DYREKTOR MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W RADOMIU

Transkrypt

1 DYREKTOR MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W RADOMIU WNIOSEK O PRZYZNA ZASIŁKU SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM... Zgodnie z art. 90 b ustawy z dnia 7 września 99 r. o systemie oświaty pomoc materialna przysługuje:. uczniowi szkoły publicznej i niepublicznej o uprawnieniach szkół publicznych: podstawowej, gimnazjalnej, ponadgimnazjalnej, policealnej do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, 2. uczniowi szkoły niepublicznej nie posiadającej uprawnień szkoły publicznej do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki tj. do ukończenia 8 roku życia,. wychowankowi ośrodka publicznego i niepublicznego umożliwiającego dzieciom i młodzieży upośledzonej w stopniu głębokim, a także dzieciom i młodzieży z upośledzeniem umysłowym z niepełnosprawnościami sprzężonymi realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki - do czasu ukończenia jego realizacji tj. do ukończenia 24 roku życia, 4. słuchaczowi kolegium pracowników służb społecznych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, zwanych w dalszej części uczniem. CZĘŚĆ A (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) I. WNIOSKODAWCA Rodzic Opiekun prawny Pełnoletni uczeń Dyrektor placówki Imiona Nazwisko Numer PESEL Stan cywilny Obywatelstwo Miejscowość Miejsce zamieszkania Telefon Kod pocztowy Ulica Numer domu Numer mieszkania Adres do korespondencji

2 II. DANE RODZAJ : podstawowa/gimnazjum/liceum/technikum/zawodowa/policealna/szkoła specjalna RODZAJ : podstawowa/gimnazjum/liceum/technikum/zawodowa/policealna/szkoła specjalna RODZAJ : podstawowa/gimnazjum/liceum/technikum/zawodowa/policealna/szkoła specjalna Członkowie rodziny (wraz z uczniem/uczniami) Lp. Nazwisko i imię Numer PESEL Stopień pokrewieństwa

3 7 8 9 III. DATA ZAJŚCIA ZDARZENIA LOSOWEGO... IV. UZASAD PRZYZNANIA ŚWIADCZENIA (ZASIŁKU)..... (data i czytelny podpis wnioskodawcy) V. POŻĄDANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ INNA NIŻ FORMA PIENIĘŻNA (obowiązkowo zaznaczyć wybrane pole) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników, całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (w przypadkach, o których mowa w art.90d ust.4, ustawy o systemie oświaty, Zaznaczyć tylko w przypadkach gdy powyższe formy są niemożliwe lub niecelowe ( należy podać szczegółowe uzasadnienie) pieniężna na cele o charakterze edukacyjnym w szczególności na zakup podręczników( uzasadnienie)...

4 Wybieram formę płatności konto bankowe... ( numer konta bankowego).. ( pesel i dane osobowe właściciela konta) przekaz pocztowy ( w uzasadnionych przypadkach) Radom, dnia...r.... VI. OŚWIADCZENIA ) Dołączone do wniosku oświadczenia albo zaświadczenia dokumentują wszystkie dochody uzyskane w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku oraz, że moja rodzina pozostająca ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym nie uzyskała żadnych innych dochodów. 2) W przypadku otrzymania zasiłku szkolnego w formie świadczenia pieniężnego zobowiązuję się do wydatkowania środków finansowych wyłącznie na cele edukacyjne. ) Oświadczam, że zostałem/am¹ poinformowany, iż należności z tytułu nienależnie pobranego zasiłku szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 4) Oświadczam, że zapoznałem/am¹ się z Regulaminem udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie miasta Radomia i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień. Regulamin jest dostępny w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Radomiu (Dział Obsługi Mieszkańców) oraz zamieszczony na stronie internetowej: BIP wzory wniosków zasiłek szkolny Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Zostałem/łam poinformowany/a o przysługującym mi prawie do dostępie do moich danych osobowych zawartych w zbiorach danych Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej z siedzibą w Radomiu ul. Limanowskiego 4 i przetwarzanych w celach związanych z przyznawaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, a w szczególności o prawie do ich uzupełnienia, uaktualnienia lub sprostowania. Dane te nie będą udostępniane innym podmiotom, chyba że obowiązek ich udostępniania wynika z przepisów szczególnych innych ustaw zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 997 r. o ochronie danych osobowych.

5 POUCZE. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi/uczniom znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego, którym w szczególności może być: a) brak środków do życia w związku z utratą pracy rodziców/ opiekunów prawnych, b) śmierć członka rodziny wspólnie zamieszkującego i gospodarującego, c) kradzież w mieszkaniu ucznia, d) pożar lub zalanie mieszkania, e) nagła choroba ucznia f) inne nagłe okoliczności losowe, które mogą mieć wpływ na pogorszenie sytuacji materialnej rodziny ucznia. 2. O zasiłek szkolny można się ubiegać w terminie nie dłuższym niż 2 miesiące od wystąpienia zdarzenia losowego uzasadniającego przyznanie tego zasiłku (art. 90e ust. 4 ustawy z dnia 7 września 99 r. o systemie oświaty).. O zasiłek szkolny można się ubiegać dwukrotnie w ciągu roku szkolnego. 4. Wnioskodawca składając wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego winien do niego dołączyć oświadczenia, zaświadczenia lub inne dokumenty potwierdzające wystąpienie zdarzenia losowego, oraz wskazujące, że wystąpienie tego zdarzenia miało wpływ na pogorszenie się sytuacji materialnej ucznia/uczniów. Dokumentami potwierdzającymi wystąpienie zdarzenia losowego mogą być: świadectwa pracy (w przypadku utraty zatrudnienia), zaświadczenia lekarskie, karty leczenia szpitalnego (w przypadku choroby), akt zgonu (w przypadku śmierci członka rodziny wspólnie zamieszkującego i gospodarującego), zaświadczenie ze Straży Pożarnej o wystąpieniu pożaru, zaświadczenie z Policji o kradzieży itp. Dokumentami potwierdzającymi, że wystąpienie zdarzenia losowego miało wpływ na pogorszenie się sytuacji materialnej ucznia/uczniów mogą być: oświadczenia o dochodach rodziny ucznia w okresie poprzedzającym wystąpienie zdarzenia oraz w okresie po jego wystąpieniu (w przypadku utraty zatrudnienia, zgonu członka rodziny), faktury i rachunki za leki i leczenie itp.