Załącznik Nr OFERTA Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy Powiat... Województwo... / mail...... Odpowiadając na zaproszenie do składania ofert cenowych na Pełnienie funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego przy realizacji zadania pn.: Budowa oświetlenia ulicznego na terenie gminy Olszewo-Borki oferuję wykonanie usługi będącej przedmiotem zamówienia, zgodnie z wymogami opisu przedmiotu zamówienia, za kwotę w wysokości: Część I: Budowa oświetlenia ulicznego w msc. Antonie, Dobrołęka, Grabowo, Mostowo, Nożewo, Przystań, Stepna Michałki kolonia Grądzik, Żebry Chudek, Żebry Stara Wieś, gm. Olszewo-Borki. Wyszczególnienie Cena netto Podatek VAT 23% Cena brutto Antonie ul. Nowa Dobrołęka (wzdłuż drogi krajowej nr 6) Grabowo (wzdłuż drogi krajowej nr 6) Mostowo (kolonia) Nożewo Przystań ul Sosnowa Stepna Michałki kolonia Grądzik Żebry Chudek (wzdłuż drogi wojewódzkiej nr544) Żebry Stara Wieś (wzdłuż drogi powiat. nr2549w) Razem Razem brutto słownie Część II: Zakup i montaż oświetlenia solarnego w msc. Działyń/Skrzypek, Nowa Wieś, gm. OlszewoBorki. Cena jednostkowa Wyszczególnienie Działyń/Skrzypek uliczna lampa solarna szt. Nowa Wieś ul. Kościelna, ul. Słoneczna uliczne lampy solarne 6 szt. Cena netto Podatek VAT 23% Cena brutto
Razem Razem brutto słownie Część III: Budowa oświetlenia ulicznego w msc. Antonie, Olszewo-Borki, gm. Olszewo-Borki Wyszczególnienie Cena netto Podatek VAT 23% Cena brutto Antonie ul. Skansenowa Olszewo-Borki ul. Pogodna, ul. Słoneczna Razem Razem brutto słownie Część IV: Budowa oświetlenia ulicznego w msc. Drężewo, Nakły, gm. Olszewo-Borki Wyszczególnienie Cena netto Podatek VAT 23% Cena brutto Drężewo ul. Akacjowa Nakły ul. Diamentowa Razem Razem brutto słownie 2. Zamawiający dokona zapłaty wynagrodzenia przelewem bankowym na wskazany przez Wykonawcę rachunek na fakturze w terminie 30 dni od daty wpływu do Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury VAT. Podstawą do wystawienia faktury jest protokół końcowy odbioru robót budowlanych. 3. Oświadczamy, że: ) zapoznaliśmy się ze warunkami udzielenia zamówienia i nie wnosimy do niego zastrzeżeń, 2) uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od terminu składania ofert. 4. Załączniki: ). 2). 3)......... Podpisy osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
Załącznik Nr 2. Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy Powiat Województwo... / mail..... Oświadczenie wykonawcy DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Pełnienie funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego przy realizacji zadania pn.: Budowa oświetlenia ulicznego na terenie gminy Olszewo-Borki prowadzonego przez Gminę Olszewo Borki, oświadczam, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Zapytaniu ofertowym z dnia 7 października 208r. opublikowanym na stronie www.olszewo-borki.pl.. (miejscowość), dnia.. r. INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Zapytaniu ofertowym z dnia 7 października 208r. polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: w następującym zakresie:. (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)... (miejscowość), dnia.. r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r.
Załącznik Nr 2.2 Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy Powiat Województwo... / mail..... Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Pełnienie funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego przy realizacji zadania pn.: Budowa oświetlenia ulicznego na terenie gminy Olszewo-Borki prowadzonego przez Gminę Olszewo Borki, oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust pkt 2-23 ustawy Pzp. [UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział wykluczenie wykonawcy z postępowania na podstawie ww. przepisu] 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp... (miejscowość), dnia.. r. 3. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. pkt 3-4, 6-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:..... (miejscowość), dnia. r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia... (miejscowość), dnia. r.
[UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami:.. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia... (miejscowość), dnia. r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia. r.
Załącznik Nr 3 Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy Powiat Województwo... / mail..... Dotyczy: Pełnienie funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego przy realizacji zadania pn.: Budowa oświetlenia ulicznego na terenie gminy Olszewo-Borki WYKAZ PODSTAWOWEGO PERSONELU ZAANGAŻOWANEGO W REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA Lp. Nazwisko i imię Stanowisko/Funkcja na budowie 2 3 Inspektor nadzoru robót elektrycznych dla części I zamówienia 2 Inspektor nadzoru robót elektrycznych dla części II zamówienia 3 Inspektor nadzoru robót elektrycznych dla części III zamówienia 4 Inspektor nadzoru robót elektrycznych dla części IV zamówienia Doświadczenie zawodowe 4 Kwalifikacje zawodowe (nr uprawnień bud., specjalność) 5 Informacja o podstawie do dysponowania osobami 6 Oświadczam, że osoby które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają odpowiednie kwalifikacje zawodowe, doświadczenie i wykształcenie niezbędne do prawidłowego jej wykonania. Załączniki: Należy dołączyć kopie uprawnień budowlanych i aktualne zaświadczenia o przynależności do izb inżynierów budownictwa....... Podpisy osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
Załącznik Nr 4 Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy Powiat Województwo... / mail..... Dotyczy: Pełnienie funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego przy realizacji zadania pn.: Budowa oświetlenia ulicznego na terenie gminy Olszewo-Borki WYKAZ WYKONANYCH W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT USŁUG Nazwa i adres Wartość brutto podmiotu, na rzecz Miejsce wykonania Data rozpoczęcia data robót Lp. Zakres wykonanych usług którego robota została lokalizacja zakończenia budowlanych wykonana (w PLN) 2 3 4 5 6 Część I: Pełnienie funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego przy realizacji zadania pn.: Budowa oświetlenia ulicznego w msc. Antonie, Dobrołęka, Grabowo, Mostowo, Nożewo, Przystań, Stepna Michałki kolonia Grądzik, Żebry Chudek, Żebry Stara Wieś, gm. Olszewo-Borki. Część II: Pełnienie funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego przy realizacji zadania pn.: Zakup i montaż oświetlenia solarnego w msc. Działyń/Skrzypek, Nowa Wieś, gm. Olszewo-Borki. Część III: Pełnienie funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego przy realizacji zadania pn.: Budowa oświetlenia ulicznego w msc. Antonie, Olszewo-Borki, gm. Olszewo-Borki Część IV: Pełnienie funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego przy realizacji zadania pn.: Budowa oświetlenia ulicznego w msc. Drężewo, Nakły, gm. Olszewo-Borki Załączniki: - dokumenty stanowiące dowód, że usługi opisane w tabeli były wykonane należycie, np. referencje, lub zaświadczenia potwierdzające prawidłowe wykonanie usług. Dokument winien zwierać nazwę Zamawiającego, miejsce wykonania, okres realizacji, okres realizacji, zakres i wartość robót budowlanych....... Podpisy osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
Załącznik Nr 5 Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy Powiat Województwo... / mail..... OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o przynależności albo braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, pod nazwą: Pełnienie funkcji inspektora nadzoru inwestorskiego przy realizacji zadania pn.: Budowa oświetlenia ulicznego na terenie gminy Olszewo-Borki. Oświadczam, że przynależę do tej samej grupy kapitałowej co wykonawca/-cy który we wskazanym wyżej postępowaniu również złożył/-li ofertę 2 : ) (nazwa i adres Wykonawcy) 2) (nazwa i adres Wykonawcy) 2. Oświadczam, że nie przynależę do tej samej grupy kapitałowej co wykonawca/-cy który we wskazanym wyżej postępowaniu również złożył/-li ofertę ) (nazwa i adres Wykonawcy) 2) (nazwa i adres Wykonawcy) 3. Oświadczam, że nie przynależę do żadnej grupy kapitałowej....... Podpisy osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy Przez grupę kapitałową należy rozumieć grupę w rozmuleniu ustawy z dn. 6 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 205r. poz. 84 ze zm.) 2 W przypadku przynależności do tej samej grupy kapitałowej wykonawca może złożyć wraz z oświadczeniem dokumenty bądź informacje potwierdzające, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu.