Wniosek o dofinansowanie realizacji w zakresie działania Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem UWAGA: Ubiegający się o dofinansowanie nie wypełnia pól zaciemnionych Data wpływu wniosku o dofinansowanie realizacji Znak sprawy I. Informacje ogólne o projekcie 1. Tytuł. Rodzaj Inwestycyjny 3. Typ Dochodowy 4. Identyfikacja interwencji 4.1. Program Operacyjny Sektorowy Program Operacyjny Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 004-006 4.. Priorytet Zrównoważony rozwój obszarów wiejskich 4.3. Działanie Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem 4.4. Dziedzina interwencji funduszy strukturalnych 1309 5. Wpływ na środowisko Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko 6. Zgodność z polityką równych szans Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn X X X X II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie SPO.6-0 1
7. Forma prawna prowadzonej działalności 7.1. Osoba fizyczna 7.. Osoba prawna 8. Dane ubiegającego się o dofinansowanie 8.1. Osoba fizyczna 8.1.1. Imię (imiona) 8.1.. Nazwisko 8.1.3. Płeć 8.1.4. Data urodzenia (dzień/miesiąc/rok) 8.1.5. Obywatelstwo 8.1.6. Seria i numer dokumentu tożsamości 8.1.7. Numer ewidencyjny PESEL 8.1.8. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 8.. Osoba prawna 8..1. Nazwa ubiegającego się o dofinansowanie 8... Osoby reprezentujące ubiegającego się o dofinansowanie, zgodnie z wpisem do rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Kobieta Mężczyzna SPO.6-0
Numer faksu Adres poczty elektronicznej 8..3. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 8..4. Numer REGON 8..5. Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym 8.3. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu) Miejsce zameldowania na pobyt stały lub czasowy/siedziba i adres Adres do korespondencji 8.4. Numer telefonu 8.5. Numer faksu 8.6. Adres poczty elektronicznej 8.7. Adres strony internetowej 9. Pełnomocnik ubiegającego się o dofinansowanie 9.1. Imię i nazwisko 9.. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu) 9.3. Stanowisko 9.4. Numer telefonu 9.5. Numer faksu 9.6. Adres poczty elektronicznej 10. Dane osoby uprawnionej/ osób uprawnionych do kontaktu 10.1. Imię i nazwisko 10.. Stanowisko 10.3. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu) 10.4. Numer telefonu 10.5. Numer faksu 10.6. Adres poczty elektronicznej SPO.6-0 3
III. Charakterystyka prowadzonej działalności 11. Charakterystyka nieruchomości, na której jest prowadzona działalność rolnicza 11.1. Nieruchomość stanowi współwłasność lub jest przedmiotem współposiadania 11.. Liczba współwłaścicieli lub współposiadaczy (jeżeli w pkt 11.1. zaznaczono kwadrat wyboru) 1. Numer identyfikacyjny producenta rolnego nadany na podstawie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności IV. Opis 13. Lokalizacja 13.1. Województwo 13.. Powiat 13.3. Gmina 13.4. Miejscowość 13.5. Kod pocztowy 13.6. Ulica, nr domu, nr lokalu/ nr działki 14. Obszar, na którym projekt będzie realizowany 14.1. Miejscowość do 5 tysięcy mieszkańców w gminie wiejskiej lub miejsko-wiejskiej 14.1.1. Miasto 14.1.. Wieś 14.. Projekt realizowany na obszarze o niekorzystnych warunkach gospodarowania (ONW) 14.3. Rodzaj ONW (jeżeli w pkt 14.. zaznaczono kwadrat wyboru) 14.3.1. Obszar górski 14.3.. Obszar ze specyficznymi utrudnieniami 14.3.3. Obszar nizinny (I lub II strefa nizinna) 15. Klasyfikacja według typu 15.1. połączony z modernizacją dróg wewnętrznych 15.. połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę 15.3. połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków 15.4. połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię 16. Planowane cele według typu SPO.6-0 4
16.1. połączony z modernizacją dróg wewnętrznych 16.. połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę 16.3. połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków 16.4. połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię 17. Zakres według typu 17.1. połączony z modernizacją dróg wewnętrznych 17.. połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę 17.3. połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków SPO.6-0 5
17.4. połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię 18. Zgodność z celami Sektorowego Programu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 004-006 18.1. Poprawa lub umożliwienie rolnikom dostępu do infrastruktury technicznej Cel główny Cele dodatkowe 18.. Ochrona i poprawa stanu środowiska naturalnego 18.3. Poprawa warunków sanitarno-higienicznych na obszarach wiejskich 18.4. Wzrost dochodu rolniczego 18.5. Poprawa organizacji produkcji rolniczej 19. Dofinansowanie uzyskane uprzednio w zakresie działania Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem (kwoty dofinansowania wypłacone lub określone w umowie o dofinansowanie ) Numer umowy 19.1. połączony z modernizacją dróg wewnętrznych 19.1.1. 19.1.. 19.1.3. 19.. połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę 19..1. 19... 19..3. 19.3. połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków 19.3.1. 19.3.. 19.3.3. 19.4. połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię Kwota (w zł) SPO.6-0 6
19.4.1. 19.4.. 19.4.3. 19.5. Suma kwot wymienionych w pkt 19.1.-19.4. 0. Wysokość pomocy (w zł) 0.1. Maksymalna wysokość pomocy określona dla działania Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem 480 000,00 0.. Maksymalna wysokość pomocy określona dla typu połączony z modernizacją dróg wewnętrznych połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię 0.3. Kwota pozostała do wykorzystania według typu 0.4. Kwota pozostała do wykorzystania w działaniu ogółem 00 000,00 80 000,00 80 000,00 10 000,00 1. Harmonogram realizacji Etap Etap I Etap II Planowany termin rozpoczęcia etapu (miesiąc/rok) Planowany termin zakończenia etapu (miesiąc/rok) SPO.6-0 7
. Koszty realizacji (w zł) Koszty Koszty Rodzaj kosztów kwalifikowalne 1 3.1. Koszty inwestycyjne ogółem, w tym:.1.1. budowa lub połączony z modernizacją dróg wewnętrznych.1.. budowa lub połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę.1.3. budowa lub połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków.1.4. budowa lub połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię.. Koszty ogólne.3. Koszty niekwalifikowalne.4. Suma kosztów wymienionych w pkt.1. -.3. 3. Koszty (w zł) 3.1. Koszty kwalifikowalne realizacji według typu, w tym: 3.1.1. koszty kwalifikowalne realizacji I etapu 3.1.. koszty kwalifikowalne realizacji II etapu 3.. Koszty niekwalifikowalne realizacji według typu połączony z modernizacją dróg wewnętrznych połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię 1 3 4 5 3.3. Suma kosztów według typu (pkt 3.1. i 3..) 3.4. Suma kosztów ( z poz..4. kol.) SPO.6-0 8
3.5. Koszty kwalifikowalne realizacji, w tym: 3.5.1. koszty kwalifikowalne realizacji I etapu 3.5.. koszty kwalifikowalne realizacji II etapu 3.6. Koszty niekwalifikowalne realizacji 4. Poziom dofinansowania 4.1. Maksymalny poziom dofinansowania 4.. Wnioskowana kwota dofinansowania według typu (w zł), w tym: połączony z modernizacją dróg wewnętrznych połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę 50% połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię 1 3 4 5 4..1. wnioskowana kwota dofinansowania realizacji I etapu 4... wnioskowana kwota dofinansowania realizacji II etapu 4.3. Wnioskowana kwota dofinansowania realizacji, w tym: 4.3.1. wnioskowana kwota dofinansowania realizacji I etapu 4.3.. wnioskowana kwota dofinansowania realizacji II etapu 5. Źródła finansowania (w zł) 5.1. Środki publiczne, w tym: 5.1.1. EFOiGR - Sekcja Orientacji (70 %) 5.1.. budżet państwa (30 %) 5.. Wkład własny ubiegającego się o dofinansowanie SPO.6-0 9
SPO V. Zestawienie rzeczowo finansowe V.1. Zestawienie rzeczowo finansowe dla typu - połączony z modernizacją dróg wewnętrznych Mierniki Wyszczególnienie Koszty kwalifikowalne (w zł) rzeczowe Lp. zakresu jednostka ilość, w tym: rzeczowego ogółem miary liczba I etap II etap 1 3 4 5 6 7 I Kwalifikowalne koszty inwestycyjne (Ki): A* Suma A B* Suma B * Suma Suma kwalifikowalnych kosztów inwestycyjnych (Ki) * Zadanie lub grupa zadań realizowanych w ramach. ** Zadanie lub dostawa/robota/usługa realizowana w ramach zadania. SPO.6-0 10
SPO V.. Zestawienie rzeczowo finansowe dla typu - połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę Mierniki Wyszczególnienie Koszty kwalifikowalne (w zł) rzeczowe Lp. zakresu jednostka ilość, w tym: rzeczowego ogółem miary liczba I etap II etap 1 3 4 5 6 7 I Kwalifikowalne koszty inwestycyjne (Ki): A* Suma A B* Suma B * Suma Suma kwalifikowalnych kosztów inwestycyjnych (Ki) SPO.6-0 11
SPO V.3. Zestawienie rzeczowo finansowe dla typu - połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków Mierniki Wyszczególnienie Koszty kwalifikowalne (w zł) rzeczowe Lp. zakresu jednostka ilość, w tym: rzeczowego ogółem miary liczba I etap II etap 1 3 4 5 6 7 I Kwalifikowalne koszty inwestycyjne (Ki): A* Suma A B* Suma B * Suma Suma kwalifikowalnych kosztów inwestycyjnych (Ki) SPO.6-0 1
SPO V.4. Zestawienie rzeczowo finansowe dla typu - połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię Mierniki Wyszczególnienie Koszty kwalifikowalne (zł) rzeczowe Lp. zakresu jednostka ilość, w tym: rzeczowego ogółem miary liczba I etap II etap 1 3 4 5 6 7 I Kwalifikowalne koszty inwestycyjne (Ki): A* Suma A B* Suma B * Suma Suma kwalifikowalnych kosztów inwestycyjnych (Ki) SPO.6-0 13
SPO V.5. Zestawienie rzeczowo finansowe Koszty kwalifikowalne (zł) Wyszczególnienie zakresu Lp. w tym: rzeczowego ogółem I etap II etap 1 3 4 5 Suma kwalifikowalnych kosztów I inwestycyjnych (Ki): Limit kosztów ogólnych (Ko) dla II Kwalifikowalne koszty ogólne III Ko (1++3+4), w tym: 1. budowa lub połączony z modernizacją dróg wewnętrznych 1 1.1. 1.. 1.3.. budowa lub połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę.1....3. 3. budowa lub połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania 3 ścieków 3.1. 3.. 3.3. 4. budowa lub połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię 4 4.1. 4.. 4.3. IV Suma kwalifikowalnych kosztów (I+III) SPO.6-0 14
SPO VI. Informacja o załącznikach Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników SPO.6-0 15
SPO VII. Oświadczenia ubiegającego się o dofinansowanie 1. Wnioskuję o udzielenie dofinansowania w wysokości...zł (słownie:...).. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem dofinansowania i nie będę ubiegać się o dofinansowanie z innych środków publicznych. 3. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. 4. Zobowiązuję się do umożliwienia upoważnionym podmiotom przeprowadzania kontroli na miejscu (wizytacji terenowej) i kontroli dokumentów. 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją Sektorowego Programu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 004-006....... (miejscowość i data) (podpis) SPO.6-0 16