Naczynia chłonne okrężnicy kierują się do węzłów krezkowych górnych (przez węzły okrężnicze prawe i środkowe) oraz do węzłów krezkowych dolnych przez węzły okrężnicze lewe. Z węzłów krezkowych chłonka odpływa do pni jelitowych. Do kątnicy i okrężnicy dochodzą nerwy układu autonomicznego. Włókna przywspółczulne pochodzą od nerwu błędnego oraz od nerwów trzewnych miednicznych. Granica unerwienia leży w 1 / 3 lewej okrężnicy poprzecznej. Od tego punktu aż po odbytnicę jelito jest unerwione przez część krzyżową S II S IV układu przywspółczulnego. Włókna współczulne pochodzą z dolnych segmentów piersiowych i górnych lędźwiowych rdzenia kręgowego. Do wyrostka robaczkowego, kątnicy, części wstępującej i 2 / 3 prawych okrężnicy poprzecznej włókna autonomiczne przechodzą przez splot trzewny i krezkowy górny, a następnie wzdłuż odpowiednich gałęzi t. krezkowej górnej do jelita. Do pozostałych odcinków okrężnicy włókna przechodzą przez splot międzykrezkowy i krezkowy dolny, a potem wzdłuż gałęzi t. krezkowej dolnej. O unaczynieniu odbytnicy częściowo mówiono wyżej. Od tętnicy krezkowej dolnej dochodzi do odbytnicy t. odbytnicza górna. Od tętnicy biodrowej wewnętrznej dochodzi t. odbytnicza środkowa, wreszcie za pośrednictwem t. sromowej wewnętrznej t. odbytnicza dolna. Naczynia żylne tworzą splot odbytniczy (plexus rectalis), leżący między błoną śluzową i mięśniową. Od splotu prowadzą żyły odbytnicze: górna do żyły krezkowej dolnej, środkowa i dolna do żyły biodrowej wewnętrznej. W ten sposób wytwarza się połączenie między układem żyły wrotnej i żyły głównej dolnej. Drogi chłonne ściany odbytnicy prowadzą do węzłów krzyżowych i dalej do węzłów lędźwiowych. Naczynia idące od kanału odbytniczego prowadzą do węzłów chłonnych biodrowych wewnętrznych. Wreszcie drogi chłonne okolicy odbytu biegną do węzłów pachwinowych powierzchownych. Unerwienie odbytnicy pochodzi z układu autonomicznego. Włókna przywspółczulne odchodzą od II do IV segmentu krzyżowego rdzenia kręgowego. Włókna współczulne dochodzą przez splot podbrzuszny (p. Układ autonomiczny). 318 Wielkie gruczoły trawienne Przy opisie przewodu pokarmowego omówiliśmy szereg gruczołów trawiennych, związanych z jego kolejnymi odcinkami. W żołądku i jelitach znajdują się liczne małe gruczoły, z którymi zaznajamia nas mikromorfologia. Obecnie zapoznamy się z wielkimi gruczołami trawiennymi, jakimi są wątroba i trzustka, które powstają z nabłonka entodermalnego zawiązka dwunastnicy i z nią też są związane przewodami. Wątroba Kształt i wymiary Wątroba (hepar) jest największym gruczołem ciała ludzkiego, o masie około 1,5 kg u mężczyzn i 1,3 kg u kobiet. Wydzielanie żółci jest jej głównym zadaniem, wypełnia ona ponadto wiele innych złożonych czynności, związanych nie tylko z przewodem pokarmowym.
W rozwoju ontogenetycznym wątroba nie nadąża za rozwojem ustroju i u dorosłego jest stosunkowo mniejsza niż u płodu, u którego stanowi w późniejszych okresach 1 / 18 masy ciała, spadając do 1 / 42 tej masy u dorosłego. Z dużą masą narządu wiążą się również duże wymiary. Największy wymiar, poprzeczny, wynosi 20 22,5 cm. Wymiar pionowy wynosi 15 17,5 cm, największy strzałkowy 10 12,5 cm. Kształt wątroby jest dostosowany do sąsiednich narządów. Leżąc pod przeponą, głównie po stronie prawej, stanowi ona jakby odlew kopulasto wysklepionej przepony. Ta wypukła powierzchnia nosi nazwę powierzchni przeponowej (facies diaphragmatica). Powierzchnia dolna, stykająca się z trzewami jamy brzusznej, nosi nazwę powierzchni trzewnej (facies visceralis). Tworzą się na niej wyciski przylegających narządów (ryc. 236). Opisane kształty przybiera wątroba dzięki swej plastyczności. Konsystencja żywej wątroby jest miękka, jak gdyby półstała. Świeżo wyjęta ze zwłok i położona na twardej podstawie spłaszcza się, przystosowując się do kształtu podstawy. Jest ona jednocześnie dość krucha i łatwo pęka. Barwa wątroby jest czerwonobrązowa. Zależy ona od dużej zawartości krwi. Kształt wątroby utrwalonej można przyrównać do skośnie ściętego jaja z zachowanym tępym końcem. Ten koniec leży po stronie prawej i wraz z przylegającą częścią wypełnia podżebrze prawe. Jednak dzięki swym wymiarom wątroba końcem przeciwległym dochodzi również do przestrzeni podprzeponowej lewej. Części te, leżące po obu stronach ciała, noszą nazwę płatów wątroby (lobi hepatis). Odpowiednio do położenia odróżniamy większy płat prawy (lobus dexter) i mniejszy płat lewy (lobus sinister). Wątroba rozwija się w krezce brzusznej żołądka (p. Embriologia) i zajmuje położenie wewnątrzotrzewnowe. Z tego względu jest ona pokryta otrzewną, która łączy ją z żołądkiem i z sąsiednimi odcinkami przewodu pokarmowego, z przednią ścianą jamy brzusznej i z przeponą szeregiem więzadeł. Będą one opisane przy poszczególnych powierzchniach wątroby. Powierzchnia przeponowa Powierzchnia przeponowa wątroby ogranicza ją ze wszystkich stron, z wyjątkiem dołu. Dla ułatwienia opisu dzielimy tę powierzchnię na części: a) górną, b) przednią, c) prawą i d) tylną. Część górna powierzchni przeponowej (pars superior faciei diaphragmaticae) jest połączona z przeponą więzadłem wieńcowym (lig. coronarium hepatis). Składa się ono, jak wszystkie więzadła otrzewnowe, z dwóch blaszek otrzewnej. Więzadło to rozciąga się w płaszczyźnie czołowej. Po stronie lewej kończy się ono na powierzchni górnej wolnym brzegiem, tworząc więzadło trójkątne lewe (lig. triangulare sinistrum), po prawej zaś więzadło trójkątne prawe (lig. triangulare dextrum), które leży na granicy powierzchni prawej i tylnej, znacznie niżej od lewego. W części środkowej, leżącej między obu więzadłami trójkątnymi, blaszki przednia i tylna oddzielają się od siebie. Blaszka tylna schodzi na część tylną powierzchni przeponowej wątroby i tam też będzie opisana. Blaszka przednia po dojściu do przepony przechodzi na nią i zawracając do przodu, łączy się z otrzewną ścienną, pokrywającą przeponę od strony jamy brzusznej. Blaszka ta, po odejściu od wątroby, otrzymuje nazwę więzadła wątrobowo-przeponowego (lig. hepatophrenicum). 319
V. cava inferior Lobus sinister Lobus dexter Lig. falciforme hepatis Margo inferior Vesica fellea Ryc. 234. Wątroba, powierzchnia przeponowa od przodu. Odpowiednio do kształtów przepony, wątroba ma na powierzchni górnej wklęśnięcie, zwane wyciskiem sercowym (impressio cardiaca). W tym miejscu nad przeponą położone jest serce otoczone workiem osierdziowym. Po stronie lewej powierzchnia górna wątroby kończy się na linii sutkowej pasmem łącznotkankowym, zwanym przyczepkiem włóknistym wątroby (appendix fibrosa hepatis). Jest to pozostałość zanikłej wątroby, która w życiu płodowym i jeszcze u dziecka jest stosunkowo większa. Z więzadłem wieńcowym łączy się leżące na powierzchni przedniej więzadło sierpowate wątroby. Część przednia powierzchni przeponowej wątroby (pars anterior faciei diaphragmaticae hepatis), przylega do przepony, a w linii środkowej ciała również i do ściany przedniej brzucha. Na powierzchni tej znajduje się więzadło sierpowate wątroby (lig. falciforme hepatis). Przebiega ono prawie pionowo, łącząc wątrobę z przeponą i ścianą przednią jamy brzusznej. U góry dochodzi ono do więzadła wieńcowego, z którym się łączy, u dołu zaś kończy się wolnym brzegiem na wysokości pępka. W tym brzegu biegnie od pępka w kierunku wątroby więzadło obłe wątroby (lig. teres hepatis). Jest ono pozostałością żyły pępkowej, która prowadzi krew tętniczą od łożyska do płodu (p. Narządy płciowe żeńskie). Część przednia powierzchni przeponowej u dołu jest ograniczona ostrym brzegiem dolnym wątroby (margo inferior hepatis). Po stronie prawej część przednia przechodzi w część prawą powierzchni przeponowej (pars dextra faciei diaphragmaticae), która bez wyraźnej granicy przechodzi w część górną i tylną, natomiast u dołu jest ostro oddzielona od powierzchni trzewnej brzegiem dolnym. Część tylna powierzchni przeponowej wątroby (pars posterior faciei diaphragmaticae hepatis) jest bardziej urozmaicona. Przebiega na niej 320
żyła główna dolna, leżąca w głębokiej bruździe żyły głównej (sulcus venae cavae). Żyła jest bardziej lub mniej zagłębiona w miąższu wątroby, czasem od tyłu przerzuca się nad nią poprzeczny mostek tkanki wątrobowej. Po stronie lewej żyły głównej leży część wątroby zwana płatem ogoniastym (lobus caudatus). Dolna jego część zachodzi na powierzchnię trzewną. Po stronie lewej jest on ograniczony szczeliną więzadła żylnego (fissura ligamenti venosi), w której to więzadło przebiega. Jest ono pozostałością przewodu żylnego, który jest dalszym ciągiem żyły pępkowej, uchodzącej do żyły głównej dolnej. Lig. coronarium Lobus caudatus V. cava inferior Lig. hepatophrenicum Area nuda Lig. triangulare dextrum Ryc. 235. Wątroba, powierzchnia przeponowa od tyłu. Więzadło wieńcowe, opisane wyżej, łączy się z przeponą w ten sposób, że tworzące je blaszki otrzewnej oddalają się od siebie. Blaszka tylna schodzi na powierzchnię tylną części przeponowej aż do jej granicy z powierzchnią trzewną i przechodzi z wątroby na tylną ścianę jamy brzusznej. Tutaj biegun górny nerki prawej, sięgający poziomu XI żebra, leży wyżej od przyczepu przepony, która sięga XII żebra. Wobec tego wspomniana blaszka tylna więzadła wieńcowego przechodzi w otrzewną ścienną, pokrywającą nerkę. Stąd też blaszka ta otrzymała nazwę więzadła wątrobowo-nerkowego (lig. hepatorenale). W ten sposób więzadło wieńcowe na prawym płacie wątroby składa się właściwie z dwóch więzadeł: wątrobowo-przeponowego i wątrobowo-nerkowego. Zawarta między nimi część powierzchni tylnej wątroby nie jest pokryta otrzewną (p. ryc. 235). Nosi ona nazwę pola nagiego (area nuda). Pole to jest połączone luźną tkanką z przeponą, w której przebiegają drobne naczynia żylne, łączące układ żyły wrotnej z układem żyły głównej dolnej. 321
V. cava inferior Lobus caudatus Fissura lig. venosi Vena portae A. hepatica propria Tuber omentale Impressio gastrica Lig. hepatorenale Impressio renalis Ductus choledochus Ductus cysticus Ductus hepaticus commun. Impressio colica Vesica fellea Lig. teres hepatis Lobus quadratus Ryc. 236. Wątroba, powierzchnia trzewna. Powierzchnia trzewna Powierzchnia trzewna wątroby (facies visceralis hepatis) styka się z szeregiem narządów, które w znacznej mierze kształtują jej rzeźbę. Na powierzchni tej odróżniamy trzy bruzdy, ułożone w kształcie litery H. Dłuższe ramiona tej litery to bruzdy strzałkowe: prawa i lewa (sulcus sagittalis dexter et sinister). Ramię poprzeczne to wnęka wątroby, zwana wrotami wątroby (porta hepatis). Oddziela ona płat ogoniasty od płata czworobocznego (lobus quadratus), zawartego między dołem pęcherzyka żółciowego a szczeliną więzadła obłego. Bruzda strzałkowa prawa składa się z dwóch dołów, nie pokrytych otrzewną. W części brzusznej bruzdy mieści się dół pęcherzyka żółciowego (fossa vesicae felleae). Leżący w nim pęcherzyk jest połączony z wątrobą luźną tkanką łączną, natomiast od dołu pokrywa go otrzewna, przechodząca z powierzchni wątroby. W części grzbietowej bruzdy strzałkowej prawej przebiega żyła główna dolna, od której otrzymała ta część nazwę bruzdy żyły głównej (sulcus venae cavae). Bruzda ta również nie jest pokryta otrzewną, gdyż leży w obrębie pola nagiego wątroby. Bruzda strzałkowa lewa (sulcus sagittalis sinister) składa się z dwóch szczelin, oddzielonych od siebie wrotami wątroby. W części przedniej bruzdy leży szczelina więzadła obłego (fissura ligamenti teretis). Część tylną bruzdy zajmuje szczelina więzadła żylnego (fissura ligamenti venosi; p. Embriologia). Wrota stanowią jej wnękę, czyli miejsce, przez które przechodzą naczynia i przewody narządu. Środkowe miejsce zajmuje żyła wrotna (vena portae), prowadząca krew z trzew nieparzystych jamy brzusznej. Po stronie prawej biegnie przewód wątrobowy wspólny (ductus hepaticus communis), po lewej tętnica wątrobowa właściwa (a. hepatica propria). Naczynia otacza tkanka łączna, leżąca między blaszkami otrzewnej tworzącej więzadło wątrobowo-dwunastnicze (lig. hepatoduodenale). Więzadło stanowi wolny 322
brzeg krezki brzusznej żołądka. Jak wspomniano wyżej, krezka kończy się na wysokości pępka. Jej wolny brzeg na przestrzeni między pępkiem i wątrobą, leżącą w krezce brzusznej żołądka, zawiera pozostałość żyły pępkowej w postaci więzadła obłego wątroby. Dalszy ciąg brzegu wolnego krezki między wątrobą i początkiem dwunastnicy zawiera wspomniane przewody. Ciąg dalszy krezki brzusznej w kierunku części górnej tułowia to więzadło wątrobowo-żołądkowe (lig. hepatogastricum). Narządy przylegające do powierzchni trzewnej wątroby pozostawiają na niej wyciski. Okolica wnęki sąsiaduje z odźwiernikiem, a początek dwunastnicy przylega do szyjki pęcherzyka żółciowego. Na powierzchni trzewnej płata lewego znajduje się dość duży wycisk żołądkowy (impressio gastrica). Na brzegu tylnym wątroby, przy końcu bruzdy strzałkowej lewej, znajduje się wycisk przełykowy (impressio esophagea). Między wyciskiem żołądkowym a bruzdą strzałkową lewą powierzchnia wątroby tworzy uwypuklenie, zwane guzem sieciowym (tuber omentale), dotykające sieci mniejszej. Na płacie prawym znajdujemy od przodu wycisk okrężniczy (impressio colica), a ku tyłowi od niego wycisk nerkowy i nadnerczowy (impressio renalis et suprarenalis). Położenie Wątroba leży głównie w podżebrzu prawym. Jedna piąta jej część sięga do podżebrza lewego. Po stronie prawej ku górze dochodzi ona w linii sutkowej do IV międzyżebrza, po stronie lewej w linii przymostkowej leży Hepar Vesica fellea Flexura coli sinistra Flexura coli dextra Colon ascendens Colon descendens V. iliaca communis Cecum Colon sigmoideum Ryc. 237. Położenie wątroby (wg Corninga). 323
o jedno międzyżebrze niżej. Brzeg dolny w linii pachowej prawej leży na X żebrze. W linii sutkowej prawej leży na granicy łuku żebrowego i zwykle spod łuku nie wychodzi. Jeżeli wątroba w tej linii daje się wyczuć czy wypukać poniżej łuku, to jest ona opuszczona lub powiększona. Pole stłumienia bezwzględnego odgłosu opukowego normalnie sięga wysokości VI żebra w linii sutkowej prawej. Jeżeli wątroba wychodzi spod łuku żebrowego, a górna granica stłumienia bezwzględnego jest odpowiednio obniżona, to musiało nastąpić opuszczenie wątroby, jakie np. obserwuje się w wieku starczym. Jeżeli natomiast górna granica pozostała na VI żebrze, a brzeg dolny wyszedł spod łuku żebrowego, to wątroba uległa powiększeniu. Dolny brzeg wątroby wychodzi spod łuku żebrowego prawego na lewo od linii sutkowej i przebiega przez okolicę nadpępkową skośnie, kierując się do końca bocznego VI chrząstki żebrowej lewej. Na jej poziomie w linii przymostkowej łączy się z brzegiem górnym. W linii pośrodkowej przedniej leży w połowie odległości między wyrostkiem mieczykowatym i pępkiem. Wątroba zajmuje opisane położenie przy głębokim wydechu. Na ogół porusza się ona zgodnie z ruchami przepony, z którą jest zrośnięta na pewnej przestrzeni. W pozycji stojącej nieco się obniża, w leżącej zaś podnosi. Budowa wewnętrzna Wątroba jest pokryta otrzewną, która stanowi jej błonę surowiczą (tunica serosa). Pod nią znajduje się cienka tkanka podsurowicza (tela subserosa), a następnie błona włóknista (tunica fibrosa), zwana często torebką włóknistą wątroby lub torebką Glissona. Błona włóknista u człowieka jest cienka, zwłaszcza na powierzchni przeponowej. Na powierzchni trzewnej grubieje, głównie w okolicy wrót wątroby. Tu otacza ona naczynia i jako torebka włóknista okołonaczyniowa (capsula fibrosa perivascularis) wchodzi z nimi do miąższu wątrobowego, dzieląc go na coraz mniejsze części, dochodzące aż do podziału na zraziki. Aby zrozumieć niezwykle złożoną czynność wątroby, należy poznać budowę wewnętrzną tego gruczołu, na którą składa się miąższ złożony z komórek wątrobowych oraz liczne, różnej wielkości naczynia krwionośne i przewody żółciowe. Żyła wrotna po wejściu do wrót wątroby dzieli się na dwie gałęzie: prawą i lewą (ramus dexter et sinister), te zaś oddają gałęzie segmentowe. Prawa gałąź żyły wrotnej dzieli się na gałąź przednią (r. anterior) i gałąź tylną (r. posterior), dla odpowiednich segmentów wątroby. Lewa gałąź żyły wrotnej oddaje gałęzie płata ogoniastego (rr. caudati) do płata ogoniastego oraz gałęzie boczne i przyśrodkowe (rr. laterales et mediales), dochodzące do segmentów płata lewego wątroby. Gałęzie segmentowe żyły wrotnej rozgałęziają się stopniowo na coraz mniejsze żyły i kończą się wreszcie żyłami międzyzrazikowymi (vv. interlobulares), które biegną między przylegającymi do nich zrazikami wątroby. Żyły międzyzrazikowe przechodzą w żyły okołozrazikowe, a te w gęstą sieć naczyń włosowatych typu zatokowego zrazika wątroby. W zraziku wątroby (lobulus hepatis) naczynia włosowate biegną między komórkami wątrobowymi promienisto, od jego obwodu do środka. Krew naczyń włosowatych oddaje komórkom wątroby składniki wchłonięte do naczyń włosowatych przewodu pokarmowego (m.in. aminokwasy i cukry) oraz składniki pobrane w śledzionie i trzustce (insulina). 324
Wytwarzane w komórkach wątrobowych liczne substancje, np. białka, dostają się z nich do sieci włosowatej zrazika, a następnie do żyły środkowej. Żyła środkowa (v. centralis) biegnie w osi długiej zrazika i stanowi początek układu żylnego odprowadzającego krew z wątroby. Żyły środkowe uchodzą do żył podzrazikowych (vv. sublobulares), te zaś do żył wątrobowych. Ze względu na to, że naczynia tworzące żyłę wrotną powstały z naczyń włosowatych, na które żyła wrotna w wątrobie ponownie się rozpada, ta druga sieć włosowata została nazwana siecią dziwną (rete mirabile). A ponieważ naczynia zarówno dochodzące do sieci, jak i odchodzące od niej są żyłami, otrzymała ona nazwę sieci żylno-żylnej (rete venosovenosum). Rozgałęzieniom żyły wrotnej w wątrobie towarzyszą gałęzie tętnicy wątrobowej, które po kilku podziałach przechodzą w tętnice międzyzrazikowe (aa. interlobulares). Odżywiają one torebkę włóknistą okołonaczyniową i przewody żółciowe oraz oddają krew do sieci włosowatej, podobnie jak żyły międzyzrazikowe. Żyły wątrobowe Żyły wątrobowe (vv. hepaticae) odprowadzają krew z wątroby do żyły głównej dolnej. Ich najmniejsze dopływy rozpoczynają się w zrazikach wątroby żyłami środkowymi, które uchodzą do żył podzrazikowych, te zaś stanowią dopływy międzysegmentowych żył wątrobowych prawych, środkowych i lewych. Żyły wątrobowe prawe zbierają krew z segmentu przedniego i tylnego. Żyły wątrobowe środkowe leżą na granicy płata prawego i lewego, zaś żyły wątrobowe lewe zbierają krew z segmentu bocznego i przyśrodkowego. Łącząc się ze sobą, uchodzą one do żyły głównej dolnej przeważnie dwoma lub trzema większymi pniami. Kształty i wymiary zrazika wątrobowego są podyktowane przez procesy fizykochemiczne, zachodzące w komórkach wątrobowych. 6 5 4 2 1 3 7 8 Ryc. 238. Rozgałęzienia żyły wrotnej w wątrobie: 1 pień żyły wrotnej; 2 gałąź prawa ż. wrotnej; 3 gałąź lewa ż. wrotnej; 4 gałąź przednia; 5 gałąź tylna; 6 gałęzie przyśrodkowe; 7 gałęzie ogoniaste; 8 gałęzie boczne (wg Aleksandrowicza). 325
Ramus v. hepaticae V. interlobularis Vasa sanguinea capillaria V. centralis V. interlobularis V. centralis Ductus biliferi Ramus a. hepaticae Ductulus interlobularis Ramus venae portae Ryc. 239. Schemat wzajemnego ułożenia zrazików wątroby (wg Brausa). Zadaniem komórek wątrobowych jest przede wszystkim wchłonięcie z krwi produktów trawienia oraz oddanie do krwi produktów przemiany materii. Wobec tego, że krew stale płynie w naczyniach włosowatych, nie może ona przejść do żyły środkowej, zanim procesy wymiany między krwią i komórkami nie zostaną zakończone. Okazuje się, że wobec posiadanej przez włośniczki średnicy i w określonej szybkości przepływu krwi potrzebna jest do tego droga długości 0,5 mm. Stąd też wymiary poprzeczne zrazików wynoszą około 1 mm. Trzeci wymiar, wysokość zrazika, mierzona długością żyły środkowej, wynosi 1,5 2 mm. Wymiana produktów między komórkami wątrobowymi a krwią nie wyczerpuje wszystkich zadań wątroby. Jak wiemy, jest ona gruczołem wydzielającym żółć potrzebną do wchłaniania tłuszczów. Żółć jest produktem komórek wątrobowych, między którymi zaczynają się przewodziki żółciowe (ductuli biliferi), wychodzące ze zrazika do przewodzików międzyzrazikowych (ductuli interlobulares). Te biegną wraz z żyłami i tętnicami międzyzrazikowymi, łącząc się wielokrotnie ze sobą, i wytwarzają dwa duże przewody żółciowe przewód wątrobowy prawy (ductus hepaticus dexter) i przewód wątrobowy lewy (ductus hepaticus sinister). Oba przewody otrzymują dopływy z segmentów wątroby. Przewód wątrobowy prawy ma dwa dopływy segmentowe gałąź przednią (r. anterior) i gałąź tylną (r. posterior). Do przewodu wątrobowego lewego uchodzą przewody segmentowe z płata lewego wątroby gałąź boczna (r. lateralis) oraz gałąź przyśrodkowa (r. medialis). Przewody płata ogoniastego (ductus lobi caudati) uchodzą do obu przewodów wątrobowych, prawego i lewego. Z połączenia przewodu wątrobowego prawego z lewym powstaje poniżej wrót wątroby przewód wątrobowy wspólny (ductus hepaticus communis), wyprowadzający całą żółć z wątroby. Segmenty wątroby Opisane wyżej płaty wątroby, prawy większy i lewy mniejszy, wyróżnione zostały na podstawie szczegółów budowy zewnętrznej przyczepu więzadła sierpowatego na powierzchni przeponowej oraz szczeliny na powierzchni trzewnej wątroby. 326
Ten stary podział opisowy wątroby nie pokrywa się z podziałem strukturalnym. Biorąc pod uwagę przebieg naczyń i przewodów, w wątrobie wyróżniono również dwa płaty, prawy i lewy, lecz prawie tej samej wielkości. Niektórzy dla odróżnienia od płatów opisowych nazywają je częściami wątroby, prawą i lewą. Do płata prawego wątroby (lobus hepatis dexter) dochodzi prawa gałąź żyły wrotnej i tętnicy wątrobowej właściwej, zaś przewód wątrobowy prawy z niego wychodzi. Do płata lewego wątroby (lobus hepatis sinister) wchodzi lewa gałąź żyły wrotnej i tętnicy wątrobowej, wychodzi przewód wątrobowy lewy. Płaty (strukturalne) stanowią dwa odrębne, nie łączące się ze sobą obszary naczyniowe i przewodowe. Granicę między nimi wyznacza płaszczyzna zbliżona do strzałkowej, przechodząca przez dół pęcherzyka żółciowego i bruzdę żyły głównej dolnej. Wzdłuż płaszczyzny podziału można dokonać chirurgicznego oddzielenia chorego płata, np. w nowotworze wątroby. Dokładna znajomość budowy wewnętrznej wątroby pozwoliła wyróżnić w niej segmenty wątroby (segmenta hepatis). Są to części płatów zaopatrzone przez gałęzie segmentowe żyły wrotnej, tętnicy wątrobowej właściwej i przewodów żółciowych. W podręcznikach spotyka się różne klasyfikacje. Przeważnie wyróżniano osiem segmentów, jak na ryc. 240. Mianownictwo anatomiczne wyróżnia cztery segmenty. W płacie prawym: segment przedni (segmentum anterius; I i II na ryc. 240) i segment tylny (segmentum posterius; III i IV na ryc. 240). W płacie lewym: segment boczny (segmentum laterale; III i IV na ryc. 240) oraz segment przyśrodkowy (segmentum mediale; I i II na ryc. 240). Czynności wątroby Zaliczana do gruczołów trawiennych, wątroba nie jest jedynie narządem wytwarzającym żółć, chociaż ta czynność jest najbardziej widoczna. Jako gruczoł trawienny wątroba wydziela na dobę 1 1,5 l żółci, która może być magazynowana w woreczku żółciowym. Żółć (fel s. bilis) jest płynem barwy żółtobrunatnej, smaku gorzkiego, ciągliwym z powodu zawartości składników śluzowych. Zawiera ona kwasy i barwniki żółciowe, powstałe z rozpadu krwinek czerwonych. Wydalane z kałem barwniki nadają mu charakterystyczne zabarwienie, którego brak w przypadku zatrzymania odpływu żółci do dwunastnicy, np. spowodowanego obecnością kamienia żółciowego w przewodzie żółciowym wspólnym. Przyjmując krew z jelit, do której zostały wchłonięte cukry i aminokwasy, wątroba reguluje stężenie glukozy we krwi, które jest dość stałe i wynosi około 5,55 mmol/l (100 mg%). IV III III IV I II I a b Ryc. 240. Segmenty wątroby: a powierzchnia trzewna, b powierzchnia przeponowa. Liczby rzymskie oznaczają segmenty płata prawego i lewego (wg Aleksandrowicza). I I II III IV IV III 327
Poza przemianą cukrową wątroba bierze udział w przemianie azotu. W niej jest wytwarzany mocznik, wprowadzany do krwi. Z krwi wątroba pobiera również pewne substancje trujące, które przemienia w związki nieszkodliwe, znowu powracające do krwi. Tę czynność wątroby nazywamy czynnością odtruwającą. W niektórych zatruciach (np. fosforem) wątroba zatrzymuje w swych komórkach związki trujące (rola bariery), a przy ich nadmiarze, nie mogąc dalej ich wiązać, ulega zwyrodnieniu, co może pociągnąć za sobą śmierć całego organizmu. Również przewlekłe zatrucia organizmu małymi dawkami (np. alkohol) wpływają szkodliwie na czynność wątroby, prowadząc do nieodwracalnych często zmian patologicznych (marskość). W wątrobie znajdują się komórki siateczkowo-śródbłonkowe gwiaździste (Kupffera), które wychwytują stare lub zużyte krwinki czerwone i rozkładając je dają materiał do wytwarzania żółci. W wątrobie powstają też ciała zapobiegające niedokrwistości przez pobudzenie krwinek czerwonych w szpiku kostnym. Wątroba wytwarza protrombinę oraz fibrynogen, odgrywające zasadniczą rolę w procesie krzepnięcia krwi. W niej również jest wytwarzana heparyna, obniżająca krzepliwość krwi. Wreszcie wątroba, podobnie jak śledziona, magazynuje krew, jeżeli ta ostatnia nie jest niezbędna w obwodzie. Poza tym ma ona również zdolność syntetyzowania i magazynowania małych ilości białka, możemy więc uznać jej rolę w przemianie materii za pierwszoplanową. Stąd też choroby wątroby zazwyczaj odbijają się szkodliwie na czynnościach wielu narządów. Fundus Corpus Collum Ductus cysticus cum plica spiralis Pęcherzyk żółciowy Trawienie jest procesem rytmicznym, związanym z czasem przyjmowania posiłków. Po przyjęciu pokarmu, zależnie od rodzaju, przebywa on przez pewien czas w żołądku, gdzie zostaje poddany procesom mechanicznym i chemicznym, ale nie zachodzi jeszcze wchłanianie. W tym okresie żółć nie jest potrzebna, natomiast zapotrzebowanie na nią pojawia się z chwilą przejścia papki pokarmowej do dwunastnicy i trwa do czasu przejścia całej treści do dalszych odcinków jelita cienkiego. Jednocześnie rozpoczyna się wchłanianie produktów trawienia do krwi, która przez żyłę wrotną trafia do wątroby. Teraz przychodzi okres syntezy glikogenu i białek w komórkach wątrobowych, który trwa do czasu zrównoważenia składu krwi. Ze względu na ten rytm zachodzi konieczność magazynowania żółci w pewnych okresach. Zadanie to spełnia pęcherzyk żółciowy (vesica fellea). Ductus choledochus Ryc. 241. Pęcherzyk żółciowy. Kształt i położenie Ten narząd w kształcie spłaszczonej gruszki leży w dole pęcherzyka żółciowego na powierzchni trzewnej wątroby. Dół ten, jak wspomniano, nie jest pokryty 328
Margo inferior hepatis Fundus vesicae felleae Margo lateralis m. recti abdominis Curvatura major ventriculi Ryc. 242. Położenie pęcherzyka żółciowego (wg Corninga). otrzewną, która z brzegów dołu przechodzi na pęcherzyk i pokrywa jego powierzchnię dolną jako błona surowicza pęcherzyka żółciowego (tunica serosa vesicae felleae). Pęcherzyk ma dno (fundus) zwrócone ku przodowi i wychodzące spod brzegu dolnego wątroby. Trzon pęcherzyka (corpus vesicae felleae) przechodzi w szyjkę (collum), której dalszym ciągiem jest przewód pęcherzykowy (ductus cysticus). Łączy się on z przewodem wątrobowym wspólnym, tworząc przewód żółciowy wspólny (ductus choledochus). Części pęcherzyka żółciowego stykają się z sąsiednimi narządami. Dno pęcherzyka przylega do okrężnicy poprzecznej. W stanach zapalnych pęcherzyka mogą w tym miejscu powstawać zrosty. Również przy przebiciu w tych miejscach zrośniętych ścian pęcherzyka i okrężnicy kamienie żółciowe mogą przedostawać się do jelita. Szyjka pęcherzyka żółciowego przylega do opuszki dwunastnicy. Narządy te na zwłokach są zielonkawo zabarwione na skutek przenikania żółci przez martwą ścianę pęcherzyka. Dość często ulegający schorzeniom pęcherzyk żółciowy może być badany dotykiem, jak również promieniami Roentgena. Dno pęcherzyka żółciowego rzutuje się na ścianę przednią jamy brzusznej w miejscu skrzyżowania brzegu zewnętrznego mięśnia prostego brzucha z prawym łukiem żebrowym. Przy podaniu badanemu preparatu jodu, wydzielającego się z żółcią, można uzyskać obraz pęcherzyka żółciowego na zdjęciu rentgenowskim. Budowa Ściana pęcherzyka żółciowego składa się z: a) błony surowiczej, b) błony mięśniowej i c) błony śluzowej. Błona surowicza to wspomniana już wyżej otrzewna. Budowa jej jest podobna do innych odcinków otrzewnej trzewnej. Zapobiega ona ocieraniu się ściany pęcherzyka o powierzchnię narządów jamy brzusznej. Błona mięśniowa składa się ze skośnie krzyżujących się ze sobą włókien mięśni gładkich. Ryc. 243. Błona śluzowa pęcherzyka żółciowego powiększenie (wg Brausa). 329
Błona śluzowa (tunica mucosa) ma długie cienkie fałdy, przypominające swym wyglądem plaster wosku. Na tych fałdach leżą drobniejsze fałdziki, co razem znacznie powiększa powierzchnię błony śluzowej (ryc. 243). Czynność Pęcherzyk żółciowy jest zbiornikiem magazynującym żółć. Jednak nie odegrałby on większej roli jako zbiornik, gdyż pojemność jego wynosi 40 50 cm 3, gdyby nie szczególna właściwość jego błony śluzowej. Mianowicie ma ona zdolność odwadniania żółci i przez to zagęszczania jej kilkakrotnie (do 10 razy). Biorąc pod uwagę, że wątroba wydziela na dobę ponad litr żółci, pęcherzyk żółciowy staje się ważnym narządem, który magazynuje stosunkowo duże ilości tej wydzieliny. Drogi żółciowe Szyjka pęcherzyka żółciowego przechodzi w bagnetowato wygięty przewód pęcherzykowy (ductus cysticus), łączący się z przewodem wątrobowym. Błona śluzowa przewodu tworzy fałd spiralny (plica spiralis). Fałd ten, uważany przez niektórych za zastawkę, nie stanowi przeszkody dla spokojnego przepływu żółci w jedną lub drugą stronę. Jedynie przy nagłym wzroście ciśnienia w górnej części jamy brzusznej może on nieco hamować szybkość przepływu żółci. Ductus hepaticus sinister Ductus hepaticus communis Ductus choledochus Ductus pancreaticus accessorius Ductus hepaticus dexter Ductus cysticus Vesica fellea Duodenum Ductus pancreaticus Processus uncinatus Ryc. 244. Schemat przewodów wątroby i trzustki, od tyłu (wg Brausa). Od miejsca połączenia się przewodu wątrobowego wspólnego z przewodem pęcherzykowym rozpoczyna się przewód żółciowy wspólny (ductus choledochus). Biegnie on ku dołowi i nieco w lewo, leżąc w wolnym brzegu więzadła wątrobowo-dwunastniczego, poniżej którego krzyżuje się z tętnicą żołądkowo-dwunastniczą albo trzustkowo-dwunastniczą górną i układa się do tyłu od opuszki dwunastnicy, dążąc następnie do głowy trzustki. W dalszym przebiegu przewód ten dąży do ściany przyśrodkowej części 330
zstępującej dwunastnicy, uwypuklając jej błonę śluzową i tworząc fałd podłużny dwunastnicy. Na końcu dolnym tego fałdu leży brodawka większa dwunastnicy, na której otwiera się ujście przewodu żółciowego wspólnego i trzustkowego. Najczęściej uchodzą one wspólnie na brodawce większej dwunastnicy. W większości przypadków przed ujściem do dwunastnicy przewód żółciowy wspólny tworzy rozszerzenie, zwane bańką wątrobowo- -trzustkową (ampulla hepatopancreatica). U jej podstawy istnieje zwieracz bańki wątrobowo-trzustkowej (m. sphincter ampullae hepatopancreaticae), utworzony z włókien błony mięśniowej okrężnej dwunastnicy. Również przy końcu przewodu żółciowego wspólnego występuje błona mięśniowa okrężna. Mechanizm przechodzenia żółci przez przewody nie jest wyjaśniony całkowicie. Jednak istnienie zwieracza bańki pozwala na ułożenie takiego schematu. Przy zamkniętym zwieraczu i wypełnionym przewodzie żółciowym wspólnym żółć ma jedyną drogę z przewodu żółciowego wspólnego do przewodu pęcherzykowego i pęcherzyka. Żółć wypełnia pęcherzyk, w którym z powodu jej zagęszczania powstaje wciąż nowe miejsce dla nowych porcji żółci. W czasie przechodzenia treści żołądka do dwunastnicy otwiera się zwieracz bańki i żółć spływa do jelita. Ze względu na to, że błona mięśniowa pęcherzyka i przewodu żółciowego wspólnego jest słaba, można przypuszczać, że w narządach tych ciśnienie żółci wzrasta jedynie w małym stopniu. Dlatego też pęcherzyk żółciowy nie opróżnia się całkowicie, a najwyżej do połowy. Naczynia i nerwy dróg żółciowych Do pęcherzyka żółciowego dochodzi tętnica pęcherzykowa (a. cystica), odchodząca od prawej gałęzi tętnicy wątrobowej. Żyły pęcherzykowe (vv. cysticae) wnikają do miąższu wątroby, uchodząc do rozgałęzień, a czasami bezpośrednio do pnia żyły wrotnej. Naczynia chłonne rozpoczynają się w przestrzeniach okołonaczyniowych sieci naczyń włosowatych zrazika. Między zrazikami występują naczynia, które towarzyszą naczyniom krwionośnym i kierują się do wnęki wątroby. Łącząc się z naczyniami chłonnymi powierzchni wątroby uchodzą one do węzłów chłonnych wątrobowych (nodi lymphatici hepatici), leżących we wnęce wątroby. Powiększone węzły mogą uciskać przewody żółciowe lub żyłę wrotną. Z węzłów wątrobowych chłonka płynie przez naczynia przebiegające w sieci mniejszej do węzłów chłonnych trzewnych (nodi lymphatici celiaci), leżących na drodze do zbiornika mleczu i przewodu piersiowego. Z powierzchni przeponowej wątroby naczynia chłonne biegną w więzadłach wątroby do przepony i po przejściu przez nią uchodzą do węzłów śródpiersiowych przednich (nodi lymphatici mediastinales anteriores, p. Naczynia klatki piersiowej). Wątroba jest unerwiona przez układ autonomiczny. Włókna zazwojowe do pęcherzyka żółciowego pochodzą ze zwoju trzewnego. Pobudzenie nerwu błędnego wywołuje u zwierząt otwarcie zwieracza bańki wątrobowo- -trzustkowej i skurcz błony mięśniowej pęcherzyka żółciowego. Przy pobudzeniu układu współczulnego zachodzi rozkurcz błony mięśniowej pęcherzyka i skurcz zwieracza. Podanie atropiny, która poraża nerw błędny, może znieść bolesny atak kolki wątrobowej na tle skurczu błony mięśniowej pęcherzyka. 331