Wpływ zębów na zatoki lek. stom. Barbara Urbanowicz-Śmigiel, tech. radiolog Jakub Baran, inż. fizyki medycznej, tech. radiolog Rozalia Kołodziej Katar, bóle głowy i zębów, ból w okolicy oczodołów mogą być objawem przewlekłego zapalenia zatok szczękowych. Dlatego w takich przypadkach wielokrotnie pacjenci szukają pomocy w poradni laryngologicznej. Często jednak nie zdają sobie sprawy z pierwotnej przyczyny dolegliwości, która może być spowodowana złym stanem zębów. W takim przypadku ważne jest, by problemem zajął się lekarz dentysta. Oczywiście zatoki szczękowe (łac. Sinusitis maxillaris), które położone są po obu stronach nosa w szczękach w pobliżu wyrostka zębodołowego, są przedmiotem zainteresowania lekarzy laryngologów (jeżeli chodzi o leczenie objawów), ale to właśnie dociekliwy lekarz stomatolog może odnaleźć przyczynę ich stanu zapalnego. Zmiany zapalne zębopochodne mogą rozprzestrzeniać się na zatoki szczękowe w wyniku przedostania się zakażenia na śluzówkę zatok, na przykład z zainfekowanych bakteryjnie zębów. Mówimy wtedy o zębopochodnym, wstępującym zapaleniu zatok szczękowych. Powstaje wówczas reakcja obronna organizmu w postaci zapalenia, która może dawać podobne objawy do zapalenia zatok obocznych nosa niezębowego pochodzenia, jak np. zwykła infekcja czy przeziębienie. Zmiany początkowo rozwijają się w miazdze zęba, przyzębiu, wyrostkach zębodołowych szczęk oraz w przylegających tkankach. Mogą być następstwem nieleczonych zębów, leczenia kanałowego zęba lub powikłań w trakcie usuwania i po usunięciu zębów. Obecność martwych zębów, zapalenie wokół korony zęba (pericoronitis) powstające podczas wyrzynania się zębów lub występujące zazwyczaj w przypadku zębów częściowo zatrzymanych, próchnica, zabiegi chirurgiczne, urazy, takie jak np. złamania, zmiany patologiczne w obrębie węzłów chłonnych czy gruczołów ślinowych również przyczyniają się do powstawania zmian w obrębie zatok szczękowych. Jeśli objawy wskazują, że przyczyną naszych problemów mogą być zmiany pochodzenia zębowego, diagnostykę powinniśmy zacząć od badania radiologicznego. Na zdjęciach przylegających wewnątrzustnych zębów trzonowych w szczęce jesteśmy w stanie zobrazować jedynie fragment dna zatoki szczękowej. Jednak już zdjęcie pantomograficzne, podstawowe stomatologiczne zdjęcie należące do badań zewnątrzustnych, daje możliwość oceny poglądowej całego uzębienia, ale także obu zatok szczękowych i ich ścian. Konwencjonalne zdjęcie przeglądowe zatok jest podstawową metodą badania zatok przez lekarzy laryngologów, pozwalającą ocenić duże zatoki: ich powietrzność, przebieg przegrody nosa, ściany kostne zatok. Występowanie zmian w zatokach szczękowych uwidocznione w klasycznym badaniu rtg. powinno w obecnych czasach być wskazaniem do dalszej precyzyjnej diagnostyki z zastosowaniem tomografii komputerowej. Obecnie coraz większe znaczenie w ocenie zmian patologicznych ma tomografia CBCT. Dzięki krótkiemu czasowi ekspozycji zapewniona jest optymalna kontrola możliwie najbezpieczniejszej dawki promieniowania. Wysoka rozdzielczość obrazu oraz wysoki kontrast tkanek pozwala zobrazować zarówno struktury kostne, Dzięki pojawieniu się tomografii komputerowej CBCT mamy możliwość precyzyjnego diagnozowania przyczyn i stopnia zaawansowania zmian powstałych w przebiegu stanu zapalnego zatok. jak i zmiany patologiczne tkanek miękkich w 3 płaszczyznach. Ponadto pomaga w określeniu charakteru, przyczyny i wielkości zmian patologicznych i przede wszystkim pomaga korzystającym z zalet badań CBCT stomatologom i laryngologom w precyzyjnym zaplanowaniu zabiegów chirurgicznych. Poniżej przedstawiono 4 przypadki, w których badanie CBCT pomogło w ocenie zmian zębopochodnych w obrębie zatok. Przypadek 1 Pacjentka, lat 35, została skierowana przez swojego lekarza laryngologa na tomografię komputerową zatok. Dane na skierowaniu: przewlekłe zapalenie zatoki szczękowej lewej. Technika badania: CBCT, mas: 6,5, KVP: 90. TITLE: The teeth s influence on sinuses STRESZCZENIE: Artykuł opisuje wpływ stanu uzębienia na zatoki. SŁOWA KLUCZOWE: zęby, zatoki SUMMARY: Article describes the influence of teeth condition on sinuses. KEYWORDS: teeth, sinuses 66 63
1a fot. archiwum autorów Ryc. 1a. Przekrój w płaszczyźnie czołowej 1b Ryc. 1b. Przekrój w płaszczyźnie strzałkowej strona prawa 64
1c Ryc. 1c. Przekrój w płaszczyźnie strzałkowej strona lewa reklama SPECJALISTYCZNE BADANIA TOMOGRAFICZNE CBCT Wykonujemy tomografię wycinkową zębów do leczenia: ENDODONTYCZNEGO USUNIĘCIA ZĘBÓW ZATRZYMANYCH TORBIELI IMPLANTACJI Możliwość wykonywania rzeczywistych pomiarów 1:1. Klasyczne zdjęcie rtg widoczne niedopełnione kanały w zębie trzonowym. Dopiero przestrzenny obraz pokazuje, jak duży zanik kości natąpił wokół problematycznego zęba. Katowice ul. Św. Jacka 14 Pon Pt: od 9 do 19:00 Tel. 669 669 532 www.3dtomo.pl 65
63 Po stronie prawej torbiel zębopochodna w zachyłku zębodołowym zatoki szczękowej o wymiarach około 20 x 18 mm. W biegunie dolnym torbiel przylega do korzeni zęba 16. Ściana przednia zatoki szczękowej prawej modelowana przez torbiel, miejscowo całkowicie zniesiona i granicznie scieńczała. Torbiel powstała w wyniku zmian zapalnych nekrotycznych miazgi zęba 16 i utrzymuje się nawet po leczeniu kanałowym zęba z wypełnieniem sięgającym szczytów kanałów. Po stronie lewej widoczne są także aktywne zmiany zapalne zatoki szczękowej z uogólnionym pogrubieniem błony śluzowej oraz z wyraźnie zaznaczoną reakcją okostnową jak w przypadku przewlekłego procesu zapalnego. Przypadek 2 Pacjentka, lat 42, została skierowana przez swojego lekarza stomatologa na tomografię komputerową szczęki i żuchwy. Dane na skierowaniu: dolegliwości bólowe w okolicy szczęki po stronie lewej. Technika badania: CBCT, mas: 6,5, KVP: 85. Na badaniu CBCT po stronie lewej widoczna zmiana zapalna zębopochodna w zatoce szczękowej przylegają- 2a Ryc. 2a. Przekrój w płaszczyźnie osiowej 2b Ryc. 2b. Przekrój powstały w wyniku utworzenia krzywej pantomograficznej zmiana zapalna w obrębie zęba 26 66
ca do korzenia zęba 26. Ponadto w świetle tylnej ściany zatoki widoczne pogrubienie błony śluzowej wynikające prawdopodobnie z powiększającego się mieszka zatrzymanego zęba oraz z zachyłkowatości zatoki. Przypadek 3 Pacjentka, lat 23, została skierowana przez swojego lekarza laryngologa na tomografię komputerową zatok. Dane na skierowaniu: dolegliwości bólowe w okolicy twarzoczaszki. Brak istotnych zmian widocznych na zdjęciu rentgenowskim zatok. Technika badania: CBCT, mas: 10, KVP: 90. Po stronie prawej widoczne są zmiany zapalne zębopochodne zatoki szczękowej spowodowane martwymi i niewyleczonymi endodontycznie zębami 16, 17, charakteryzujące się pogrubieniem błony śluzowej. Po stronie lewej zmiana zapalna pochodzenia zębowego położona w zachyłku zębodołowym zatoki szczękowej o wymiarach 14 x 24 mm przylegająca do korzeni zęba 25 oraz 26. Przypadek 4 Pacjentka, lat 50, została skierowana przez swojego lekarza stomatologa na tomografię komputerową szczęki 3a Ryc. 3a. Przekrój powstały w wyniku utworzenia krzywej pantomograficznej 3b 3c Ryc. 3b. Przekrój w płaszczyźnie strzałkowej strona prawa Ryc. 3c. Przekrój w płaszczyźnie strzałkowej strona lewa 67
4 Ryc. 4. Zdjęcie panoramiczne Ryc. 5a. Przekrój powstały w wyniku utworzenia krzywej pantomograficznej Ryc. 5b. Przekrój w płaszczyźnie strzałkowej strona lewa Ryc. 5c. Przekrój w płaszczyźnie czołowej 5a 5b 5c 68
6 Ryc. 6. Przekrój w płaszczyźnie osiowej widoczny fragment korzenia zęba w prawej zatoce Tomografia wiązki stożkowej CBCT coraz częściej jest wykorzystywana, gdy za pomocą konwencjonalnych metod radiologicznych nie jesteśmy w stanie uzyskać pełnej diagnozy. i żuchwy w celu diagnostyki przed planowanym leczeniem implantologicznym strony prawej. Technika badania: CBCT, mas: 6,5, KVP: 85. Po stronie prawej w zatoce szczękowej uwidoczniono pozostałość wierzchołka korzenia zęba po dawnej ekstrakcji. Dzięki dokładności do 0,1 mm aparatu CBCT jesteśmy w stanie idealnie określić lokalizację fragmentu pozostawionego korzenia, precyzyjnie przygotować się do zabiegu i zmniejszyć ryzyko późniejszych powikłań, co sprawia, że zabieg staje się mniej inwazyjny. Ponadto po stronie lewej widoczna duża zmiana zapalna pochodzenia zębowego. Opisywana zmiana położona jest w zachyłku zębodołowym zatoki szczękowej o wymiarach 18,5 x 22,8 mm. Na przedstawionym pantomogramie można jedynie stwierdzić istnienie wyżej wymienionej zmiany, podczas gdy za pomocą tomografii stożkowej jesteśmy w stanie potwierdzić zębopochodną przyczynę stanu zapalnego zatoki szczękowej oraz odnaleźć miejsce rozwoju zmiany w okolicy korzenia policzkowego dalszego zęba 26. Dzięki tak dokładnej diagnostyce można zaplanować ewentualny zabieg resekcji korzenia przyczynowego. Tomografia wiązki stożkowej CBCT coraz częściej jest wykorzystywana, gdy za pomocą konwencjonalnych metod radiologicznych nie jesteśmy w stanie uzyskać pełnej diagnozy. Znajduje swoje zastosowanie w takich dziedzinach stomatologii jak: periodontologia, implantologia, endodoncja, chirurgia stomatologiczna, ortodoncja, ale także w wielu innych specjalnościach medycznych, jak na przykład kardiologia lub laryngologia (gdzie pomaga w obrazowaniu ucha wewnętrznego, przede wszystkim w diagnostyce przedoperacyjnej i po zabiegach wszczepienia implantów ślimakowych). Służy również w ocenie zatok szczękowych, jamy nosowej oraz w diagnostyce stawów skroniowo-żuchwowych. Dzięki technice CBCT zmniejszamy ryzyko powikłań w trakcie zabiegów, a dzięki możliwości ograniczenia obszaru obrazowania zmniejszamy dawkę promieniowania nawet o 50% zgodnie z zasadą ALARA (As Low As Reasonably Achievable). Tomografię stożkową wykorzystuje w praktyce coraz więcej lekarzy. Dlatego, jeżeli podejrzewamy u pacjenta zapalenie zatok pochodzenia zębowego, mamy wątpliwości podczas leczenia endodontycznego, chirurgicznego czy też planowania leczenia ogólnie nie czekajmy i kierujmy pacjentów na badanie CBCT. 69