PROTET. STOMATOL., 2010, LX, 4, 299-305 Rehabilitacja protetyczna pacjenta z patologicznym starciem zębów opis przypadku The prosthetic rehabilitation of patient suffering from pathological teeth wear case report Bożena Jedynak, Przemysław Szczyrek, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska Z Katedry Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mierzwińska- Nastalska HASŁA INDEKSOWE: patologiczne starcie, bruksizm, okluzja, rekonstrukcja zwarcia KEY WORDS: pathological tooth wear, bruxism, occlusion, occlusion reconstruction Streszczenie W pracy autorzy przedstawili możliwości rehabilitacji pacjenta z obniżoną wysokością zwarcia wywołaną uogólnionym patologicznym starciem zębów. Podkreślono rangę prawidłowej oceny warunków zwarcia w planowaniu leczenia protetycznego. Podano korzyści wynikające z diagnostycznego nawoskowania modeli gipsowych dla uzyskania wstępnej wizualizacji okluzji, jaka zostanie osiągnięta po wykonaniu uzupełnień docelowych. Zwrócono uwagę na celowość leczenia etapowego w przypadku znacznego obniżenia wysokości zwarcia nie zaadaptowanej przez pacjenta (powikłanej dolegliwościami bólowymi w obrębie twarzoczaszki i ssż). Dynamiczny rozwój nowych technologii ( CAD/ CAM, systemy całoceramiczne) i materiałoznawstwa (ceramika, tlenek glinu, tlenek cyrkonu, tytan) w protetyce stomatologicznej umożliwia rehabilitację protetyczną pacjentów z patologicznym starciem zębów, spełniając oczekiwania estetyczne i funkcjonalne pacjenta i lekarza. Odbudowa utraconej wysokości zwarcia jest działaniem terapeutycznym pozwalającym na przywrócenie prawidłowej funkcji żucia i uzyskanie poprawy zewnętrznych rysów twarzy pacjenta. Summary The authors presented the possibility of rehabilitation of a patient with a reduced vertical dimension caused by a pathological teeth wear. They increased the power of a proper occlusion conditions in the planning of prosthetic treatment. Authors have presented benefits of analysis of diagnostic models and wax-up to obtain the initial occlusion visualization, which is reached after prosthetic rehabilitation. They pointed out the obligatory and the desirability of a phased treatment in the event of a significant reduction of the vertical dimension, especially when is not accepted by the patient (complicated by pain in the facial skeleton and temporomandibular joints). The dynamic development of new technologies (CAD/CAM, all-ceramic systems) and material (ceramics, alumina, zirconia, titanium) in dental prosthetics allows to rehabilitate patients with pathological teeth wear, meeting the aesthetic and functional needs of the patient and doctor. Reestablishment of the lost vertical occlusion is both therapeutic and aesthetic. Proper function of mastication has been restored and improvement of the appearance has been obtained. 299
B. Jedynak i inni Wstęp Zadaniem protetyki stomatologicznej jest rehabilitacja mająca na celu odtworzenie utraconych funkcji: mowy, estetyki i żucia spowodowanych m.in. zaburzeniami jakościowymi i ilościowymi, powstałymi na skutek utraty zębów lub znacznego ich uszkodzenia (np. patologiczne starcie). Lekarz protetyk planując rekonstrukcję protetyczną powinien poszukiwać rozwiązań optymalnych dla danego pacjenta. Pozytywny wynik leczenia jest składową wielu czynników, takich jak: wiedza i doświadczenie lekarza, dokładność wykonania laboratoryjnego, dobór odpowiedniej techniki i materiału, z którego zostanie wykonane uzupełnienie protetyczne. Wysokie wymagania estetyczne stawiane uzupełnieniom protetycznym dyktują potrzebę wdrażania nowych rozwiązań technologicznych i materiałowych, mających na celu zapewnienie długoczasowego funkcjonowania uzupełnienia w jamie ustnej, bez wywierania destrukcyjnego wpływu na układ stomatognatyczny, zapewnienie optymalnej wytrzymałości mechanicznej oraz odpowiedniej przezierności i transparencji tych konstrukcji. Obok konwencjonalnych metod w wykonawstwie uzupełnień protetycznych wprowadzane są nowe technologie, między innymi: systemy całoceramiczne, metody komputerowo wspomaganego projektowania i wykonania (CAD/CAM). Szczególnym wyzwaniem dla lekarza protetyka jest leczenie protetyczne pacjentów z uogólnionym patologicznym starciem zębów, które często wymaga rekonstrukcji zwarcia. Schorzeniu temu towarzyszy obniżenie wysokości zwarcia, przyjmujące różny stopień nasilenia. Podstawową zasadą rehabilitacji protetycznej jest w tym przypadku dążenie do funkcjonalnego zrównoważenia układu stomatognatycznego. Postępowanie lecznicze może być jednoetapowe lub dwuetapowe. Jednoetapową rehabilitację można zastosować u pacjentów, u których podniesienie wysokości zwarcia nie przekracza 2 mm. W przypadkach bardziej zaawansowanej utraty wysokości zwarcia, zwłaszcza powikłanej starciem zębów, istnieją wskazania do leczenia dwuetapowego. Za patologiczne starcie uważa się taką sytuację, w której zęby pacjenta są tak zużyte, że przestają funkcjonować w sposób efektywny lub ich wygląd przestaje odpowiadać powszechnym normom estetycznym (1, 2, 3). Czynnikami etiologicznymi patologicznego starcia zębów mogą być: zaburzenia w strukturze szkliwa, właściwości fizyko-chemiczne śliny (niskie ph), oraz występowanie parafunkcji zwarciowych (bruksizm). Znane są dwa pojęcia bruksizmu: ekscentryczny (zgrzytanie zębami) i centryczny (zaciskanie zębów). Uważa się, że są to czynności z jednej strony pozwalające na rozładowanie stresu i napięcia, a z drugiej mogą prowadzić do niekorzystnych zaburzeń czynnościowych i dysfunkcji układu stomatognatycznego. Powikłaniami nawykowego, mimowolnego, nieświadomego zaciskania i zgrzytania zębami są często przemieszczenia krążka stawowego w ssż, recesje dziąsła, pęknięcia szkliwa, wypadanie wypełnień, starcie zębów. Parafunkcje zwarciowe występują w 28-80% populacji osób dorosłych (4, 5). Leczenie bruksizmu powinno być wielospecjalistyczne i zmierzać do usunięcia zarówno czynnika psychologicznego (stresu), jak i urazowego. W przypadku leczenia patologicznego starcia, do odbudowy koron klinicznych przy rekonstrukcji prawidłowej okluzji, przydatna jest metoda diagnostycznego nawoskowania. Metoda ta polega na kształtowaniu powierzchni okluzyjnych techniką nawarstwiania wosku odlewowego na modelach gipsowych, zamontowanych w artykulatorze, na etapie planowania stałych uzupełnień protetycznych. Zastosowanie tej metody umożliwia wizualizację okluzji, jaka zostanie osiągnięta w wyniku rekonstrukcji protetycznej (6, 7). Upraszcza też zabieg szlifowania zębów, gdyż łatwiej jest lekarzowi ocenić nachylenie szlifowanych filarów oraz ocenić wielkość przestrzeni pomiędzy powierzchniami żującymi zębów. Ponadto wymodelowane z wosku stałe uzupełnienia protetyczne można wykorzystać jako matryce do wykonania tymczasowych uzupełnień. Ułatwia to pacjentowi wcześniejszą adaptację do planowanych uzupełnień docelowych. Łatwiejsza, jest również praca technika, zarówno w fazie modelowania podbudowy, jak również na etapie napalania porcelany. Wynika to z faktu, że wykonując te czynności technik dysponuje prawidłowo ukształtowanymi powierzchniami okluzyjnymi w łuku przeciwstawnym (a nie płaską powierzchnią wzornika nakładowego), poprzez od- 300 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 4
Patologiczne starcie lanie modelu zębów przeciwstawnych z wycisku nawoskowanego modelu, pobranego masą alginatową. Zastosowanie metody diagnostycznego nawoskowania umożliwia odtworzenie fizjologicznych kontaktów okluzyjnych w leczeniu patologicznego starcia zębów (8). Opis przypadku Do Katedry Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zgłosił się pacjent w wieku 65 lat, w celu skonsultowania możliwości odbudowy i leczenia protetycznego startych zębów szczęki i żuchwy. Powodem zgłoszenia się pacjenta były pogłębiające się problemy z żuciem pokarmów oraz niekorzystny wygląd estetyczny. W wywiadzie chorobowym pacjent podawał uczucie zmęczenia mięśni twarzy, dolegliwości bólowe mięśni żucia, mimowolne zaciskanie zębów w ciągu dnia. Uskarżał się na okresowy ból w okolicy obu stawów skroniowo-żuchwowych. W badaniu zewnątrzustnym stwierdzono skrócenie dolnego odcinka twarzy i wzmożone napięcie mięśni żucia. Tor odwodzenia żuchwy był prawidłowy, bez objawów osłuchowych ze strony stawów skroniowo-żuchwowych. W badaniu wewnątrzustnym zaobserwowano znacznego stopnia uogólnione starcie zębów szczęki i żuchwy w odcinku przednim i bocznych (4 stopień wg Smitha i Knighta) (9), wraz z następowym znacznym obniżeniem wysokości zwarcia (ryc. 1). Stwierdzono ponadto zaburzony przebieg płaszczyzny zwarcia, złogi płytki Ryc. 1. Stan uzębienia pacjenta przed leczeniem, zwarcie nawykowe. nazębnej i kamienia nazębnego. Braki ilościowe dotyczyły zębów: 17, 16, 26 i 46. Zęby dotknięte zaawansowanym procesem abrazji nie wykazywały nadwrażliwości na bodźce termiczne, mechaniczne czy chemiczne. Na podstawie przeprowadzonego badania podmiotowego i przedmiotowego oraz badań dodatkowych (zdjęcie pantomograficzne, zdjęcia rtg wewnątrzustne) przedstawiono i omówiono z pacjentem wstępny plan leczenia. Planując rekonstrukcję zwarcia poinformowano pacjenta o konieczności odbudowy utraconej powierzchni zwarcia powstałej na skutek patologicznego starcia zębów, co mogło mieć wpływ na dolegliwości bólowe w stawach skroniowo- żuchwowych i uczucie zmęczenia mięśni żucia, na które się uskarżał. Wyjaśniono pacjentowi, że na pozytywny efekt leczniczy będzie się składała współpraca pomiędzy nim a lekarzem protetykiem, endodontą i technikiem dentystycznym oraz poinformowano, że leczenie będzie wymagało długiego okresu czasu. Po zaakceptowaniu planu leczenia przez pacjenta (uwzględniającego również czynniki finansowe) rozpoczęto leczenie. Na tej samej wizycie pobrano wyciski masą alginatową w celu wykonania modeli orientacyjnych i z użyciem woskowego indeksu zwarcia dokonano rejestracji zwarcia nawykowego. Wstępny plan leczenia obejmował przygotowanie przedprotetyczne: leczenie periodontologiczne- usunięcie płytki nazębnej i kamienia nazębnego, leczenie chirurgiczne - ekstrakcja zęba 46, leczenie endodontyczne lub rewizję leczenia endodontycznego zębów: 14, 13, 12, 11, 21, 22, 26. Po przygotowaniu przedprotetycznym, ponownym wnikliwym badaniu klinicznym i analizie modeli orientacyjnych, zamontowanych w artykulatorze z wykorzystaniem łuku twarzowego, zaplanowano właściwe leczenie protetyczne. Uwzględniono odtworzenie utraconej w wyniku starcia zębów wysokości zwarcia, wyrównanie przebiegu płaszczyzny zwarcia oraz uzupełnienie braków w uzębieniu. W tym celu ustalono pozycję referencyjną z pożądaną wysokością zwarcia za pomocą woskowego indeksu zwarcia. W pracowni technicznej, po odlaniu modeli gipsowych i zamontowaniu w artykulatorze półindywidualnym z wykorzystaniem PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 4 301
B. Jedynak i inni Ryc. 2. Przywrócenie utraconej wysokości zwarcia (odbudowa bezpośrednia materiałem złożonym, korony i mosty tymczasowe). Ryc. 3. Wkłady koronowo-korzeniowe z włókna szklanego zacementowane w łuku górnym. Ryc. 4. Model gipsowy i łyżka indywidualna górna. łuku twarzowego, wykonano diagnostyczne nawoskowanie woskiem odlewowym. Metoda diagnostycznego nawoskowania umożliwiła wizualizację ukształtowania powierzchni okluzyjnych przed rozpoczęciem wykonania stałych, długoczasowych uzupełnień protetycznych. W następnym etapie leczenia protetycznego stałe uzupełnienia wymodelowane z wosku wykorzystano jako matryce do wykonania uzupełnień tymczasowych (mostów i koron) z materiału Protemp (3M Espe). Wykonane uzupełnienia tymczasowe miały ukształtowane powierzchnie okluzyjne zgodne z planowanymi w uzupełnieniach stałych docelowych. Wykonanie ich w zgryzie konstrukcyjnym i zacementowanie w odcinkach bocznych szczęk, oraz bezpośrednia odbudowa startych powierzchni zębów przednich materiałem złożonym (Charisma, Ryc. 5. Uzupełnienia stałe korony i mosty na modelu roboczym. Heraeus Kulzer) pozwoliły na odtworzenie utraconej wysokości zwarcia (ryc. 2). Po zakończeniu tego etapu leczenia pacjent użytkował uzupełnienia tymczasowe przez okres 3 miesięcy i adaptował się do nowej wysokości zwarcia. Podczas okresowych wizyt kontrolnych zaobserwowano akceptację przez pacjenta zmienionych warunków w jamie ustnej, a także ustąpienie dolegliwości bólowych ze strony mięśni żucia i stawów skroniowo-żuchwowych. Po 3 miesiącach przystąpiono do drugiego etapu leczenia, zaczynając od opracowania zębów: 18, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 27 w celu wykonania wkładów koronowo-korzeniowych z włókna szklanego. Wkłady z włókna szklanego (FRC Postec Plus, Ivoclar Vivadent) osadzono przy użyciu cementu adhezyjnego (Multilink, Ivoclar Vivadent) (ryc. 3). Pobrano również ma- 302 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 4
Patologiczne starcie Ryc..6. Zdjęcie wewnątrzustne - rekonstrukcja łuku zębowego górnego. Ryc. 7. Zdjęcie wewnątrzustne - zakończona rekonstrukcja łuku zębowego dolnego. Ryc. 8. Zdjęcie wewnątrzustne stosunki zwarciowe po stronie prawej. Ryc. 9. Zdjęcie wewnątrzustne stosunki zwarciowe po stronie lewej. Ryc. 10. Zdjęcie wewnątrzustne stan po rekonstrukcji zwarcia. są alginatową wycisk szczęki z zacementowanymi wkładami, do przygotowania łyżki indywidualnej górnej (ryc. 4). Na kolejnej wizycie opracowano zęby górne celem wykonania uzupełnień stałych, lanych licowanych porcelaną w odcinkach bocznych: korony na filarach zębów 25, 24 i mosty: trzypunktowy 28-26 oraz most czteropunktowy- 17-14. Zęby w odcinku przednim szczęki (13, 12, 11, 21, 22, 23) opracowano w sposób klasyczny do uzupełnień stałych całoceramicznych. Następnie pobrano masą silikonową na łyżce indywidualnej wycisk precyzyjny dwuwarstwowy, jednoczasowy oraz wycisk masą alginatową nawoskowanego modelu dolnego i woskowy indeks zwarcia w zgryzie konstrukcyjnym w pozycji referencyjnej. W pracowni protetycznej wykonane zostały podbudowy z tlenku cyrkonu w odcinku przednim w technologii CAD/CAM oraz metalu w odcinkach bocznych, które po kontroli w jamie ustnej olicowano porce- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 4 303
B. Jedynak i inni Ryc. 11. Zdjęcie wewnątrzustne - porównanie stanu przed leczeniem (a) i po leczeniu (b). laną (ryc. 5). Uzupełnienia stałe w szczęce osadzono z zastosowaniem cementu glasjonomerowego (Ketac Cem, 3M Espe) (ryc. 6). W rekonstrukcji łuku dolnego wykonano wkłady z włókna szklanego w korzeniach zębów leczonych endodontycznie: 37, 36, 35, 34, 44, 45, 47 oraz korony lane licowane porcelaną na podbudowie metalowej na filarach zębów: 37, 36, 35, 34, 44 oraz most trzypunktowy 45-47. Po zacementowaniu uzupełnień stałych za pomocą cementu glasjonomerowego Ketac Cem przystąpiono do bezpośredniej odbudowy startych powierzchni brzegów siecznych zębów przednich żuchwy: 33, 32, 31, 41, 42, 43 z zastosowaniem materiału złożonego (Charisma). Wykonano również leczenie zachowawcze ubytków przyszyjkowych w zębach: 33, 32, 31, 41, 42, 43 (ryc. 7). Wyniki rehabilitacji protetycznej pacjenta przedstawiają ryciny 8, 9 i 10, z porównaniem stanu przed leczeniem i po leczeniu protetycznym (ryc.11 a i b). Podsumowanie Zastosowanie metody diagnostycznego nawoskowania ułatwiło wykonanie uzupełnień protetycznych odtwarzających fizjologiczne kontakty okluzyjne bez powstania okluzji urazowej. Dzięki temu docelowe uzupełnienia stałe nie wymagały korekt, co skróciło ilość wizyt kontrolnych, a pacjent mógł szybko zaadaptować się do nowych warunków w jamie ustnej. W wyniku bardzo dobrej komunikacji z pacjentem, jego cierpliwości, zrozumieniu potrzeby i celowości wykonywania wszystkich procedur, które były realizowane w trakcie długotrwałego i skomplikowanego leczenia możliwa była rekonstrukcja protetyczna łuków zębowych i w znacznym stopniu zaniżonej wysokości centralnego zwarcia, spowodowanej patologicznym starciem zębów. Osiągnięty efekt interdyscyplinarnego, zespołowego leczenia spełnił oczekiwania lekarza i pacjenta. Podjęta rekonstrukcja zwarcia przywróciła u pacjenta utraconą wysokość zwarcia i dzięki temu poprawiła jakość życia, w wyniku usprawnienia funkcji: żucia, połykania, mowy i estetyki. Wpłynęło to korzystnie na dobre samopoczucie pacjenta, czego dowodem była deklaracja z jego strony o rezygnacji z noszonych od 15 lat wąsów, których zadaniem było maskowanie defektów estetycznych uzębienia. Piśmiennictwo 1. Sierpińska T., Stocka A., Gołębiewska M.: Struktura szkliwa, właściwości śliny oraz bruksizm jako czynniki etiologiczne odpowiedzialne za starcie patologiczne. Przegląd piśmiennictwa. Protet. Stomatol., 2008, LVIII, 2, 100-104. 2. Sierpińska T., Gołębiewska M.: Wpływ zaburzeń morfologiczno- czynnościowych układu stomatognatycznego na jakość starcia zębów. Protet. Stomatol., 2006, LVI, 5, 342-345. 3. Barlett D. W., Shah P.: A Critical review of noncarious cervical (wear) lesions and the role of abfraction, erosion and abrasion. J. Dent., 2006, 85(4), 306-312. 4. Wierzbicka-Herszt A.: Parafunkcje i ich wpływ na 304 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 4
Patologiczne starcie narząd żucia. Czas. Stomatol., 2000, LIII, 9, 564-571. 5. Koidis P., ZarifiA., Grigoriadou E., Garefis P.: Effect of age and Sex on Caniomandibular Disorders. J. Prosth. Dent., 1999, 69, 91-101. 6. Di Sario F.: A System for the Diagnosis, Placement and Prosthetic Restoration of Root Form Implants. J. Prosthodont., 200, 12, 2-7. 7. Bujok D., Pihut M.: Protetyczne leczenie pacjentów z wykorzystaniem metod diagnostycznego nawoskowania. Implantoprotetyka 2008, 9, 4, 39-45. 8. Doan P. D., Goldstein G. R.: The Use of a Diagnostic Matrix in the Management of the Severely Worn Dentition. J. Prosthodont., 2007, 16, 277-281. 9. Smith B., Knight J.: An Index for measuring the wear of teeth. Br. Dent. J., 1984, 156, 435-438. Zaakceptowano do druku: 10.VI.2010 r. Adres autorów: 02-006 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59, Pawilon XI A. Zarząd Główny PTS 2010. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 4 305