DYREKTOR MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W RADOMIU WNIOSEK O PRZYZNA ZASIŁKU SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM... Zgodnie z art. 90 b ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty pomoc materialna przysługuje: 1/ uczniom szkół publicznych, niepublicznych i niepublicznych szkół artystycznych o uprawnieniach publicznych szkół artystycznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 4 roku życia, / wychowankom publicznego i niepublicznego ośrodka rewalidacyjno-wychowawczego do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki tj. do ukończenia 18 roku życia, / słuchaczom kolegium pracowników służb społecznych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 4 roku życia, zwanych w dalszej części uczniem. CZĘŚĆ A (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) I. WNIOSKODAWCA Rodzic Opiekun prawny Pełnoletni uczeń Dyrektor placówki Imiona Nazwisko Numer PESEL Stan cywilny Obywatelstwo Miejscowość Miejsce zamieszkania Telefon Kod pocztowy Ulica Numer domu Numer mieszkania Adres do korespondencji
II. DANE PEŁNA NAZWA I ADRES 4 OBYWATELSTWO RODZAJ (podkreślić właściwe): szkoła podstawowa, liceum ogólnokształcące, ogólnokształcąca szkoła baletowa, inna szkoła artystyczna, branżowa szkoła I stopnia szkoła po PEŁNA NAZWA I ADRES 4 OBYWATELSTWO RODZAJ (podkreślić właściwe): szkoła podstawowa, liceum ogólnokształcące, ogólnokształcąca szkoła baletowa, inna szkoła artystyczna, branżowa szkoła I stopnia szkoła po PEŁNA NAZWA I ADRES 4 OBYWATELSTWO RODZAJ (podkreślić właściwe): szkoła podstawowa, liceum ogólnokształcące, ogólnokształcąca szkoła baletowa, inna szkoła artystyczna, branżowa szkoła I stopnia szkoła po
Członkowie rodziny (wraz z uczniem/uczniami) Lp. Nazwisko i imię Numer PESEL Stopień pokrewieństwa 1 4 5 6 7 8 9 III. DATA ZAJŚCIA ZDARZENIA LOSOWEGO... IV. UZASAD PRZYZNANIA ŚWIADCZENIA (ZASIŁKU)........ (data i czytelny podpis wnioskodawcy) V. POŻĄDANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ INNA NIŻ FORMA PIENIĘŻNA (obowiązkowo zaznaczyć wybrane pole) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników, całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (w przypadkach, o których mowa w art.90d ust.4, ustawy o systemie oświaty, Zaznaczyć tylko w przypadkach gdy powyższe formy są niemożliwe lub niecelowe ( należy podać szczegółowe uzasadnienie) pieniężna na cele o charakterze edukacyjnym w szczególności na zakup podręczników( uzasadnienie)...
Wybieram formę płatności konto bankowe... ( numer konta bankowego).. ( pesel i dane osobowe właściciela konta) kasa ( w szczególnie uzasadnionych przypadkach)...... Radom, dnia...r.... VI. OŚWIADCZENIA 1) Dołączone do wniosku oświadczenia albo zaświadczenia dokumentują wszystkie dochody uzyskane w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku oraz, że moja rodzina pozostająca ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym nie uzyskała żadnych innych dochodów. ) W przypadku otrzymania zasiłku szkolnego w formie świadczenia pieniężnego zobowiązuję się do wydatkowania środków finansowych wyłącznie na cele edukacyjne. ) Oświadczam, że zostałem/am¹ poinformowany, iż należności z tytułu nienależnie pobranego zasiłku szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 4) Oświadczam, że zapoznałem/am¹ się z Regulaminem udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie miasta Radomia i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień. Regulamin jest dostępny w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Radomiu (Dział Obsługi Mieszkańców) oraz zamieszczony na stronie internetowej: www.mops.radom.pl BIP wzory wniosków zasiłek szkolny 5) zostałem pouczony/a o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania przewidzianej w art. 1 i ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r., Kodeks Karny oraz o treści art. 8 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r., Kodeks Postępowania Administracyjnego. Radom, dnia...r....
POUCZE 1. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi/uczniom znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego, którym w szczególności może być: a) brak środków do życia w związku z utratą pracy rodziców/ opiekunów prawnych, b) śmierć członka rodziny wspólnie zamieszkującego i gospodarującego, c) kradzież w mieszkaniu ucznia, d) pożar lub zalanie mieszkania, e) nagła choroba ucznia f) inne nagłe okoliczności losowe, które mogą mieć wpływ na pogorszenie sytuacji materialnej rodziny ucznia.. O zasiłek szkolny można się ubiegać w terminie nie dłuższym niż miesiące od wystąpienia zdarzenia losowego uzasadniającego przyznanie tego zasiłku (art. 90e ust. 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty).. O zasiłek szkolny można się ubiegać kilkukrotnie w ciągu roku szkolnego. 4. Wnioskodawca składając wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego winien do niego dołączyć oświadczenia, zaświadczenia lub inne dokumenty potwierdzające wystąpienie zdarzenia losowego, oraz wskazujące, że wystąpienie tego zdarzenia miało wpływ na pogorszenie się sytuacji materialnej ucznia/uczniów. Dokumentami potwierdzającymi wystąpienie zdarzenia losowego mogą być: świadectwa pracy (w przypadku utraty zatrudnienia), zaświadczenia lekarskie, karty leczenia szpitalnego (w przypadku choroby), akt zgonu (w przypadku śmierci członka rodziny wspólnie zamieszkującego i gospodarującego), zaświadczenie ze Straży Pożarnej o wystąpieniu pożaru, zaświadczenie z Policji o kradzieży itp. Dokumentami potwierdzającymi, że wystąpienie zdarzenia losowego miało wpływ na pogorszenie się sytuacji materialnej ucznia/uczniów mogą być: oświadczenia o dochodach rodziny ucznia w okresie poprzedzającym wystąpienie zdarzenia oraz w okresie po jego wystąpieniu (w przypadku utraty zatrudnienia, zgonu członka rodziny), faktury i rachunki za leki i leczenie itp. Radom, dnia...r....