...... Nr sprawy Data wpływu Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej. I. Informacje o wnioskodawcy. 1) Dane Wnioskodawcy Imię i Nazwisko... Miejscowość... Kod... Ulica...nr domu...nr lokalu... Numer telefonu... PESEL... Seria i numer dowodu osobistego... Wydany przez... NIP... 2) Data urodzenia:... 3) Orzeczenie o niepełnosprawności (wpisać grupę inwalidzką KIZ, orzeczenie o niezdolności do pracy, orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, orzeczenie o niepełnosprawności przed 16 rokiem życia, inne):...... a) stopień niepełnosprawności:... b) rodzaj niepełnosprawności (dysfunkcja):... 4) Sytuacja zawodowa (właściwe podkreślić) a) zatrudniony, b) prowadzący działalność gospodarczą, c) młodzież w wieku od 18 do 24 lat ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca d) bezrobotny (rencista) poszukujący pracy e) rencista (emeryt) niezainteresowany podjęciem pracy f) dzieci i młodzież w wieku do 18 lat
II. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym niepełnosprawne) - podać stopień i rodzaj niepełnosprawności oraz stopień pokrewieństwa. 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... III. Oświadczenie o wysokości dochodów. 1. Oświadczam, iż jestem osobą samotnie gospodarującą i mój średni miesięczny dochód netto, obliczony z okresu ostatnich 3 miesięcy wynosi...zł, oświadczam, iż świadczę*/ nie świadczę* alimenty na rzecz innych osób w kwocie...zł* 2. Oświadczam, iż liczba członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi...osób, oświadczam, iż średni miesięczny dochód netto, obliczony z okresu ostatnich 3 miesięcy, na jednego członka rodziny wynosi...zł, oświadczam, iż członkowie mojej rodziny świadczą*/ nie świadczą* alimenty na rzecz innych osób w kwocie...zł IV. Cel dofinansowania. V. Nazwa przedmiotu, urządzenia lub usługi: VI. Przewidywany koszt zakupu (wykonania usługi). słownie:...zł VII. Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON. słownie:...zł VIII. Wysokość kwoty deklarowanej przez Wnioskodawcę. słownie:...zł * niepotrzebne skreślić
IX. Korzystanie ze środków PFRON na likwidację barier w komunikowaniu się (właściwe podkreślić): 1. NIE 2. TAK a) przedmiot dofinansowania:... b) numer i data umowy:... c) data przyznania dofinansowania:... d) kwota dofinansowania:... e) stan rozliczenia:... X. Informacja o możliwości dofinansowania z innych źródeł:.... XI. Dane przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika. 1. Imię i nazwisko... 2. Adres... 3. Nr telefonu... 4. PESEL... 5. Seria i nr dowodu osobistego... 6. Wydany przez... 7. NIP... Prawdziwość przedstawionych danych stwierdzam pod odpowiedzialnością karną przewidzianą w art. 233 1 i 2 Kodeksu Karnego. Wyrażam zgodę na udostępnienie danych służących realizacji zadania w zakresie dofinansowania do likwidacji barier w komunikowaniu się zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.)... (podpis) Uwaga: występujące we wniosku uchybienia stwierdzone przez PCPR, wnioskodawca powinien usunąć w terminie 30 dni. Nieusunięcie ich w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia. Załączniki: 1. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub jego odpowiednik (w przypadku dzieci do lat 16 orzeczenie o niepełnosprawności). 2. Kopie orzeczeń osób niepełnosprawnych wspólnie zamieszkujących z Wnioskodawcą. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie został określony w orzeczeniu, wystawione czytelnie i języku polskim. 4. Zaświadczenia o uzyskiwanych dochodach netto z trzech ostatnich miesięcy 5. Zaświadczenie Kierownika Powiatowego Urzędu Pracy o statusie zawodowym (w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy) 6. Zgoda właściciela budynku lub lokalu mieszkalnego, jeżeli taka zgoda jest wymagana. 7. Oferta cenowa lub faktura pro forma.
Adnotacje przyjmującego wniosek I. Ocena zasadności wniosku II. Opinia Komisji ds. opiniowania wniosków o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się....... (data)...... (podpisy) III. Decyzja o przyznaniu dofinansowania... (data i podpis)
stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej dn.... ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA imię i nazwisko.. data urodzenia adres zamieszkania nr i seria dowodu osobistego. 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej.... 2. Przebieg schorzenia podstawowego: stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego: stadium zaawansowania choroby 3. Uszkodzenia innych narządów i układów oraz choroby współistniejące... 4. Jakiego rodzaju bariery w komunikowaniu się wynikają z niepełnosprawności osoby.. 5. W jakim zakresie istnieje potrzeba zlikwidowania tych barier... (stempel i podpis lekarza specjalisty) Zaświadczenie należy wypełnić czytelnie i w języku polskim!