Złącznik 3 Krt oceny merytorycznej wniosku o dofinnsownie Krt oceny merytorycznej wniosku o dofinnsownie projektu konkursowego PO KL INSTYTUCJA PRZYJMUJĄCA WNIOSEK:... NUMER KONKURSU:... NUMER WNIOSKU (KSI):... SUMA KONTROLNA WNIOSKU:... TYTUŁ PROJEKTU:... NAZWA PROJEKTODAWCY:... OCENIAJĄCY:...
Imię i nzwisko ocenijącego: Instytucj orgnizując konkurs: Numer oceninego wniosku (KSI): Tytuł oceninego projektu: Nzw Projektodwcy: Niniejszym oświdczm, Ŝe: DEKLARACJA POUFNOŚCI I BEZSTRONNOŚCI - zpoznłem/zpoznłm się z Regulminem Komisji Oceny Projektów w rmch Poddziłni 2.1, Progrmu Opercyjnego Kpitł Ludzki, - nie pozostję w związku młŝeńskim ni w fktycznym poŝyciu lbo w stosunku pokrewieństw lub powinowctw w linii prostej, pokrewieństw lub powinowctw w linii bocznej do drugiego stopni i nie jestem związny/ z tytułu przysposobieni, opieki, kurteli z podmiotem ubiegjącym się o dofinnsownie, jego zstępcmi prwnymi lub członkmi włdz osoby prwnej ubiegjącej się o udzielenie dofinnsowni. W przypdku stwierdzeni tkiej zleŝności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowni o tym fkcie przewodniczącego komisji i wycofni się z oceny tego projektu, - przed upływem trzech lt od dty rozpoczęci posiedzeni Komisji nie pozostwłem/łm w stosunku prcy lub zleceni z podmiotem ubiegjącym się o dofinnsownie ni nie byłem/łm członkiem włdz osoby prwnej ubiegjącej się o dofinnsownie. W przypdku stwierdzeni tkiej zleŝności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowni o tym fkcie przewodniczącego komisji i wycofni się z oceny tego wniosku o dofinnsownie projektu, - nie pozostję z podmiotem ubiegjącym się o dofinnsownie w tkim stosunku prwnym lub fktycznym, Ŝe moŝe to budzić uzsdnione wątpliwości co do mojej bezstronności. W przypdku stwierdzeni tkiej zleŝności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowni o tym fkcie przewodniczącego komisji i wycofni się z oceny tego projektu, - zobowiązuję się, Ŝe będę wypełnić moje obowiązki w sposób uczciwy i sprwiedliwy, zgodnie z posidną wiedzą, - zobowiązuję się równieŝ nie ztrzymywć kopii jkichkolwiek pisemnych lub elektronicznych informcji, - zobowiązuję się do zchowni w tjemnicy i zufniu wszystkich informcji i dokumentów ujwnionych mi lub wytworzonych przeze mnie lub przygotownych przeze mnie w trkcie lub jko rezultt oceny i zgdzm się, Ŝe informcje te powinny być uŝyte tylko dl celów niniejszej oceny i nie mogą zostć ujwnione stronom trzecim. dni...-...- 200 r. PODPIS (miejscowość)...
KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ A. 1. Czy wniosek posid uchybieni, które nie zostły dostrzeŝone n etpie weryfikcji formlnej? (kŝdorzowo zznczyć włściwe znkiem X ) przekzć wniosek do ponownej oceny formlnej NIE 2. Czy projekt jest zgodny z: ) przepismi ustwy Prwo zmówień publicznych i innym włściwym prwodwstwem krjowym? NIE odrzucić wniosek b) zsdmi dotyczącymi pomocy publicznej? NIE odrzucić wniosek c) włściwymi politykmi i zsdmi wspólnotowymi (w tym: polityką równych szns i koncepcją zrównowŝonego rozwoju)? NIE odrzucić wniosek 3. Czy koszty w rmch cross-finncingu nie przekrczją poziomu dopuszczlnego dl dnego Dziłni? (pkt 4.1.3 wniosku) NIE PRZEKRACZAJĄ PRZEKRACZAJĄ odrzucić wniosek 4. Czy poziom kosztów pośrednich rozlicznych ryczłtem nie przekrcz poziomu dopuszczlnego dl projektu o dnej wrtości? (pkt 4.1.2 wniosku) NIE PRZEKRACZA NIE DOTYCZY Projektodwc nie rozlicz kosztów pośrednich ryczłtem PRZEKRACZA odrzucić wniosek 5. Czy projekt jest zgodny z zpismi Szczegółowego opisu priorytetów PO KL? NIE odrzucić wniosek
UZASADNIENIE OCENY SPEŁNIANIA KRYTERIÓW HORYZONTALNYCH (wypełnić, gdy w części A zznczono odpowiedzi skutkujące odrzuceniem wniosku)
B. Numer pytni z wniosku o dofinnsownie projektu PYTANIE Przyznn liczb punktów Mksymln liczb punktów (100) Uwgi/Komentrze 3.1 UZASADNIENIE POTRZEBY REALIZACJI PROJEKTU 20 Wskznie kwestii problemowych, które zostną rozwiązne (złgodzone) dzięki relizcji projektu 12 pkt b c Wskznie celu głównego i celów szczegółowych projektu Wskznie zgodności celów z PO KL, Plnem dziłni orz innymi włściwymi dokumentmi strtegicznymi 3.2 GRUPY DOCELOWE PROJEKTU (nie dotyczy projektów o chrkterze bdwczym i informcyjnym) 15 (0*) 9 pkt *dotyczy tylko projektów bdwczych i informcyjnopromocyjnych Opis grupy docelowej (tj. osób i/lub instytucji, które zostną objęte wsprciem) b Uzsdnienie wyboru grupy docelowej c Opis sposobu rekrutcji uczestników projektu (w tym uwzględnienie zsdy równości szns, w tym równości płci) 3.3 DZIAŁANIA 9/18* pkt *dotyczy tylko projektów bdwczych i informcyjnopromocyjnych b Wykznie wrtości dodnej projektu, dekwtności doboru instrumentów słuŝących osiągnięciu celów projektu, rcjonlność hrmonogrmu dziłń Opis stosownej metodologii bdni/knłów informcyjnych i sposobu dotrci do grup docelowych kmpnii* 15 (30*)
3.4 REZULTATY PROJEKTU 25 15 pkt b c Opis twrdych i miękkich rezulttów projektu w odniesieniu do plnownych dziłń, z uwzględnieniem ich trwłości i kompleksowości, rcjonlności i wykonlności Opis sposobu monitorowni (bdni, mierzeni) rezulttów projektu Opis, w jki sposób ww. rezultty wpłyną n relizcję złoŝonych celów projektu 3.5 POTENCJAŁ PROJEKTODAWCY I SPOSÓB ZARZĄDZANIA PROJEKTEM 10 6 pkt b c d Doświdczenie w relizcji podobnych przedsięwzięć Potencjł instytucjonlny (w tym: kdrowy i finnsowy) projektodwcy orz (ewentulnie) jego prtnerów Sposób zrządzni projektem (podził obowiązków, personel kluczowy) Rol prtnerów lub innych instytucji zngŝownych w projekt (jeśli dotyczy) IV WYDATKI PROJEKTU 15 9 pkt Ocen niezbędności wydtków do relizcji projektu i osiągni jego celów b Ocen rcjonlności i efektywności wydtków (relcj nkłd/rezultt) c Ocen kwlifikowlności wydtków, w tym związnych z cross-finncingiem (zgodnie z Wytycznymi w zkresie kwlifikowni wydtków w rmch PO KL) d Ocen zsdności poziomu kosztów pośrednich (w oprciu o metodologię) e Ocen prwidłowości sporządzeni budŝetu projektu
Sum uzysknych punktów z kryteri merytoryczne: Czy wniosek otrzymł wymgne minimum 60 punktów ogółem orz minimum 60% punktów w kŝdym z pytń 3.1 3.5 i IV? Sum dodtkowych punktów z spełninie kryteriów strtegicznych (zznczyć włściwe znkiem X tylko gdy w polu powyŝej zznczono TAK orz wpisć kryterium, jego wgę punktową zgodnie z Plnem dziłni orz liczbę otrzymnych punktów z kŝde kryterium, równą wdze punktowej, jeśli kryterium zostło spełnione): kryterium 1:... wg punktow:... liczb otrzymnych punktów:... kryterium 2:... wg punktow:... liczb otrzymnych punktów:... (...) pkt NIE NIE 0 pkt ŁĄCZNA LICZBA UZYSKANYCH PUNKTÓW: C. CZY WNIOSEK SPEŁNIA WYMAGANIA MINIMALNE, ABY UZYSKAĆ DOFINANSOWANIE? NIE UZASADNIENIE OCENY WNIOSKU (MINIMUM 10 ZDAŃ) D. Weryfikcj budŝetu i zkresu merytorycznego wniosku: ) kwestionowne pozycje wydtków jko niekwlifikowlne;
b) kwestionowne wysokości wydtków, wrz z uzsdnieniem; c) proponowne zwiększenie wydtków, wrz z uzsdnieniem d) proponowne zminy w zkresie merytorycznym projektu, wrz z uzsdnieniem. CZY WNIOSEK ZOSTANIE SKIEROWANY DO NEGOCJACJI? uzsdnić NIE uzsdnić......... Proponown kwot dofinnsowni:... PLN...... podpis dt