Formlarz ofertowy na leki mieszkańców Dom Pomocy Społecznej w Krakowie l. Babińskiego 25 Na 2014 rok 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 tabletki Acidm acetylsalicylicm 75,00 mg 100% 450,00 szt 60,00 150 2 tabletki Acidm acetylsalicylicm 150,00 mg 100% 60,00 szt 60,00 12 3 tabletki Acidm alendronicm 70,00 mg 30% 56,00 szt 4,00 168 4 tabletki Acidm folicm 5,00 mg R 60,00 szt 30,00 24 5 tabletki Acidm folicm 15,00 mg R 90,00 szt 30,00 36 6 tabletki Acidm valproicm 300,00 mg R 330,00 szt 100,00 40 7 tabletki Acidm valproicm 500,00 mg R 660,00 szt 100,00 79 8 tabletki Alginic acid,natriihydroc.,alm.hydrox. 0,35+0,12+0,1 g 100% 30,00 szt 24,00 15 9 Alantan Pls maść Allantoinm 15,00 g 100% 30,00 szt 1,00 360 10 tabletki Alloprinol 100,00 mg R 180,00 szt 30,00 72 11 żel Alminii acetotartas 0,01g/g 75,00 g 100% 5,00 szt 1,00 60 12 Krople żołądkowe krople dostne Amara tinct.+valerianae tinct.,+menthae (25,0g+25,0g+2 piperitae tinct.+hyperici tinct. 5,0g w 100g) g 100% 5,00 szt 1,00 60 13 tabletki Amislpiridm 200,00 mg R 120,00 szt 30,00 48 14 tabletki Amislpiridm 400,00 mg R 300,00 szt 30,00 120 15 tabletki Amitriptylini hydrochloridm 10,00 mg B 60,00 szt 60,00 12 16 tabletki Amlodipinm 5,00 mg 30% 150,00 szt 30,00 60 17 tabletki Amlodipinm 10,00 mg 30% 60,00 szt 30,00 24 18 tabletki Amoxicillin 500,00 mg R 40,00 szt 20,00 24 19 tabletki Aripiprazolm 15,00 mg R 60,00 szt 28,00 26 20 tabletki Atorvastatin 20,00 mg 30% 90,00 szt 30,00 36 21 tabletki Atorvastatin 40,00 mg 30% 60,00 szt 30,00 24 22 krople do ocz Azapentaceni natrii polyslfonas 0,15mg/ml ml 100% 3,00 szt 1,00 36 23 Vitaminm B comp. tabletki B1, B2, B6, B12, PP, pantotenian wapnia skład złożony 100% 150,00 szt 60,00 30 24 tabletki Baclofen 10,00 mg 100% 120,00 szt 50,00 29 25 tabletki Baclofen 25,00 mg 100% 60,00 szt 50,00 14 26 tabletki Betahistine dihydrochloride 8,00 mg 100% 90,00 szt 30,00 36 27 tabletki Betahistine dihydrochloride 16,00 mg 100% 30,00 szt 60,00 6 28 tabletki Biperideni hydrochloridm 2,00 mg 30% 450,00 szt 50,00 108 29 tabletki Bisacodylm 5,00 mg 100% 90,00 szt 30,00 36 30 czopki doodbytnicze Bisacodylm 10,00 mg 100% 20,00 szt 5,00 48 31 tabletki Bisoprolol 2,50 mg 100% 30,00 szt 30,00 12 32 tabletki Bisoprolol 33 tabletki Bromocriptine 2,50 mg R 150,00 szt 30,00 60 34 kapsłki Bdesonidm 0,20 mg R 120,00 szt 60,00 24 35 tabletki Bspironi hydrochloridm 5,00 mg 30% 90,00 szt 60,00 18 36 saszetki Calcii lactoglconas 500,00 mg 100% 60,00 szt 60,00 12 37 tabletki Calcim Cholecalciferolm 0,5g+0,01mg 100% 30,00 szt 30,00 12 38 tabletki Captoprilm 12,50 mg R 30,00 szt 30,00 12 39 tabletki Carbamazepine 200,00 mg B 120,00 szt 50,00 29 40 tabletki Carbamazepine 200,00 mg B 600,00 szt 50,00 144 41 tabletki Carbamazepine 300,00 mg B 510,00 szt 50,00 122 42 tabletki Carbamazepine 400,00 mg B 390,00 szt 30,00 156 Carbo medicinalis+ Raphans 43 Raphacholin C tabletki sativm,cynara Scolyms,Acidm 150+47+40+15 mg 100% 60,00 szt 30,00 24 dehydrocholicm,menthae olem, 44 tabletki Carvedilolm 6,25 mg 30% 60,00 szt 30,00 24 45 tabletki Cetirizine dihydrochloride 10,00 mg 30% 20,00 szt 20,00 12 Strona 1 z 5 w Dom Dom
w 46 tabletki Chlorprothixenm 15,00 mg R 240,00 szt 50,00 58 47 tabletki Chlorprothixenm 50,00 mg R 60,00 szt 50,00 14 48 tabletki Cilazapril 1,00 mg R 30,00 szt 30,00 12 49 tabletki Cinnarizine 25,00 mg R 60,00 szt 50,00 14 50 tabletki Clomipramini hydrochloridm 75,00 mg B 30,00 szt 20,00 18 51 tabletki Clonazepamm 0,50 mg R 90,00 szt 30,00 36 52 tabletki Clonazepamm 2,00 mg R 180,00 szt 30,00 72 53 tabletki Clozapine 25,00 mg B 600,00 szt 50,00 144 54 tabletki Clozapine 100,00 mg B 540,00 szt 50,00 130 55 ampłki Dalteparinm natricm 5000j.m ml R 30,00 szt 10,00 36 56 tabletki Diazepam 5,00 mg 100% 210,00 szt 20,00 126 57 ampłki Diazepamm 5mg/ml mg R 10,00 szt 5,00 24 58 tabletki Diclofenac sodim 75,00 mg 50% 30,00 szt 30,00 12 59 żel Diclofenacm natricm 0,01g/g 100,00 g 100% 5,00 szt 1,00 60 60 tabletki Digoxinm 0,25 mg R 60,00 szt 30,00 24 61 tabletki Dikalii dorazepas 62 tabletki Dikalii dorazepas 10,00 mg 100% 90,00 szt 30,00 36 63 tabletki Dimenhydrinatm 50,00 g 100% 20,00 szt 5,00 48 64 Smecta proszek Diosmectite 3,00 g 100% 90,00 szt 30,00 36 65 tabletki Diosminm 1,00 g 100% 90,00 szt 30,00 36 66 tabletki Diosminm 500,00 mg 100% 180,00 szt 60,00 36 67 krople do ocz Dorzolamidm 0,02g/ml ml R 3,00 szt 1,00 36 68 krople do ocz Dorzolamidm,Timololm (0,02g+5mg)/ml ml R 3,00 szt 1,00 36 69 tabletki Drotaverine hydrochloride 40,00 mg 100% 150,00 szt 20,00 90 70 tabletki Enalapril 5,oo mg R 150,00 szt 30,00 60 71 ampłki Enoxaparinm 0,4g/0,4 ml ml R 30,00 szt 10,00 36 72 tabletki Erdosteinm 300,00 mg 100% 60,00 szt 20,00 36 73 tabletki Estazolam 2,00 mg 100% 240,00 szt 20,00 144 74 tabletki Estradioli valeras+norgestrelm 2,00+0,5 mg 30% 21,00 szt 21,00 12 75 krople dostne Ethyli a-bromoisovaleras+phenobarbitalm 300mg+300mg/ Natricm 15g g 100% 4,00 szt 1,00 48 76 tabletki Famotidinm 40,00 mg R 30,00 szt 20,00 18 77 kapsłki Fenofibratm 267,00 mg 30% 30,00 szt 30,00 12 78 roztwór Fenoteroli (0,5mg+0,25mg hydrobromidm+ipratropiibromidm )/ml ml R 30,00 szt 1,00 360 79 tabletki Ferri hydroxydi polysomaltosm 100,00 mg 100% 30,00 szt 30,00 12 80 tabletki Ferrosi slfas 105,00 mg 100% 180,00 szt 30,00 72 81 tabletki Ferros slphate 100,00 mg 100% 60,00 szt 50,00 14 82 tabletki Fldrocortisone acetate 100,00 µg R 30,00 szt 20,00 18 83 tabletki Floxetinm 10,00 mg 30% 90,00 szt 30,00 36 84 tabletki Floxetinm 20,00 mg 30% 60,00 szt 30,00 24 85 tabletki Flpentixol 3,00 mg R 90,00 szt 50,00 22 86 zawiesina Flticasoni propionas 2mg/2ml ml R 60,00 szt 10,00 72 87 tabletki Fraginm 50,00 mg 100% 90,00 szt 30,00 36 88 tabletki Frosemidm 40,00 mg R 210,00 szt 30,00 84 89 tabletki Gabapentin 400,00 mg R 180,00 szt 100,00 22 Gazik do dezynfekcji- 70 alk. 90 Alkolek szt. 70,00 % 100% 600,00 szt 100,00 72 Izopropylowy 91 tabletki Gliceroli Trinitras 6,50 mg R 60,00 szt 30,00 24 92 tabletki Gliclazide 30,00 mg R 30,00 szt 60,00 6 93 tabletki Glimepiridm 2,00 mg R 30,00 szt 30,00 12 94 tabletki Haloperidol 1,00 mg B 1 170,00 szt 40,00 351 95 tabletki Haloperidol 5,00 mg B 900,00 szt 30,00 360 Dom Dom Strona 2 z 5
w 96 krople dostne Haloperidolm 2mg/ml ml B 30,00 szt 1,00 360 97 żel Heparinm natricm 8,5mg(1000j.m) 50,00 g 100% 5,00 szt 1,00 60 98 aerosol Hydrocortisonm+ Oxytetracyclini (3,1mg+9,3mg)/ hydrochloridm g g 100% 2,00 szt 1,00 24 99 Woda tleniona 3% płyn Hydrogenii peroxidm 100,00 g 100% 5,00 szt 1,00 60 100 tabletki Hydroxyzini 10,00 mg 100% 210,00 szt 30,00 84 101 tabletki Hydroxyzini 25,00 mg 100% 990,00 szt 30,00 396 102 tabletki Hymecromone 200,00 mg 100% 150,00 szt 50,00 36 103 tabletki Indapamide 1,25 mg 30% 60,00 szt 30,00 24 104 tabletki Indapamide 1,50 mg 30% 180,00 szt 30,00 72 105 Sól fizjologiczna fiolki Inj. Natr.Chlor.Isotonicm 5 ml ml 100% 160,00 szt 1,00 1920 106 Polhmin Mix-3 fiolki Ins.injectio netralis, ins. Isophanm 100,00 j.m./ml R 3,00 szt 3,00 12 107 Genslin M30 fiolki Inslin hman, isophane 100,00 j.m./ml R 3,00 szt 5,00 7 108 Genslin R fiolki Inslin hman, isophane 100,00 j.m./ml R 1,00 szt 5,00 2 109 Mixtard 30 fiolki Inslin injection netral 100,00 j.m./ml R 8,00 szt 5,00 19 110 Genslin N fiolki Inslinm hmanm 100,00 j.m./ml R 1,00 szt. 5,00 2 111 tabletki Isosorbidi mononitras 10,00 mg R 120,00 szt 60,00 24 112 tabletki Isosorbidi mononitras 20,00 mg R 30,00 szt 50,00 7 113 Kompresy Jałowe z gazy 10x10 cm 100% 200,00 szt 3,00 800 114 Strzykawki Jednorazowego żytk 2,00 ml 100% 50,00 szt 100,00 6 115 Strzykawki Jednorazowego żytk 5,00 ml 100% 50,00 szt 100,00 6 116 Strzykawki Jednorazowego żytk 10,00 ml 100% 30,00 szt 100,00 4 117 Igły Jednorazowego żytk 0,6x40 mm 100% 100,00 szt 100,00 12 118 Igły Jednorazowego żytk 0,8x40 mm 100% 100,00 szt 100,00 12 119 saszetki Kalii chlorid.+ kalii hydrocarb. 782,00 mg 30% 120,00 szt 12,00 120 120 tabletki Kalii chloridm 391,0 mg R 570,00 szt 30,00 228 121 tabletki Kalii chloridm 600,00 mg 100% 60,00 szt 50,00 14 122 żel Ketoprofenm 25mg/g mg 100% 5,00 szt 1,00 60 123 syrop Lactlose 7,5mg/15ml ml 100% 10,00 op. 1,00 120 124 tabletki Lamotriginm 50,00 mg R 90,00 szt 30,00 36 125 krople do ocz Latanoprostm 0,05mg/ml ml R 3,00 szt 1,00 36 126 tabletki Levetiracetamm 500,00 mg R 30,00 szt 100,00 4 127 tabletki Levomepromazinm 25,00 mg B 540,00 szt 50,00 130 128 tabletki Levothyroxinm natricm 25,00 mg R 180,00 szt 50,00 43 129 tabletki Levothyroxinm natricm 75,00 mg R 30,00 szt 50,00 7 130 tabletki Levothyroxinm natricm 100,00 mg R 120,00 szt 50,00 29 131 tabletki Levothyroxinm natricm 150,00 mg R 90,00 szt 50,00 22 132 tabletki Lisinoprilm 10,00 mg R 60,00 szt 28,00 26 133 tabletki Loperamidi hydrochloridm 2,00 mg 50% 90,00 szt 30,00 36 134 tabletki Losartanm kalicm 50,00 mg 30% 60,00 szt 28,00 26 135 tabletki Lovastatin 20,00 mg 30% 60,00 szt 28,00 26 136 tabletki Magnesii+kalii hydroaspartas 17+54 mg 100,0% 120,00 szt 50,00 29 137 tabletki Magnesim hydroaspartate 250 mg + Kalim hydroaspartate - 250 mg 250+250 mg 100% 90,00 szt 50,00 22 138 Krople miętowe krople dostne Menthae piperitae tinct. 35,00 g 100% 5,00 szt 1,00 60 139 tabletki Metamizolm natricm 500,00 mg 100% 50,00 szt 10,00 60 140 tabletki Metformin hydrochloridm 500,00 mg R 30,00 szt 30,00 12 141 tabletki Metformin hydrochloridm 850,00 mg R 210,00 szt 30,00 84 142 tabletki Methotrexate sodim 2,50 mg B 120,00 szt 50,00 29 143 tabletki Metoprolol sccinate 25,00 mg 100% 30,00 szt 28,00 13 144 tabletki Metoprolol sccinate 50,00 mg 100% 60,00 szt 28,00 26 145 tabletki Metoprololi sccinate 100,00 mg 100% 30,00 szt 30,00 12 Dom Dom Strona 3 z 5
w 146 tabletki Metoprololi tartras 50,00 mg R 90,00 szt 30,00 36 147 tabletki Molsidominm 2,00 mg 100% 30,00 szt 30,00 12 148 tabletki Mononitras isosorbidi 10,00 mg R 60,00 szt 60,00 12 149 tabletki Nabmetonm 500,00 mg 50% 30,00 szt 30,00 12 150 żel Naproxenm 0,1g/g 50,00 g 100% 5,00 szt 1,00 60 151 tabletki Natrii valproas 300,00 mg B 480,00 szt 100,00 58 152 tabletki Natrii valproas 500,00 mg B 570,00 szt 100,00 68 153 tabletki Natrii valproas, acidm valproicm 0,2+0,087 g B 300,00 szt 30,00 120 154 tabletki Natrii valproas, acidm valproicm 0,333+0,145 g B 1 080,00 szt 30,00 432 155 tabletki Nebivololm 5,00 mg R 30,00 szt 28,00 13 156 tabletki Nicergolinm 10,00 mg 100% 90,00 szt 30,00 36 157 Falvit tabletki nie zamieniać złożony 100% 120,00 szt 30,00 48 158 tabletki Nifroxazidm 200,00 mg 100% 60,00 szt 24,00 30 159 tabletki Nitrendipinm 10,00 mg R 30,00 szt 30,00 12 160 tabletki Nitrendipinm 20,00 mg R 60,00 szt 60,00 12 161 płyn Octenidini dihydrochl.,phenoxyethanol.0,1g+2g/100g 200,00 ml 100% 4,00 szt 1,00 48 162 tabletki Olanzapine 5,00 mg R 210,00 szt 30,00 84 163 tabletki Olanzapine 10,00 mg R 990,00 szt 30,00 396 164 tabletki Omeprazole 20,00 mg 50% 600,00 szt 14,00 514 165 Opaska dziana podtrzymjąca bandaż Opaska 4mx10cm 100% 100,00 szt 1,00 1200 166 tabletki Ornithine aspartate 150,00 mg 100% 240,00 szt 40,00 72 167 tabletki Oxybtynini hydrochloridm 5,00 mg 30% 210,00 szt 60,00 42 168 tabletki Pancreatin 150,00 mg 100% 30,00 szt 20,00 18 169 tabletki Paracetamolm 500,00 mg 100% 100,00 szt 10,00 120 170 tabletki Paracetamolm,codeini phosphas 0,5+0,03 g 100% 120,00 szt 16,00 90 171 tabletki Pentoxifylline 600,00 mg 100% 60,00 szt 30,00 24 172 tabletki Perazine dimaleate 25,00 mg B 2 610,00 szt 20,00 1566 173 tabletki Perazine dimaleate 100,00 mg B 810,00 szt 30,00 324 174 tabletki Perindopril argininm 5,00 mg R 90,00 szt 30,00 36 175 tabletki Perindopril erbmine 4,00 mg R 30,00 szt 30,00 12 176 tabletki Piracetam 800,00 mg 100% 120,00 szt 60,00 24 177 tabletki Piracetam 1 200,00 mg 100% 90,00 szt 60,00 18 178 Ntri drink napój Płyn odżywczy 635kJ/100ml 200,00 ml 100% 50,00 szt 1,00 600 179 tabletki Prednisone 5,00 mg B 90,00 szt 20,00 54 180 tabletki Pridinoli hydrochloridm 5,00 mg 100% 3 100,00 szt 50,00 744 181 tabletki Primidonm 250,00 mg R 90,00 szt 60,00 18 182 tabletki Promazini hydrochloridm 50,00 mg 100% 120,00 szt 60,00 24 183 tabletki Promazini hydrochloridm 100,00 mg 100% 90,00 szt 60,00 18 184 tabletki Propranolol hydrochloride 10,00 mg R 90,00 szt 50,00 22 185 Omnifix elastic Przylepiec chirrgiczny 10cmx10m 100% 3,00 szt 1,00 36 186 tabletki Pyridoxini hydrochloridm 50,00 mg 100% 360,00 szt 60,00 72 187 tabletki Qetiapinm 100,00 mg R 90,00 szt 60,00 18 188 tabletki Qetiapinm 200,00 mg R 270,00 szt 60,00 54 189 tabletki Ramiprilm 5,00 mg R 150,00 szt 28,00 64 190 tabletki Ramiprilm 10,00 mg R 60,00 szt 28,00 26 191 tabletki Ranitidinm 150,00 mg R 120,00 szt 60,00 24 192 tabletki Risperidonm 1,00 mg R 300,00 szt 60,00 60 193 tabletki Risperidonm 2,00 mg R 210,00 szt 60,00 42 194 tabletki Rosvastatinm 10,00 mg R 90,00 szt 30,00 36 195 roztwór Salbtamoli slfas 2,5mg/2,5ml ml R 60,00 szt 20,00 36 Dom Dom Strona 4 z 5
w 196 tabletki Salicylamidm,Rtosidm,Acidm ascorb. 0,3+0,005+0,1 g 100% 60,00 szt 20,00 36 197 tabletki Sertraline 50,00 mg 30% 90,00 szt 28,00 39 198 tabletki Simeticone 0,04 g 100% 500,00 szt 100,00 60 199 tabletki Simvastatin 10,00 mg 30% 90,00 szt 30,00 36 200 tabletki Simvastatin 20,00 mg 30% 90,00 szt 30,00 36 201 tabletki Simvastatin 40,00 ml 30% 60,00 szt 28,00 26 202 Cardiol C krople dostne Skład złożony 40,00 g 100% 5,00 szt 1,00 60 203 tabletki Spironolactonm 25,00 mg 30% 180,00 szt 20,00 108 204 krople do ocz Slfacetamidm natricm 0,1g/ml ml R 30,00 szt 12,00 30 205 tabletki Slpiridm 50,00 mg B 180,00 szt 24,00 90 206 tabletki Slpiridm 100,00 mg B 30,00 szt 24,00 15 207 tabletki Slpiridm 200,00 mg B 60,00 szt 12,00 60 208 Sylimarol tabletki Sylimarin 35,00 mg 100% 360,00 szt 30,00 144 209 Sylimarol tabletki Sylimarin 70,00 mg 100% 360,00 szt 30,00 144 210 Trilac tabletki Szczepy bakterii kwas mlekowego Powyżej 1500 mln 100% 120,00 szt 20,00 72 211 tabletki Theophylline 300,00 mg R 30,00 szt 50,00 7 212 tabletki Thiamazolm 5,00 mg 100% 30,00 szt 50,00 7 213 tabletki Tiapridm 100,00 mg 100% 30,00 szt 20,00 18 214 tabletki Tizanidinm 4,00 mg 30% 60,00 szt 10,00 72 215 tabletki Tocopheroli acetas 100,00 mg 100% 90,00 szt 30,00 36 216 tabletki Torasemidm 217 tabletki Trandolapril 0,50 mg 100% 30,00 szt 28,00 13 218 tabletki Trimebtin 100,00 mg 100% 180,00 szt 30,00 72 219 tabletki Trimetazidine dihydrochloride 35,00 mg 100% 60,00 szt 60,00 12 220 tabletki Troxertin 300,00 mg 100% 60,00 szt 50,00 14 221 tabletki Valproate sodim,valproic acid 300,00 mg B 330,00 szt 30,00 132 222 tabletki Valproate sodim,valproic acid 500,00 mg B 900,00 szt 30,00 360 223 tabletki Verapamil hydrochloride 40,00 mg R 90,00 szt 20,00 54 224 Isoptin SR tabletki Verapamil hydrochloride 120,00 mg R 30,00 szt 20,00 18 225 tabletki Vinpocetine 5,00 mg 100% 350,00 szt 50,00 84 226 tabletki Zclopenthixol 10,00 mg B 360,00 szt 100,00 43 227 tabletki Zclopenthixol 25,00 mg B 1 240,00 szt 100,00 149 228 ampłki Zclopenthixol 200,00 mg B 20,00 szt 1,00 240 Sma Oznaczenia Dom Dom B- lek bezpłatny R- odpłatność ryczałtowa 30%- odpłatność 30% 50%-odpłatność 50% 100%-odpłatność 100% Słownie Sma odpłatności mieszkańców kol. 15 Słownie sma odpłatności Dom kol. 16 Słownie sma razem kol. 17......... Miejscowość, data Nazwa Wykonawcy Podpis prawnionego przedstawiciela Strona 5 z 5