I. Postanowienia wstępne



Podobne dokumenty
ZA II SEMESTR ROKU SZKOLNEGO 2012 / Ulica, nr domu, mieszkania Kod pocztowy - Miejscowość PŁOCK

UCHWAŁA NR 279/XVIII/2011 Rady Miasta Płocka z dnia 29 grudnia 2011 roku

Uchwała Nr 279/XVIII/2011 Rady Miasta Płocka z dnia 29 grudnia 2011 roku

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/20. aktualnymi dokumentami

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (socjalnego) dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Kościelec

Część I WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO. Oświęcim dnia.. Numer ewidencyjny wniosku DS... Wnioskodawca *:

1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Dane Wnioskodawcy

Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011

REGULAMIN FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH

Uchwała Nr XIX/95/12 Rady Gminy Kamiennik z dnia r

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO

PREZYDENT MIASTA RADOMIA

UCHWAŁA NR 304/XXX/2012 RADY MIASTA JAROSŁAWIA. z dnia 28 maja 2012 r.

UCHWAŁA Nr XIX/170/2012 RADY MIEJSKIEJ w KOZIENICACH z dnia 29 marca 2012 r.

UCHWAŁA NR IX / 72 / 15 RADY GMINY CHEŁMŻA. z dnia 26 sierpnia 2015 r.

Pomoc materialna dla uczniów

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2015/2016

Zarządzenie Nr 171/2008 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 30 lipiec 2008r

W N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne

Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania.... (imię i nazwisko) Data urodzenia:... numer PESEL... Kod pocztowy: Ulica. Numer domu. Telefon...

I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. PESEL Adres zamieszkania Numer telefonu..

Zarządzenie Nr 2860/2013 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 05 marca 2013 roku

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Koninie

Regulamin wynagradzania pracowników Zakładu Ekonomiczno - Finansowej Obsługi Placówek Oświatowych w Piekarach Śląskich.

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

Powiatowy Urząd Pracy w Ostrołęce

U C H W A Ł A NR XIX/81/2008. Rady Gminy Ostrowite z dnia 21 maja 2008 roku. u c h w a l a s ię:

r. imię i nazwisko osoby wnioskującej.... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic

II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 1 Nazwisko i imię ucznia

REGULAMIN STYPENDIALNY FUNDACJI NA RZECZ NAUKI I EDUKACJI TALENTY

WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

UCHWAŁA Nr XVI/127/05 Rady Miejskiej w Bytomiu Odrzańskim z dnia 11 lutego 2005 roku

Wniosek o dofinansowanie. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 3. Adres zamieszkania. 3.

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

UCHWAŁA NR LXI/797/14 RADY MIEJSKIEJ W SŁUPSKU. z dnia 29 października 2014 r.

UCHWAŁA NR 660/2005 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia roku

UCHWAŁA NR 388/2012 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 27 sierpnia 2012 r. w sprawie ustanowienia stypendiów artystycznych dla uczniów radomskich szkół

Białystok, dnia 4 października 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/170/12 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 26 września 2012 r.

Dane osobowe ucznia / słuchacza

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1)

Dyrektor Szkoły w. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 w ramach programu Wyprawka szkolna

ZARZĄDZENIE Nr 18/2009 WÓJTA GMINY KOŁCZYGŁOWY z dnia 4 maja 2009 r.

UCHWAŁA Nr.. z dnia 5 maja 2016 r.

Zasiłek rodzinny. Rodzaj świadczenia. Przysługuje do ukończenia przez dziecko:

1... imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

REGULAMIN BIŁGORAJSKIEGO FUNDUSZU STYPENDIALNEGO FUNDACJI FUNDUSZ LOKALNY ZIEMI BIŁGORAJSKIEJ

REGULAMIN WYNAGRADZANIA PRACOWNIKÓW W URZĘDZIE GMINY W MOKRSKU

UCHWAŁA NR XXVIII/294/2013 RADY GMINY NOWY TARG. z dnia 27 września 2013 r. w sprawie przyjęcia programu 4+ Liczna Rodzina

Dyrektor. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 w ramach programu Wyprawka szkolna

Regulamin Stypendium. Fundacji Rodziny Maciejko

REGULAMIN WYNAGRADZANIA pracowników Zakładu Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej w Świeszynie

RZECZPOSPOLITA POLSKA. Prezydent Miasta na Prawach Powiatu Zarząd Powiatu. wszystkie

UCHWAŁA NR VII/98/2015 RADY GMINY WODZIERADY. z dnia 12 sierpnia 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 5/2013 WÓJTA GMINY LIPUSZ z dnia r.

2. Subkonto oznacza księgowe wyodrębnienie środków pieniężnych przeznaczonych dla danego Podopiecznego.

Dziennik Ustaw Nr Poz. 923 ROZPORZÑDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW. z dnia 29 wrzeênia 2000 r.

Regulamin wynagradzania pracowników niepedagogicznych zatrudnionych w Publicznym Gimnazjum im. Tadeusza Kościuszki w Dąbrówce. I. Postanowienia ogóle

Uchwała Nr XXII / 242 / 04 Rady Miejskiej Turku z dnia 21 grudnia 2004 roku

REGULAMIN WYNAGRADZANIA PRACOWNIKÓW

I. Ogłaszanie konkursu i tryb składania ofert.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Zasiłki rodzinne wraz z dodatkami przyznawane są na okres zasiłkowy trwający od 1 listopada do 31 października następnego roku.

(Wzór) KONTRAKT SOCJALNY

Uchwała Nr XXXVI/387/09 Rady Miejskiej w Stargardzie Szczecińskim z dnia 24 listopada 2009r.

Zarządzenie Nr 1469/2012

WNIOSEK o przyznanie szkolnego stypendium socjalnego dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Myszyniec na rok szkolny 2015/2016

Zarządzenie Nr 533/2013 Wójta Gminy Dziemiany z dnia 31 stycznia 2013 roku

UCHWAŁA NR IV/27/2011 RADY GMINY KRASNE. z dnia 24 stycznia 2011 r. w sprawie Programu Stypendialnego Gminy Krasne.

Załącznik do Zarządzenia Nr 28/2012 Rektora AGH z dnia 1 października 2012 r. z późn. zm.

UCHWAŁA NR V/46/2015 RADY GMINY POKÓJ. z dnia 26 marca 2015 r.

POWIATOWY URZĄD PRACY

USTAWA Z DNIA 28 LISTOPADA 2003 R. O ŚWIADCZENIACH RODZINNYCH

Uchwała Nr L z dnia 5 marca 2014 r. Rady Miejskiej w Brwinowie

1) w 1 pkt 4 otrzymuje brzmienie:

UCHWAŁA Nr XLIX/488/2010 RADY MIEJSKIEJ W KÓRNIKU. z dnia 26 stycznia 2010 r.

Regulamin Rekrutacji do Publicznego Przedszkola Centrum Rozwoju Dziecka Berek! we Wrocławiu. Rozdział I Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR XXV/228/2008 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO

PROCEDURA REKRUTACJI DZIECI DO KLASY PIERWSZEJ DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ W OSTASZEWIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016

REGULAMIN ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH W URZĘDZIE MIASTA CHEŁMśY

Prezydent Miasta Leszna

WNIOSEK ZG OSZENIOWY DO PROJEKTU

Regulamin organizacji przetwarzania i ochrony danych osobowych w Powiatowym Centrum Kształcenia Zawodowego im. Komisji Edukacji Narodowej w Jaworze

UCHWAŁA NR XXX/263/2014 RADY GMINY PRZODKOWO. z dnia 31 marca 2014 r.

Załącznik do zarządzenia Rektora Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego Nr 8/2013 z 4 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR VI/43/15 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

Starosta Słubicki przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach

REGULAMIN WYNAGRADZANIA BIAŁOŁĘCKIEGO OŚRODKA KULTURY (tekst jednolity) Rozdział I Przepisy wstępne

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

p o s t a n a w i a m

PORADNIK: Jak przyznaćstypendiumwprogramie Stypendia św. Mikołaja

I. POSTANOWIENIE OGÓLNE

PROGRAM STYPENDIALNY GMINY DOBRZYCA

Transkrypt:

Załącznk do uchały Nr 574/XXXIX/09 Rady Masta Płocka z dna 25 serpna 2009 roku REGULAMIN przyznaana przekazyana stypendó mejskch dla ucznó szkół proadzonych lub dotoanych przez Masto Płock zameldoanych na terene masta Płocka. I. Postanoena stępne 1 Nnejszy regulamn, zany dalej Regulamnem, określa zasady, tym arunk tryb, przyznaana oraz ypłacana stypendó mejskch, fnansoanych ze środkó budŝetu masta Płocka, dla ucznó szkół proadzonych lub dotoanych przez Masto Płock, zameldoanych Płocku. 2 Celem udzelana stypendó mejskch jest yrónyane dostępu do edukacj oraz umoŝlene rozoju edukacyjnego ucznó. Wsparce przeznaczone jest dla ucznó, którzy osągają co najmnej dobre ynk nauczana, zoroą frekencję dobry ynk z zachoana, lecz trudna sytuacja materalna stano barerę rozoju edukacyjnym. 3 Ilekroć Regulamne jest moa o: 1) kryterum dochodoym - naleŝy przez to rozumeć mesęczną ysokość dochodu na osobę rodzne, ne ększą nŝ dukrotność koty upranającej do uzyskana śadczeń rodznnych, o której moa art. 5 ust. 1 ustay z dna 28 lstopada 2003 r. o śadczenach rodznnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992 z późnejszym zmanam), 2) dobrych ynkach nauczana naleŝy przez to rozumeć osągane przez uczna średnej ocen yŝszej nŝ odpoedno: a) 4,50 szkole podstaoej, b) 4,30 gmnazjum, c) 4,00 szkole ponadgmnazjalnej, 3) szkole - naleŝy przez to rozumeć szkoły dla młodzeŝy, których realzoany jest oboązek szkolny lub nauk, publczne nepublczne o upranenach szkół publcznych proadzone lub dotoane przez Masto Płock, 4) dyrektorze naleŝy przez to rozumeć dyrektora szkoły, 5) ucznu bez szczegółoego określena naleŝy przez to rozumeć uczna szkoły, o której moa pkt 3, 6) stypendyśce bez blŝszego określena naleŝy przez to rozumeć uczna, któremu przyznano stypendum mejske, 7) dochodze na osobę rodzne naleŝy przez to rozumeć ysokość dochodu na osobę rodzne ustalaną, na zasadach określonych art. 8 ust. 3-13 ustay z dna 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2008 r. Nr 115, poz. 728 z późnejszym zmanam), z tym Ŝe do dochodu ne lcza sę śadczeń przyznanych nnejszym Regulamnem oraz stypendó przyznaanych na podstae art. 90c ust. 3 ustay z dna 7 rześna 1991 r. o systeme ośaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późnejszym zmanam), 8) rodzne naleŝy przez to rozumeć osoby spokrenone lub nespokrenone pozostające faktycznym zązku, spólne zameszkujące gospodarujące, zgodne z art. 6 pkt 14 ustay z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej,

2 9) trudnej sytuacj materalnej naleŝy przez to rozumeć sytuację materalną rodzny o dochodze na osobę rodzne nŝszym nŝ kryterum dochodoe, 10) zameldoanym na terene masta Płocka naleŝy przez to rozumeć zameldoanego na pobyt stały Płocku, przy czym przypadkach ątplośc, rozstrzygające są przepsy Kodeksu cylnego, 11) ZJO naleŝy przez to rozumeć Zarząd Jednostek Ośatoych Jednostka BudŜetoa Płocku. II. Warunk forma przyznaana stypendó mejskch 4 1. Stypendum mejske moŝe być przyznane zameldoanym na terene masta Płocka ucznom szkół, o których moa 3 pkt 3 poczynając od II semestru IV klasy szkoły podstaoej do czasu ukończena kształcena, którzy ponadto spełnają łączne następujące arunk: 1) znajdują sę trudnej sytuacj materalnej, 2) osągają dobre ynk nauczana, 3) posadają co najmnej ocenę dobrą z zachoana, 4) posadają rachunek bankoy, przy czym ucznoe eku przed ukończenem 13 lat korzystają z rachunkó załoŝonych przez rodzcó bądź opekunó, 5) złoŝyl nosek o przyznane stypendum, 6) co najmnej jeden semestr bezpośredno przed złoŝenem nosku uczęszczal do szkoły danego typu proadzonej lub dotoanej przez Masto Płock, której ubegają sę o stypendum. 2. Stypendum mejske przyznaane jest kaŝdorazoo na semestr, to jest na okresy pęcu mesęcy: od rześna do styczna lub od lutego do czerca. 3. Stypendum mejske udzelane jest yłączne forme śadczena penęŝnego przekazyanego rónych ratach mesęcznych przeleem na skazany e nosku rachunek bankoy stypendysty termne do 15 dna mesąca za dany mesąc, z zastrzeŝenem ust. 4 5. 4. Persza druga rata stypendum moŝe być przekazana łączne termne odpoedno do końca paźdzernka lub do końca marca. 5. Wypłata stypendó, których ysokość jest mnejsza nŝ 250,00 zł na semestr moŝe być dokonyana jednorazoo (łączne szystke raty) termne podanym ust. 4. III. Tryb organzacja udzelana stypendó mejskch 5 1. Obsługę admnstracyjną fnansoą stypendó mejskch proadz ZJO spółdzałając tym zakrese ze szkołam. 2. Wnosk o przyznane stypendum składane są szkole łaścej do ustalena pośadczena ynkó nauczana oceny ze spraoana za ostatn semestr, przy czym moŝe to być yłączne szkoła proadzona lub dotoana przez Masto Płock. 3. Wstępnej oceny, spradzena, kalfkacj uzupełnena noskó dokonyać będze osoba yznaczona przez dyrektora szkoły. 4. Po stępnej eryfkacj nosek jest spradzany kalfkoany do przyznana stypendum przez dyrektora szkoły, a następne przekazyany do ZJO. 5. ZJO dokonuje ostatecznej eryfkacj przekazanych przez szkoły noskó. W przypadku sterdzena brakó formalnych unemoŝlających przyznane stypendum: 1) jeŝel brak ynkają z ny noskodacy nosek ne jest dalej rozpatryany,

3 2) jeŝel brak ynkają z ny szkoły nosek jest zracany do szkoły celem uzupełnena, bądź korekty. 6. Po zeryfkoanu szystkch noskó ZJO ustala na podstae przepsó nnejszego Regulamnu lsty stypendystó kaŝdej szkoły zaerające mę nazsko stypendystó oraz koty przyznanych stypendó. Lsty przekazyane są do szkół celem udostępnena ch do adomośc ucznó szkoły na tablcy ogłoszeń. NezaleŜne od tego, ZJO publkuje na sojej strone nternetoej lstę szystkch stypendystó zaerającą mę nazsko stypendysty kotę przyznanego stypendum. 7. Wnoskodacy przysługuje prao do psemnego odołana do Dyrektora ZJO sytuacj, jeśl: 1) zdanem noskodacy stypendum zostało przyznane z naruszenem zasad określonych nnejszym Regulamnem, 2) zdanem noskodacy uczeń ne otrzymał stypendum mmo spełnena arunkó Regulamnu z ny szkoły lub ZJO. 8. Dyrektor ZJO ponen udzelć psemnej odpoedz na złoŝone odołane termne 2 tygodn od daty płyu, chyba Ŝe spraa będze ymagała postępoana yjaśnającego z udzałem szkoły. 9. W przypadku, jeśl odpoedź Dyrektora ZJO ne uzględn całośc odołana noskodacy przysługuje mu prao do odołana do Prezydenta Masta Płocka, który udzela odpoedz termne 1 mesąca. Odpoedź Prezydenta Masta Płocka jest ostateczna. 6 Stypendum mejske przyznaane jest na nosek rodzcó albo pełnoletnego uczna. 7 1. Wnosek o przyznane stypendum mejskego na I semestr roku szkolnego składa sę do ostatnego dna czerca, a na II semestr do 15 dna lutego. 2. W uzasadnonych przypadkach: choroby lub aŝnego zdarzena losoego nosek o przyznane stypendum moŝe być złoŝony po upłye termnó, ne późnej jednak nŝ 2 tygodne po upłye tych termnó. 3. Wzór nosku o przyznane stypendum mejskego stano załącznk do Regulamnu. IV. Sposób ustalana ysokośc stypendum mejskego 8 1. Na ysokość stypendum mejskego mają pły ysokość dochodu, o którym moa 3 pkt 7 oraz średna ocen uczna za semestr poprzedzający przyznane stypendum. 2. Wysokość stypendum ustala sę, z zastrzeŝenem ust. 3, edług zoru: S = k S gdze uŝyte symbole oznaczają: S - oznacza kotę stypendum na okres semestru uczna o numerze porządkoym ; k oznacza stały dla szystkch stypendystó okrese danego semestru spółczynnk dostosoujący koty stypendó do przeznaczonych na ten cel środkó budŝetu masta, oblczany edług zoru:

4 k B = = n = 1 S gdze uŝyte symbole oznaczają: B kota środkó fnansoych przeznaczona budŝece masta Płocka na fnansoane stypendó mejskch okrese danego semestru; n lczba stypendystó; S - stępna kota stypendum uczna o numerze porządkoym oblczana edług zoru: S = ( K D ) ( O ) d O mn gdze uŝyte symbole oznaczają: K - kryterum dochodoe, o którym moa 3 pkt 1; d D - dochód na osobę rodzne stypendysty o numerze porządkoym, o którym moa 3 pkt 7; O - średna ocen stypendysty o numerze porządkoym ; Omn - mnmalna ocena średna uczna osągającego dobre ynk nauczana, o której moa 3 pkt 2 (4,50 szkole podstaoej, 4,30 gmnazjum 4,00 szkole ponadgmnazjalnej). 3. W przypadkach, jeśl ysokość stępnej koty stypendum - S oblczona sposób określony ust. 2 jest nŝsza lub róna 100,00 zł, lecz ększa od 0,00zł, przyjmuje sę artość S = 100,00zł. V. Wstrzymane ypłaty zrot stypendum mejskego 9 1. Wypłata stypendum jest strzymyana następujących przypadkach: 1) skreślena z lsty ucznó, 2) przekroczena lmtu 10 godzn neobecnośc neuspraedlonej semestrze, 3) raŝącego naruszena regulamnu szkoły, poterdzonego uchałą rady pedagogcznej. 2. Wstrzymane ypłaty stypendum następuje po zaadomenu przez szkołę ZJO o ystąpenu jednej z okolcznośc ymenonych ust. 1, poczynając od najblŝszej ypłaty. 3. Umyślne podane neprady lub zatajene prady przez noskodacę danych mających pły na ustalene upraneń lub ysokość stypendum, skutkuje beztermnoym ykluczenem uczna z programu stypendum mejskego, co oznacza, Ŝe nosk o przyznane stypendum, składane przez takego uczna lub jego rodzcó kolejnych edycjach, ne będą rozpatryane. 4. NaleŜnośc z tytułu neupranonego pobrana stypendum mejskego podlegają ścągnęcu trybe odrębnych przepsó. 5. Wysokość naleŝnośc podlegającej zroto oraz termn zrotu tej naleŝnośc ustala Dyrektor ZJO forme psemnej. 6. W przypadkach szczególnych, złaszcza jeśl zrot ydatkó na udzelone stypendum całośc lub częśc stanołby dla osoby zoboązanej nadmerne obcąŝene, Prezydent Masta Płocka moŝe odstąpć od Ŝądana takego zrotu.

Załącznk do Regulamnu przyznaana przekazyana stypendó mejskch Data płyu Peczęć szkoły Nazsko Imę noskodacy Nr edencyjny nosku (ypełna ZJO) DOCHÓD (ypełna ZJO) m-czny na 1 os. rodzne ŚREDNIA OCEN (ypełna ZJO) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM MIEJSKIEGO DLA UCZNIÓW... SEMESTR ROKU SZKOLNEGO ZA... EGO... A. WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA 1. Dane osoboe uczna Nazsko Imona PESEL uczna Imę nazsko ojca (opekuna pranego) 1 Imę nazsko matk (opekuna pranego) 1 Kontakt telefonczny 2. Adres stałego zameldoana (poterdzony odpoednm dokumentem załączenu) Ulca, nr domu, meszkana Kod pocztoy - Mejscoość PŁOCK 3. Adres zameszkana Ulca, nr domu, meszkana Kod pocztoy - Mejscoość 4. Informacja o type szkoły uczeń klasy typ szkoły (np. gmnazjum, lceum tp) 5. Dane numer rachunku bankoego noskodacy / uczna, na które nno być przekazyane stypendum 2 : Nazsko Imę łaśccela konta Nr rachunku bankoego 6. Ośadczene o sytuacj rodznnej materalnej uczna 1 ypełnć przypadku uczna ponŝej 18 roku Ŝyca 2 dopuszcza sę późnejsze uzupełnene numeru rachunku bankoego, po stępnej eryfkacj nosku przez szkołę 1

L.p. 1 2 3 4 5 6 7 8 Ośadczam, Ŝe moja rodzna składa sę z... osób ymenonych ponŝej, pozostających e spólnym gospodarste domoym oraz osągnęła następujący dochód netto mesącu beŝącym lub poprzedzającym złoŝene nosku: Imę nazsko Data urodzena Stopeń pokreeństa ( stosunku do stypendysty) Mejsce pracy / nauk * Łączny dochód całego gospodarsta domoego mesącu beŝącym lub poprzedzającym złoŝene nosku (suma szystkch dochodó gospodarste domoym) ** Średn dochód na 1 członka gospodarsta domoego ynos (łączny dochód podzelć na lczbę osób pozostających e spólnym gospodarste domoym) 7. ŹRÓDŁA DOCHODU NETTO W RODZINIE ZA MIESIĄC POPRZEDZAJĄCY ZŁOśENIE WNIOSKU Wysokość dochodu NETTO zł L.p RODZAJ DOCHODU 1 Wynagrodzene za pracę 2 Śadczena rodznne 3 Emerytury, renty naldzke rodznne, tym róneŝ zagranczne, śadczena przedemerytalne 4 Zasłk z pomocy społecznej (np. stałe, okresoe tp.) 5 Dodatk meszkanoe 6 Almenty śadczena almentacyjne 7 Zasłek dla bezrobotnych Dochody z gospodarsta rolnego (oblczone g przelcznka 207,00 zł z ha przelczenoego, zgodne z 8 1 pkt 2 ppkt e) Rozporządzena Rady Mnstró z dna 24.07.2006 r. sprae zeryfkoanych kryteró dochodoych oraz kot śadczeń penęŝnych z pomocy społecznej, Dz. U. z 2006 r. Nr 135, poz. 950) 9 Dochody z dzałalnośc gospodarczej 10 Poberane stypenda ze środkó publcznych ( tym stypenda szkolne) Inne dochody (jake... 11... * DOCHÓD RAZEM (dochód RAZEM ma być róny ŁĄCZNEMU dochodo z pkt. 6) KWOTA NETTO ** ŚREDNI dochód mesęczny netto na 1 osobę rodzne (ma być róny ŚREDNIEMU dochodo na 1 członka gospod. domoego z pkt. 6) 8. Uprzedzony o odpoedzalnośc karnej na podstae art. 233 1 ustay z dna 6 czerca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. N r 88 poz. 553 z późnejszym zmanam) za podane neprady lub zatajena prady, ośadczam łasnoręcznym podpsem pradzość danych zameszczonych e nosku poyŝszym ośadczenu. mejscoość, data podps pełnoletnego uczna albo rodzca lub opekuna pranego 2

9. Załącznk: zaśadczene z zakładu pracy, odcnek renty / emerytury, zaśadczene z Mejskego Urzędu Pracy ( przypadku osób bezrobotnych) lub ośadczene ( przypadku osób nezarejestroanych), zaśadczene z ośrodka pomocy społecznej o uzyskanej pomocy materalnej, ośadczene o ysokośc otrzymanych almentó (poterdzone przekazem pocztoym, ycągem bankoym, tp.), zaśadczene / decyzja z Urzędu Masta Płocka o ysokośc otrzymyanego dodatku meszkanoego lub jego braku, zaśadczene z Urzędu Gmny o lczbe hektaró przelczenoych, zaśadczene / ośadczene o dochodze osągnętym z dzałalnośc gospodarczej, zaśadczene z Urzędu Masta Płocka o zameldoanu osób członkó rodzny ykazanych ośadczenu o dochodach, decyzja Prezydenta Masta Płocka poterdzająca fakt korzystana ze stypendum szkolnego, przypadku studentó - zaśadczene z uczeln yŝszej poterdzające tryb poberanej nauk oraz fakt korzystana (bądź ne) ze stypendum. nne (jake). 10. WyraŜam zgodę na przetarzane danych osoboych, tym danych raŝlych, zgodne z Regulamnem przyznaana przekazyana stypendó mejskch dla ucznó szkół proadzonych lub dotoanych przez Masto Płock zameldoanych na terene masta Płocka. mejscoość, data podps pełnoletnego uczna albo rodzca lub opekuna pranego Wnoskodacy przysługuje prao dostępu do treśc soch danych ch popraana B. WYPEŁNIA SZKOŁA 11. Wysokość średnej uzyskanej przez uczna.. semestrze roku szkolnego.. (poyŝej 4,5 szkole podstaoej, 4,30 gmnazjum, 4,00 szkole ponadgmnazjalnej) 12. Ocena z zachoana uczna... semestrze roku szkolnego... (co najmnej dobra) mejscoość, data podps praconka odpoedzalnego za spradzene uzupełnene noskó Sterdzam, Ŝe nosek został spradzony kalfkuje sę / ne kalfkuje sę 3 do przyznana stypendum mejskego mejscoość, data peczęć szkoły podps peczątka dyrektora 3 nepotrzebne skreślć 3

OBJAŚNIENIA DO WNIOSKU WNIOSEK NALEśY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI! I. STYPENDIUM MIEJSKIE DLA UCZNIÓW moŝe otrzymać uczeń uczęszczający do szkół proadzonych lub dotoanych przez Masto Płock zameldoany na terene masta Płocka oraz znajdujący sę trudnej sytuacj materalnej, ynkającej z nskch dochodó na osobę rodzne (NIE WIĘCEJ NIś 1.008,00 ZŁ MIESIĘCZNIE); II. Za rodznę uaŝa sę osoby spokrenone lub nespokrenone pozostające faktycznym zązku, spólne zameszkujące gospodarujące zgodne z art. 6 pkt. 14 ustay z dn. 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2008 roku Nr 115, poz. 728, z późn. zm) III. Do nosku naleŝy dołączyć odpoedno zaśadczena / ośadczena: zaśadczene z Urzędu Masta Płocka o zameldoanu na terene masta Płocka uczna członkó rodzny ykazanych ośadczenu o dochodach, zaśadczene od pracodacy o dochodach netto uzyskanych mesącu poprzedzającym złoŝene nosku, lub z mesąca, którym nosek został złoŝony, zaśadczene lub decyzja raz z aktualną kartą kontrol z Mejskego Urzędu Pracy o pozostaanu bez pracy mesącu poprzedzającym złoŝene nosku lub mesącu, którym nosek został złoŝony: z praem do zasłku oraz ysokoścą zasłku lub bez praa do zasłku, ośadczene pod rygorem karalnośc o pozostaanu bez pracy ne osąganu dochodu lub utrace statusu bezrobotnego oboązku pononego zarejestroana sę Mejskm Urzędze Pracy dotyczy osób ne zarejestroanych mesącu poprzedzającym złoŝene nosku lub mesącu, którym nosek został złoŝony, zaśadczene lub decyzja z Mejskego Ośrodka Pomocy Społecznej o otrzymyanu śadczeń lub ch braku, takch jak: zasłek stały, zasłek okresoy, zasłek rodznny oraz dodatkó do zasłku rodznnego, td. do dochodó ne lczamy zasłku celoego, zaśadczene lub decyzja z Urzędu Masta o otrzymyanu lub braku dodatku meszkanoego, zaśadczene z gmny o elkośc posadanych hektaró przelczenoych (przyjmuje sę, Ŝe z 1 ha przelczenoego uzyskuje sę dochód mesęczny ysokośc 207,00 zł ), yrok sądoe móące o separacj lub rozodze, almenty yrok sądoe móące o ysokośc zasądzonych almentó lub przekaz / przele penęŝny dokumentujący ysokość almentó lub aktualne zaśadczene od komornka o neścągalnośc almentó, bądź o ysokośc ścągnętych almentó, przypadku, gdy ne ma moŝlośc załączena poyŝszych dokumentó ośadczene rodzca pod rygorem karalnośc dotyczące ysokośc otrzymyanych almentó lub yjaśnena braku almentó, odcnek renty / emerytury z mesąca poprzedzającego złoŝene nosku, ośadczena rodzcó pod rygorem karalnośc o ysokośc dochodó uzyskanych z prac doryczych, ośadczene pod rygorem karalnośc o uzyskanu nnych dochodó (stała pomoc rodzny, darozny, umoy o dzeło, umoy zlecena nne ne ymenone yŝej), decyzję Prezydenta Masta Płocka poterdzającą fakt korzystana ze stypendó szkolnych, przypadku studentó - zaśadczene z uczeln yŝszej poterdzające tryb poberanej nauk oraz fakt korzystana (bądź ne) ze stypendum, zaśadczene z Jednostk Wojskoej, Ośrodka Opekuńczo - Wychoaczego, Zakładu Karnego, tp. przypadku, gdy członek rodzny przebya placóce całodoboego utrzymana osoby ne lczamy do spólnego gospodarsta domoego. IV. Osoby proadzące dzałalność gospodarczą: bez zględu na rodzaj proadzonej dzałalnośc gospodarczej (tj: na zasadach ogólnych, karty podatkoej czy ryczałtu edencjonoanego) dokument poterdzający uzyskane dochody za mesąc poprzedzający złoŝene nosku lub ośadczene pod rygorem karalnośc z yjaśnenem sytuacj oraz podanem ysokośc uzyskanego dochodu mesącu poprzedzającym złoŝene nosku, przypadku zaeszena dzałalnośc gospodarczej dokument z Urzędu Skarboego lub ZUS-u dotyczący zaeszena dzałalnośc gospodarczej, przypadku lkdacj dzałalnośc gospodarczej dokument z Urzędu Skarboego dotyczący lkdacj lub z Urzędu Masta dotyczący yrejestroana z Edencj Dzałalnośc Gospodarczej. 4