ZNACZENIE REHABILITACJI W PROCESIE LECZENIA CHOROBY ZWYRODNIENIOWEJ DUŻYCH STAWÓW KOŃCZYN DOLNYCH

ZNACZENIE REHABILITACJI W PROCESIE LECZENIA CHOROBY ZWYRODNIENIOWEJ DUŻYCH STAWÓW KOŃCZYN DOLNYCH Mateusz Pelc, Paweł Kalinowski, Marta Boba Wyższa Szkoła Zarządzania i Administracji w Zamościu Streszczenie W ciągu ostatnich lat doszło do istotnego postępu w diagnostyce i leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów. Kompleksowa rehabilitacja pozwala na coraz skuteczniejsze zwalczanie objawów schorzenia, jakim jest choroba zwyrodnieniowa stawów. Celem badań jest ocena skuteczności fizjoterapii w leczeniu choroby zwyrodnieniowej dużych stawów w obrębie kończyn dolnych. Badania przeprowadzono w NZOZ Ośrodku Medycyny Sportu i Rehabilitacji w Zamościu; objęto nim grupę 121 osób. Badanie polegało na wypełnieniu autorskiej ankiety przez pacjentów. Przeprowadzone badania pozwoliły na wysunięcie wniosku, iż rodzaj wykonywanej pracy zawodowej ma istotne znaczenie dla wystąpienia i rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów. Natomiast w procesie leczenia występuje zależność między częstością korzystania z zabiegów rehabilitacyjnych a ich efektywnością. Systematyczna rehabilitacja wpływa na zniesienie odczuwania dolegliwości bólowych, a zatem również na poprawę wydolności ruchowej, co jest zmienną statystycznie istotną (E 0, p<0,05). Analiza badań potwierdza pozytywny wpływ zabiegów rehabilitacyjnych na zniesienie odczuwania dolegliwości bólowych i poprawę funkcji ruchowych w badanej grupie pacjentów. 1.0 Zmiany zwyrodnieniowo zniekształcające w stawach Zmiany zwyrodnieniowo zniekształcające stawów, nazywane również chorobą zwyrodnieniową stawów są zespołem polegającym, z jednej strony na przedwczesnym zużyciu i zwyrodnieniu tkanek www.think.wsiz.rzeszow.pl, ISSN 2082-1107, Nr 2 (10) 2012, s. 64-80

tworzących staw, a jednocześnie na tworzeniu nowych struktur, tylko częściowo podobnych do fizjologicznych. Zmiany te mają charakter powolny, lecz stale postępujący. Może im towarzyszyć wtórny proces w błonie maziowej. Prowadzą one do: bólu, ograniczenia zakresu ruchów stawów, zaników mięśni, przykurczów i uszkodzeń. Zmiany zwyrodnieniowe dotyczą przede wszystkim ludzi w wieku średnim i starszym, bez względu na płeć i rasę. Często obejmują one wiele stawów. Choroba zwyrodnieniowa jest najczęstszą chorobą stawów i należy do najbardziej rozpowszechnionych chorób reumatycznych 1. 1.1 Etiologia choroby zwyrodnieniowej stawów Choroba zwyrodnieniowa stawów może być podzielona pod względem etiologii na dwa zasadnicze rodzaje: pierwotną (idiopatyczną) chorobę zwyrodnieniową stawów (arthrosis idiomathica); wtórną chorobę zwyrodnieniową stawów (arthrosis secundaria). Pierwotna choroba zwyrodnieniowa stawów występuje wówczas, gdy przy użyciu dostępnych środków w postaci danych z wywiadu, wielostronnych badań klinicznych, laboratoryjnych i obrazowych nie ma możliwości określenia przyczyny leżącej u podłoża choroby. Istnieje wiele teorii próbujących wyjaśnić etiologię pierwotnej choroby zwyrodnieniowej. Obecnie uważa się, że jej etiologia jest wieloczynnikowa. Wtórna choroba zwyrodnieniowa stawów rozwija się w wyniku ściśle określonego, wrodzonego lub nabytego zaburzenia budowy lub funkcji elementów składowych stawu. Brak zborności stawu, czyli nierównomierne przyleganie do siebie powierzchni stawowych lub nieprawidłowa dystrybucja sił działających na staw doprowadzają do sytuacji, w której niektóre strefy powierzchni stawu zostają wyeksponowane na działanie sił przekraczających granice wytrzymałości chrząstki stawowej. W miejscach tych powierzchnia chrząstki zostaje uszkodzona, a duża powtarzalność mikrourazów uniemożliwia skuteczną odbudowę. Również uszkodzenie aparatu więzadłowego, nawet przy zachowaniu prawidłowego kształtu powierzchni stawowych, niekorzystnie zmienia biomechanikę stawu, prowadząc do zmian zwyrodnieniowych. Wtórna choroba zwyrodnieniowa powstaje zatem jako odpowiedzi na nieprawidłowy sposób przenoszenia sił w obrębie stawu, którego chrząstka miała prawidłową strukturę lub może być następstwem czynników, które pierwotnie zaburzają biomechaniczne właściwości chrząstki 2. Etiologia koksartrozy pierwotnej nie jest znana. Przypuszcza się, że przyczyna mogą być zaburzenia metaboliczne chrząstki stawowej lub zmiany w składzie płynu stawowego, które upośledzają odżywianie chrząstki oraz nadmierne obciążenia stawu w przypadkach nadmiernej nadwagi lub pracy fizycznej. Mikro urazy związane z przeciążeniami mogą prowadzić do złamań beleczek kostnych w warstwie podchrzęstnej i tym samym zapoczątkować rozwój zmian destrukcyjnych. 1 A. Kwolek Rehabilitacja medyczna TOM II, Urban & Partner Wrocław 2003r., A. Gruca Chirurgia ortopedyczna TOM III, PZWL Warszawa 1993r. 2 W. Dega Ortopedia i rehabilitacja TOM II, PZWL Warszawa 1984r. 65

Wtórna postać koksartrozy może być wywołana wrodzonymi zmianami: a) dysplazja; b) niedorozwój panewek; c) wrodzone zwichnięcie stawu; d) wrodzone biodro szpotawe; e) biodro koślawe; f) młodzieńcze złuszczenie kości udowej; g) zaburzenie w okresie wzrostowo-rozwojowym (choroba Perthesa); h) złamania szyjki kości udowej; i) zwichnięcia; j) zrośnięcia w wadliwym ustawieniu, dystrofie; k) zmianami zapalnymi swoistymi i nieswoistymi, zaburzeniami przemiany materii 3. Drugim pod względem wielkości i częstości występowania zmian zwyrodnieniowych jest staw kolanowy. Zmiany zwyrodnieniowe z uwagi na wyjątkowo skomplikowaną budowę stawu kolanowego, należą do bardzo częstych, a choroba zwyrodnieniowa objawia się pod różnymi postaciami 4. Przyczyny choroby zwyrodnieniowej są złożone. W znacznej części przypadków nie można znaleźć pierwotnej przyczyny uszkodzenia tkanek stawu, w szczególności tkanki chrzęstnej. Mówimy wtedy o idiomatycznych artrozach. Tam gdzie przyczyna uszkodzenia jest znana mówimy o artrozach wtórnych. Chcąc przybliżyć i uporządkować przyczyny zmian zwyrodnieniowych stawów kolanowych możemy je podzielić w następujący sposób: I. Przyczyny pierwotne II. Przyczyny wtórne 1. Fizyczne (mechaniczne) a) Urazy; b) Urazy pośrednie zmieniające oś obciążenia (złamania kości); c) Mikrourazy zawodowe i sportowe; d) Nieprawidłowa budowa lub ustawienie elementów stawu (szpotawość, koślawość); e) Zator gazowy choroba Kesonowa; f) Niedokrwienia (martwice aseptyczne); g) Działanie promieni X (np. naświetlanie nowotworów); h) Zniesienie ochronnej kontroli czucia (jamistość rdzenia, polineuropatia w przebiegu cukrzycy); i) Zaburzenia endokrynne. 2. Chemiczne a) Działanie enzymów kolagenolitycznych pochodzące z granulocytów (zapalenia ropne, zapalenia jałowe typu reumatoidalnego); b) Działanie enzymów fibrynolitycznych w krwinkach (hemofilia, uraz, choroba Rendlu- Oslera). 3 www.lukasza.pl/biodro.html 4 I. Zimmermann-Górska, S. Mickiewicz Reumatologia PZWL Warszawa 1995r. 66

3. Mieszane a) Obecność kryształów w jamach i tkankach stawowych; b) Odkładanie się złogów w chrząstce5. 1.2 Patomechanizm powstawania zmian zwyrodnieniowych stawów Zmiany zwyrodnieniowe dotyczą wszystkich struktur stawu: chrząstki stawowej, podchrzęstnych warstw kości, torebki stawowej, błony maziowej i struktur okołostawowych. Chrząstka stawowa zbudowana jest z tkanki łącznej szklistej, która łączy w sobie delikatność i dużą wytrzymałość. Chondrocyty są jedynym rodzajem komórek obecnych w chrząstce, stanowią 1-2% jej całkowitej objętości. Tworzą one w chrząstce skupiska, tzw. chondrony. Głównym, pod względem objętości, składnikiem chrząstki stawowej (98-99%) jest substancja międzykomórkowa. Włókna kolagenu tworzą rodzaj rusztowania, które nadaje chrząstce kształt, zapewnia spoistość i trwałość mechaniczną. Przestrzenie między włóknami wypełnione są wielocząsteczkowymi kompleksami białek i glikozaminoglikanów, przede wszystkim siarczanu chondroityny i siarczanu keratanu. Białka wiążące spajają poszczególne kompleksy ze sobą i cząsteczkami kwasu hialuronowego, tworząc rodzaj olbrzymich wielocząsteczkowych struktur. Chrząstka stawowa zawiera ponadto dodatkowe składniki, które występują tylko w niewielkich ilościach, odgrywają one istotną rolę w utrzymaniu jej struktury i funkcji. Drobnocząsteczkowe, bogate w lucynę proteoglikany wchodzą w interakcje z kolagenem i pomagają utrzymać jego strukturę. Ponadto mają one zdolność wiązania czynników wzrostowych, inne uczestniczą w interakcji chondrocytów substancja podstawowa chrząstki. Decyduje ona o jej wytrzymałości na ściskanie i elastyczności, a także odgrywa rolę w utrzymaniu i regulacji płynu tkankowego. Uszkodzenie chrząstki stawowej jest zjawiskiem pierwotnym w patogenezie choroby zwyrodnieniowej stawów. Dochodzi do zaburzeń czynności chondrocytów, komórek o kluczowym znaczeniu dla integralności chrząstki. Zmiana fenotypu chondrocytu zaburza równowagę procesów anabolicznych i katabolicznych, co z kolei jest przyczyną zmiany struktury, składu chemicznego, właściwości substancji podstawowej chrząstki. Działanie czynników uszkadzających prowadzi w pierwszej kolejności do uruchomienia mechanizmów naprawczych; we wczesnych okresach choroby zwyrodnieniowej obserwuje się proliferację chondrocytów ze wzrostem ich liczby w skupiskach i wzrost syntezy substancji podstawowej chrząstki. Wytwarzane glikozaminoglikany różnią się jednak pod względem budowy cząsteczki i właściwości od prawidłowych. W konsekwencji proces naprawczy nie zapewnia restytucji struktury i funkcji chrząstki stawowej, a nasilające się zaburzenia funkcji chondrocytów prowadzą do jej postępującej dezintegracji-chrząstka stawowa ulega ścieczeniu, a jej powierzchnia staje się nierówna, pokryta drobnymi pęknięciami i szczelinami. Uszkodzenie powierzchni chrząstki powoduje częściowe odsłonięcie włókien kolagenowych. Drobne ubytki początkowo maskowane są przez płyn stawowy. Z czasem dochodzi do coraz większych uszkodzeń, które obejmują obie powierzchnie stawowe. Powstają liczne pęknięcia chrząstki i przechodzenie jej fragmentów do płynu stawowego. Chondrocyty znajdujące się w sąsiedztwie pęknięć tracą zdolność do wytwarzania glikozaminoglikanów. Równocześnie dochodzi do sklerotyzacji 5 www.unipharm.pl 67

warstwy podchrzęstnej kości oraz powstania wyrośli kostnych (osteofitów) na krawędziach powierzchni stawowych i w miejscach najbardziej obciążanych. Jeszcze do niedawna uważano, że obserwowane w przebiegu choroby zwyrodnieniowej pogrubienie i sklerotyzacja podchrzęstnych warstw kości, są zjawiskiem wtórnym. Dziś przeważa pogląd, że zmiany w podchrzęstnych warstwach kości przebiegają równolegle, a czasem wyprzedzają zmiany w chrząstce; postępujący proces sklerotyzacji kości może sprzyjać powstawaniu nowych uszkodzeń chrząstki stawowej w wyniku nieprawidłowego rozkładu napięć mechanicznych lub mikrozłamań. Postępowi sklerotyzacji nie towarzyszy natomiast adekwatny wzrost mineralizacji, co wskazuje na zaburzenia procesu remodelizacji kości w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Coraz większe uszkodzenie warstwy korowej nasady kości prowadzi do odsłonięcia kości gąbczastej, do której zaczyna wnikać płyn stawowy. Ciśnienie wywierane przez płyn stawowy podczas obciążenia stawu powoduje stopniowe niszczenie beleczek. Powstają jamki kostne (geody) zawierające płyn stawowy i fragmenty beleczek. Dochodzi do chemotaksji granulocytów, fagocytozy i odczynu zapalnego. W kości zaczyna się sklerotyzacja, powstają tzw. torbiele zwyrodnieniowe. W momencie połączenia jamy stawowej z kością gąbczastą w stawie dochodzi do dużych zmian morfologicznych. Z jamy szpikowej do jamy stawowej przechodzą pączkujące naczynia, rozrastają się fibroblasty, powstaje ziarnina, która przemienia się z czasem w tkankę bliznowatą. Tkanka ta uwypukla się początkowo ponad zniszczoną powierzchnię stawową, zastępując chrząstkę. Szybko jednak traci ona sprężystość i ulega spłaszczeniu. Podczas tych przemian wszystkie strukturalne elementy stawu jak: włókna kolagenowe, glikozaminoglikany, chondrocyty, kryształy hydroksyapatytu pochodzące z tkanki kostnej mogą bezpośrednio lub pośrednio wywoływać wtórne zapalenie błony maziowej. Zapalenie błony maziowej jest przypuszczalnie związane z degradacją chrząstki stawowej i uwalnianiem jej fragmentów do płynu stawowego, które to z kolei działają drażniąco na błonę maziową i indukują odpowiedź immunologiczną. Uwalniane przez komórki zapalne enzymy degradujące substancję podstawową chrząstki potęgują jej zniszczenie, co prowadzi w efekcie do powstania mechanizmu błędnego koła. Powstawanie osteofitów na brzegach powierzchni stawowej jest zmienną cechą choroby zwyrodnieniowej stawów. Przyczyna tego zjawiska nie została ostatecznie wyjaśniona; ograniczone dane wskazują na udział cytokin, a także czynników genetycznych 6. Na rysunkach 1-4 przedstawiono fazy rozwoju zmian w chorobie zwyrodnieniowej stawów. 6 P.Z. Hycaj, J.K. Łącki Nowa medycyna nr 2/2002, zeszyt 115 str. 7 68

Rysunek 1. Zmiany w stawie jako narzędzie Źródło: http//frez.of.pl Rysunek 2. Wczesne zmiany zwyrodnieniowe Źródło: http//frez.of.pl 69

Rysunek 3. Zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe Źródło: http//frez.of.pl Rysunek 4. Schyłkowe zmiany zwyrodnieniowe Źródło: http//frez.of.pl 70

1.3 Objawy kliniczne choroby zwyrodnieniowej stawów Nasilenie objawów klinicznych zmian zwyrodnieniowych stawów jest związane z czasem trwania choroby 7. Jako pierwszy występuje ból, który pojawia się początkowo głównie po większych wysiłkach fizycznych lub po dłuższym chodzeniu. Zwykle ustępuje po okresie spoczynku, lecz w miarę trwania choroby dolegliwości bólowe stają się ciągłe, pojawiając się nawet w nocy. O ile w początkowym stadium występują okresy remisji, o tyle w późniejszym ciągły ból utrudnia wykonywanie czynności dnia codziennego. Progresja bólu, od występującego sporadycznie do ciągłego, trudnego do zniesienia, może następować przez miesiące lub lata. Czasem stwierdza się przebieg choroby z bardzo długimi okresami remisji. Lokalizacja bólu, szczególnie we wczesnym okresie, nie zawsze jest ściśle związana z zajętym stawem. Istnieje kilka prawdopodobnych przyczyn dolegliwości bólowych. Jedną z ważniejszych jest zwiększone ciśnienie w nasadach kości tworzących staw, wynikające z przekrwienia i nadciśnienia wewnątrzkostnego. Niewątpliwą przyczyną, prawdopodobnie dominującą w niewielkich zmianach zwyrodnieniowych jest obecność stanu zapalnego błony maziowej, nierzadko z towarzyszącym wysiękiem wewnątrzstawowym. Znacznie w patogenezie bólu podczas ruchu stawu ma także rozciąganie zwłókniałej, niesymetrycznie przykurczonej torebki stawowej. Do przyczyn wymienionych powyżej mogą dołączyć się bóle mięśni przeciążonych w wyniku zaburzonej biomechaniki stawu. W niektórych przypadkach dolegliwości bólowe nie muszą być pierwszym objawem, lecz dominujące staje się uczucie sztywności stawów, szczególnie odczuwane po dłuższym spoczynku. Ruchomość stawu początkowo może nie ulegać ograniczeniu, lecz często dopiero maksymalne ruchy bywają bolesne. Wraz z postępem zmian zwyrodnieniowych zakres ruchów zostaje ograniczony, zwykle w typowy sposób dla danego stawu, stopniowo prowadząc do utrwalonych przykurczów. Miejscowo stwierdza się również poszerzenie i zniekształcenie obrysów stawów, szczególnie w stawach obwodowych, położonych powierzchownie. Zmiany te spowodowane są wysiękiem, przerostem błony maziowej, pogrubieniem torebki stawowej i obecnością osteofitów. Niestabilność stawu charakterystyczna jest zwykle dla zmian zwyrodnieniowych bardziej zaawansowanych. Wynika ona z utraty chrząstki stawowej i jej podłoża kostnego, asymetrycznych przykurczów torebki stawowej i zaników mięśniowych. W chorobie zwyrodnieniowej stawów kończyn dolnych wraz z nasileniem się dolegliwości bólowych i zmian stawowych stwierdza się utykanie i narastające trudności w chodzeniu. W obrazie klinicznym choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych, dominuje ból odczuwalny w pachwinie lub okolicy krętarza większego, czasem promieniujący do kolana, wzdłuż przedniej powierzchni uda. Dość często we wczesnych zmianach ból może być ograniczony tylko do uda lub kolana. Stopniowo następuje ograniczenie ruchomości stawu, najczęściej rotacji wewnętrznej, odwiedzenia i wyprostu prowadząc do utrwalonych przykurczów głównie zgięciowo-przywodzenioworotacyjnych zewnętrznych. Najdłużej zostaje zachowany ruch zginania. W chorobie zwyrodnieniowej stawów kolanowych obraz kliniczny jest dość charakterystyczny. Dominującym objawem jest ból zlokalizowany w przedniej lub przyśrodkowej części kolana, a także w górno-przyśrodkowej części goleni. Dolegliwości nasilają się w czasie ruchu, a gdy zajęty jest staw rzepkowo-udowy, szczególnie odczuwane są przy chodzeniu po schodach. Wraz z postępem zmian dochodzi do ograniczenia zakresu zginania i wystąpienia przykurczu zgięciowego, także do poszerzenia 7 Maik-Kędzierska E. Choroba zwyrodnieniowa stawów, Twój magazyn Medyczny 2002:6 (4) 71

obrysu stawu. Przewaga zmian w przedziale przyśrodkowym kolana prowadzi do szpotawego zgięcia osi, podczas gdy rzadsze zajęcie przedziału bocznego doprowadza do koślawości. Umiejscowienie zmian w stawie rzepkowo-udowym charakteryzuje się zmniejszoną ruchomością rzepki, silną bolesnością i wyczuwalnymi krepitacjami w czasie jej przesuwania. Z czasem chory ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów przestaje pracować zawodowo, rezygnuje z aktywności ruchowej, a w zaawansowanym stadium choroby wymaga stałej opieki innych osób 8. 2.0 Cel badań Celem badań było: 1. Określenie wpływu rehabilitacji na objawy chorobowe występujące w obrębie dużych stawów kończyn dolnych, a przede wszystkim na złagodzenie dolegliwości bólowych. 2. Sprawdzenie czy rodzaj wykonywanej pracy ma związek z chorobą zwyrodnieniową stawów. 3. Zbadanie zależności między systematycznością zabiegów rehabilitacyjnych a ich efektem w chorobie zwyrodnieniowej stawów. 2.1 Materiał i metoda Badanie przeprowadzono w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Ośrodku Medycyny Sportu i Rehabilitacji w Zamościu. Objęto nim grupę 121 osób w wieku 45-82 lat. W badanej grupie było 72 kobiety i 49 mężczyzn. Polegało ono na wypełnieniu autorskiej ankiety przez pacjentów. Każda z badanych osób wyraziła zgodę na przeprowadzenie ankiety. Była ona anonimowa, przygotowana tak, aby badane osoby mogły ją wypełnić samodzielnie, zawierała 28 pytań. Pytania dotyczyły wpływu rehabilitacji na złagodzenie objawów choroby zwyrodnieniowej dużych stawów kończyn dolnych, zmniejszeniu dolegliwości bólowych u pacjentów, tym samym na poprawę funkcji wydolności ruchowej. Uzyskane wyniki badań poddano analizie statystycznej z wykorzystaniem statystyki opisowej, postaci procentowej, wartości średnich. W celu określenia stopnia zależności posłużono się nieparametrycznym testem niezależności chi-kwadrat. Obliczono siłę związku, gdy stwierdzono istotną statystycznie zależność na poziomie p<0,05 i mniejszym. Wykonano również analizę w postaci testu Wilcoxson`a dla prób zależnych. 2.2 Opis wyników W badaniu udział wzięło 121 osób. Średnia wieku wyniosła M=56, 88; SD=9, 39. Najmłodsza badana osoba miała 45 lat, natomiast najstarsza 82 lata, tak, więc miara rozstępu w badanej próbie wynosi 37 lat. Mediana dla wieku wynosi 53 lata, co oznacza, iż 50% osób badanych znalazło się w przedziale wieku 45-53 lata. 8 W. Dega Ortopedia i rehabilitacja TOM II, PZWL Warszawa 1984r. 72

Zdecydowana większość osób badanych zamieszkuje w mieście, tj. 79% badanej próby, a pozostałe 21% jako miejsce zamieszkania wskazało wieś. Aktualne źródła dochodów badanych osób umieszczo- no na wykresie 1. Źródła dochodu w badanej próbie 45,5% 19,8% 34,7% emerytura renta zdrowotna pracuje Wykres 1. Źródła dochodu w badanej próbie Wśród osób, które wypowiedziały się na temat typu pracy, 16,5% (20 osób) badanych wykonuje pracę biurową, z tego 5,8% (7 osób) odczuwa silne dolegliwości bólowe; z kolei wśród 28,9% (35 osób), które pracują fizycznie odczuwa silne dolegliwości bólowe prawie 19% (23 osóby), zatem należy wnioskować, że fizyczny tryb pracy ma istotne znaczenie w chorobie zwyrodnieniowej dużych stawów w obrębie kkdd. Na pytanie o odczuwanie dolegliwości ze strony dużych stawów kończyn dolnych 100% badanych osób odpowiedziało, iż posiada tego typu dolegliwości. Częstotliwość w/w dolegliwości przedstawiono w tabeli 1. Analiza wskazuje, iż u nieco ponad połowy osób badanych ból dużych stawów kończyn dolnych trwa dłużej niż 2 lata (51% osób badanych), z czego ponad 35% odczuwa znaczną poprawę już po pierw- szych zabiegach. Natomiast rok lub krócej odczuwa ból 17% badanej próby, z tej grupy wszyscy bada- ni odczuwają ustąpienie dolegliwości bólowych po pierwszej serii zabiegów. Tabela 1. Rozkład w zakresie częstości występowania bólu dla dużych stawów kończyn dolnych Kategoria Od miesiąca Od roku Od 2 lat Dłużej Razem Częstość Procent Procent skumulowany 2 1,7 1,7 19 15,7 17,4 38 31,4 48,8 62 51,2 100,0 121 100,0 73

Osoby badane wskazywały staw biodrowy (63%) jako najczęstszą przyczynę bólu oraz ograniczenia w zakresie poruszania się. Natomiast 37% osób wskazało jako źródło bólu i problemów z poruszaniem się staw kolanowy. Następnie przeanalizowano częstość korzystania z zabiegów fizjoterapeutycznych (patrz tabela 2). Tabela 2. Częstotliwość korzystania z zabiegów fizjoterapeutycznych Kategoria Częstość Procent Procent skumulowany Co najmniej 2 razy w roku 78 64,5 64,5 Raz w roku 42 34,7 99,2 Raz na miesiąc 1 0,8 100,0 Częściej 0 0 100,0 Razem 121 100,0 Analiza tabeli 2 wskazuje, iż żadna z badanych osób nie korzysta z fizjoterapii częściej niż raz na miesiąc oraz tylko 1 osoba korzystała raz w miesiącu. Natomiast 99, 2% badanych korzysta z fizjoterapii, co najmniej raz lub 2 razy w roku. Wpływ częstości zabiegów rehabilitacyjnych na zniesienie odczuwania dolegliwości bólowych jest zmienną statystycznie istotą, gdyż E 0, stąd też wynika, iż p<0,05. Tabela 3. Zależność między częstością korzystania z zabiegów a ich efektywnością Zależność między częstością korzystania z zabiegów a ich efektem Wartość rzeczywista Lp. 0 1 suma 1 13 65 78 2 11 31 42 3 1 1 1 suma 24 97 121 wartość teoretyczna 0 1 1 15,47 62,53 2 8,330 33,70 3 0,20 0,80 2,77738 E-08 74

Poniżej w tabeli 4 przedstawiono dane nt. czasu odczuwania poprawy po fizjoterapii. Tabela 4. Okres odczuwania poprawy po skończeniu rehabilitacji Kategoria Częstość Procent Procent skumulowany Miesiąc 1 1,0 1,0 Pół roku 54 55,7 56,7 Rok 42 43,3 100,0 Razem 97 100,0 Analiza wskazuje, iż 97% badanych odczuwa poprawę w okresie od pół roku do roku po zakończeniu fizjoterapii. Nie stwierdzono ani jednej osoby, której fizjoterapia dałaby poczucie poprawy powyżej roku. Zaledwie u 19,8% badanych nie stwierdzono poprawy po serii zabiegów rehabilitacyjnych. W tabeli 5 zamieszczono typy terapii z jakich korzystały dane osoby. Tabela 5. Częstotliwość korzystania z różnych zabiegów fizjoterapeutycznych Kategoria Częstość Procent Odsetek osób udzielających odpowiedzi Pole magnetyczne 101 27,2 83,5 Prądy 64 17,3 52,9 Jonoforeza 45 12,1 37,2 Laser 111 29,9 91,7 Ultradźwięki 50 13,5 41,3 Razem 371 100,0 306,6 Analiza tabeli wskazuje, iż najbardziej popularną metodą jest laser (prawie 92% zaznaczyło, że korzysta) oraz pole magnetyczne (83,5% korzystających). Do najmniej popularnych można zaliczyć jonoforezę (37, 2%) oraz ultradźwięki (41,3%). 75

W tabeli 6 zamieszczono rozkład typów ćwiczeń realizowanych w ramach kinezyterapii. Tabela 6. Częstotliwość korzystania z różnych ćwiczeń w ramach kinezyterapii Kategoria Częstość Procent (%) Odsetek osób udzielających odpowiedzi Czynne w odciążeniu 117 66,1 96,7 Czynne w odciążeniu z oporem 28 15,8 23,1 Ogólno usprawniające 32 18,1 26,4 Razem 177 100,0 146,3 Najbardziej popularne ćwiczenie to czynne w odciążaniu (97% badanych) Analiza różnic przed i po fizjoterapii Analiza różnic dla pytań 8,9 i 10 ze względu na występowanie skal porządkowych dla obu zmiennych, wykonano analizę w postaci testu Wilcoxson a dla prób zależnych (tabela 7). Tabela 7. Porównanie odpowiedzi na pytania 8, 9, 10 przed i po fizjoterapii Pytanie Liczba badanych N(osoba) Średnia Ranga Suma rang Wartość testu Z Poziom istotności P Dolegliwości bólowe 97 49,0 a 4753,0-8,793 0,001 Częstość odczuwania dolegliwości 94 47,5 a 4465,0-8,849 0,001 Siła bólu 97 49,0 a 4753,0-8,876 0,001 a -mniejsze wyniki po rehabilitacji Analiza różnic z tabeli 7 wskazuje, iż w każdym z analizowanych pytań uzyskano istotną statystycznie różnicę na korzyść zmniejszenia dolegliwości ze strony bolących stawów, odczuwania częstości tychże dolegliwości jak i zmniejszenia siły bólu związanego ze wskazanymi dolegliwościami. Zatem można stwierdzić, iż fizjoterapia w istotny sposób zmniejsza uczucie związane z wielkością dolegliwości, częstotliwością odczuwania dolegliwości jak i bólem, jaki towarzyszy tym dolegliwościom. Następnie przeanalizowano pytania 20 i 21 dotyczące sprawności w zakresie poruszania się (utykanie i pokonywany zasięg).wyniki zamieszczono w tabeli 8. 76

Tabela 8. Porównanie poziomu utykania i pokonywanego dystansu przed i po fizjoterapii Pytanie Liczba badanych N(osoba) Średnia Ranga Suma rang Wartość testu Z Poziom istotności P Poziom utykania 121 a 26,0 a 351,0-5,10 0,001 Pokonywany dystans 121 a 33,0 a 2145,0-8,06 0,001 a-wynik mniejszy po fizjoterapii Analiza porównawcza przed i po fizjoterapii wskazuje, iż zmniejszyła się asymetria chodu jak i zwiększył się dystans pokonywany przez osoby badane. Oznacza to, iż w wyniku fizjoterapii osoby badane oceniają poziom utykania jako raczej niewielki oraz pokonują istotnie dłuższe dystanse. Następnie dokonano podobnej analizy dla pytania nr 17 dla każdego z 5 podpunktów tego pytania. Szczegółowe wyniki analiz zamieszczono w tabeli 9. Tabela 9. Porównanie odpowiedzi na pytanie 17 przed i po fizjoterapii Pytanie Liczba badanych N(osoba) Średnia Ranga Suma rang Wartość testu Z Poziom istotności P Chodzenia po płaskiej powierzchni Wchodzenia i schodzenia po schodach 121 49,50 a 4851,0-8,86 0,001 121 49,50 a 4851,0-8,16 0,001 Leżenia w nocy w łóżku 121 49,50 a 4851,0-8,15 0,001 Podczas siedzenia/leżenia 121 50,0 a 4950,0-8,89 0,001 Podczas wstawania z pozycji leżącej 121 49,0 a 4753,0-8,75 0,001 a-mniejsze wyniki po rehabilitacji Analiza wyników z tabeli 9 wskazuje, iż w każdym z analizowanych podpunktów nastąpiła istotnie statystyczna zmiana w kierunku zmniejszenia dolegliwości bólowych. Oznacza to, że osoby badane po zabiegach fizjoterapii odczuwały zdecydowanie mniej dolegliwości w każdym z analizowanych zakresów. 77

Dokładnie w ten sam sposób jak pytanie 17 przeanalizowano pytanie numer 18 wraz ze wszelkimi podkategoriami tegoż pytania (patrz tabela 10). Analiza wyników dla wszystkich podkategorii wykazała istnienie istotnych statystycznie różnic po przeprowadzeniu fizjoterapii. Zatem każda z analizowanych czynności w pytaniu 18 uległa istotniej poprawie, poprzez zwiększenie wyników w kierunku braku dolegliwości bólowych. Tabela 10. Porównanie odpowiedzi na pytanie 18 przed i po fizjoterapii Pytanie Liczba badanych N(osoba) Średnia Ranga Suma rang Wartość testu Z Poziom istotności P Schodzenie po schodach 121 49,5 4851,0-8,97 0,001 Wchodzeniem po schodach 121 50,0 4950,0-8,99 0,001 Wstawaniem z poz. siedzącej 121 49,5 4851,0-8,89 0,001 Staniem 121 47,0 4371,0-8,89 0,001 Schylaniem się do podłogi 121 46,5 4278,0-8,62 0,001 Chodzeniem po płaskiej powierzchni 121 49,7 4816,5-8,88 0,001 Bieganiem 121 42,0 3486,0-8,33 0,001 Zakładaniem/ zdejmowaniem skarpet/butów 121 48,5 4656,0-8,46 0,001 Wstawaniem z łóżka 121 46,0 4186,0-8,23 0,001 Wchodzeniem lub wychodzeniem z wanny 121 46,0 4186,0-8,76 0,001 Siedzeniem 121 46,0 4186,0-9,12 0,001 Siedzeniem lub wstawaniem z toalety 121 46,0 4186,0-9,22 0,001 Ciężkimi pracami domowymi 121 48,5 4656,0-9,14 0,001 Lekkimi pracami domowymi 121 48,5 4656,0-8,93 0,001 a-mniejsze wyniki po rehabilitacji Otrzymane pozytywne wyniki po fizjoterapii zależą od stopnia zaawansowania zmian zwyrodnieniowych, a więc pośrednio od wieku badanych, czasu trwania choroby, chorób współistniejących, czynników związanych z aktywnością zawodową itp. Podsumowując, korzystanie z fizjoterapii korzystnie wpływa na wszelkie analizowane dolegliwości w poniższym badaniu. Analizowane różnice wynikają z całkowicie odmiennych rozkładów wyników przed i jak po fizjoterapii, co skutkuje przesunięciem rozkładu w lewo ku mniejszym wynikom. Dla powyższych analiz istotnym było uzyskanie wyników wskazujących na zmniejszenie dolegliwości osób badanych. 78

2.3 Wnioski 1. Fizyczny tryb pracy zawodowej ma istotne znaczenie dla wystąpienia i rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów w obrębie kończyn dolnych. Wśród 28,9% (35osób) osób, które pracują fizycznie, odczuwa silne dolegliwości bólowe prawie 19% (23osób). 2. Występuje zależność między częstością korzystania z zabiegów rehabilitacyjnych a ich efektywnością. Ponad połowa badanych odczuwa znaczną poprawę po rehabilitacji. Zabiegi rehabilitacyjne wpływały na zniesienie odczuwania dolegliwości bólowych, co w badanej grupie było zależnością statystycznie istotną ( E 0, p<0,05). 3. Analiza badań potwierdza pozytywny wpływ zabiegów rehabilitacyjnych na zniesienie odczuwania dolegliwości bólowych i na poprawę funkcji ruchowych. W badanej grupie 121 osób aż 97% badanych odczuwa poprawę w okresie od pół roku do roku po zakończeniu fizjoterapii. Podsumowanie Zmiany zwyrodnieniowe w obrębie dużych stawów kończyn dolnych są częstą chorobą i dotyczą około 15% populacji ludzkiej. Należą do jednych z najczęściej spotykanych i najbardziej uciążliwych problemów medycznych wśród pacjentów zarówno w wieku średnim, jak i podeszłym. Zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze stawów są niezapalnymi, postępującymi, rozwijającymi się powoli artropatiami. Występują u obu płci przede wszystkim po 50 roku życia. W artrozie stawów dolegliwości występują najczęściej na tle zużycia struktur stawowych poddawanych przeciążeniom w warunkach życia codziennego. Na skutek reakcji zapalnej błony maziowej i struktur stabilizujących staw dochodzi do dysfunkcji całego stawu. Wśród czynników doprowadzających do zmian zwyrodnieniowych stawów należy wymienić: wiek, zaburzenia metaboliczne, choroby wrodzone i dziedziczne, zaburzenia nabyte, martwice aseptyczne, neuropatie, coraz częściej stany pourazowe. Do charakterystycznych zmian występujących w chorobowo zmienionych stawach należą: zniekształcenia, ograniczenia ruchomości, przykurcze jak i towarzyszące tym objawom uciążliwe dolegliwości bólowe. Zmiany te prowadzą do osłabienia siły mięśniowej, a w konsekwencji do znacznej niepełnosprawności. W leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów niezmiernie ważna jest systematyczna i kompleksowa rehabilitacja. Postępowanie z pacjentem ze zmianami zwyrodnieniowymi powinno być zindywidualizowane ze względu na charakter schorzenia, któremu często towarzyszą choroby współistniejące. Obok fizjoterapii i leczenia farmakologicznego, konieczny jest odpowiedni tryb życia, odżywienie, korzystanie z porady socjologa, psychologa. Takie postępowanie zapewnia optymalizację efektów leczenia mających na celu: zmniejszenie dolegliwości bólowych, zwolnienie procesu degeneracyjnego poprzez poprawę zakresu ruchomości i zwiększenia siły mięśniowej, co w efekcie przyczynia się do odciążenia powierzchni stawowych i poprawy jakości życia. 79

Bibliografia 1. A. Gruca Chirurgia ortopedyczna TOM III, PZWL Warszawa 1993r. 2. A. Kwolek Rehabilitacja medyczna TOM II, Urban & Partner Wrocław 2003r. 3. I. Zimmermann-Górska, S. Mickiewicz Reumatologia PZWL Warszawa 1995r. 4. P.Z. Hycaj, J.K. Łącki Nowa medycyna nr 2/2002, zeszyt 115 str. 7 5. Maik-Kędzierska E. Choroba zwyrodnieniowa stawów, Twój magazyn Medyczny 2002:6 (4) 6. W. Dega Ortopedia i rehabilitacja TOM II, PZWL Warszawa 1984r. 7. www.lukasza.pl/biodro.html 8. www.unipharm.pl 80