PROJEKT PARP MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu Program Operacyjny Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013 UWAGA! PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU NALEśY ZAPOZNAĆ SIĘ Z INSTRUKCJĄ WYPEŁNIANIA WNIOSKU. A. Data wpływu wniosku / 20 Nr kancelaryjny wniosku Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek Identyfikator KSI (na potrzeby Krajowego Systemu Informatycznego SIMIK 2007-2013) B. I. INFORMACJE O PROJEKCIE 1.1 Numer i nazwa osi priorytetowej 1.2 Numer i nazwa działania 1.3 Tytuł Projektu 1.4 Data rozpoczęcia realizacji Projektu 1.5 Data zakończenia realizacji Projektu 1.6 Miejsce realizacji Projektu 1.7 Klasyfikacja Projektu Temat priorytetowy: Forma finansowania: Kryterium obszaru: Rodzaj działalności gospodarczej: Wymiar lokalizacji NUTS/LAU: 1
1.8 Lokalizacja Projektu na obszarach sieci Natura 2000 zgodnie z decyzją o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia C. Tak Nie II. BENEFICJENT 1.1 Nazwa Beneficjenta 1.2 Forma prawna 1.3 Nazwa dokumentu rejestrowego i numer 1.4 NIP 1.5 Regon 1.6 Adres siedziby - ulica - numer domu - numer lokalu - kod pocztowy - numer telefonu - numer faksu - poczta elektroniczna 1.6a Adres do korespondencji - ulica - numer domu - numer lokalu - kod pocztowy - numer telefonu - numer faksu - poczta elektroniczna 1.7 Status MŚP Mikroprzedsiębiorstwo Małe przedsiębiorstwo Średnie przedsiębiorstwo Nie dotyczy II.1 DANE PERSONALNE OSOBY LUB OSÓB PRAWNIE UPOWAśNIONYCH DO PODEJMOWANIA DECYZJI WIĄśĄCYCH W IMIENIU BENEFICJENTA* 1.1 Imię i nazwisko 1.2 Stanowisko 1.3 Numer telefonu 2
1.4 Numer faksu 1.5 Poczta elektroniczna 1.6 Adres - ulica - numer domu - numer lokalu - kod pocztowy * Tabelę naleŝy powielić w przypadku, gdy w imieniu Beneficjenta upowaŝnionych jest więcej niŝ jedna osoba, lub gdy podpis osoby upowaŝnionej wymaga kontrasygnaty. II.2 PODMIOT REALIZUĄCY PROJEKT W IMIENIU BENEFICJENTA* Nie dotyczy 1.1 Nazwa podmiotu 1.2 Forma prawna 1.3 NIP 1.4 Regon 1.3 Numer telefonu 1.4 Numer faksu 1.5 Poczta elektroniczna 1.6 Adres - ulica - numer domu - numer lokalu - kod pocztowy 1.7 Rola w Projekcie 1.8 Krótka charakterystyka podmiotu realizującego projekt 2. Uzasadnienie celowości wprowadzenia podmiotu realizującego projekt * JeŜeli występuje II.3 OSOBA DO KONTAKTÓW ROBOCZYCH W SPRAWACH PROJEKTU 1.1 Imię i nazwisko 1.2 Stanowisko 1.3 Instytucja 1.4 Numer telefonu 1.5 Numer faksu 1.5 Poczta elektroniczna 3
1.6 Adres - ulica - numer domu - numer lokalu - kod pocztowy II.4 INNE PODMIOTY ZAANGAśOWANE W REALIZACJĘ PROJEKTU (PARTNERSTWO)* Nie dotyczy 1.1 Nazwa podmiotu 1.2 Forma prawna 1.3 NIP 1.4 Regon 1.3 Numer telefonu 1.4 Numer faksu 1.5 Poczta elektroniczna 1.6 Adres - ulica - numer domu - numer lokalu - kod pocztowy 1.7 Rola w Projekcie * Powielić tabelę w zaleŝności od liczby podmiotów D. 1.1 Opis stanu istniejącego III. CHARAKTERYSTYKA PROJEKTU 1.2 Cel ogólny, cele szczegółowe Projektu i zgodność z celami PO RPW 1.3 Przedmiot Projektu 1.4 Zakres poszczególnych zadań przewidzianych do realizacji 1.5 Czynniki ryzyka realizacji Projektu i sposoby ich przezwycięŝenia 1.6 Powiązanie Projektu z projektami realizowanymi z innych środków, w szczególności UE oraz własnych/ komplementarność Projektu w stosunku do innych projektów zrealizowanych na danym terenie 4
1.7 Plan promocji Projektu 1.8 Zarządzanie Projektem 1.8.1 Doświadczenie Beneficjenta w realizacji podobnych przedsięwzięć/projektów Nazwa zrealizowanego lub realizowanego projektu / przedsięwzięcia Źródło współfinanso wania Okres realizacji Wartość projektu / przedsięwzięci a Kwota dofinansowani a Zakres, krótki opis Rola pełniona w projekcie Nazwa zrealizowanego lub realizowanego projektu / przedsięwzięcia 1.8.1 a) Doświadczenie podmiotu realizującego projekt w imieniu Beneficjenta Źródło współfinanso wania Okres realizacji Wartość projektu / przedsięwzięci a Kwota dofinansowani a Zakres, krótki opis Rola pełniona w projekcie 1.8.2 Sposób zarządzania Projektem 1.9 Trwałość Projektu (instytucjonalna, finansowa, organizacyjna) 1.10 Wpływ Projektu/zgodność Projektu z politykami horyzontalnymi UE E. IV. WSKAŹNIKI PROJEKTU Typ wskaźnika Wskaźniki produktu 1.... Wskaźniki rezultatu 1.... Źródło danych j.m. rok 0 20... rok 1 20... rok 2 20... rok 3 20... rok 20... Wartość docelowa wskaźnika 5
F. Etapy/zadania Kwartał I V. HARMONOGRAM RZECZOWO-FINANSOWY REALIZACJI PROJEKTU Kwartał II Rok 20... Rok 20... Wartość zamówień Koszty Koszty Kwartał Kwartał Kwartał Kwartał Kwartał Kwartał I kwalifiko niekwalifi III IV II III IV wane kowane Etap I: Zadanie 1: Kontrakt 1: Kontrakt 2: Zadanie...: Kontrakt :. Etap II: Zadanie 1: Kontrakt 1: Kontrakt 2: Zadanie...: Harmonogram płatności........... Łącznie Legenda: faza przygotowania faza realizacji 6
Etapy/zadania Etap I: Zadanie 1: Kontrakt 1: 1. 2. 3. 4. 5. Kontrakt 2: 1. 2. 3. 4. Zadanie...: Kontrakt : 1. 2. Etap II: Zadanie 1: Kontrakt 1: 1. 2. 3. Kontrakt 2: 1. 2. 3. 4. PROJEKT VI. TABELA KATEGORII WYDATKÓW Kategoria wydatków koszty kwalifiko walne Wartość koszty niekwalifi kowalne łącznie 7
G. VII. BUDśET PROJEKTU Kategoria 1 Koszty kwalifikowalne 1a w tym VAT 2 Koszty w ramach cross-financingu 3 Całkowite koszty kwalifikowalne 4 Koszty niekwalifikowalne 4a w tym VAT od kosztów kwalifikowalnych 4b w tym VAT od kosztów niekwalifikowalnych 5 Całkowity koszt projektu Ogółem Dochód w projekcie: Tak Nie Nie dotyczy H. VIII. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA PROJEKTU Źródło 1. Dofinansowanie projektu 1.1 Wkład wspólnotowy (EFRR) 1.2 BudŜet państwa 2. Wkład własny Beneficjenta 2.1 BudŜet państwa 2.2 BudŜet jednostek samorządu terytorialnego (jst) 2.2.1 BudŜet województwa 2.2.2 BudŜet powiatu 2.2.3 BudŜet gminy 2.3 Inne publiczne środki (jakie?) 2.4 Prywatne 2.5 PoŜyczki EBI/EFI 2.6 PoŜyczki krajowe (jakie?) 2.7 Inne (jakie?) 3. Ogółem Ogółem PLN % I. IX. POMOC PUBLICZNA 8
Niniejszy projekt jest objęty pomocą publiczną? Tak Nie Kwota pomocy publicznej przewidzianej przez Beneficjenta na dane przedsięwzięcie 9
J. X. OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA Oświadczam, iŝ informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Oświadczam, iŝ instytucja którą reprezentuję nie zalega z uiszczaniem podatków, jak równieŝ opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub innych naleŝności wymaganych odrębnymi przepisami. Oświadczam, iŝ realizując niniejszy projekt [nie moŝemy odzyskać poniesionego kosztu podatku VAT, którego wysokość została uwzględniona w planowanych kosztach kwalifikowalnych projektu. Jednocześnie zobowiązujemy się do zwrotu refundowanej w ramach projektu części poniesionego VAT, jeŝeli zaistnieją przesłanki umoŝliwiające odzyskanie tego podatku.]/[jesteśmy podatnikiem VAT i mamy moŝliwość odliczenia naliczonego podatku VAT, a tym samym jest on kosztem niekwalifikowalnym.]* Oświadczam, iŝ wyraŝam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz ekspertom dokonującym ewaluacji i oceny. Jednocześnie oświadczam, iŝ jestem świadomy(a) praw i obowiązków związanych z realizacją Projektu dofinansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013. Oświadczam, Ŝe projekt który będzie współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej nie będzie w tym samym czasie współfinansowany z innych programów operacyjnych Unii Europejskiej oraz Ŝe środki współfinansowane z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej nie były i nie będą współfinansowane przy pomocy innych wspólnotowych instrumentów finansowych zgodnie z art. 54 ust. 3 lit. b i ust. 5 Rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 z dnia 11 lipca 2006 r. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku zobowiązuję się do osiągnięcia i utrzymania planowanych efektów Projektu. Oświadczam, Ŝe wobec Beneficjenta nie otwarto postępowania likwidacyjnego ani nie ogłoszono upadłości, w tym równieŝ nie oddalono wniosku o ogłoszenie upadłości z powodu braku majątku wystarczającego na zaspokojenie kosztów postępowania upadłościowego. Imię i nazwisko Zajmowane stanowisko Podpis i pieczęć Data * niepotrzebne wykreślić 10
K. XI. ZAŁĄCZNIKI Lp. Nazwa załącznika Tak Nie N/D 1 Ostateczne studium wykonalności 2 a b c 3 4 Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego (zaznacz właściwy podpunkt: a, b, c) Kopia decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu Potwierdzenie zgodności Projektu z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego Kopia decyzji o lokalizacji inwestycji celu publicznego Kopia prawomocnego pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy Wyciąg z dokumentacji technicznej (projekt i opis techniczny) 5 Mapy, szkice lokalizacyjne sytuujące projekt 6 7 8 9 10 11 Potwierdzenie prawa do dysponowania gruntem lub obiektami oświadczenie o prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane (oświadczenie inwestora) Oświadczenie Beneficjenta o zabezpieczeniu środków niezbędnych do zrealizowania Projektu, w przypadku instytucji społecznych statut i odpowiednia uchwała organu stanowiącego Poświadczenia o współfinansowaniu Projektu przez instytucje partycypujące finansowo w kosztach Kopia zawartej umowy (porozumienia lub innego dokumentu) określająca role w realizacji Projektu, wzajemne zobowiązania stron, odpowiedzialność wobec dysponenta środków unijnych 1 Bilans z ostatnich 3 lat (potwierdzony przez głównego księgowego lub biegłego rewidenta) zgodnie z Ustawą o rachunkowości, w przypadku jednostek samorządu terytorialnego zaświadczenie z RIO 2 Rachunek zysków i strat przynajmniej za ostatni rok (potwierdzony jw.) 1 Dokumenty te powinny być załączone w przypadku realizacji Projektu przez więcej niŝ jeden podmiot. 2 JeŜeli Projekt będzie realizowany przez kilka stron, kaŝda z nich obowiązana jest załączyć bilans oraz rachunek zysków i strat. 11
12 13 14 15 16 17 18 19 Oświadczenie Beneficjenta lub instytucji odpowiedzialnej za funkcjonowanie Projektu po jego zakończeniu o zachowaniu celów Projektu zgodnych z wnioskiem w ciągu 5 lat od daty zakończenia Projektu, tj. daty złoŝenia przez Beneficjenta wniosku o płatność końcową. W przypadku projektów mających na celu utrzymanie inwestycji lub miejsc pracy stworzonych przez MŚP, oświadczenie powinno dotyczyć okresu 3 lat od daty przekazania beneficjentowi płatności końcowej. Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, Ewidencji Działalności Gospodarczej, Rejestru Stowarzyszeń, Fundacji lub innego równorzędnego dokumentu Inne niezbędne załączone dokumenty wymagane prawem polskim lub kategorią projektu. (W dodatkowej, osobnej tabeli naleŝy wyszczególnić dołączone dokumenty) Kopia zapytania skierowanego do właściwego organu o konieczność przeprowadzenia postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko, obowiązku sporządzenia raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko oraz zakresie powyŝszego raportu. Kopia postanowienia organu właściwego do wydania decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach określającego czy jest konieczność przeprowadzenia postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko, czy jest obowiązek sporządzenia raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko oraz zakres raportu jeśli dotyczy Raport z oceny oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko (jeŝeli jest wymagany) Kopia decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia Kopie innych uzgodnień z właściwymi organami (np. wojewoda, SANEPID) otrzymane w toku postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko 12