kolagenowej OsseoGuard do zabiegów sterowanej regeneracji kości

Z klinicznego punktu widzenia Wewnątrz numeru: Stosowanie resorbowalnej błony kolagenowej OsseoGuard do zabiegów sterowanej regeneracji kości Przypadki prezentują: Xavier Vela, MD, DDS, HISZPANIA Robert A. del Castillo, DMD, USA Michael K. Sonick, DMD, USA Numer 7, Wydanie 1 RESORBOWALNA BŁONA KOLAGENOWA

TM Sterowana regeneracja kości Sterowana regeneracja kości (Guided Bone Regeneration GBR) poprawia regenerację tkanki kostnej oraz pozwala na 1 3 zachowanie znacznego odsetka wszczepianego materiału. Wyeliminowanie możliwości wnikania tkanek miękkich w obszar wszczepu ma kluczowe znaczenie w procesie regeneracji kości. Pomimo tego, iż nieresorbowalne błony zaporowe dzięki swojej charakterystycznej integralności strukturalnej mogą mieć korzystny wpływ na procesy odtwórcze kości, to jednak ich zastosowanie wymaga najczęściej kolejnego zabiegu chirurgicznego mającego na celu usunięcie błony z obszaru augmentacji. Ponadto dehiscencje tkanek nad błoną zaporową mogą wymagać jej przedwczesnego usunięcia, co skutkuje nie w 4 pełni optymalnymi wynikami leczenia. W związku z tym korzystniejsze byłoby stosowanie błon podlegających resorpcji, które jednak będą utrzymywać funkcję bariery tak długo, jak jest to możliwe. Szybkoresorbujące się błony mogą blokować wnikanie tkanki łącznej krócej, niż wymaga tego proces całkowitego wygojenia ubytku kostnego. U pacjentów z niedoborami uzębienia zazwyczaj występują warunki kliniczne odbiegające od optymalnych. Jednakże rozwój materiałów regeneracyjnych zapewnia klinicystom szereg różnych możliwości prowadzących do satysfakcjonujących wyników zabiegów odtwórczych. Procedury regeneracyjne mogą być wykonywane w połączeniu z leczeniem implantologicznym odtwarzającym tkanki twarde i miękkie. Jednoczesne postępowanie implantacyjne i regeneracyjne prowadzi do zmniejszenia liczby zabiegów chirurgicznych i znacznie skraca czas oczekiwania na ostateczną fazę rehabilitacji protetycznej. Aby wyjść naprzeciw oczekiwaniom klinicystów wykonujących zabiegi regeneracji tkanek w połączeniu z jednoczesnym leczeniem implantologicznym opracowano zaawansowaną technologię produkcji błon zaporowych, która wspomaga efekty podejmowanych działań. Charakterystyka błony zaporowej OsseoGuard W odpowiedzi na rosnące zainteresowanie klinicystów dotyczące sterowanej regeneracji kości (GBR) połączonej z leczeniem implantologicznym, BIOMET3i wprowadził resorbowalną błonę kolagenową OsseoGuard. Błona ta jest wytwarzana w unikalnym procesie, który zapewnia dłuższą, odpowiednią dla technik GBR resorpcję materiału (sześć miesięcy). Materiał ten składa się z bazującej na włóknach struktury macierzy zapewniającej wytrzymałość na mocowanie błony za pomocą pinów lub szwów w przypadku, gdy zachodzi taka potrzeba. Struktura błony zapewnia jej doskonałe zachowanie po zwilżeniu w znacznym stopniu ułatwiające dopasowanie błony do różnego rodzaju ubytków kostnych. Klinicyści stosujący błonę OsseoGuard mogą mieć poczucie bezpieczeństwa co do jej pochodzenia czysty kolagen bydlęcy typu I uzyskiwany ze ścięgna Achillesa pobranego z osobników hodowanych w zamkniętych stadach. Do technik GBR mogących wymagać zastosowania resorbowalnej błony zaporowej zaliczamy: Miejscowa augmentacja wyrostka/przyszłe miejsce implantacji Okołoimplantowe ubytki kostne Zębodoły poekstrakcyjne Regeneracja kości po zabiegu resekcji korzenia Zamknięcie okienka kostnego po zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej Zamknięcie perforacji błony zatoki szczękowej Prezentowane w dalszej części przypadki kliniczne przedstawiają zastosowanie błony OsseoGuard w różnych sytuacjach klinicznych: ekstrakcja zęba z wykorzystaniem GBR oraz odroczoną implantacją; ekstrakcja zęba z natychmiastową implantacją połączoną z zabiegiem podniesienia dna zatoki szczękowej i przeszczepem; ekstrakcja zęba z natychmiastową implantacją i jednoczasowym przeszczepem. Każdy z przypadków jest wyrazem indywidualnego doświadczenia klinicysty i jego metod pracy, które mogą nie być przekładalne na inne przypadki kliniczne z powodu zróżnicowania pacjentów oraz odmiennych sytuacji klinicznych. PISMNIENNICTWO: 1. Dahlin C, Gottlow J, Linde A, Nyman S. Healing of maxillary and mandibular defects using a membrane technique. An experimental study In monkeys. Scan J of Plas and Recon Surg and Hand Surg 1990;24:13 19. 2. Becker W, Dahlin C, Becker B, Lekholm U, van Steenberghe D, Higuchi K, Kultje C. The use of e PTFE barrier membranes for bone promotion around titanium implants placed into extraction sockets: a prospective multicenter study. Int J of Oral & Maxillofac Implants 1994;9:31 40. 3. Mellonig J, Nevins M, Sanchez R. Evaluation of bioabsorbable physical barrier for guided bone regeneration. Part II. Material and a bone replacement graft. Int J of Perio and Rest Dent 1998;18:139 149. 4. Simion M., Trisi P, Maglione M, Piattelli A. A preliminary report on a method for studying the permeability of expanded polytetrafluoroethylene membrane to bacteria in vitro: A scanning electron microscopic and histological study. J of Perio 1994;65:775-761. 1

Postępowanie kliniczne prowadził: Xavier Vela, MD, DDS (Hiszpania) : 1 SYTUACJA POCZĄTKOWA PACJENTKI 28 letnia pacjentka zgłosiła się z celem leczenia przetoki występującej między korzeniami zębów nr 11 i 21 (przyśrodkowe siekacze szczęki) (Rysunek 1). Badanie radiologiczne wykazało przejaśnienie występujące wokół okolicy przyszczytowej zęba nr 21 (Rysunek 2). Pacjentka oczekiwała estetycznej rekonstrukcji bocznego siekacza szczęki z powodu przebarwień powstałych po wcześniej przeprowadzonym leczeniu zachowawczym. W związku z młodym wiekiem pacjentki oraz wysokimi oczekiwaniami estetycznymi plan leczenia zakładał etapowe podejście do ekstrakcji zęba, rekonstrukcji protetycznej, regeneracji (jeśli byłaby konieczna) oraz implantacji. DIAGNOZA Przetoka pomiędzy przyśrodkowymi siekaczami szczęki (zęby nr 11 i 21) związana ze złamaniem korzenia zęba nr 21 Potwierdzona zgłębnikiem periodontologicznym niewystarczająca ilość kości do przeprowadzenia zabiegu natychmiastowej implantacji bez dodatkowej regeneracji kości (związane z czynnikiem opisanym powyżej) Prawidłowy stan przyzębia z niewielką recesją dziąseł Próchnica brzeżna oraz przebarwienie wypełnienia kompozytowego w bocznych siekaczach szczęki (zęby nr 12 i 22) Wysokie oczekiwanie estetyczne oraz wysoka linia uśmiechu Wystarczająca przestrzeń w obszarze siekaczy w stosunku do przeciwstawnego łuku zębowego PLAN LECZENIA Wykonanie modeli diagnostycznych, wzorników woskowych, szablonu chirurgicznego oraz wzornika protetycznego Usunięcie zszynowanych koron oraz ekstrakcja przyśrodkowych siekaczy szczęki (zęby nr 11 i 21) Ocena jakości zębodołów zębów nr 12 i 21 Jeżeli kość zębodołów jest nienaruszona zabieg implantacji natychmiastowej Jeżeli ilość kości w obszarze zębodołów jest ograniczona preparacja pełnej grubości płata okostnowo śluzówkowego oraz zastosowanie proceder regeneracyjnych, po których nastąpi odroczona implantacja (po czterech miesiącach) Preparacja bocznych siekaczy szczęki pod tymczasowej uzupełnienie protetyczne Implantacja dwóch wszczepów NanoTite PREVAIL Implant (4/5/4mm) Natychmiastowe osadzenie tymczasowego stałego uzupełnienia protetycznego na zębach nr 12 22 Faza osteointegracji oraz gojenia i keratynizacji tkanek miękkich Wycisk z poziomu implantów dwa miesiące po zabiegu implantacji Osadzenie ostatecznych uzupełnień implantoprotetycznych 2 3 4 5 2

LECZENIE CHIRURGICZNE Po uzyskaniu akceptacji planu leczenia przez pacjentkę wykonano modele diagnostyczne, wzorniki woskowe oraz szablon chirurgiczny. W dniu zabiegu pacjentce podano miejscowe znieczulenie nasiękowe i opracowano boczne siekacze (nr 12 i 22) usuwając ubytki próchnicowe wokół wcześniej założonych wypełnień kompozytowych. Usunięto zszynowanie korony zębów 11 i 21, a następnie przeprowadzono ekstrakcję ich korzeni przy wykorzystaniu periotomów. Ścianki zębodołów oczyszczono za pomocą ręcznych i mechanicznych instrumentów, po czym przeprowadzono ocenę ciągłości blaszek kostnych, podczas której stwierdzono występowanie ubytku kostnego od strony wargowej w obrębie zębodołu poekstrakcyjnego zęba nr 21. Przeprowadzono preparację pełnej grubości płata okostnowo śluzówkowego od strony wargowej w okolicy zębów od kła do kła (Rysunek 3) uwidaczniając istniejący ubytek kości (Rysunek 4). Po dokładnym oczyszczeniu i zaugmentowaniu materiałem ksenogennym masywnego ubytku kostnego od strony wargowej (Rysunek 5), wprowadzono materiał kościozastępczy do zębodołów poekstrakcyjnych (Rysunek 6). Docięto resorbowalną błonę kolagenową OsseoGuard i zwilżono ją roztworem soli fizjologicznej, a następnie wprowadzono pod płat tkankowy od strony wargowej. Resorbowalna błona zaporowa idealnie zaadaptowała się do operowanej okolicy i zasłoniła miejsce augmentacji, nad którym następnie zbliżono brzegi rany bez potrzeby stabilizacji błony zaporowej za pomocą pinów lub szwów (Rysunek 7). Założono szwy materacowe, dzięki którym zabezpieczono błonę pod płatem i zredukowano jego napięcie (Rysunek 8). WYKONANIE UZUPEŁNIENIA TYMCZASOWEGO Do szablonu wykonanego na podstawie wzornika woskowego wprowadzono samopolimeryzującą żywicę akrylową, a następnie osadzono go na opracowanych wcześniej bocznych siekaczach: zęby nr 12 i 21. Początkowe tężenie masy odbywało się wewnątrzustnie, a końcowa polimeryzacja przebiegała poza jamą ustną. Tymczasowe uzupełnienie protetyczne wykonturowano w taki sposób, aby uzyskać optymalny kształt tkanek wokół przęseł, wypolerowane je i osadzone na bocznych siekaczach. Uzupełnienie posiadało punkty kontaktu w relacji centrycznej i ekscentrycznej. Pacjentka po poinstruowaniu i otrzymaniu zaleceń farmakologicznych opuściła gabinet. IMPLANTACJA Cztery miesiące po ekstrakcji oraz wprowadzeniu materiału kościozastępczego pacjentka zgłosiła na zabieg implantacji. Gojenia wokół tymczasowego uzupełnienia protetycznego przebiegało w sposób bezproblemowy (Rysunek 9). Po usunięciu prowizorium uwidoczniono doskonale wygojone tkanki miękkie oraz satysfakcjonującą szerokość wyrostka zębodołowego (Rysunek 10). Odpreparowano pełnej grubości płat śluzówkowo okostnowy odsłaniając zaugmentowaną okolicę. Utrzymano odpowiednią szerokość wyrostka (Rysunek 11) uzyskując całkowite wypełnienie ubytku kostnego. Przed opracowaniem miejsc implantacji w okolicy zębów nr 11 i 21 usunięto resztki błony zaporowej. W przygotowane łoża wprowadzono dwa implanty NanoTite PREVAIL (o średnicy 4/5/4 i długości 13mm) (Rysunek 12). Umieszczono śruby zamykające na wewnętrznym połączeniu implantów, a następnie w obrębie przedsionka jamy ustnej wprowadzono przeszczep tkanki łącznej maksymalizując 6 7 8 9 10 3

11 12 13 14 15 grubość tkanek miękkich. Płat tkanki miękkiej został zabezpieczony szwem ciągłym zapewniając beznapięciowe zamknięcie brzegów rany (Rysunek 13). Tymczasowe uzupełnienie protetyczne z owalnymi przęsłami umieszczono na bocznych siekaczach, a następnie pacjentka po poinstruowaniu i otrzymaniu zaleceń dotyczących farmakoterapii opuściła gabinet. LECZENIE PROTETYCZNE Dziesięć tygodni po implantacji i przeszczepie pacjentka zgłosiła się celem oceny wyników leczenia. Tymczasowe uzupełnienie protetyczne zostało zdjęte odsłaniając idealnie wygojone tkanki miękkie znajdujące się wokół owalnych przęseł mostu i odpowiednią strefę dziąsła przyrośniętego (Rysunek 14). Śruby zamykające, które się lekko odsłoniły podczas procesu gojenia, zostały usunięte. Na wewnętrznym połączeniu implantu osadzono transfery wyciskowe Certain Pick-up Implant Impression Copings, co potwierdziło wyczuwalne i słyszalne kliknięcie. W celu weryfikacji wykonano małoobrazkowe zdjęcie RTG. Wycisk z transferami pobrano za pomocą masy poliwinylosiloksanowej o wysokiej lepkości. Po pobraniu masą alginatową wycisku uzębienia przeciwstawnego wysłano go wraz z wyciskiem implantów, kęskiem zwarciowym oraz zarejestrowanym kolorem zębów do laboratorium protetycznego, gdzie wykonano ostateczne łączniki indywidualne oraz nowe uzupełnienie tymczasowe. Tydzień później zdjęto prowizorium i umieszczono na implantach indywidualne złote łączniki UCLA, a następnie osadzono nowe uzupełnienie tymczasowe (Rysunek 15). Pacjentka zjawiła się ponownie po okresie dwóch miesięcy celem oceny stanu tkanek miękkich i osadzenia indywidualnych koron pełnoceramicznych na zębach 12, 11, 21 i 22. PODSUMOWANIE KLINICZNE Powyższy przypadek kliniczny przedstawia etapowe podejście do ekstrakcji zęba oraz sterowanej regeneracji kości, co było spowodowane młodym wiekiem pacjentki oraz jej wysokimi oczekiwaniami estetycznymi. Po usunięciu zęba ubytek kości został wypełniony wszczepem ksenogennym i pokryty resorbowalną kolagenową błoną zaporową OsseoGuard. Zastosowano tę błonę z powodu dłuższego czasu jej resorpcji (sześć miesięcy), który zabezpiecza wszczep podczas procesu regeneracji. Uzyskano idealną szerokość wyrostka oraz optymalny stan tkanek miękkich, co zapewniło w pełni satysfakcjonujący wynik implantacji i odbudowy protetycznej w strefie estetycznej. Dr Vela posiada tytuły lekarza (MD) oraz dentysty (DDS). Opublikował wiele artykułów oraz jest międzynarodowym wykładowcą z dziedziny implantologii. Dr Vela jest współzałożycielem Barcelona Osseointegration Research Group (B.O.R.G.) (Barcelońskiego Zespołu Prowadzącego Badania nad Osteointegracją) oraz prowadzi prywatną praktykę w Barcelonie w Hiszpania zajmującą się implantologią oraz implantoprotetyką. 4

: Postępowanie kliniczne prowadził: Robert A. del Castillo, DMD (USA) SYTUACJA POCZĄTKOWA PACJENTA 38 letni pacjent zgłosił się do gabinetu celem uzupełnienia pierwszego lewego trzonowca szczęki (ząb nr 26), który został usunięty przez lekarza protetyka dwa tygodnie wcześniej z powodu złamania (Rysunek 1). Nie przeprowadzono żadnych procedur zachowania zębodołu. Pacjent został skierowany do lekarza implantologa w celu konsultacji. Jego oczekiwania obejmowały odbudowę brakującego zęba za pomocą stałej pracy implantoprotetyczej, która nie obejmowałaby sąsiadujących zębów. Badanie radiologiczne (Rysunek 2) wykazało ubytek w stanie dwa tygodnie po ekstrakcji. Przywierzchołkowa część zębodołu znajdowała się w sąsiedztwie dna zatoki szczękowej, co zwiększało prawdopodobieństwo konieczności przeprowadzenia jednoczasowego podniesienie dna zatoki oraz wprowadzenia materiału kościozastępczego w trakcie implantacji. DIAGNOZA Braku lewego trzonowca szczęki (ząb nr 26) spowodowany wcześniejszym złamaniem Potwierdzona zgłębnikiem periodontologicznym niewystarczająca ilość kości do przeprowadzenia zabiegu implantacji bez jednoczesnego zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej i wprowadzenia materiału kościozastępczego Zdrowe przyzębie Odpowiednia przestrzeń międzyokluzyjna pomiędzy przeciwstawnym uzębieniem PLAN LECZENIA Implantacja wszczepu NanoTite PREVAIL z jednoczesnym zabiegiem podniesienia dna zatoki szczękowej oraz augmentacją (jeśli zajdzie taka potrzeba) Okres potrzebny na osteointegrację oraz wygojenia tkanek miękkich Odsłonięcie implantu oraz umieszczenie śruby gojącej Encode Healing Abutment Pobranie wycisku śruby gojącej Encode Healing Abutment Skanowanie, komputerowe projektowanie oraz frezowanie ostatecznego łącznika Encode Abutment w celu wykonania Indywidualnego Uzupełnianie Protetycznego (Patient Specific Restoration ) Wykonanie ostatecznej korony implantoprotetycznej z porcelany napalanej na metal odtwarzającej ząb nr 26 Osadzenie ostatecznego uzupełnienia implantoprotetycznego LECZENIE CHIRURGICZNE W okolicy bocznego lewego kwadrantu szczęki podano miejscowo znieczulenie nasiękowe (2% Xylocaine z 1:100,000 epinefryny). Poprowadzono cięcie wyrostkowe. W związku z tym, 1 2 3 4 5 5

6 7 iż na powierzchni policzkowej stwierdzono obecność komunikacji przypominającej przetokę, zdecydowano się na preparację pełnej grubości płata od strony policzkowej oraz podniebiennej z dwoma cięciami uwalniającymi po stronie policzkowej. Stwierdzono obecność dużej dehiscencji kostnej w miejscu wcześniej przeprowadzanej resekcji korzenia (Rysunek 3). Tkankę ziarninową usunięto za pomocą kiret, a następnie sprawdzono ciągłość ścianek zębodołu poekstrakcyjnego. Podczas łyżeczkowania zmiany doszło do niewielkiego uszkodzenia błony zatoki szczękowej w obrębie występującej dehiscencji policzkowej. W celu utworzenia dostępu do przerwanej błony zatoki powiększono dehiscencję policzkową tworząc okienko kostne. Zastosowano kombinację procedur osteotomii oraz podnoszenia dna zatoki szczękowej. Kość autogenną zebraną podczas zabiegu osteotomii wykonywanej za pomocą osteotomów wprowadzono do światła zatoki szczękowej. Następnie w celu naprawy rozerwania błony zatoki szczękowej okienko kostne zostało zamknięte resorbowalną błoną kolagenową OsseoGuard, na którą wprowadzono zebraną kość autogenną oraz materiał ksenogenny. Uwaga: Do naprawy przerwanej błony zatoki szczękowej oraz zamknięcia okienka kostnego wybrano błonę OsseoGuard z powodu jej budowy strukturalnej resorbującego się kolagenu. Dłuższy czas resorpcji (sześć miesięcy) powinien zapewnić odpowiednią ilość czasu potrzebną do wgojenia wszczepu i jego właściwego przekształcenia. 8 9 10 W przygotowane łoża implantologiczne wszczepiono implant NanoTite PREVAIL o średnicy 5/6/5mm i długości 13mm, wokół którego następnie wprowadzono dodatkową ilość materiału kostnego autogennego oraz ksenogennego (Rysunek 5). Decyzję o jednoczasowej implantacji podjęto biorąc pod uwagę dostateczną wysokość kości znajdującą się poniżej dna zatoki szczękowej, która zapewniła wysoką stabilizację pierwotną wprowadzonego wszczepu. Materiał kościozastępczy / duże okienko kostne pokryto kolejną błoną OsseoGuard (Rysunek 6). Zabezpieczono ją za pomocą poziomych szwów materacowych Vicryl 4 0 (Ethicon, Inc., a Johnson & Johnson Co.). W celu uzyskania pierwotnego zamknięcia tkankami miękkimi ponad wprowadzoną błonę zaporową przesunięto płat w kierunku koronowym zakładając pojedynczy szwy. Cięcie uwalniające zabezpieczono pojedynczymi szwami chromowogutowymi 4 0 (Rysunek 7). Po wykonaniu pozabiegowego małoobrazkowego zdjęcia RTG (Rysunek 8) pacjent został pouczony oraz zabezpieczony farmakologicznie i opuścił gabinet. Sześć miesięcy po implantacji oraz augmentacji pacjent pojawił się na drugi etap leczenia chirurgicznego oraz osadzenie łączników gojących. Proces gojenia przebiegał bezproblemowo (Rysunek 9). W celu potwierdzenia właściwej regeneracji kostnej po stronie policzkowej wykonano cięcie wyrostkowe pełnej grubości, a następnie odpreparowano płat (Rysunek 10). Stwierdzono satysfakcjonującą regenerację kości po stronie policzkowej (Rysunek 11). Usunięto z implantu śrubą zamykającą i umieszczono łącznik gojący Encode Healing Abutment. Dokręcono go siłą 20Ncm. W celu uzyskania odpowiedniej objętości dziąsła przyrośniętego oraz właściwego uwidocznienia kodu znajdującego się na łączniku gojącym, tkanki miękkie zrepozycjonowano w kierunku przyszczytowym wokół osadzonego łącznika. Następnie tkanki miękkie zszyto za pomocą chromowogutowych szwów pojedynczych 4 0 (Rysunek 12). 6

LECZENIE IMPLANTOPROTETYCZNE Pacjent zgłosił się ponownie do gabinetu sześć tygodnie po II etapie chirurgicznym oraz umieszczeniu łącznika gojącego. Za pomocą masy wyciskowej Dimension Penta H (3M ESPE, St. Paul, Minnesota) pobrano wycisk łącznika gojącego Encode Healing Abutment. Wycisk uzębienia przeciwstawnego wykonano masą Penta Quick. Następnie wyciski wraz z zarejestrowaną sytuacją zgryzową oraz dobranym kolorem wysłano do laboratorium protetycznego. Wyciski odlano z jasnożółtej masy ogniotrwałej typu IV (GC Fujirock EP, GC America, Alsip, Illinois). Wykonano konwencjonalny model dzielony w którym umieszczono piny, a następnie ustawiono go w relacji centralnej w zalecanym artykulatorze Stratos 100, BIOMET3i Package (Ivoclar Vivadent, Inc., Amherst, New York). Ostateczny łącznik Encode Abutment został przygotowany w laboratorium protetycznym, a następnie modele w artykulatorze wysłano do BIOMET3i celem skanowania, komputerowego opracowania oraz frezowania metodą CAD/CAM indywidualnego łącznika Patient Specific Restoration. Ostateczny łącznik Encode Abutment odesłano do laboratorium protetycznego, gdzie osadzono go na modelu roboczym i wykonano ostateczną koroną metalową licowaną porcelaną. Po usunięciu u pacjenta łącznika gojącego Encode Healing Abutment osadzono łącznik ostateczny Encode Abutment (Rysunek 13). Zabezpieczono go śrubą Gold Tite Abutment Screw z siłą 20Ncm. Osadzono ostateczne rozwiązanie implantoprotetyczne i dostosowano punkty styczne w celu uzyskania optymalnych punktów kontaktu w ruchach centrycznych i ekscentrycznych. Koronę zacementowano na cemencie GC Fuji Plus Cement (GC America, Alsip, Illinois) (Rysunek 14). Wykonano kontrolne zdjęcie małoobrazkowe, które potwierdziło całkowite usunięcie cementu (Rysunek 15). Po instruktażu na temat higieny jamy ustnej pacjent opuścił gabinet. PODSUMOWANIE KLINICZNE Powyższy przypadek kliniczny przedstawia łączne wykonanie podniesienia dna zatoki szczękowej, augmentacji oraz jednoczesnej implantacji w trakcie jednego zabiegu chirurgicznego. Wybrano błony OsseoGuard z powodu kolagenowej budowy strukturalnej, która umożliwiła naprawę rozerwania błony zatoki szczerej oraz proces augmentacji. Korzyści wynikające z połączonego zastosowania wszystkich procedur polegają na ograniczeniu liczby zabiegów chirurgicznych, zmniejszeniu dolegliwości bólowych oraz skróceniu całego procesu leczenia. Często w podobnych przypadkach stosuje się postępowanie etapowe. Wówczas klinicysta powinien odczekać 12 tygodni po zabiegu ekstrakcji przed podniesieniem dna zatoki szczękowej oraz augmentacją, po której dopiero po 6 miesiącach można by przystąpić do implantacji. Z perspektywy protetycznej umieszczenie łącznika gojącego Encode Healing Abutment na drugim etapie chirurgicznym umożliwiło wykonanie indywidualnego uzupełnienia implantoprotetycznego Patient Specific Restoration. Dr del Castillo ukończył studia stomatologiczne oraz otrzymał Certyfikat z Periodontologii na Uniwersytecie Tufts, School of Dental Medicine, w Bostonie, MA. Jest profesorem kontraktowym na Katedrze Periodontologii Uniwersytetu Tutfs School of Dental Medicine. Dr Castillo prowadzi prywatną praktykę w Miami Lakes na Florydzie zajmującą się periodontologią, implantologią stomatologiczną oraz leczeniem regeneracyjnym. 11 12 13 14 15 7

: Postępowanie kliniczne prowadził: Michael K. Sonick, DMD (USA) SYTUACJA POCZĄTKOWA PACJENTKI 77 letnia pacjentka zgłosiła się z częściowymi brakami zębowymi zęby nr 15, 14 i 25, oraz z zębami nr 16, 13, 24 i 26 nienadającymi się do leczenia (Rysunek 1) z powodu zaawansowanej próchnicy. Głównym oczekiwaniem pacjentki było odtworzenie bocznych zębów szczęki. Twierdziła: Nie chcę niczego, co musiałabym wyjmować z ust i wkładać do szklanki. Zaakceptowany przez pacjentkę plan leczenia obejmował ekstrakcje oraz natychmiastową implantację połączoną z augmentacją kostną. Dwuetapowe leczenie implantologiczne planowano przeprowadzić łącznie z odsłonięciem implantów cztery miesiące po ekstrakcji i implantacji. DIAGNOZA Nienadające się do leczenia zęby z powody zaawansowanej próchnicy zęby nr 16, 13, 24 i 26 Brakujące uzębienie zęby nr 15, 14, 25 Nieodpowiednia jakość i objętość kości związana z ubytkami wyrostka zębodołowego po przeprowadzonych natychmiastowych ekstrakcjach uniemożliwiających przeprowadzenie natychmiastowej implantacji bez zabiegu jednoczesnej regeneracji Zdrowe przyzębie (uogólnione kieszonki dziąsłowe o głębokości 2 3mm) z obecną niewielką recesją dziąseł Odpowiednia przestrzeń międzyokluzyjna pomiędzy przeciwstawnym uzębieniem PLAN LECZENIA Wykonanie odlewów diagnostycznych, wzorników woskowych oraz szablonu chirurgicznego Badanie kontrolne zębów 17 i 27 dotyczące próchnicy Ekstrakcja zębów 16, 13, 24 i 26 Implantacja natychmiastowa po zabiegu usunięcia zębów nr 13 i 24; implantacja w okolicy zębów 15, 14 i 25 z jednoczesną augmentacją i wprowadzeniem resorbowalnej błony zaporowej Okres osteointegracji oraz gojenia tkanek miękkich Odsłonięcie implantów oraz założenie śrub gojących cztery miesiące po zabiegu chirurgicznym Wycisk pod uzupełnienie implantoprotetyczne oraz oddanie ostatecznej pracy protetycznej LECZENIE CHIRURGICZNE Po akceptacji planu leczenia pacjentka został skonsultować przez lekarza protetyka, który pobrał wyciski w celu wykonania szablonu chirurgicznego. W dniu zabiegu pacjentka otrzymała premedytację w postaci ibuprofenu 600mg oraz amoksycyliny 500mg. Podano znieczulenie miejscowe i za pomocą periotomów usunięto zęby 16, 13, 24 i 26. Zębodoły poekstrakcyjne zostały dokładnie wyłyżeczkowane za pomocą ręcznych i rotacyjnych narzędzi. [Zdjęcia kliniczne przedstawiają jedynie zabiegi przeprowadzone w lewym bocznym kwadrancie szczęki] 1 2 3 4 5 8

Preparację łóż implantologiczne rozpoczęto w bocznym lewym kwadrancie szczęki w okolicy zębów 24 i 25. Jako pierwszego użyto wiertła o średnicy 2mm po którym zastosowano wskaźnik głębokości Gelb Depth Gauge w okolicy zęba 24 oraz wskaźnik kierunku w okolicy 25 sprawdzając pozycjonowanie implantów (Rysunek 2). Po potwierdzeniu kierunku implantacji kontynuowano preparację łóż implantologicznych wiertłem o średnicy 3mm oraz wiertłem fazującym. Następnie przygotowano łoża implantologiczne w odcinkach bezzębnych nr 15, 14 i 13, po czym wprowadzono wszczepy o średnicy 4mm OSSOTITE we wszystkie pięć wypreparowanych pod implantację miejsc. W okolicy zęba 15 od strony policzkowej występował niewielki okrężny ubytek kostny, natomiast w okolicy zęba 13 stwierdzono obecność dużego okrężnego ubytku. Wypełniono je liofilizowanym materiałem kościozastępczym (FDBA). W miejscu brakującego zęba 24 stwierdzono występowanie masywnego okrężnego ubytku kostnego odsłaniającego gwinty implantu do wysokości 8mm (Rysunek 3). Wszczep wprowadzony w okolicę 25 jedynie w niewielkim stopniu miał odsłonięte gwinty implantu. Oba miejsca zaugmentowano materiałem FDBA i pokryto resorbowalną błoną kolagenową OsseoGuard (Rysunek 4). Błona została zwilżona płynami znajdującymi się w okolicy przeprowadzanego zabiegu, założona na augmentowany materiał, a następnie wprowadzona pod tkanki miękkie bez potrzeby jej unieruchomiania. Wybrano błonę OsseoGuard do pokrycia ubytku z powodu doskonałych właściwości ułatwiających osadzanie błony oraz dłuższego czasu jej resorpcji (sześć miesięcy). Następnie nad całym obszarem augmentacji umieszczono kolagenowe zatyczki, ponieważ pierwotne zamknięcie brzegów rany było niemożliwe. Pojedynczymi szwami politetrafluoroetylenowymi (eptfe) zabezpieczono zatyczki kolagenowe łącząc przeciwległe brzegi tkanek miękkich (Rysunek 5). Umożliwiło to wynabłonkowanie rany bez potrzeby wykonywania przeszczepu tkanki łącznej lub zaburzania głębokości przedsionka i normalnej anatomii. 6 7 8 Po trzech tygodniach od zabiegu przeprowadzono badanie kontrole, na którym stwierdzono odsłonięcie śrub zamykających na implantach znajdujących się w okolicy zębów 14, 24 i 25. Nie stwierdzono krwawienia, stanu zapalnego ani wysięku ropnego. Pacjentka zgłosiła się po raz kolejny dwa miesiące później, dzięki czemu proces gojenia trwał odpowiednią ilość czasu. Cztery miesiące po ekstrakcji zębów i implantacji pacjentka zgłosił się na drugi etap zabiegu chirurgicznego. Gojenie przebiegało w sposób bezproblemowy. Badanie radiologiczne miejsc implantacji wykazało optymalną regenerację kości. W celu przeprowadzenia augmentacji tkanek miękkich oraz poszerzenia strefy dziąsła przyrośniętego w okolicy policzkowej zastosowano obustronnie dojście od strony podniebiennej (Rysunek 6). Stwierdzono idealną regenerację ubytków kostnych wraz z całkowitym pokryciem korpusów wszystkich implantów. W okolicy zęba 24 stwierdzono 6mm regenerację blaszki policzkowej (Rysunek 7). Wprowadzono na implanty łączniki gojące EP Titanium Healing Abutments. Podniebienny płat tkanki miękkiej został przesunięty w kierunku policzkowym, co pozwoliło na augmentację i zwiększenie grubości tkanek po stronie policzkowej. Założono resorbowalne szwy pojedyncze i wykonano zdjęcie RTG potwierdzające właściwe osadzenie śrub gojących. Po dwóch tygodniach pacjentka zgłosiła się na wizytę oceniającą wynik drugiego etapu chirurgicznego, na której stwierdzono właściwy przebieg procesu gojenia. Cztery tygodnie później zauważono dalsze dojrzewanie śluzówki znajdującej się wokół śrub gojących (Rysunek 9). Wykonano małoobrazkowe zdjęcie RTG (Rysunek 10) i pacjentka po pobraniu przez lekarza protetyka wycisków pod ostateczne uzupełnienie implantoprotetyczne opuściła gabinet. 9 10 9

11 12 13 14 15 LECZENIE PROTETYCZNE W gabinecie protetyka pacjentka pojawiła się z doskonale wygojonymi tkankami miękkimi wokół tytanowych śrub gojących oraz z odpowiednią objętością dziąsła przyrośniętego umożliwiającą wykonanie ostatecznej pracy implantoprotetycznej. Regeneracja kostna oraz drugi etap chirurgiczny pozwoliły na uzyskanie znacznej poprawy w zakresie tkanek miękkich. Usunięto łączniki gojące i założono transfery wyciskowe, których osadzenia sprawdzono badaniem radiologicznym. Wykonano wycisk masą poliwinylosiloksanową. Po pobraniu wycisku przeciwstawnego masą alginatową, rejestracji zwarcia i doborze koloru wysłano wszystko do laboratorium protetycznego celem wykonania indywidualnych łączników protetycznych. Zdecydowano się na zblokowanie koron implantoprotetycznych, aby zoptymalizować rozkład sił okluzyjnych. Pacjentka zgłosiła się do gabinetu lekarza protetyka po kilku tygodniach i wykonano wówczas przymiar podbudowy metalowej. Łączniki gojące zastąpiono indywidualnym łącznikami, które zorientowano przestrzennie za pomocą indeksów wykonanych z materiału szybkowiążącego (Rysunek 11). Następnie osadzono podbudowę metalową, sprawdzono klinicznie oraz radiologicznie. Po sprawdzeniu dopasowania zdjęto łączniki i szkielet metalowy i odesłano z powrotem do laboratorium protetycznego w celu napalenia porcelany. Pacjentka pojawiła się na kolejnej wizycie w gabinecie protetycznym po dwóch tygodniach celem osadzenia łączników i oddania ostatecznego uzupełnienia implantoprotetycznego. Zdjęto łączniki gojące. Osadzono i przykręcono łączniki indywidualne za pomocą śrub Gold Tite Abutment Screws z siłą 32Ncm (Rysunek 12). Wykonano zdjęcie RTG (Rysunek 13). Próbnie osadzono uzupełnienie protetyczne, dostosowano kontakty interproksymalne i skorygowano w celu uzyskania optymalnych warunków okluzyjnych w ruchach centrycznych i ekscentrycznych, a następnie całość zacementowano (Rysunek 14). Wykonano kontrolę zdjęcie po osadzeniu pracy protetycznej i po instruktażu dotyczącym higieny jamy ustnej pacjentka opuściła gabinet. PODSUMOWANIE KLINICZNE Powyższy przypadek obrazuje częściowo bezzębną pacjentkę z zębami nienadającymi się do leczenia z powodu zaawansowanych zmianom próchnicowych. Plan leczenia zaakceptowany przez pacjentkę obejmował usunięcie nienadających się do leczenia zębów znajdujących się w bocznym odcinku szczęki oraz natychmiastową implantację. W związki z masywnymi ubytkami kostnymi powstałymi po ekstrakcji zdecydowano się na jednoczesną sterowaną regeneracje kości. Ubytki wypełniono liofilizowanym materiałem kościozastępczym (FDBG), a po stronie lewej pokryto je błoną OsseoGuard, którą wybrano do tego przypadku w związku z doskonałymi właściwościami ułatwiającymi posługiwanie się nią oraz dłuższym czasem resorpcji (sześć miesięcy). Przeprowadzono dwuetapowe postępowanie chirurgiczne z odsłonięciem implantów po czterech miesiącach od ekstrakcji, implantacją oraz regeneracją. Lekarz protetyk: Dr Steven Regenstein, Westport, Connecticut Dr Sonick uzyskał tytuł lekarza dentysty na University of Connecticut, School of Dental Medicine in Farmington, Connecticut, odbył rezydenturę w Metropolitan Hospital w Nowym Jorku i otrzymał Certyfikat z Periodontologii w Emory University School of Dentistry w Atlancie, Georgia. Następnie ukończył kurs implantologiczny na Harvard School of Dental Medicine. Dr Sonick prowadzi swoją prywatną praktykę zajmującą się periodontologią oraz implantologią w Fairfield, Connecticut. 10

Błona OssoeGuard TM Informacja dotycząca produktu Błona zaporowa OsseoGuard umożliwia pasaż korzystnych substancji oraz środków odżywczych zapobiegając wrastaniu komórek dziąsła i nabłonka. Błona może być stosowana obustronnie. Błona zaporowa OsseoGuard* Numer katalogowy Rozmiar (mm) OG1520 15X20 OG2030 20X30 OG3040 30X40 Opublikowane Przez: Global Headquarters 4555 Riverside Drive Palm Beach Gardens, FL 33410 1-800-342-5454 Spoza USA: +1-561-776-6700 Fax: +1-561-776-1272 www.biomet3i.com Wyłączny przedstawiciel BIOMET 3i w Europie Środkowej: Dental Depot Wasio Ul. Traugutta 93, 50-419 Wrocław tel.: +48 71 335 70 71 Customer Service, tel.: +48 71 335 70 72 Customer Service, tel.: +48 71 335 70 76 Edukacja, fax.: +48 71 335 70 90. www.dental-depot.com www.biomet3i.pl OsseoGuardTM cross section (100x) ART1038PL CAM StructSURE, Certain, MicroMiniplant, PreFormance, Provide and QuickSeat are registered trademarks and NanoTite and QuickBridge are trademarks of BIOMET 3i, Inc. BIOMET is a registered trademark and BIOMET 3i and design are trademarks of BIOMET, Inc. 2008 BIOMET 3i, Inc. All rights reserved. PRZEDSTAWICIELE DYSTRYBUTORZY