WZÓR UMOWY GENERALNEJ



Podobne dokumenty
UMOWA Nr... o świadczenie usług ubezpieczeniowych

UMOWA wzór część B PRZEDMIOT UMOWY

Załącznik nr 4 WZÓR - UMOWA NR...

ODPOWIEDZI NA PYTANIA DO SIWZ NR SIWZ Nr 280/2014/N/Zwoleń

Umowa nr U/ZZO/2/./3013

Wzór umowy UWAGA: Po podpisaniu należy d o ł ą c z y ć d o o f e r t y! UMOWA nr...

Umowa nr... zawarta w dniu.. r. w Ostrowcu wi tokrzyskim

wzór Załącznik nr 5 do SIWZ UMOWA Nr /

Zawarta w Warszawie w dniu.. pomiędzy: Filmoteką Narodową z siedzibą przy ul. Puławskiej 61, Warszawa, NIP:, REGON:.. reprezentowaną przez:

Załącznik nr 1 Projekt umowy

WZÓR UMOWA Nr /2007. W dniu r. pomiędzy: Skarbem Państwa-Komendą Wojewódzką Policji zs. w Radomiu, ul. 11-go Listopada 37/59

UMOWA nr ZP. na dostawę oprogramowania w ramach realizacji projektu Centrum Doskonałości Naukowej Infrastruktury Wytwarzania Aplikacji (CD NIWA)

- WZÓR- UMOWA Nr... Gminą i Miastem Czerwionka-Leszczyny, będącą płatnikiem podatku VAT, nr NIP: , reprezentowaną przez:......

Ojcowski Park Narodowy

TOM II ISTOTNE DLA STRON POSTANOWIENIA UMOWY. Opis przedmiotu zamówienia opis techniczny + schematy przedmiar robót

Umowa nr. mającym siedzibę. NIP: REGON.. zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą, którego reprezentuje:

1 Przedmiot Umowy 1. Przedmiotem umowy jest sukcesywna dostawa: publikacji książkowych i nutowych wydanych przez. (dalej zwanych: Publikacjami).

GAB/14/2010/PN zał. nr 4 U M O W A

WZÓR UMOWY. ul. Lubelska 13, Warszawa, NIP , REGON

WZÓR UMOWY UMOWA NR. z siedzibą w... NIP nr, REGON... wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego nr... w Sądzie...

UMOWA Nr

UMOWA. a firmą. reprezentowaną przez: zwaną w dalszej części niniejszej umowy Wykonawcą.

Oryginał/Kopia U M O W A

Wzór. UMOWA Nr. Przedmiot umowy

Zaproszenie do składania oferty cenowej

WZÓR UMOWY. Umowa nr BHP-379/01/01/13 Znak ZZP: PO-II-379/ZZP-2/172/2013 zawarta w dniu roku w Szczecinie

MUZEUM NARODOWYM W POZNANIU,

WZÓR UMOWA Nr... zawarta w dniu...

UMOWA Nr.. Zawarta w dniu w.. pomiędzy:

UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH (zwana dalej Umową )

PROJEKT

Biuro Administracyjno-Gospodarcze Warszawa, dnia r. UR.BAG.AGG UK.2

Umowa została zawarta w wyniku wyboru Wykonawcy w postępowaniu przetargowym nr... w trybie przetargu nieograniczonego.

UMOWA POŚREDNICTWA NAJMU NR...

WZÓR UMOWY. Załącznik nr 8 do SIWZ. na dostawę mebli dla Wydziału Zarządzania i Ekonomii Politechniki Gdańskiej. zawarta w dniu roku w Gdańsku

UMOWA. Zawarta w dniu... w. pomiędzy:

UMOWA Dostawa i wdrożenie programu egzekucyjnego na potrzeby Urzędu Miasta Stalowa Wola

PROJEKT UMOWY Załącznik nr 2 Nr A.RZP.../2012 zawarta w Słupsku w dniu... pomiędzy:

Załącznik nr 6 do SIWZ 2/2012/pn BR-X-2/2121/3/2012 Usługi introligatorskie dla Biblioteki Raczyńskich w Poznaniu w 2012r.

Za cznik nr 10 - Szczegó owy opis przedmiotu zamówienia dla Zadania nr 2

WZÓR UMOWY UMOWA (w przypadku działalności gospodarczej prowadzonej przez osobę fizyczną)

(W Z Ó R) Umowa zawarta w dniu r. w Lublinie pomiędzy:

WZÓR UMOWY GENERALNEJ

Umowa nr.. 1 Przedmiot umowy

U M O W A. zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Wymiana nawierzchni chodników oraz dróg dojazdowych wokół budynku, rozbiórka i ponowny montaż prefabrykowanego muru oporowego

... pieczątka firmowa Wykonawcy OŚWIADCZENIE

UMOWA PORĘCZENIA NR [***]

ZAŁĄCZNIK NR 1 ANEKS NR. DO UMOWY NAJMU NIERUCHOMOŚCI NR../ ZAWARTEJ W DNIU.. ROKU

Nr... Przedmiot umowy

UMOWA NR... / WM / 2015

W umowie określone zostaną odpowiednie części zamówienia, na które Wykonawca złoży ofertę

UMOWA NR.. /NS/2016 zawarta w dniu.2016 r. w Kraśniku pomiędzy:

Załącznik nr 7 DO UMOWY NR. O ŚWIADCZENIE USŁUG DYSTRYBUCJI PALIWA GAZOWEGO UMOWA O WZAJEMNYM POWIERZENIU PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

ZAŁĄCZNIK Nr 6 do SIWZ w postępowaniu K-DZP WZÓR UMOWY UMOWA NR. zawarta dnia r. we Wrocławiu, pomiędzy:

Wzór umowy- UMOWA Nr.

Umowa dostawy (wzór)

Wzór umowy. Zal Nr 5 do SIWZ

UMOWA nr TA /2016

UMOWA. Zawarta dnia... w Kielcach w wyniku wyboru najkorzystniejszej oferty w zapytaniu ofertowym EKOM/15/2013 z r.

Uczestnicy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego ZMIANA TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

Postanowienia ogólne.

zawarta w dniu.. w Warszawie pomiędzy:

Załącznik Nr 2 do Regulaminu Konkursu na działania informacyjno- promocyjne dla przedsiębiorców z terenu Gminy Boguchwała

UMOWA SPRZEDAŻY NR DZP /2016/II WZÓR

UMOWA (wzór) zawarta w dniu... w Płaskiej, pomiędzy: Gminą Płaska, Płaska 53, Płaska, NIP , REGON ,

Umowa o powierzanie przetwarzania danych osobowych

ZAPYTANIE OFERTOWE. Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości

Załącznik nr 5 do SIWZ WZÓR. UMOWA Nr...

ZP Obsługa bankowa budżetu Miasta Rzeszowa i jednostek organizacyjnych

Sąd Rejonowy w Legnicy OFERTA

OGŁOSZENIE O ZAPROSZENIU DO SKŁADANIA OFERT NA PRZEDMIOT Aplikacja do projektowania konstrukcji budowlanych związanych z odnawialnymi źródłami energii

Prezydent Miasta Radomia

UMOWA O DZIEŁO PRACA NAUKOWA, PRACA USŁUGOWA*

UMOWA Nr zawarta w dniu r. w Białymstoku pomiędzy

FORMULARZ OFERTY. Tel. -...; fax -...; NIP -...; REGON -...;

UMOWA Nr... na us ugi ubezpieczenia

- PROJEKT - U M O W A

UMOWA zawarta w dniu r. w Gostyniu. pomiędzy:

Umowa nr. Wykonywanie diagnostycznych badań laboratoryjnych

Istotne Postanowienia Umowy

Załącznik nr 3 do SIWZ. Na dostawę samochodu osobowo-dostawczego. Umowa sprzedaży samochodu

UMOWA WZÓR (druk książek)

V zamówienia publicznego zawarcia umowy ramowej ustanowienia dynamicznego systemu zakupów (DSZ) SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

Istotne Postanowienia Umowy

Załącznik Nr 3 do ogłoszenia ZO-PGO/05/2014 WZÓR UMOWY

Załącznik nr 1 do Ogłoszenia nr 1/WPK/2014. UMOWA Nr MOK-WPK/B/IX/1/1/3-.../2014/GZ

Umowa nr... na dostawę energii elektrycznej

UMOWA o warunkach odpłatności za stacjonarne studia I lub II stopnia w Politechnice Gdańskiej

WZÓR UMOWY. U M O W A Nr... zawarta w dniu r. w Warszawie pomiędzy:

wpisany do...zwany dalej Przyjmującym Zamówienie

UMOWA Nr... (projekt)

UMOWA Nr. , z siedzibą, NIP, REGON., na podstawie, zwanym dalej Wykonawcą,

U M O W A (WZÓR) zwanym dalej Zamawiającym, a...

Zakup i dostawa sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem na potrzeby ZIS w Krakowie. Istotne postanowienia umowy

Tekst OGŁOSZENIA O ZAMÓWIENIU zamieszczony w Biuletynie Zamówień Publicznych

UMOWA Nr /2015 ( wzór )

Do Wykonawców. Wrocław, r. ZP/PN/71/2015/WOU/2509

UMOWA NR. o pełnienie funkcji nadzoru inwestorskiego

Transkrypt:

WZÓR UMOWY GENERALNEJ Niniejsza umowa została zawarta dnia., w rezultacie dokonania przez Zamawiającego wyboru oferty Wykonawcy w przetargu nieograniczonym zgodnie z przepisami Prawo zamówień publicznych ((DZ. U. z 2013 r. POZ. 907 Z PÓŹN. ZM.), została zawarta umowa o następującej treści: pomiędzy: Głuchołaskie Towarzystwo Ul. Plac Basztowy 3 48-340 Głuchołazy REGON: 531503840 NIP: 753-19-74-945 reprezentowanym przez Zbigniewa Augustyn Prezesa Zarządu zwaną dalej Ubezpieczającym a zwanym dalej Ubezpieczycielem 1

przy udziale Polskiej Kancelarii Brokerskiej Sp. z o.o. z siedzibą w Wrocławiu, przy Św. Mikołaja 7, 50-125 Wrocław, zarejestrowanej w Sądzie Rejonowym dla Wrocławia Fabrycznej we Wrocławiu, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS: 0000140856, NIP: 897-16-78-884, REGON: 932849082, zwanej dalej Brokerem, występującego w charakterze brokera ubezpieczeniowego jako pełnomocnik wyłączny Zamawiającego i działającego w zakresie udzielonego pełnomocnictwa stanowiącego załącznik nr 3 do niniejszej umowy, o następującej treści: 1 Rodzaje ubezpieczeń objętych umową generalną 1. Niniejsza Umowa Generalna dotyczy współpracy stron w zakresie ubezpieczeń dla następujących rodzajów ubezpieczeń: a) Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk, b) Ubezpieczenie OC z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej lub użytkowania mienia Wspólnot Mieszkaniowych c) Ubezpieczenie OC nadwyżkowej Wspólnot Mieszkaniowych 2. Szczególne warunki umowy ubezpieczenia wymagane przez Zamawiającego (SIWZ) i określone przez Wykonawcę w ofercie stanowią integralną część umowy. W zakresie nieuregulowanym w niniejszej umowie zastosowanie mają Ogólne Warunki Ubezpieczeń Wykonawcy (załącznik nr 2 do umowy). 3. Postanowienia ogólne uregulowane w niniejszej umowie mają zastosowanie do wszystkich ubezpieczeń określonych w ust. 1. 4. Niniejsza umowa generalna nie stanowi umowy ubezpieczenia a wyłącznie precyzuje warunki dla zawieranych w jej ramach umów ubezpieczenia potwierdzonych polisami ubezpieczeniowymi. 5. Zamawiający przewiduje możliwość udzielenia w okresie trwania umowy ewentualnych zamówień uzupełniających. Zamówienia uzupełniające, stanowiące nie więcej niż 50% wartości zamówienia podstawowego, udzielane będą w trybie zamówienia z wolnej ręki w przypadku określonym w art. 67 ust. 1 pkt 6 ustawy. Wykonawca zobowiązany jest do zastosowania w zamówieniach uzupełniających stawek nie wyższych niż zastosowanych w zamówieniu podstawowym bez stosowania składek minimalnych. 2

2 Miejsce ubezpieczenia Ubezpieczeniem objęte są wszystkie lokalizacje na terenie RP wykazane w załączniku nr 1 do Umowy Generalnej oraz zgłoszone do ubezpieczenia w trakcie trwania Umowy Generalnej. 3 Wystawienie dokumentów ubezpieczeniowych 1. Wykonawca zobowiązuje się do wystawienia polis o wnioskowanym okresie ubezpieczenia w zakresie zawartego w SIWZ wyszczególnienia zakresu rzeczowego przedmiotu ubezpieczenia najpóźniej w terminie 3 dni od daty podpisania umowy. Wykonawca może powierzyć wystawienie polis ubezpieczeniowych wskazanej przez siebie agencji ubezpieczeniowej. 2. Wykonawca zobowiązuje się do wystawienia polis majątkowych i odpowiedzialności cywilnej Wspólnot Mieszkaniowych zarządzanych przez Zamawiającego na podstawie przekazanego przez Brokera Ubezpieczeniowego arkusza aktualizacyjnego. W ramach powyższego, Wykonawca wystawi certyfikaty potwierdzające ochronę ubezpieczeniową i z określeniem obciążenia składkowego dla każdej ze zgłoszonych do ubezpieczenia Wspólnot Mieszkaniowych. 4 Okres trwania umowy 1. Niniejsza Umowa Generalna obowiązuje od dnia 01.07.2015 r. do dnia 30.06.2017 r. 5 Warunki ubezpieczenia 1. Szczegółowy zakres ubezpieczenia określony został w załączniku nr 1 do Umowy Generalnej. 2. Dla każdej wspólnoty mieszkaniowej zgłoszonej do ubezpieczenia w ramach niniejszej Umowy Generalnej zostanie wystawiona polisa ubezpieczeniowa potwierdzająca zawarcie umowy ubezpieczenia. 3. Suma ubezpieczenia dla ubezpieczenia mienia kalkulowana będzie wg wartości odtworzeniowej w oparciu o aktualne na dzień przekazania arkusza aktualizacyjnego obwieszczenie wojewody w sprawie ustalenia wysokości wskaźnika przeliczeniowego kosztu odtworzenia 1 m2 powierzchni użytkowej budynków mieszkalnych w województwie stosownie do lokalizacji przedmiotu ubezpieczenia. 3

6 Składka ubezpieczeniowa 1. Składki za ubezpieczenia objęte niniejszą umową płatne będą przelewem na rachunek bankowy Ubezpieczyciela, w ratach i w terminach określonych w poszczególnych polisach ubezpieczeniowych. 2. Za udzieloną ochronę ubezpieczeniową w zakresie, o którym mowa w 1 ust. 1, w okresie, o którym mowa w 4, Zamawiający zapłaci Wykonawcy łączną składkę w kwocie:.., z zastrzeżeniem ust. 3. 3. Określona w ust. 2 składka będzie płatna na podstawie wystawionych przez Wykonawcę certyfikatów do polisy. Płatność będzie następowała w czterech ratach: I rata płatna do dnia 20 lipca 2015 r., II rata płatna do dnia 20 stycznia 2016 r., III rata płatna do dnia 20 lipca 2016 r., IV rata płatna do dnia 20 stycznia 2017 r., Za termin opłacenia składki uznaje się datę złożenia dyspozycji przelewu. 4. Określona w ust. 2 składka może ulec zmianie w czasie wykonywania zamówienia w związku z aktualizacją przedmiotu ubezpieczenia (arkusz aktualizacyjny) dokonywaną przez Brokera: każdorazowo przed wystawieniem polis ubezpieczeniowych, w tym z uwzględnieniem aktualnej sumy ubezpieczenia wg wartości odtworzeniowej dla każdej ze Wspólnot Mieszkaniowych w trakcie trwania umów ubezpieczenia - aktualizacja dotyczy sytuacji powodujących powstanie ryzyka po stronie Zamawiającego lub przeniesienia go na inny podmiot: likwidacja, sprzedaż, przekazanie mienia, zakup mienia, przyjęcie w użytkowanie mienia na podstawie innych umów; 5. Aktualizacja przedmiotu ubezpieczenia wywoływać będzie skutek w postaci rozliczenia składki po aktualizacji przedmiotu ubezpieczenia proporcjonalnie do okresu ochrony - co do dnia (w systemie pro rata temporis); 6. Poza przypadkami określonymi w ust. 4 i 5 określona w ust. 1 składka jest stała w okresie obowiązywania niniejszej umowy. 7. Określona w ust. 1 składka będzie płatna przelewem na konta Wykonawcy określone w dokumentach ubezpieczenia. 4

7 Likwidacja szkód 1. Zgłoszenie szkód odbywać się będzie za pomocą poniższych adresów e-mail: - dla szkód zgłaszanych bezpośrednio przez Zamawiającego: - dla szkód zgłaszanych przez Brokera:.. 2. Zgłoszenie szkód z umów ubezpieczenia będzie dokonywane na protokole zgłoszenia szkody stanowiącym załącznik nr 4 do Umowy Generalnej. 3. Dla szkód powstałych wskutek: - wandalizmu oraz graffiti o wartości nieprzekraczającej 4.000 PLN oraz - kradzieży z włamaniem, kradzieży zwykłej o wartości nieprzekraczającej 3.000 PLN powiadomienie organów ścigania o ujawnionym przestępstwie nie jest obowiązkowe i nie powoduje braku odpowiedzialności ubezpieczyciela. 4. Odpowiedzialność za szkody z tytułu umowy odpowiedzialności cywilnej Wspólnoty Mieszkaniowej rozpatruje się łącznie z odpowiedzialnością cywilną zarządcy nieruchomości, o ile ubezpieczenie OC zarządcy ubezpieczone jest u Wykonawcy. 5. W przypadku nie przedstawienia przez Zamawiającego faktur, rachunków czy kosztorysów za naprawę zniszczonego czy uszkodzonego mienia, Wykonawca dokonuje wyceny szkody w oparciu o własny kosztorys i przedstawia go Zamawiającemu do akceptacji. 8 Oświadczenia 1. Strony niniejszej umowy uzgadniają, że wszystkie zawiadomienia i oświadczenia kierowane do drugiej strony uznaje się za skuteczne i dopuszczalne, jeżeli zostały dokonane drogą faksową lub mailową (za zwrotnym potwierdzeniem odbioru). 2. W przypadku akceptacji klauzuli jurysdykcji, co Wykonawca oznacza w formularzu ofertowym, Zamawiający i Wykonawca dobrowolnie poddają się pod rozstrzygnięcia sporów pomiędzy nimi przez Sąd Polubowny, stosownie do regulaminu tego sądu. Sąd Polubowny sąd arbitrażowy działający przy Stowarzyszeniu Brokerów Ubezpieczeniowych w Polsce (http://www.sadarbitrazowy.waw.pl) 3. Spory poddawane są według wyboru strony wszczynającej spór Sądowi Polubownemu lub określonemu sądowi powszechnemu. 9 Zmiany Umowy 1. Zmiany postanowień niniejszej umowy mogą być dokonane w następujących przypadkach przewidzianych przez Zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia: 5

zmiana terminów płatności, wysokości i liczby rat składki, za zgodą Wykonawcy; zmiana wysokości składki lub raty składki w przypadku zmiany sumy ubezpieczenia; rozszerzenie zakresu ubezpieczenia, bez naliczania dodatkowej składki, za zgodą Wykonawcy; korzystna dla Zamawiającego zmiana zakresu ubezpieczenia wynikająca ze zmian OWU Wykonawcy za zgodą Zamawiającego i Wykonawcy; zmiana zakresu ubezpieczenia wynikająca ze zmian przepisów prawnych. 2. Zmiany, o których mowa w ust. 1 będą się odbywały w formie pisemnej w drodze aneksu do niniejszej umowy, pod rygorem nieważności takiej zmiany. 10 Postanowienia końcowe 1. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. Postanowienia niniejszej umowy, mają pierwszeństwo stosowania przed OWU, o których mowa w 1 ust. 2. 3. Integralną część niniejszej umowy stanowią: a) Załącznik nr 1 wykaz przedmiotów ubezpieczenia b) Załącznik nr 2 Ogólne Warunki Ubezpieczenia c) Załącznik nr 3 list brokerski d) Załącznik nr 4 wzór zgłoszenia szkody z umowy ubezpieczenia 4. Wszelkie spory będą podlegały rozstrzygnięciu sądu właściwego ze względu na siedzibę Ubezpieczającego chyba, że zachodzi właściwość Sądu Polubownego. 5. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych, Kodeksu cywilnego oraz Ustawy o działalności ubezpieczeniowej z dnia 22 maja 2003 roku, Ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych z dnia 22 maja 2003 roku, Ustawy o pośrednictwie ubezpieczeniowym z dnia 22 maja 2003 roku. 6. W razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie Umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, Zamawiający może odstąpić od Umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o tych okolicznościach. 7. Z dniem rozwiązania Umowy, rozwiązaniu ulegają umowy ubezpieczenia zawarte w wyniku niniejszej Umowy. 6

8. W przypadku rozwiązania Umowy, Wykonawcy należy się składka za okres, w którym udzielał on ochrony ubezpieczeniowej, jednakże nie będą potrącane koszty manipulacyjne. 9. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdego Ubezpieczającego i Ubezpieczyciela. 10. Ze strony Zamawiającego osobą odpowiedzialną za obsługę umowy jest. Głuchołazy, dnia r....... Ubezpieczający Ubezpieczyciel 7

Załącznik nr 4 do umowy generalnej (wzór zgłoszenia szkody) Ubezpieczający:.., dnia.. (miejscowość). Ubezpieczony:.. ZGŁOSZENIE SZKODY Certyfikat polisy nr : 1. Data i godzina powstania (stwierdzenia) szkody 2. Miejsce wystąpienia szkody 3. Dane Poszkodowanego imię i nazwisko: adres do korespondencji: numer telefonu: adres e-mail: 3. Przyczyna szkody 4. Przedmiot i rodzaj szkody, przybliżona wielkość strat [zł] 5. Jakie zewnętrzne służby, instytucje (Policja, Straż Pożarna, inne) i kiedy (data, godzina) 8

powiadomiono o szkodzie 6. Czy szkoda powstała w wyniku prowadzonych prac przez inny podmiot zewnętrzny? Prosimy o podanie pełnych danych podmiotu (nazwa, adres)? 7. Prosimy o podanie informacji z którego roku jest budynek w którym doszło do szkody 8. Jaki był stan techniczny części ww budynku przed szkodą zgodnie z rocznym przeglądem stanu technicznego (prosimy podać też datę przeglądu) 9. Czy przedmiotowy element przed szkodą był konserwowany lub remontowany (podać datę) i na czyje zlecenie? 10. Czy część wspólna budynku przez którą doszło do szkody jest objęta gwarancją/ rękojmią? Prosimy o podanie pełnych danych podmiotu udzielającego gwarancję. 11. Czy przyczyna szkody została usunięta, kiedy i przez kogo? 13. Czy Ubezpieczony uznaje swoją odpowiedzialność za powstałą szkodę (wpisać 9

TAK/NIE, jeśli NIE wskazać dane podmiotu odpowiedzialnego za szkodę oraz przesłać dokument potwierdzający podane informacje; jeśli TAK prosimy o krótkie uzasadnienie ) 14. Dodatkowe informacje dot. szkody 15. Upoważniony do udzielania informacji o szkodzie imię i nazwisko: numer telefonu: adres e-mail: pieczątka i podpis: 10