Załącznik nr 1 Formularz ofertowy Ewa Bednarek Mały Inżynier Grudzielec 47 63-440 Raszków Wykonawca (Dane teleadresowe) Imię i nazwisko Wykonawcy (lub nazwa) Adres wykonawcy NIP (dotyczy działalności gospodarczej) PESEL (dotyczy osoby fizycznej nieprowadzącej pozarolniczej działalności gospodarczej REGON (dotyczy działalności gospodarczej) Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres siedziby) Osoba kontaktowa Numer telefonu Adres email W odpowiedzi na Zapytanie Ofertowe nr PS/01/09/2016 składam ofertę na realizację usługi Prowadzenie zajęć dodatkowych w Gminie Sulęczyno w ramach projektu "W kręgu nauki", nr RPPM.03.02.01-22- 0121/15. 1. Oferta cenowa dotyczy podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą Nr oferty części owej Nazwa szkoły Nazwa zajęć Liczba godzin lekcyjnych 1 SP Borek Kamienny Angielski na Pamięć 24,00 2 SP Węsiory Angielski na Pamięć 24,00 3 ZS Sulęczyno Angielski na Pamięć 96,00 4 SP Borek Kamienny Język angielski 30,00 5 SP Podjazy Język angielski 60,00 6 SP Węsiory Język angielski 60,00 7 ZS Mściszewice Język angielski 120,00 8 ZS Sulęczyno Język angielski 150,00 9 SP Węsiory Język niemiecki 30,00 10 ZS Mściszewice Język niemiecki 30,00 11 ZS Sulęczyno Język niemiecki 60,00 12 SP Borek Kamienny Laboratorium Kodowania 30,00 13 SP Podjazy Laboratorium Kodowania 30,00 14 SP Węsiory Laboratorium Kodowania 30,00 15 ZS Mściszewice Laboratorium Kodowania 60,00 16 ZS Sulęczyno Laboratorium Kodowania 120,00 17 ZS Mściszewice Niemiecki na Pamięć 48,00 Cena za 1 godzinę lekcyjną pracy prowadzącego (cena netto) Cena netto za wykonanie usługi w odniesieniu do danej części zamówienia
18 ZS Sulęczyno Niemiecki na Pamięć 48,00 19 SP Borek Kamienny Paker Pamięci 24,00 20 SP Podjazy Paker Pamięci 48,00 21 SP Węsiory Paker Pamięci 24,00 22 ZS Mściszewice Paker Pamięci 48,00 23 ZS Sulęczyno Paker Pamięci 48,00 24 SP Podjazy 25 SP Węsiory 26 ZS Mściszewice społ. szkoln. 60,00 27 ZS Sulęczyno społ. szkoln. 90,00 28 SP Podjazy 29 ZS Mściszewice 30 ZS Sulęczyno planszowych 150,00 31 SP Borek Kamienny Przyrodnicze laboratorium 60,00 32 SP Podjazy Przyrodnicze laboratorium 30,00 33 SP Węsiory Przyrodnicze laboratorium 30,00 34 ZS Mściszewice Przyrodnicze laboratorium 120,00 35 ZS Sulęczyno Przyrodnicze laboratorium 150,00 36 SP Borek Kamienny Spotkanie z królową - zaj. z matematyki 30,00 37 SP Podjazy Spotkanie z królową - zaj. z matematyki 30,00 38 SP Węsiory Spotkanie z królową - zaj. z matematyki 60,00 39 ZS Mściszewice Spotkanie z królową - zaj. z matematyki 120,00 40 ZS Sulęczyno Spotkanie z królową - zaj. z matematyki 120,00 41 SP Podjazy Zajęcia logopedyczne 30,00 42 ZS Mściszewice Zajęcia logopedyczne 60,00 43 ZS Sulęczyno Zajęcia logopedyczne 180,00 44 SP Borek Kamienny Zajęcia wyrownawczo-dydaktyczne 30,00 45 ZS Sulęczyno Zajęcia wyrownawczo-dydaktyczne 150,00 46 SP Borek Kamienny Półkolonie Eksperymentalne 90,00 47 SP Podjazy Półkolonie Eksperymentalne 90,00 48 SP Węsiory Półkolonie Eksperymentalne 90,00 49 ZS Mściszewice Półkolonie Eksperymentalne 180,00 50 ZS Sulęczyno Półkolonie Eksperymentalne 360,00 51 ZS Sulęczyno Półkolonie Elektronika 90,00 52 SP Borek Kamienny Półkolonie ROBO-lab 90,00 53 SP Podjazy Półkolonie ROBO-lab 90,00 54 SP Węsiory Półkolonie ROBO-lab 90,00 55 ZS Mściszewice Półkolonie ROBO-lab 180,00 56 ZS Sulęczyno Półkolonie ROBO-lab 270,00 Razem: Cena netto łącznie (PLN): Podatek VAT (PLN): Słownie cena netto (PLN): Jednocześnie oświadczam, że dysponuję osobami posiadającymi wykształcenie i doświadczenie zgodnie z opisem w pkt V. pkt 1 zapytania ofertowego, wykaz tych osób załączam w załączniku nr 1. Na wezwanie Zamawiającego zobowiązuję się dostarczyć w terminie przez niego wyznaczonym dokumenty potwierdzające powyższe.
2. Oferta cenowa dotyczy osoby fizycznej nieprowadzącej pozarolniczej działalności gospodarczej Koszt całkowity (zawiera wynagrodzenie netto, podatek dochodowy, składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne opłacane przez zleceniobiorcę i zleceniodawcę). Nr oferty części owej Nazwa szkoły Nazwa zajęć Liczba godzin lekcyjnych 1 SP Borek Kamienny Angielski na Pamięć 24,00 2 SP Węsiory Angielski na Pamięć 24,00 3 ZS Sulęczyno Angielski na Pamięć 96,00 4 SP Borek Kamienny Język angielski 30,00 5 SP Podjazy Język angielski 60,00 6 SP Węsiory Język angielski 60,00 7 ZS Mściszewice Język angielski 120,00 8 ZS Sulęczyno Język angielski 150,00 9 SP Węsiory Język niemiecki 30,00 10 ZS Mściszewice Język niemiecki 30,00 11 ZS Sulęczyno Język niemiecki 60,00 12 SP Borek Kamienny Laboratorium Kodowania 30,00 13 SP Podjazy Laboratorium Kodowania 30,00 14 SP Węsiory Laboratorium Kodowania 30,00 15 ZS Mściszewice Laboratorium Kodowania 60,00 16 ZS Sulęczyno Laboratorium Kodowania 120,00 17 ZS Mściszewice Niemiecki na Pamięć 48,00 18 ZS Sulęczyno Niemiecki na Pamięć 48,00 19 SP Borek Kamienny Paker Pamięci 24,00 20 SP Podjazy Paker Pamięci 48,00 21 SP Węsiory Paker Pamięci 24,00 22 ZS Mściszewice Paker Pamięci 48,00 23 ZS Sulęczyno Paker Pamięci 48,00 24 SP Podjazy 25 SP Węsiory 26 ZS Mściszewice społ. szkoln. 60,00 27 ZS Sulęczyno społ. szkoln. 90,00 28 SP Podjazy 29 ZS Mściszewice 30 ZS Sulęczyno planszowych 150,00 31 SP Borek Kamienny Przyrodnicze laboratorium 60,00 32 SP Podjazy Przyrodnicze laboratorium 30,00 33 SP Węsiory Przyrodnicze laboratorium 30,00 34 ZS Mściszewice Przyrodnicze laboratorium 120,00 35 ZS Sulęczyno Przyrodnicze laboratorium 150,00 36 SP Borek Kamienny Spotkanie z królową - zaj. z matematyki 30,00 37 SP Podjazy Spotkanie z królową - zaj. z matematyki 30,00 38 SP Węsiory Spotkanie z królową - zaj. z matematyki 60,00 39 ZS Mściszewice Spotkanie z królową - zaj. z matematyki 120,00 40 ZS Sulęczyno Spotkanie z królową - zaj. z matematyki 120,00 41 SP Podjazy Zajęcia logopedyczne 30,00 42 ZS Mściszewice Zajęcia logopedyczne 60,00 43 ZS Sulęczyno Zajęcia logopedyczne 180,00 44 SP Borek Kamienny Zajęcia wyrownawczo-dydaktyczne 30,00 45 ZS Sulęczyno Zajęcia wyrownawczo-dydaktyczne 150,00 Cena za 1 godzinę lekcyjną pracy prowadzącego (koszt całkowity) Cena za wykonanie usługi w odniesieniu do danej części zamówienia (koszt całkowity)
46 SP Borek Kamienny Półkolonie Eksperymentalne 90,00 47 SP Podjazy Półkolonie Eksperymentalne 90,00 48 SP Węsiory Półkolonie Eksperymentalne 90,00 49 ZS Mściszewice Półkolonie Eksperymentalne 180,00 50 ZS Sulęczyno Półkolonie Eksperymentalne 360,00 51 ZS Sulęczyno Półkolonie Elektronika 90,00 52 SP Borek Kamienny Półkolonie ROBO-lab 90,00 53 SP Podjazy Półkolonie ROBO-lab 90,00 54 SP Węsiory Półkolonie ROBO-lab 90,00 55 ZS Mściszewice Półkolonie ROBO-lab 180,00 56 ZS Sulęczyno Półkolonie ROBO-lab 270,00 Razem: Koszt całkowity oferty cenowej (PLN): Słownie koszt całkowity oferty cenowej (PLN): Jednocześnie oświadczam, że dysponuję osobami posiadającymi wykształcenie i doświadczenie zgodnie z opisem w pkt V. pkt 1 zapytania ofertowego, wykaz tych osób załączam w załączniku nr 1. Na wezwanie Zamawiającego zobowiązuję się dostarczyć w terminie przez niego wyznaczonym dokumenty potwierdzające powyższe.
Załącznik nr 1 :Wykaz osób, którymi dysponuje wykonawca Nr części Nazwa zajęć Imię i nazwisko Wykształcenie Doświadczenie (liczba godzin prowadzenia zajęć(*)) 1-3 Angielski na Pamięć 4-8 Język angielski 9-11 Język niemiecki 12-16 Laboratorium Kodowania 17-18 Niemiecki na Pamięć 19-23 Paker Pamięci 24-27 Projekt edukacyjnyprzedstawienie dla społ. szkoln. 28-30 Przedsiębiorczość z wykorzystaniem gier planszowych 31-35 Przyrodnicze laboratorium 36-40 Spotkanie z królową - zaj. z matematyki 41-43 Zajęcia logopedyczne 44-45 Zajęcia wyrównawczodydaktyczne 46-56 Półkolonie Eksperymentalne Półkolonie Elektronika Półkolonie ROBO-lab (*)Liczba godzin w trakcie, których Wykonawca (lub wskazana przez niego osoba) prowadził zajęcia dydaktyczne dla uczniów szkół podstawowych i/lub gimnajzlnych, w okresie ostatnich 3 lat przed terminem składania ofert, gdzie 1h rozumiana jest jako 45 min. W przypadku wskazania przez wykonawcę większej liczby osób niż 1, jako doświadczenie należy przyjąć średnią arytmetyczną godzin doświadzcenia wymienionych osób zaokrąglą do całości.
OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/a (nazwisko i imię), działając w imieniu i na rzecz * w odpowiedzi na zapytanie ofertowe dotyczące realizacji Prowadzenie zajęć dodatkowych w Gminie Sulęczyno w ramach projektu "W kręgu nauki", nr RPPM.03.02.01-22-0121/15 oświadczam, że w odniesieniu do części, których dotyczy oferta, określonych w formularzu ofertowym posiadam: 1. uprawnienia do wykonywania określonej działalności; 2. posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie; 3. dysponuję personelem spełniającym kryteria opisane w zapytaniu ofertowym punkcie V pkt. 1/ spełniam kryteria opisane w zapytaniu ofertowym w punkcie V pkt 1.*; 4. dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym do wykonania zamówienia. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu Ofertowym są zgodne z prawdą. (data) (podpis) OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ Ja, niżej podpisany/a (nazwisko i imię), działając w imieniu i na rzecz * oświadczam, że nie jestem powiązany osobowo i/ lub kapitałowo z Bednarek Ewa Mały Inżynier. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy, a Wykonawcą, polegające w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; b) posiadaniu co najmniej 10% udziałów akcji; c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. (data) (podpis) * niepotrzebne skreślić
Wykonawca: (nazwisko i imię), (adres) POTWIERDZENIE ODBIORU ZAPROSZENIA DO ZŁOŻENIA OFERTY Dotyczy: Zapytanie Ofertowe nr PS/01/09/2016 Niniejszym potwierdzam odbiór zaproszenia do złożenia oferty cenowej na realizację zamówienia Prowadzenie zajęć dodatkowych w Gminie Sulęczyno w ramach projektu "W kręgu nauki", nr RPPM.03.02.01-22-0121/15 współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 dla Projektodawcy Bednarek Ewa Mały Inżynier z siedzibą Grudzielec 47, 63-440 Raszków.