Wypełnia Realizator Programu Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK obszar B, zadanie 2 o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową Obszar B likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym Zadanie 2 dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania 1. Dane personalne /należy wypełnić wszystkie pola/ DANE WNIOSKODAWCY DANE PODOPIECZNEGO /O ILE DOTYCZY/ Imię Nazwisko.. Data urodzenia PESEL Dowód osobisty seria.numer. wydany w dniu. przez.. ważny do dnia.. ADRES ZAMIESZKANIA POBYT STAŁY Miejscowość.. Kod pocztowy - Ulica. Nr domu..nr mieszkania... Powiat Województwo.. Imię Nazwisko.. Data urodzenia PESEL Dowód osobisty seria.numer. wydany w dniu. przez.. ważny do dnia ADRES ZAMELDOWANIA /JEŚLI JEST INNY NIŻ ZAMIESZKANIA/ Miejscowość.. Kod pocztowy - Ulica. Nr domu..nr mieszkania... Powiat Województwo.. ADRES KORESPONDENCYJNY / JEŚLI JEST INNY NIŻ ZAMIESZKANIA/: TELEFON KONTAKTOWY:. 1
STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego: Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: stacjonarnego elektrycznego stacjonarnego elektrycznego stacjonarnego elektrycznego NARZĄD WZROKU 04-O osoba niewidoma osoba głuchoniema INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 03-L zaburzenia 07-S choroby 09-M choroby układu 11-I inne głosu, mowy i choroby układu oddechowego moczowo - płciowego słuchu i krążenia 06-E epilepsja 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne 08-T choroby układu pokarmowego 10-N choroby neurologiczne AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe niezatrudniona/y: od dnia: zarejestrowana/y w Urzędzie Pracy jako bezrobotna/y zarejestrowana/y w Urzędzie Pracy jako poszukująca/y pracy nie dotyczy zatrudniona/y: od dnia do dnia: na czas nieokreślony: od dnia... inny, jaki:... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy działalność gospodarcza działalność rolnicza Nazwa pracodawcy:....... Adres miejsca pracy:.... Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia: 2
ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: nie dotyczy OBECNIE WNIOSKODAWCA/PODOPIECZNY JEST WYCHOWANKIEM/UCZNIEM PLACÓWKI SZKOŁA PODSTAWOWA GIMNAZJUM ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA TRZYLETNIA SZKOŁA PRZYSPOSABIAJĄCA DO PRACY LICEUM TECHNIKUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM STUDIA nie dotyczy INNA, jaka...... W przypadku uczęszczania do szkoły, podać średnią ocen z semestru:... NAZWA I ADRES PLACÓWKI Nazwa placówki...klasa/rok... Kod pocztowy...miejscowość... ulica... Nr domu... Telefon kontaktowy do placówki, wymagany do potwierdzenia informacji: ośrodek szkolno-wychowawczy: tak nie internat: tak nie Nauka prowadzi do: zdania matury uzyskania średniego wykształcenia uzyskania zawodu Czy podopieczny będzie kontynuował naukę/edukację na poziomie wyższym od dotychczasowego? tak nie 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym został złożony bieżący wniosek Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:...... Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 5 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR lub MOPR? tak nie 3
c.d Informacji o korzystaniu ze środków PFRON Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot (co zostało zakupione ze środków PFRON) dofinansowania............ Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy......... Razem uzyskane dofinansowanie: 3. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Specyfikacja zakupu - proszę wymienić zakres tematyczny i liczbę godzin wnioskowanego szkolenia w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania: Temat szkolenia: Liczba godzin szkolenia: Organizator szkolenia:. Termin rozpoczęcia szkolenia: Termin zakończenia szkolenia:.. 4. Wnioskowana kwota dofinansowania Orientacyjna cena brutto (razem z pkt 3 w zł) Kwota wnioskowana (w zł) 4
5. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU! Są to informacje, które mogą decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego proszę wpisać wyczerpujące informacje i odpowiedzi. W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane z aktywnością zawodową i nauką Wnioskodawcy. Pytanie/zagadnienie 1) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona, czyli czy u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność. 2) Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie danego przedmiotu dofinansowana (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazanych do samorządu np. w PCPR)? Informacje Wnioskodawcy - tak - nie - tak - nie 3) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? 4) Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON umożliwi Wnioskodawcy wejście na rynek pracy? 5) Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON umożliwi Wnioskodawcy rozpoczęcie nauki/edukacji na poziomie wyższym od obecnie posiadanego? - tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) - nie - tak - nie - nie dotyczy - tak - nie 6) Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)? np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp. - tak - nie...... 7) Czy udzielenie pomocy ze środków PFRON pomoże w zlikwidowaniu barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym? - tak - nie 5
6. Uzasadnienie wniosku wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu. 7. Informacje uzupełniające POSIADAM/NIEPOSIADAM* NASTĘPUJĄCY SPRZĘT ELEKTRONICZNY I OPROGRAMOWANIE:... Ukończone przez Wnioskodawcę kursy komputerowe:........ CZY WNIOSKODAWCA UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC W DOFINANSOWANIU SZKOLEŃ W ZAKRESIE OBSŁUGI NABYTEGO W RAMACH PROGRAMU SPRZĘTU EKELTRONICZNEGO I OPROGRAMOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON: NIE TAK w...roku w ramach...... a także w... roku w ramach...... 6
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY, na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania) numer rachunku bankowego... nazwa banku... * - należy zaznaczyć właściwe Oświadczam, że: 1. Informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. 2. Zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl. 3. W okresie ostatnich 5 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) na zakup sprzętu elektronicznego lub jego elementów i oprogramowania: tak nie. 4. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną. 5. W ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak nie. 6. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnienie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy. 7. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie środków finansowych PFRON następuje na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT. 8. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu. 9. Nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał/a się odrębnym wnioskiem środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora, na terenie innego samorządu powiatowego...dnia././20..r. miejscowość podpis Wnioskodawcy 7
8. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe. Nazwa załącznika Wypełnia wyłącznie realizator programu (należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia/ uwagi Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu 1. niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego albo orzeczenia o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 roku życia) 2. Kserokopia aktu urodzenia dziecka w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej. 3. Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny 4. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu i PFRON wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych 5. Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku 6. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania z orientacyjnym kosztem 7. Inne załączniki (należy wymienić): 8. 9. 10. 8
Załącznik nr 1 do wniosku w ramach programu Aktywny samorząd. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu ( Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl.) oraz PFRON.. (imię i nazwisko) (adres: miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr mieszkania) Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego ( o ile dotyczy-niepotrzebne skreślić):... (imię i nazwisko dziecka/podopiecznego) przez realizatora programu tj. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl. z siedzibą przy ul. Wałowej 30, 44-300 Wodzisław Śl. oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13 w celach związanych z realizacją programu Aktywny samorząd, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania aktualizacji, uzupełnienia i usuwania... Data i podpis osoby składającej oświadczenie Dane osobowe przekazane przez uczestników programu Aktywny samorząd do realizatora programu tj. Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl. z siedzibą przy ul. Wałowej 30, 44-300 Wodzisław Śl. oraz do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, będą przetwarzane w celu realizacji programu, finansowanego ze środków PFRON. Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych. Każdy uczestnik programu posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji oraz uzupełniania i usuwania. Podanie danych jest dobrowolne, ich niepodanie może skutkować brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w programie Aktywny samorząd. 9
Załącznik nr 2 do wniosku w ramach programu Aktywny samorząd. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja niżej podpisany(a).... zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy) (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgodnie z punktem nr 1 poniższej instrukcji): Średni miesięczny dochód netto 1. Wnioskodawca: Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy należy poniżej wymienić tylko stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą: 2. 3. 4. 5. Oświadczam, także że: RAZEM: 1.Średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi zł. (słownie:. ) należy obliczyć zgodnie z punktem nr 2 instrukcji; 2. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.., dnia roku. miejscowość podpis wnioskodawcy 10