Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014 druk nr 2 (dotyczy tylko uczniów słabowidzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, uczęszczających w roku szkolnym 2013/2014 do klas: I, II, III, IV, V, VI szkoły podstawowej i do klas I, II, III gimnazjów. Uwaga: 1. do wniosku należy dołączyć kopię orzeczenia o potrzebie wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno pedagogiczną, 2. w przypadku uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym wniosek obejmuje również dofinansowania zakupu materiałów dydaktycznych 3. wniosek należy złożyć w szkole podstawowej, gimnazjum w terminie od dnia 2 września 2013 r. do 10 września 2013 r. I. WNIOSKODAWCA (ojciec, matka, prawny opiekun, rodzic zastępczy, inna osoba za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych) Imię i nazwisko (wpisać właściwy podmiot) PESEL Adres zamieszkania Tel. Kontaktowy II. Imię i nazwisko ucznia DANE OSOBOWE UCZNIA PESEL Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania INFORMACJE O SZKOLE DO KTÓREJ UCZĘSZCZA UCZEŃ Nazwa szkoły Klasa Orzeczenie o potrzebie Nr z dnia. wydane przez.(proszę wpisać nazwę publicznej poradni psychologiczno pedagogicznej, która wydała orzeczenie o potrzebie ). 1
III. Wnioskowana kwota dofinansowania (dopuszczalna wysokość dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014 dla uczniów z niepełnosprawnościami wymienionymi powyżej w ramach Rządowego programu pomocy w 2013 r. Wyprawka szkolna wskazana została w instrukcji stanowiącej załącznik do wniosku):. zł (słownie:....) IV. Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym. V. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyłącznie dla potrzeb Rządowego programu pomocy materialnej w 2013 r. Wyprawka szkolna Załącznik do wniosku: kserokopia orzeczenia o potrzebie, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty.... Miejscowość, data Podpis wnioskodawcy 2
Instrukcja Wniosek należy złożyć w szkole podstawowej, gimnazjum, w terminie od dnia 2 września 2013 r. do 10 września 2013 r. Maksymalną wartość pomocy ze względu na rodzaj niepełnosprawności określony w Rządowym programie pomocy uczniom w 2013 r. Wyprawka szkolna obrazuje tabela poniżej, Typ szkoły Klasa Rodzaj niepełnosprawności Kwota dofinansowania I -VI uczeń słabowidzący który nie korzysta z podręczników przesnaczonych do uczeń niesłyszący który nie korzysta z podręczników przesnaczonych do uczeń z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim który nie korzysta z podręczników przesnaczonych do uczeń z niepełnosprawnościami sprzężonymi, gdy jedną z niepełnosprawności wymienioną powyżej jest niepełnosprawność dotycząca ucznia: słabo widzącego, niesłyszącego, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim) uczeń z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym I - VI uczeń z niepełnosprawnościami sprzężonymi, gdy z jedną z niepełnosprawności jest upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym lub znacznym uczeń słabowidzący uczeń niesłyszący uczeń z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim uczeń z niepełnosprawnościami sprzężonymi gdy jedną z niepełnosprawności wymienioną powyżej jest niepełnosprawność dotycząca ucznia: słabo widzącego, niesłyszącego, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim) 3
gimnazjum I - III uczeń słabowidzący gimnazjum I - III uczeń niesłyszący gimnazjum I - III uczeń z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim gimnazjum I - III uczeń z niepełnosprawnościami sprzężonymi gdy jedną z niepełnosprawności wymienioną powyżej jest niepełnosprawność dotycząca ucznia: słabo widzącego, niesłyszącego, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim) gimnazjum I - III uczeń z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym gimnazjum I - III uczeń z niepełnosprawnościami sprzężonymi, gdy z jedną z niepełnosprawności jest upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym lub znacznym Zwrot kosztów zakupu podręczników, materiałów dydaktycznych nastąpi po przedłożeniu dowodu zakupu. W przypadku zakupów indywidualnych dowodem zakupu podręczników do kształcenia ogólnego, w tym podręczników do, dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, a w przypadku uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym lub znacznym również zakupu materiałów dydaktycznych jest faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego) lub rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie odpowiednio podręczników lub materiałów dydaktycznych. Pomoce i materiały dydaktyczne dotyczą wyłącznie uczniów upośledzonych umysłowo w stopniu umiarkowanym lub znacznym. W przypadku złożenia oświadczenia o zakupie podręczników do oświadczenia należy dołączyć informację o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. Wyprawka szkolna UWAGA: zakup materiałów dydaktycznych dotyczy wyłącznie uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym. W przypadku zakupu podręczników do kształcenia ogólnego, w tym podręczników do, dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, a w przypadku uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami 4
sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym lub znacznym również zakupu materiałów dydaktycznych dla grupy uczniów koszt zakupu tych podręczników, materiałów dydaktycznych jest zwracany rodzicom uczniów (prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym) do wysokości wartości pomocy, o której mowa w 4 rozporządzenia Rady ministrów z dnia 12 lipca 2013 r. w sprawie warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów dydaktycznych, po przedłożeniu potwierdzenia zakupu zawierającego w szczególności: imię i nazwisko ucznia, klasę, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2013/2014, adres szkoły, wykaz zakupionych podręczników i materiałów dydaktycznych, kwotę zakupu, datę zakupu i czytelny podpis osoby dokonującej zakupu Potwierdzenie wystawia podmiot dokonujący zakupu (np. rada rodziców), na podstawie faktury VAT i listy uczniów, dla których zakupiono podręczniki i materiały dydaktyczne. UWAGA: zakup materiałów dydaktycznych dotyczy wyłącznie uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym. W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia słabowidzącego, niesłyszącego, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona powyżej, posiadających orzeczenie o potrzebie, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, uczęszczających w roku szkolnym 2013/2014 do klas: I, II, III, IV, V, VI szkoły podstawowej i do klas I, II, III gimnazjów - należy dołączyć kserokopię orzeczenia o potrzebie. Uczniowie niepełnosprawni, o których mowa powyżej, posiadający orzeczenia o potrzebie mają prawo ubiegać się o dofinansowanie w Rządowym programie pomocy uczniom w 2013 r. Wyprawka szkolna bez względu na dochód, na jednego członka rodziny, ale uczniowie Ci muszą posiadać orzeczenie o potrzebie wydane przez publiczną poradnię psychologiczno - pedagogiczną 5
6