Wn-W Podstawa prawna: Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej Art. 26e ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.). Składający 1 : A. Pracodawca ubiegający się o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej. B. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu. Adresat: A. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu. B. Prezes Zarządu Funduszu. A. Dane o wniosku 1. Wniosek 1) 2. Numer akt 3. Data wpływu 1. Zwykły 2. Korygujący Część I B. Dane ewidencyjne składającego B1. Dane ewidencyjne i adres składającego 4. Imię (imiona) i nazwisko składającego 5. NIP 6. PKD 7. Województwo 8. Miejscowość 9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu 14. Telefon 2) 15. Faks 2) 16. E-mail B2. Adres do korespondencji Wypełnia składający mający inny adres korespondencyjny niż adres wykazany w bloku B1 17. Kod pocztowy 18. Poczta 19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu 22. Telefon 2) 23. Faks 2) 24. E-mail B3. Dodatkowe informacje 25. Nazwa banku 26. Numer rachunku bankowego 27. Krótki opis dotychczasowej działalności C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy 3) 28. Wnioskowana kwota ogółem 29. Forma zabezpieczenia D. Analiza finansowa składającego (1) 4) Aktywa trwałe i obrotowe Rok poprzedzający ostatni rok obrotowy Ostatni rok obrotowy Bieżący rok Grunty 30. 31. 32. Budynki 33. 34. 35. Pozostały rzeczowy majątek (trwały) 36. 37. 38. Zapasy 39. 40. 41. Środki na rachunku bankowym 42. 43. 44. Należności od odbiorców 45. 46. 47. Inne (aktywa obrotowe nieujęte powyżej) 48. 49. 50. Razem 51. 52. 53. Źródła finansowania aktywów Rok poprzedzający ostatni rok obrotowy Ostatni rok obrotowy Bieżący rok trwałych i obrotowych 54. Kapitał własny 55. 56. Zewnętrzne źródła finansowania, w tym kredyty 57. 58. 59. Zobowiązania wobec dostawców 60. 61. 62. Inne zobowiązania 63. 64. 65. Razem 66. 67. 68. 1) W odpowiednich polach wstawić znak X. Nie wypełniać poz. 6, 7, 25-27, 30-72 w przypadku wykazania tych danych w innym wniosku Wn-W składanym łącznie z niniejszym wnioskiem. 2) Należy podać także numer kierunkowy. 3) Dla stanowiska pracy, którego dotyczy refundacja, należy wypełnić Część II wniosku po poniesieniu kosztów podlegających refundacji i wraz z kopią dowodu poniesienia tych kosztów dołączyć do złożonego wniosku. 4) Pracodawcy nieprowadzący ksiąg rachunkowych wykazują dane wyłącznie za bieżący rok. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu składając wniosek, nie wypełnia poz. 30-72. Wn-W (I) 1/3 1 z 8
D. Analiza finansowa składającego (2) 69. Zobowiązania budżetowe 70. Inne zobowiązania 71. Kwota kredytów bankowych 72. Nazwa banku E. Dane dotyczące stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej E1. Charakterystyka stanowiska pracy 5) 73. Nazwa stanowiska pracy 74. Lokalizacja stanowiska pracy 75. Opis operacji i czynności wykonywanych na wyposażonym stanowisku pracy 76. Wymagane kwalifikacje i umiejętności pracownika niepełnosprawnego 77. Wymagania dotyczące sprawności ruchowej i predyspozycji psychicznych 78. Rodzaj i stopień niepełnosprawności osób, które mogą wykonywać pracę na wyposażonym stanowisku E2. Informacje o wyposażeniu stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej Lp Wyszczególnienie wyposażenia stanowiska pracy Wyszczególnienie wyposażenia stanowiska pracy do refundacji 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. Zmianowość 6) do obsługi 7) Liczba osób czasu pracy 8) Wymiar Koszty wyposażenia stanowiska pracy 9) Kwota do refundacji 1 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 2 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 3 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 4 5 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 2 z 8
114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 6 Oświadczam, że 1) : posiadam / nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, zalegam / nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków i składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz na Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, toczy się / nie toczy się w stosunku do składającego postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację, Do wniosku załączam: 1. Aktualne zaświadczenia lub inne dokumenty potwierdzające dane, o których mowa w bloku B, tj.: - Wyciąg z rejestru handlowego i akt notarialny w przypadku osób prawnych, - Umowa spółki cywilnej potwierdzona w Urzędzie Skarbowym, - Umowa dzierżawy, najmu lub akt własności lokalu lub miejsca gdzie tworzone jest stanowisko pracy, - Dokument potwierdzający konto w banku (np. kserokopia wyciągu bankowego). 2. Oświadczenie o powiązanych jednostkach gospodarczych na potrzeby ustalenia dostępnego pułapu pomocy de minimis /załącznik Nr 1 do wniosku/. 3. Oświadczenie Wnioskodawcy o ewentualnym połączeniu, przejęciu lub powstaniu Wnioskodawcy w wyniku podziału /załącznik Nr 2 do wniosku/. 4. Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis przez jedno przedsiębiorstwo* w okresie bieżącego roku podatkowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat podatkowych /załącznik Nr 3 do wniosku/ lub kserokopie zaświadczeń o otrzymanej pomocy de minimis w w/w okresie. 5. Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie oraz innej pomocy publicznej przez jedno przedsiębiorstwo* w okresie bieżącego roku podatkowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat podatkowych /załącznik Nr 4 do wniosku/ lub kserokopie zaświadczeń o otrzymanej pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie w w/w okresie. 6. Oświadczenie o stanie zatrudnienia w okresie ostatnich 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku /załącznik Nr 5 do wniosku/. 7. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis /załącznik nr 1 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 roku w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis - Dz. U. z 2010 roku, Nr 53, poz. 311 z późn. zm./ 8. Odpowiednio: bilans oraz rachunek zysków i strat za ostatnie dwa lata 11) obrotowe w przypadku podmiotów sporządzających bilans, w pozostałych przypadkach roczne rozliczenia podatkowe za ostatnie dwa lata 11), wraz z dowodem przyjęcia przez urząd skarbowy lub poświadczone przez audytora albo z dowodem nadania do urzędu skarbowego, 9. Aktualne zaświadczenie z banku o posiadanych środkach finansowych, obrotach na rachunku za ostatni rok, ewentualnym zadłużeniu i prawnej formie zabezpieczenia oraz lokatach terminowych. * - definicja jednego przedsiębiorstwa jest określona w art. 2 ust. 2 Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis /Dz. Urz UE L 352 z dnia 24.12.2013 roku/ Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 121. Data sporządzenia wniosku 122. Podpis i pieczęć składającego Wn-W (I) 2 /3 F. Opinia powiatowego urzędu pracy o możliwości skierowania do pracy na opisane wyżej stanowiska pracy zarejestrowanych osób niepełnosprawnych 123. Data sporządzenia opinii 124. Podpis i pieczęć Wn-W (I) 3/3 5) W przypadku różnych stanowisk pracy, dla każdego z nich należy podać charakterystykę na odrębnych formularzach. 6) W przypadku planowego wykorzystywania wyposażenia stanowiska pracy przy pracy zmianowej należy wpisać liczbę zmian. 7) Liczba osób do obsługi wyposażenia stanowiska pracy na jednej zmianie. 8) Łączne zatrudnienie osób niepełnosprawnych na stanowisku refundowanym nie może być mniejsze niż jeden etat. 9) Dotyczy kosztów w części niesfinansowanej ze środków publicznych i niewykazanej w innym wniosku Wn-W. 10) Kryteria te są określone w pkt 9 i 10 Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004). 11) W przypadku pracodawcy działającego przez okres krótszy niż dwa lata należy przedstawić dokumenty za okres co najmniej 12 miesięcy. 3 z 8
Załącznik Nr 1 do wniosku... /miejscowość, data/ Oświadczenie Wnioskodawcy o powiązanych jednostkach gospodarczych na potrzeby ustalenia dostępnego pułapu pomocy de minimis Oświadczam, że pomiędzy:... /Nazwa Wnioskodawcy, numer NIP/... /Adres siedziby lub miejsca prowadzenia działalności/ a innymi przedsiębiorstwami istnieją powiązania polegające na tym, że (właściwe zaznaczyć): 1) jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce tak nie gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków, 2) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać tak nie większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innej jednostki gospodarczej, 3) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać tak nie dominujący wpływ na inne jednostki gospodarcze zgodnie z umową zawartą z tą jednostką lub postanowieniami w jego akcie założycielskim lub umowie spółki, 4) jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem tak nie lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki, 5) jednostka gospodarcza pozostaje w jakimkolwiek tak nie ze stosunków opisanych powyżej za pośrednictwem jednej innej jednostki gospodarczej lub kilku innych jednostek gospodarczych... W przypadku zaznaczenia co najmniej jednej odpowiedzi twierdzącej, należy dołączyć nazwy i numery NIP wszystkich powiązanych z wnioskodawcą przedsiębiorstw oraz zaświadczenia lub oświadczenia, o których mowa w art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity: Dz.U. z 2007 roku, Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) 4 z 8
Załącznik Nr 2 do wniosku... /pieczęć Wnioskodawcy/... /miejscowość, data/ Oświadczenie Wnioskodawcy o ewentualnym połączeniu, przejęciu lub powstaniu Wnioskodawcy w wyniku podziału Oświadczam, że w bieżącym roku podatkowym oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych (właściwe zaznaczyć): 1) powstałem wskutek połączenia się co najmniej dwóch przedsiębiorstw? tak nie 2) przejąłem inne przedsiębiorstwo? tak nie 3) powstałem w wyniku podziału innego przedsiębiorstwa na co tak nie najmniej dwa inne przedsiębiorstwa?... W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1 i 2, należy dodatkowo dołączyć nazwy i numery NIP wszystkich połączonych lub przejętych przedsiębiorstw oraz zaświadczenia lub oświadczenia, o których mowa w art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity: Dz.U. z 2007 roku, Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 3, należy dołączyć: - nazwę i numer NIP przedsiębiorstwa przed podziałem, - dokument na podstawie którego doszło do podziału przedsiębiorstwa, - zaświadczenia lub oświadczenia, o których mowa w art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity: Dz.U. z 2007 roku, Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) dotyczące otrzymanej pomocy w odniesieniu do działalności przejmowanej przez wnioskodawcę. Jeżeli taki podział pomocy jest niemożliwy, pomoc de minimis dzieli się proporcjonalnie na podstawie wartości księgowej kapitału podstawowego nowych przedsiębiorstw zgodnie ze stanem na dzień wejścia podziału w życie. 5 z 8
Załącznik Nr 3 do wniosku... /pieczęć Wnioskodawcy/... /miejscowość, data/ Oświadczenie Wnioskodawcy o otrzymanej pomocy de minimis Oświadczam, że w roku podatkowym, w którym ubiegam się o pomoc de minimis oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych w ramach jednego przedsiębiorstwa* (właściwe zaznaczyć): nie otrzymałem/am otrzymałem/am środki stanowiące pomoc de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie: lp. Organ udzielający pomoc Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Nr programu pomocowego decyzji lub umowy Wartość pomocy w euro RAZEM... * - definicja jednego przedsiębiorstwa jest określona w art. 2 ust. 2 Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis /Dz. Urz UE L 352 z dnia 24.12.2013 roku/ 6 z 8
Załącznik Nr 4 do wniosku...... /miejscowość, data/ /pieczęć Wnioskodawcy/ OŚWIADCZENIE Oświadczam, że w roku podatkowym, w którym ubiegam się o pomoc de minimis oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych w ramach jednego przedsiębiorstwa* (właściwe zaznaczyć): 1. nie otrzymałem/am pomocy de minimis w rolnictwie, otrzymałem/am pomoc de minimis w rolnictwie w wysokości... 2. nie otrzymałem/am pomocy de minimis w rybołówstwie, otrzymałem/am pomoc de minimis w rybołówstwie w wysokości... 3. nie otrzymałem/am innej pomocy publicznej otrzymałem/am inną pomoc publiczną w wysokości... 4. nie otrzymałem/am innej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis, otrzymałem/am inną pomoc publiczną, w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis, w wysokości...... * - definicja jednego przedsiębiorstwa jest określona w art. 2 ust. 2 Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis /Dz. Urz UE L 352 z dnia 24.12.2013 roku/ 7 z 8
Załącznik Nr 5 do wniosku......... /pieczęć Wnioskodawcy/ /miejscowość, data/ OŚWIADCZENIE Oświadczam, że stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w ostatnich 12 miesiącach przed dniem złożenia wniosku wynosi: lp. Miesiąc Rok 1. 20.. 2. 20.. 3. 20.. 4. 20.. 5. 20.. 6. 20.. 7. 20.. 8. 20.. 9. 20.. 10. 20.. 11. 20.. 12. 20.. Liczba osób ubezpieczonych wg ZUS DRA Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy... 8 z 8