17/2019 Załącznik nr 3 do SIWZ (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) FORMULARZ CENOWY Warszawa (Centrala), ul. Czereśniowa 98, 02-456 Warszawa Osoba do kontaktu: Dawid Szałkowski, tel. (22) 571-61-07 tytułu 1 osobowy 2017 2 osobowy 2007 3 osobowy 2014 4 osobowy 2014 5 osobowy 2014 Tepee HDI Skoda Fabia Focus Focus Focus 1560 WW 907YA 1200 WW 5369R 1600 WW 002WK 1600 WW 003WK 1600 WW 004WK VF37JBHY6H N545442 TMBDW46Y3 84028173 WF0KXXGCB KES21840 WF0KXXGCB KES19620 WF0KXXGCB KES21918 22.12.2019 21.12.2020 58 400,00 07.04.2020 06.04.2021 31 000,00 07.04.2020 06.04.2021 31 000,00 07.04.2020 06.04.2021 31 000,00 RAZEM WARTOŚĆ UBEZPIECZENIA WARSZAWA (CENTRALA)
, ul. Sienkiewicza 11, 09-100 Płońsk Osoba do kontaktu: Krystyna Wiśniewska, tel. (23) 663-07-18 1 osobowy 2004 2 osobowy 2004 3 osobowy 2000 Opel Agila Opel Astra G Citroen Berlingo 1200 WPN 17JR W0L0HAF6 84G072379 1600 WW 5223N W0L0TGF695 G033670 1905 WPN85NJ 4 osobowy 2007 Skoda Fabia 1200 WW 5364R 5 osobowy 2014 6 osobowy 2017 7 8 2017 Transit Custom CZ1-N 11054 C3603P VF7MBWJ ZF65464088 TMBDW46Y18 4028186 2200 WW 187WH WF01XXTTG1 EL44966 1560 WW 901YA VF37JBHY6H N546149 4400 WW 274V UUJ1104242417 0398 2500 CIT 4145 608085 30.09.2019 29.09.2020 3 400,00 30.12.2019 29.12.2020 4 700,00 28.03.2020 27.03.2021 2 200,00 05.02.2020 04.02.2021 52 000,00 21.12.2019 20.12.2020 58 400,00 29.12.2019 28.12.2020 124 000,00 tytułu
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 lekka 1995 1985 1970 1985 1984 1985 1990 C3603P C330 C330 Białoruś MTZ82 MF255 D-35-SI D-73203 D-73201 D-73203 XTP 810240 2500 CNR 145N 611031 1960 CIT 4146 413461 1960 CIT 6748 408584 4750 CAX 0098 3866P 2500 WW 039V 10640 - WW 718VE SE730 2132 - CNU 7988 18009 - CAY 1004 0466 - CNU 7987 17128 - CAY 0842 003075 - - OC. NNW OC. - OC. - OC. OC. - OC.
19 20 kombajn zbożowy kombajn zbożowy 1985 Bizon Super 6540-672594 Bizon Record 6540-840594 01.07.2020 30.09.2020-01.07.2020 30.09.2020 - RAZEM WARTOŚĆ UBEZPIECZENIA O/POŚWIĘTNE W PŁOŃSKU, ul. Targowa 4, 07-410 Ostrołęka Osoba do kontaktu: Jolanta Wiszowata, tel. (29) 760-03-69 1 osobowy 2007 Skoda Fabia 1200 WW 5360R 2 osobowy 2007 Skoda Fabia 1200 WW 5362R 3 osobowy 2013 4 osobowy 2017 5 lekka Partner 1600 WW 8094T TMBDW46Y3 84026536 TMBDW46Y6 8402670B VF37J9HP0DJ 522525 1560 WW 865YA VF37JBHY6H N548171 1993 SAM - WE 461AC OS 300026 14.02.2020 13.02.2021 23 000,00 21.12.2019 20.12.2020 58 400,00 tytułu OC.. RAZEM WARTOŚĆ UBEZPIECZENIA O/OSTROŁĘKA
, ul. Kazimierzowska 21, 08-110 Siedlce Osoba do kontaktu: Witold Kąkol, tel. (25) 640-09-11 1 osobowy 2007 Skoda Fabia 1200 WW 5365R TMBDW46Y48 4028327 2 osobowy 2007 Skoda Fabia 1200 WW 5368R TMBDW46Y58 4028532 3 osobowy 2007 Skoda Fabia 1200 WW 5363R 4 osobowy 2017 5 osobowy 2014 6 lekka 1996 Partner Active Transit Custom PZL Świdnik 1,92 TMBDW46Y48 4026514 1560 WW 428YA VF37JBHY6HJ 802383 2200 WW 188WH WF01XXTTG1 EL45531 - WE 460AC 008988 05.12.2019 04.12.2020 50 500,00 05.02.2020 04.02.2021 52 000,00 tytułu AC. NNW Assistance.. AC. NNW Assistance.. OC RAZEM WARTOŚĆ UBEZPIECZENIA O/SIEDLCE.
O/Bielice, 96-500 Sochaczew, Bielice 19 Osoba do kontaktu: Ewa Gola, tel. (46) 862-00-40 1 osobowy 2017 2 osobowy 2013 Partner 1560 WW 862YA VF37JBHY6HJ 879174 1600 WW 8096T VF37J9HP0DJ5 14148 O/Bielice O/Bielice 21.12.2019 20.12.2020 58 400,00 14.02.2020 13.02.2021 23 000,00 tytułu RAZEM WARTOŚĆ UBEZPIECZENIA O/BIELICE. O/Płock, ul. Zglenickiego 42D, 09-411 Biała Osoba do kontaktu: Jerzy Nurzyński, tel. (24) 262-97-72 1 osobowy 2007 Skoda Fabia 1200 WW 5370R TMBDW46Y68 4029964 2 osobowy 2016 Opel Vivaro 1598 WW 692XP W0LJ7D604HV 622483 3 osobowy 2017 1560 WW 908YA VF37JBHY6H N545443 O/Płock O/Płock O/Płock 28.12.2019 27.12.2020 66 000,00 22.12.2019 21.12.2020 58 400,00 tytułu RAZEM WARTOŚĆ UBEZPIECZENIA O/PŁOCK.
, ul. Chorzowska 18/19, 26-600 Radom Osoba do kontaktu: Alicja Głowacka, tel. (48) 365-02-06 1 osobowy 2007 Skoda Fabia 1200 WW 5367R TMBDW46Y38 4028383 2 osobowy 2007 Skoda Fabia 1200 WW 5366R TMBDW46Y08 4030141 3 osobowy 2012 4 osobowy 2017 Partner Partner Active 1600 WW 8095T VF37J9HP0CN 545081 1560 WW 429YA VF37JBHY6HJ 802382 10.10.2019 09.10.2020 5 000,00 14.02.2020 13.02.2021 23 000,00 05.12.2019 04.12.2020 50 500,00 tytułu AC. NNW Assistance.. RAZEM WARTOŚĆ UBEZPIECZENIA O/RADOM. ŁĄCZNA WARTOŚĆ UBEZIECZENIA (suma wartości ubezpieczeń pojazdów we wszystkich oddziałach): zł brutto, w tym należny podatek VAT. %, słownie wartość brutto (w zł):.... data i podpis Wykonawcy (osoby upoważnionej)