + 46 25 mcg. ) x 20 tabl. 170 op. 47 DOBUTAMINE - 0,25 g x 1 fiol. 70 szt. 48 DONEPEZIL - 10 mg x 28 tabl. 1 op. - 5 mg x 28 tabl.powlek. 3 op. 49 DOPAMINUM HYDROCHLORICUM - 0,2 g/5 ml x 10 amp. 130 op. 50 DOXEPINUM - 10 mg x 30 kaps. 15 op. - 25 mg x 30 kaps. 15 op. DOXYCYCLINUM - inj. 0,02 g/ml x 10 fiol. 170 op. 51-0,1 g x 10 tabl. 100 op. - 0,1 g x 10 tabl. rozpuszczalnych 10 op. RAZEM Słownie :... Słownie :... ZADANIE 3 Leki różne Lp. Asortyment Ilość 1 EPINEPHRINUM - 1 mg/ml x 10 amp. 80 op. 2 EPHEDRINUM HYDROCHLORICUM -0,025 g ml x 10 amp. 85 op. ERYTHROMYCINUM 3-200 mg x 16 tabl. 5 op -0,005 g/ml x 3,5 g maść do oczu 3 op. 4 ETAMSYLATUM -250 mg x 30 tabl. 60 op. 8

5 6 7 ETHACRIDINUM - substancja do receptury 50 g. 1op. - 0,1g x 5 tabl. 15 op. ETHINYLESTRADIOL + LEVONORGESTRAL - (0,03 mg + 0,15 12 op. mg )x 21 tabl. ETOMIDATE - 20 mg/10 ml x 5 amp. 10 op. - 20 mg/10 ml x 10 amp. 2 op. 8 EUCERINUM - podłoże maściowe 1000 g. 8 op. 9 EUGENOL -10 g płyn 6 op. 10 FANTOMALT - proszek 400 g. 5 op. 11 FENOFIBRAT- 200 mg x 30 kaps. mikr. 40 op. 12 FENOTEROLUM- 100 mcg/dawkę 10 ml/200 dawek. 250 op 13 FENOTEROLUM + IPRATROPIUM - ( 0,5 mg + 0,25 mg ) /ml x 20 ml płyn 20 op. - ( 50 mcg + 20 mcg)/dawkę x 200 dawek 3 op. 14 FENTANYLUM - 0,1 mg/2 ml x 50 amp. 45 op. - 0,5 mg/10 ml x 50 amp. 10 op. - 25 mcg/h x 5 plastrów o pow.10,5 cm2 30 op. - 50 mcg/h x 5 plastrów o pow.21 cm2 5 op. - 75 mcg/h x 5 plastrów o pow.31,5 cm2 2 op. - 100 mcg/h x 5 plastrów 2 op. FERRUM 15 - syrop 50 mg Fe[III]/5 ml a 100 ml. 5 op. 16 FERRUS GLUCONATE + ASCORBIC ACID -0,2 g x 50 draż. 130 op. 17 FILGRASTIM - inj.0,3 mg/0,5 ml. 45 amp. strzyk FLUCONAZOLUM - 50 mg x 14 tabl. 450 op. 18-150 mg x 1 tabl. 10 op. - 0,1 g/50 ml x 1 flakon. 30 szt. - syrop 0,005 g /ml x 150 ml. 10 op. 19 FLUDROCORTISONUM - 0,1 mg x 20 tabl. 20 op. FLUDROCORTISONUM + GRAMICIDINUM + NEOMYCINUM - 20 15 op. 5 ml zawiesina do oczu i uszu 21 FLUMAZENIL - 0,5 mg/5 ml x 5 amp. 1 op. 9

22 FLUORESCEIN SODIUM OPHTALMIC/ BIO GLO i.t.p./ -test paskowy x 100 pasków 2 op. 23 FLUORMEX - 50 g żel do zębów 200 op. 24 FLUOXETINE - 0,01 g x 28 kaps. 5 op. 25 FLUTAMIDE - 0,25 g x 100 tabl. 3 op. 26 FLUTICASONE PROPIONATE - 0,05 mg/dawkę x 120 dawek / aerozol inhalacyjny,zawiesina/ 8 op. - 0,125 mg/dawkę x 120 dawek / aerozol inhalacyjny,zawiesina/ 3 op. 27 FORMOTEROL FUMARATE -12 mcg x 60 kaps. proszek do inhalacji 65 op. - 9 mcg/ dawkę proszek do inhal. x 60 dawek 30 op. FOSFOMYCIN -saszetki 8 g gran. do przygot. roztworu/ zawiera 3 g 28 5 op. fosfomyciny/ 29 FORMALDEHYDE - 35 a 1000 g. 40 op. 30 FORTRANS /preparat złożony / - 74 g x 50 torebek proszek do przygotowywania roztworu 16 op. 31 FURAGINUM - 50 mg x 30 tabl. 450 op. 32 FURAZOLIDONUM - 17 mg/5 ml x 160 ml zawiesina doustna 3 op. 33 GABAPENTIN - 0,3 g x 100 kaps. 3 op. 34 GALANTAMINI HYDROBROMIDUM -0,005 g/ml x 10 amp. 3 op. 35 GENCJANA -1 roztwór wodny 20 g. 20 op. -1 roztwór spirytusowy 20 g. 10 op. GENTAMYCINUM - 40 mg/ml x 10 amp roztwór i.v. i i.m. 10 op. 36-80 mg/2 ml x 10 amp roztwór i.v. i i.m. 120 op. - 3 mg/ml x 5 ml 0,3 krople do oczu 60 op. - substancja do recept 5 g. 1 op. 37 GLICERYNA - płyn 86 a 1000 g. 2 op. 38 GLUCAGONUM - 1 mg s. subst. + rozpuszczalnik 1 ml x 1 fiolka 3 op. GLUCOSUM -40 /10 ml x 10 amp. 15 op -40 /10 ml x 50 amp. 50 op. 39-20 /10 ml x 10 amp. 10 op. - 20 /10 ml x 50 amp. 2 op. - substancja do recep. 1000 g 25 op. GLICEROLI TRINITRAS 1

- 0,4mg/ dawkę x 200 dawek aerozol. 20 op. 40-0,01 g /10 ml x 10 amp. 125 op. - 0,01g/5 ml x 50 amp 5 op. RAZEM Słownie :... Słownie :... ZADANIE 4 Leki różne Lp. Asortyment Ilość HALOPERIDOLUM - 2 mg /ml x 10 ml krople doustne 60 op. 1-1 mg x 40 tabl. 30 op. - 5 mg/ml x 10 amp. 10 op. 2 HEMORECTAL /preparat złożony / -10 czopków 10 op. 3 HEPARINUM NATRICUM -5 000 j.m./ml x 10 fiol. a 5 ml. 600 op. -300 j.m./g x 20 g krem 80 op. HEPATITIS B IMMUNE GLOBULIN/GAMMA ANTY HBS /- 200 4 j.m. x 1 fiol. 7 szt. HYDROCORTISONUM - 25 mg/ml x 5 amp a 2 ml + rozp. 70 op. -100 mg/ml x 5 amp. a 2 ml + rozp. 1800 op. 5-10 mg/g x 15 g 1 krem 50 op. - 20 mg x 20 tabl. 10 op. - substancja do recep.10 g. 8 op. 6 HYDROCORTISONUM + OXYTETRACYCLINUM - aerozol 55 ml. 5 op. - ( 10 mg + 30 mg )/g x 10 g maść 5 op. HYDROCORTISONUM + OXYTETRACYCLINUM + 7 POLYMYXINUM B -zawiesina 5 ml; krople do oczu i uszu 20 op. 8 HYDROGEN PEROXIDE /WODA UTLENIONA / -3 x 100 ml. 80 op. - 3 x 1000 ml. 80 op. HYDROXYZINUM 1

-10 mg x 30 draż. 210 op. - 25 mg x 30 draż. 160 op. 9-1.6 mg/g x 250 g syrop. 10 op. - amp.100 mg/2 ml. 125 szt. 10 HYMECROMONUM -200 mg x 50 tabl. 20 op. HYOSCINUM BUTYLBROMICUM 11-0,02 g/ml x 10 amp. 15 op. RAZEM Słownie :... Słownie :... ZADANIE 5 Leki różne Lp. 1 2 Asortyment Ilość IBUPROFENUM - inj.0,01 g/2ml x 4 amp. 1 op. -200 mg x 60 tabl. powlekanych/ blistry / 125 op. - 0,1 g/5 ml a 100 ml zawiesina. 20 op. IMIPRENEMUM /CILASTATINA /wskazany do leczenia zakażeń: w obrębie jamy brzusznej, dolnych dróg oddechowych, układu moczowo-płciowego, kości i stawów, skóry i tkanek miękkich, zakażeń ginekologicznych oraz wsierdzia i posocznicy / -500 mg x 1 flak 600 szt. 3 IPRATROPINI BROMIDUM -20 mcg/dawkę x 200 dawek 15 ml. 330 op. 4 IRUXOL MONO - maść 20 g. 2 op. 5 ISONIAZID - 0,1 g x 250 tabl. 2 op. 6 JODYNA- płyn 800 g. 2 op. 7 KALII CARDENOAS -0,2 g/10 ml x 10 amp. 8 op. KALII CHLORIDUM - 391 mg K+ x 60 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 500 op. 8-15 /20 ml x 20 fiolek. 125 op. - 391 mg K +/5 ml x 150 ml syrop. 3 op. 1

KALII PERMANGANATE 9-0,1 g x 30 tabl. 5 op. 10 KETAMINE -0,5 g/10 ml x 5 fiol. 16 op. 11 KETOPROFENUM - 50 mg x 20 kaps. 330 op. -100 mg/2 ml x 10 amp i.m. i.v. 460 op. 12-100 mg x 30 tabl. powl 40 op. LAMIVUDINUM + ZIDOVUDINUM /LAZIVIR /- ( 150 mg + 300 13 mg ) x 60 tabl. 1 op. 14 LACTOBACILLUS ACIDOPHILUS + LACTOBACILLUS RHAMNOSUS -2 x 10 CFU pałeczek bakterii x 200 kaps. 125 op. - LacidoBaby saszetki x 10 szt. smak neutralny 200 op. - ZDROVIT LACIUM x 300 kaps. 70 op. 15 LACTULOSUM -5 g/10 mg x 150 ml syrop 300 op. 16 LACRIMAL -1,4 x 10 ml krople do oczu 60 op. 17 LAMOTRIGINE - 100 mg x 30 tabl. 3 op. - 50 mg x 30 tabl. 3 op. 18 LANOLINUM - podłoże maściowe 1000 g 45 op. 19 LEUPROLERIN - inj.0,01125 g x 1 fiol. 2 szt. 20 LEVETIRACETAM - 0,5 g x 50 tabl. 5 op. 21 LEVOMEPROMAZINE - 0,025 g x 50 tabl. 3 op. 22 LEVOTHYROXINUM NATRICUM -0,025 mg x 100 tabl. 20 op. -0,1 mg x 100 tabl. 18 op. 23 LIDOCAINUM - 10 x 38 g aerozol 20 op. - 0,2 g/20 ml x 5 fiol. 420 op - 0,02 g/2 ml x 10 amp. 30 op. - 0,04 g/2 ml x 10 amp. 70 op. - 0,4 g /20 ml x 5 fiol. 80 op. - 2 x 30 g żel typu " A" 10 op. - 2 x 30 g żel typu U 500 op. LIDOCAINUM + NOREPINEPHRINI - ( 20 mg + 0,025 mg)/ml x 10 24 100 op. amp. 25 LIDOCAINUM + PRYLOCAINUM-( 25 mg+25 mg ) 1 g kremu x 1 3 op. 1

tuba 30 g. 26 LINEZOLID -2 mg/ml;300 ml x 10 worków 3 op. 27 LOPERAMIDUM -2 mg x 30 tabl. 30 op. 28 LORAZEPAMUM - 1 mg x 25 draż. 2 op. - 2,5 mg x 25 draż. 2 op. 29 LOSARTANUM - 50 mg x 28 tabl. 25 op. 30 LOVASTATINUM -20 mg x 28 tabl. 5 op. RAZEM Słownie :... Słownie :... ZADANIE 6 Leki różne Lp. Asortyment Ilość 1 MAGNESIUM CARBONATE substancja do receptury 250 g. 1 op. MAGNESII HYDROASPARTAS + KALII HYDROASPARTAS - 2 70 op. ( 17 mg Mg 2+ + 54 mg K+ ) 0,5 g x 50 tabl. 3 MAGNESIUM VALPROATE - 0,2 g x 40 tabl.powl. 100 op. 4 MAŚĆ CYNKOWA -10 x 20 g. 15 op. 5 MAŚĆ ICHTIOLOWA-10 x 20 g 20 op. 6 MEBENDAZOLUM -100 mg x 6 tabl. 90 op. 7 MEDAZEPAM- 0,01g x 20 tabl. 3op. 8 MEROPENEM / wskazania do stosowania u dorosłych i dzieci powyżej 3 miesięcy: zapalenie płuc, w tym pozaszpitalne i szpitalne, zapalenie płuc i oskrzeli w przebiegu mukowiscydozy, powikłane zakażenia: dróg moczowych, okołoporodowe, skóry i tkanek miękkich oraz zakażenia w obrębie jamy brzusznej, ostre bakteryjne zapalenie opon mózgowordzeniowych / - 500 mg inj. dożylne 50 szt. - 1000 mg inj. dożylne 250 szt. 9 MESNUM - 0,005 g/dawkę x 12,5 ml aerozol. 10 op. 10 METAMIZOLE -substancja do receptury 25 g. 1 op. 1

11 METHYLERGOMETRINE - 0,2 mg/ml x 5 amp. 5 op. 12 METHYLDOPUM - 0,25 g x 50 tabl. 25 op. METHYLPREDNISOLONUM HEMISUCCINATUM - 40 mg/ml x 1 fiol. zaw. do wstrzyk./solu-medrol/ 5 szt. 13-1000 mg x 1 fiol.+ rozpuszczalnik 16 ml/solu-medrol/ 125 szt. - 4 mg x 30 tabl. 30 op. - 16 mg x 30 tabl. 15 op. 14 METOPROLOLUM - 50 mg x 28 tabl. o przedłużonym uwalnianiu. 60 op. - 0,005 g/5 ml x 5 amp 190 op. METRONIDAZOLUM -10 maść stomat 5 g. 2 op. 15-0,5 g x 10 tabl. dopochwowych. 5 op. - żel 1 [10 mg/1g] a15 g. 40 op. 16 MIANSERINUM - 0,01 g x 30 tabl. 80 op. -0,03 g x 20 tabl. powlekanych 10 op. MIDAZOLAM - 0,005 g/5 ml x 10 amp. 70 op. 17-0,05 g/10 ml x 5 amp. 270 op. - 0,015 g/3 ml x 5 amp. 3 op. - 0,0075 g x 10 tabl. 80 op. 18 MISOPROSTOLUM -0,2 mg x 30 tabl. 10 op. 19 MOLSIDOMINUM -0,004g x 30 tabl. 10 op. MORPHINI SULFAS - 0,01 g/ml x 10 amp 5 op - 0,02 g/ml x 10 amp. 65 op. 20-0,01 g x 20 tabl. o przedł. dział. 2 op. - 0,03 g x 20 tabl. o przedł. dział. 2 op. - 0,06 g x 20 tabl. o przedł. dział 2 op. 21 NALOXONUM HYDROCHLORICUM -0,4 mg/ml x 10 amp. 12 op. 22 NAPROXEN- ( 125 mg/5 ml )100 ml syrop. 3 op. 23 NATRII BENZOICI - subst. do receptury 50 g. 1 op. 24 NATRII CHLORIDUM - subst. do recep. 1000 g. 2 op. 25 NATRII BROMIDUM- subst. do recep. 1000 g. 4 op. 26 NATRII TETRABORAS -20 x 10 g. 500 op. 1

27 NEBIVOLOL - 5 mg x 30 tabl. 30 op. NEOMYCINUM -0,0068 g/ml x 55 ml aerozol. 160 op. 28-0,5 x 3 g maść do oczu 120 op. -600 000 j.m./1 g x 5 g fiol. 10 szt. -0,25 g x 16 tabl. 5 op. 29 NEO-PANCREATIMUM FORTE - 10 000 j. x 50 kaps. 3 op. NEOSPASMINA / preparat złożony /- ( 563 mg + 563 mg )/5 ml x 30 150 g syrop. 40 op. 31 NEOSTIGMINUM -0,5 mg/ml x 10 amp. 130 op. 32 NICERGOLINUM -0,01 g x 30 tabl. 5 op. -0,004 g x 5 fiol. + rozpuszczalnik a 4 ml. 2 op. 33 NIFUROXAZIDUM -0,1 g x 24 tabl. 60 op. 34 NIMODIPINA - 30 mg x 100 tabl. 8 op. 35 NIPAS -wkładka dozębodołowa x 100 szt. 3 op. 36 NITRAZEPAM -0,005 g x 20 tabl. 200 op. 37 NITRENDYPINUM- 0,01 g x 30 tabl. 100 op. 38 NITROFURALUM - 2 mg/g x 25 g maść. 10 op. 39 NOREPINEPHRINI BITARTAS -0,001g/ml x 10 amp. 100 op. - 0,004 g/4 ml x 5 amp. 200 op. 40 NORFLOXACINUM - 0,4 g x 20 tabl. 5 op. 41 NOVOSEVEN- inj.2 mg/100 Kj. m./ x 1 fiol. + rozp. + akcesoria 1szt. 42 43 NUTRIDRINK x 200 ml - o smaku czekoladowym 100 szt. - o smaku owoców tropikalnych. 160 szt - o smaku waniliowym 125 szt. - o smaku truskawkowym 200 szt. - neutralny 200 szt. NYSTATINUM - 500 000 j.m. x 16 draż. 20 op. - 2 400 000 j.m./g x 5 g proszek-zawiesina 100 op. -100 000 j.m. x 10 tabl. dopochwowych 6 op. 44 OLEUM CACAO - subst./wiórki/a 250 g. 1 op 45 OLEUM RICINI- płyn 100 g. 3 op. 1

46 ONDRASETRON - 0,004 g/ 2 ml x 5 amp. 40 op. 47 OCTREOTIDUM - 0,05 mg/ml x 5 amp. 3 op. - 0,1 mg/ml x 5 amp. 3 op. 48 OMEPRAZOLE- 0,04 g amp. 250 szt. ORNITHINI ASPARTAS - 0,5 g/5 ml x 10 amp. 40 op. 49-5 g/10 ml x 10 amp. 50 op. - 0,15 g x 40 tabl. 125 op. 50 OSELTAMIVIR - 75 mg x 10 kaps. twardych 3 op. 51 OXYBUTYNIN - 5 mg x 60 tabl. 3 op. 52 OXYTOCINUM - 5 j.m. /ml x10 amp. 130 op. 53 OXCARBAZEPINE - 0,6 g x 50 tabl. 2 op. RAZEM Słownie :... Słownie :... ZADANIE 7 Leki różne Lp. Asortyment Ilość 1 PAROXETINE - 20 mg x 30 tabl.powlek. 10 op. 2 PANCREATINUM - 10 000 j. Ph.Eur.lipazy x 50 kaps. 40 op. 3 PANCURONIUM BROMIDE- 0,004 g/2 ml x 10 amp. 3 op. PANTOPRAZOL - 0,02 g x 28 tabl. dojelitowe 500 op. 4-0,04 g x 28 tabl. powlekane 200 op. - inj.40 mg x 1 amp. 5400 szt. 5 6 PAPAVERINUM HYDROCHLORICUM -0,04 g/2 ml x 10 amp. PAPAVERINUM HYDROCHLOR.+ BELLADONNAE EXTR.SICC - ( 40 mg + 15 mg )/czopek x 10 szt. PARACETAMOLUM 300 op. 40 op. 1

- 0.3 g x 20 tabl. 80 op. - 0,5 g x 60 tabl. 80 op. - 0,125 g x 10 czopków 30 op. - 0,25 g x 10 czopków 40 op. - 0,5 g x 10 czopków 30 op. 7-0,05 g x 10 czopków 1 op. - 0,08 g x 10 czopków 1 op. - inj.[10 mg/1 ml] a 50 ml x 10 fl. 35 op. - inj.[10 mg/1 ml] a 100 ml x 10 fl. 350 op. - 0,12 g/5 ml x 100 ml zawiesina bez cukru 30 op. 8 PARAFFINUM LIQUIDUM - płyn 800 g. 40 op. 9 PEPTISORB - proszek x 4 torebki a 126 g. 5 op. 10 PERNAZINUM - 0,025 g x 20 tabl. 20 op. - 0,1 g x 30 tabl. 5 op. 11 PETIDINI HYDROCHLORIDUM - 0,05 g/ml x 10 amp. 5 op. - 0,1 g/2 ml x 10 amp. 80 op. PHENOBARBITALUM - 15 mg x 10 czopków 20 op. 12-15 mg x 10 tabl. 5 op. - 0,1 g x 10 tabl. 15 op. - substancja do recep.50 g./luminalum NATRIUM/ 2 op. 13 PHENYLEPHRINUM - 100 mg/ml x 5 ml. 3 op. PHENYLOBUTAZONE 14-5 maść 30 g 50 op. PHENYTOINUM 15-100 mg x 60 tabl. 5 op. - 0,25 g/5 ml x 5 amp 3 op. 16 PHYTOMENADIONUM - 0,025mg x 30 kaps. twist off 10 op. - 10 mg/ml x 10 amp 100 op. 17-0,002 g/0,2 ml x 5amp 10 op. 18 PIGMENTUM CASTELANI -125 g płyn 2 op. 19 PILOCARPINUM- 20 mg/ml 2 x 5 ml 2 krople do oczu 2 op. 20 PIPERACYLLINUM /TAZOBACTANUM 360 szt. /wskazania do stosowania u dorosłych i dzieci od 2 lat: zakażenia 1

dolnych dróg oddechowych, dróg moczowych, skóry i tkanki podskórnej, kości i stawów, zakażenia w obrębie jamy brzusznej, zakażenia w ginekologii i u pacjentów z neutropenią oraz w posocznicy / -( 4 g + 0,5 g ) x 1 fiol. 21 PŁYN LUGOLA WODNY - 20 g. 2 op. POVIDONE-IODINE - 10 x 1000 ml płyn 2 op. 22-20 mg x 14 globulek dopochwowych 5 op. - 100 mg/g x 20 g 10 maść 40 op. 23 PREDNISONUM - 5 mg x 100 tabl 30 op - 10 mg x 20 tabl 10 op. PROMAZINI HYDROCHLORIDUM - 0,025g x 60 draż 75 op. 24-0,05 g x 60 draż 15 op. - 0,1 g x 60 draż. 2 op. PROMETHAZINI HYDROCHLORIDUM - 0,01 g x 20 draż. 80 op. 25-0,025 g x 20 draż. 50 op. - 0,1 x 150 ml syrop 10 op. 26 PROGESTERONUM - 50 mg x 30 tabl. podjęzykowych 30 op. - 50 mg x 30 tabl. dopochwowe 2 op. 27 PROPAFENONUM - 0,07 g/20 ml x 5 amp. 60 op. 28 PROPOFOL - 0,2 g/20 ml x 5 amp/fiol. 200 op. PROPRANOLOLUM - 1 mg/ml x 10 amp. 5 op. 29-0,01 g x 50 tabl. 20 op. - 0,04 g x 50 tabl. 10 op. 30 PROPYLTHIOURACIL - 50 mg x 20 tabl. 2 op. 31 PROTAMINUM SULFURICUM- 0,05 g/5 ml x 1 amp. 15 op. PROXYMETACAINI HYDROCHLORIDUM - 0,5 x 15 ml krople 32 20 op. do oczu 33 PYRANTELUM - 0,05 g/ml x 15 ml. 20 op. 34 PYRAZINAMIDE - 0,5 g x 250 tabl. 1 op. 35 PYRIDOSTIGMINUM - 60 mg x 150 tabl. 1 op. PYRIDOXINI HYDROCHLORIDUM 1

36-0,05 g/2 ml x 5 amp. 10 op. - 0,05 g x 50 tabl. 3 op. 37 QUETIAPINE - 25 mg x 30 tabl. 65 op. 38 RECTANAL -płyn doodbyt. 150 ml. 250 szt. 39 RECURONII BROMIDUM - 100 mg/ml x 10 fiol. 180 op. 40 REMIFENTANYLUM - 1 mg x 5 fiol. 1 op. - 5 mg x 5 fiol. 1 op 41 RETINOLI PALMITAS - 50 000 j.m./ml x 10 ml płyn doustny 150 op. 42 RIFAMPICIN - 0,15 g x 100 kaps. 3 op. - 0,3 g x 100 kaps 1 op. 43 RIFAXIMIN - 0,2 g x 12 tabl. 3 op. 44 RISPERIDONE -1 mg x 20 tabl.powlekanych 80 op. 45 RIVAROXABAN - 0,01g x 30 tabl. 2 op. 46 RIVASTIGMINE - 0,003 g x 56 tabl. 5 op. 47 ROPINIROLE - 0,25 mg x 210 tabl. powl. 1 op. - 2 mg x 28 tabl. powl. 10 op. RAZEM Słownie :... Słownie :... ZADANIE 8 Leki różne Lp. Asortyment Ilość 1 SACCHARUM LACTIS- substancja do receptury 100 g 1 op. 2 SACHOL - 87,1 mg/g x 10 g żel do zębów 3 op. 3 SALBUTAMOLUM - 0,1 mg/doza x 200 dawek aerozol wziewny 20 op. - 0,5 mg/ml x 10 amp. 30 op 4 SEVOFLURANUM / SEVORAN /-płyn do sporządzania inhalacji parowej 100 250 ml ze szczelnym bezpośrednim systemem 40 szt. 2

uzupełnienia parowników typu Quick sill zawartość wody od 0,03-0,1 5 SIMETICON -0,04 g x 100 kaps. 50 op. SOLCOSERYL - 5 g pasta dentystyczna 5 op. 6-2,07 mg/g x 20 g maść 5 op. - 4,15 mg/g x 20 g żel 5 op. 7 SPIRONOLACTONUM - 0,1 g x 20 tabl. 125 op. - 0,025 g x 100 tabl. 60 op. 8 STREPTASE - 1 500 000 j.m. 1 fiol. 9 SUCRALFATUM - 1 g x 50 tabl. 2 op. SULFACETAMIDUM- 100 mg/ml 2 x 5 ml 10 H-E-C krople do oczu 80 op. 10 11 12 13 14 15 SULPIRIDE - 0,05 g x 24 kaps. 2 op. - 0,1 g x 24 kaps. 2 op. SULFAMETHOXAZOLUM + TRIMETHOPRIMUM - ( 80 mg + 16 mg )/ml x 10 amp.i.v. a 5 ml. 170 op. - 0,48 g x 20 tabl. 3 op. - 0,96 g x 10 tabl. 80 op. SULFASALAZINUM - 0,5 g x 50 tabl. powlekanych 5 op. - EN 0,5 g x 50 tabl. powlekanych 8 op. SULFATHIAZOLUM ARGENTUM - 2 krem x 40 g. 80 op. - 2 krem x 400 g 170 op. SUXAMETHONII CHLORIDUM - 200 mg x 10 fiol. liofilizat do sporz. Roztw. 25 op. 16 TALCUM - subs. a 1000 g. 2 op. 17 TAMSULOSIN - 0,4 mg x 90 tabl. 20 op. 18 TEMAZEPAMUM - 0,01 g x 20 tabl. 2 op. 19 TERLIPRESSINUM -1 mg/8,5mlx 5 amp 15 op. TETANUS VACCINE -szczepionka tężcowa ads. 40 j.m./0,5 ml x 20 1amp. 40 op. TETANUS IMMUNE GLOBULIN 21-250 j.m./ml x 1 amp-strzyk. 40 szt. 2

THEOPHYLLINUM - inj.0,02 g/ml x 5 amp. 5 op. 22-200 mg x 30 kaps. o zmodyfikowanym uwalnianiu 25 op. - 300 mg x 50 kaps. o zmodyfikowanym uwalnianiu 200 op. 23 THIAMAZOLUM -5 mg x 50 tabl. 60 op. 24 THIAMINUM - 0,025 g/ml x 10 amp. 10 op. - 0,025 g x 50 tabl. 2 op. 25 26 THIETHYLPERAZINUM - 6,5 mg x 6 czopków. 15 op. - 6,5 mg x 50 tabl. 15 op. THROMBINUM- 400 j.m. x 5 amp liof.+ 5 amp. rozpuszczalnik a 2 ml. 10 op. 27 TICLOPIDINUM-250 mg x 20 tabl. 15 op. 28 TIMOLOLUM -0,5 x 5 ml krople 3 op. 29 TINCTURA VALERIANE- płyn 800 g. 10 op. 30 TOCOPHEROL - 0,3 g/ml x 10 ml. 3 op. 31 TOLPERISONUM - 0,05 g x 30 tabl. powlekanych 30 op. - 0,15 g x 30 tabl.powlekanych 60 op. 32 TOPIRAMATE - 0,1 g x 28 tabl. 3 op. 33 TORASEMIDUM - 10 mg x 30 tabl. 50 op. TRAMADOLUM 34-0,1 g/ml x 10 ml. 5 op. TRAMADOLUM + PARACETAMOLUM -(37,5 mg + 325 mg ) x 35 60 tabl. 110 op. 36 TRANDOLAPRILUM - 0,5 mg x 40 kaps. 5 op. - 2 mg x 28 kaps. 5 op. 37 TRIDERM - maść 15 g. 10 op. 38 39 TRIMEBUTIME - 100 mg x 30 tabl. 3 op. - (7,87 mg/g) 250 ml granulat do przyg. zawiesiny 2 op. TROPICAMIDUM - 5 mg/ml 2 x 5 ml 0,5 krople do oczu 15 op. - 10 mg/ml 2 x 5 ml 1 krople do oczu 20 op. 2

40 TROXERUTINUM -0,2 g x 64 kaps. 120 op. 41 URAPIDIL -0,025 g/5 ml x 5 amp. 25 op. 42 URSODEOXYCHOLIC ACID - 150 mg x 50 kaps. 5 op. - 300 mg x 50 kaps. 2 op 43 VAGOTYL - płyn 36 x 50 g. 3 op. 44 VALSARTAN - 160 mg x 28 tabl.powl. 50 op. - (160 mg + 25 mg hydrochlorotiazydu) x 28 tabl 10 op. VALPROATE SODIUM 45 - syrop (288,2 mg/5 ml) 150 ml 5 op. VANCOMYCINI HYDROCHLORIDUM 46-0,5 g x 1 fiol. 150 szt. - 1 g x 1 fiol. 1000 szt. 47 VASELINUM - ALBUM podłoże maściowe 1000 g. 5 op. - FLAVUM podłoże maściowe 1000 g. 50 op. 48 VERAPAMILI HYDROCHLORIDUM - 0,005g/2 ml x 5 amp. 2 op. 49 VINPOCETINUM - 0,01 g/2 ml x 10 amp. 3 op. - 0,005 g x 50 tabl. 70 op. 50 VIT.B1 + VIT.B6 + VIT.B12 + LIDOKAINA - (100 mg + 100 mg +1000 mcg + 20 mg )2 ml x 5 amp 300 op. - ( 100 mg + 100 mg ) x 30 draż. 5 op. 51 VITAMINUM F - 30 g maść 5 op. - 70 g płyn 25 op. 52 WARFARIN - 0,003 g x 100 tabl. 8 op. - 0,005 g x 100 tabl. 8 op. 53 XYLOMETAZOLINE - 0,05 x 10 ml krople do nosa 5 op. - 0,1 x 10 ml krople do nosa 10 op. 54 ZINCI OXIDUM- subst. do receptury a 250 g. 2 op. RAZEM Słownie :... 2

Słownie :... ZADANIE 9 Materiały opatrunkowe i inne Lp. Asortyment Ilość 1 AETHYLUM CHLORATUM- 70 g aerozol 30 op. 2 AQUACEL HYDROFIBRE - opatrunek 5 cm x 5 cm 50 szt. - opatrunek 10 cm x 10 cm 80 szt. AQUACEL AG - opatrunek 5 cm x 5 cm 10 szt. 3 - opatrunek 10 cm x 10 cm 30 szt. - opatrunek 20 cm x 30 cm 10 szt. 4 BARIUM SULFURICUM -zawiesina RTG 100 g/100 ml x 200 ml. 20 szt. CODOFIX - siatka opatr. elast. nr 1 x 1 m. 3 op. - siatka opatr. elast. nr 2 x 1 m. 3 op. - siatka opatr. elast. nr 4 x 1 m. 10 op. 5 - siatka opatr. elast. nr 6 x 1 m. 50 op. - siatka opatr. elast. nr 8 x 1 m. 60 op. - siatka opatr. elast. nr 10 x 1 m. 60 op. - siatka opatr. elast. nr 14 x 1 m. 40 op. 6 CURASPON i.t.p. - gąbka żelatyn. hemost. SPECJAL x 1 szt. 200 szt. - gąbka żelatyn. hemost. STANDARD x 1 szt. 200 szt. GRANUFLEX - opatr. h/kol.10 cm x 10 cm, s150 120 szt. 7 - opatr. h/kol.15 cm x 20 cm, s153 60 szt. - pasta 30 g. 2 op. - extra cienki 10 cm x 10 cm a 5 szt. 25 op. 8 LEKO - 100 saszetek 10 op. 2

OPATRUNEK OCZYSZCZAJĄCY ŻELOWY JAŁOWY / 9 HYDROSORB i.t.p./ - 15 g x 10 szt. 80 op. OPATRUNEK PARAFINOWY JAŁOWY / JELONET i.t.p. / - 10 cm 10 x 10 cm x 10 szt. 80 op. 11 SPIRYTUS SALICYLOWY- 2 płyn x 4000 g. 20 op. 12 SPONGOSTAN- gąbka żelatyn. hemost. DENTAL x 24 szt. 3 op. 13 TEGADERM TRANSPARENT DRESSING - plaster jałowy 12 cm x 10 cm 800 szt. - plaster jałowy 6 cm x 7 cm 500 szt. TEST DO WYKRYWANIA NARKOTYKÓW W MOCZU 14-1 zestaw 4 narkotyki /MULTITEST/ 25 op. 15 WAPNO SODOWANE SOFNOLINE - granulat x 5 l. 25 op. RAZEM Słownie :... Słownie :... ZADANIE NR 10 Heparyny drobnocząsteczkowe Lp. 1. Asortyment NADROPARINE MULTI + MINI SPIKE+STRZYK. 47 500 j.m./5ml x 10 fiol RAZEM Ilość 50 op. Słownie : Słownie : ZADANIE NR 11 Heparyny drobnocząsteczkowe Lp. Asortyment Ilość 1. ENOXAPARINE SODIUM 40 mg/0,4 ml x 1 amp.-strzyk 2500 szt. 2

2. ENOXAPARINE SODIUM 60 mg/0,6 ml x 1 amp.-strzyk 2 000 szt. 3. ENOXAPARINE SODIUM 80 mg/0,8 ml x 1 amp.-strzyk 1 500 szt. RAZEM Słownie :... Słownie :... ZADANIE NR 12 Erytropoetyna beta Lp. Asortyment Ilość za 1000 jm za 1000 jm 1. Erytropoetyna beta do podawania podskórnego lub dożylnego w ampułkostrzykawkach po 500j;1000 j; 2000 j; 3000 j; 4000 j; 5000 j -w 1ml RAZEM 10.000.000 j Słownie :... Słownie :... ZADANIE NR 13 Darbepoetyna alfa Lp. Asortyment Ilość za µg za µg 1. Darbepoetyna alfa do leczenia niedokrwistości u pacjentów w ampułkostrzykawkach po 15 µg; 30µg; 45µg; 60µg; -w 1ml RAZEM 5000µg 2

Słownie :... Słownie :... ZADANIE NR 14 Glikol metoksypolietylenowy epoetyny beta Lp. Asortyment Ilość za µg za µg 1. Glikol metoksypolietylenowy epoetyny beta do leczenia niedokrwistości u pacjentów w ampułkostrzykawkach po 30µg ; 50 µg; 75µg; 100µg; 125µg ; 150µg - w 1ml RAZEM 4000µg Słownie :... Słownie :... ZADANIE NR 15 Taurolidyna Lp. Asortyment Ilość opak. opak 1. Taurolidyna w amp po 10 ml 1500 amp Słownie :... Słownie :... RAZEM Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 2

a) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty. b) Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. c) Oświadczamy, że załączone do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wymagania stawiane Wykonawcy oraz postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. d) Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączamy:...... Data i pieczęć firmowa Podpis osoby upoważnionej 2