ROZDZIAŁ III FORMULARZ OFERTY Z ZAŁĄCZNIKAMI WZORY DOKUMENTÓW SKŁADANE NA WEZWANIE ZAMAWIAJĄCEGO W CELU POTWIERDZENIA SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU I BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA 1

Załącznik nr 1.1 FORMULARZ OFERTOWY (Wykonawca wypełnia niniejszy formularz w zakresie tej Części zamówienia, na którą składa ofertę) Ofertę przetargową składa: Do: Gmina Sulmierzyce 98-338 Sulmierzyce, ul. Urzędowa 1 tel. 044 684 60 56; fax 044 684 60 57 http:// www.sulmierzyce.biuletyn.net Nazwa Wykonawcy:... Adres:... Województwo:... Powiat:... Tel./Fax.... adres e-mail REGON:... NIP:... Osoba upoważniona do kontaktów... Wykonawca jest małym, średnim, dużym przedsiębiorcą (zaznaczyć właściwe) Wszelką korespondencję należy kierować na adres: Nazwa Wykonawcy:... Adres:... Województwo:... Powiat:... 1. Odpowiadając na publiczne ogłoszenie o zamówieniu w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego pod nazwą: Świadczenie usługi nadzoru inwestorskiego nad realizacją inwestycji polegającej na zaprojektowaniu oraz budowie pasywnego budynku przedszkola w miejscowości Sulmierzyce na dz.ew.1226/1 obręb 17 Sulmierzyce przedkładam(-y) niniejszą ofertę oświadczając, że akceptujemy w całości wszystkie warunki zawarte w specyfikacji istotnych warunków zamówienia (SIWZ). Część 1 zamówienia: 1) Oferuję/oferujemy wykonanie całości przedmiotu zamówienia zgodnie z opisem zawartym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za wynagrodzenie ryczałtowe w kwocie: netto (bez Vat)... słownie złotych... stawka podatku VAT... % brutto (z Vat)... słownie złotych... 2

w tym: nadzór nad opracowaniem dokumentacji projektowej zł netto (Zamawiający zastrzega, że wartość nadzoru nad opracowaniem dokumentacji projektowej nie może być wyższa niż 3,60% wartości całego przedmiotu zamówienia) pozostały zakres zamówienia.. zł netto 2) Doświadczenie osób skierowanych do realizacji zamówienia należy wypełnić załącznik nr 1.2 3) Ubezpieczenie OC: Zobowiązuję się, Nie zobowiązuję się (zaznaczyć właściwe) do zawarcia i utrzymywania przez cały okres wykonywania zamówienia, umowy odpowiedzialności cywilnej OC z tytułu prowadzonej działalności. Część 2 zamówienia: 1) Oferuję/oferujemy wykonanie całości przedmiotu zamówienia zgodnie z opisem zawartym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za wynagrodzenie ryczałtowe w kwocie: netto (bez Vat)... słownie złotych... stawka podatku VAT... % brutto (z Vat)... słownie złotych... w tym: Etap I zamówienia (nadzór nad etapem projektowania) -... zł netto Etap II zamówienia(nadzór nad etapem wykonania nasadzeń) -.... zł netto Etap III zamówienia(nadzór nad etapem utrzymania nasadzeń) -. zł netto 4) Doświadczenie osób skierowanych do realizacji zamówienia należy wypełnić załącznik nr 1.2. 2. Informujemy, że wybór naszej oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego na podstawie ustawy z dnia11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2011 r. Nr 177, poz. 1054, z późn. zm.); Uwaga: jeżeli wybór oferty będzie prowadzić na podstawie ustawy z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2011 r. Nr 177, poz. 1054, z późn. zm.) do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego Wykonawca zobowiązany jest załączyć do oferty wykaz zawierający nazwę (rodzaj) towaru, usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz ich wartość bez kwoty podatku. 3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z postanowieniami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wraz z załączonymi do niej dokumentami, uzyskaliśmy wszelkie informacje i wyjaśnienia niezbędne do przygotowania oferty. 3

4. Informujemy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 5. Zobowiązujemy się zrealizować zamówienie w terminach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 6. Oświadczamy, że projekt umowy (Rozdział IV SIWZ) został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wymienionych w niej warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 7. Wadium dla Części 1 zamówienia w kwocie 7.500,00 PLN (słownie: siedem tysięcy pięćset złotych 00/100) zostało wniesione w formie... 8. Jeżeli nasza oferta zostanie wybrana w Części 1 zamówienia, zobowiązujemy się do wniesienia przed podpisaniem umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy zgodnie z warunkami ustalonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 9. Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej (jeżeli dotyczy): Nazwisko, imię... Stanowisko... Telefon... faks... 10. Niniejsza oferta przetargowa zawiera następujące oświadczenia i załączniki : 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... 7......., dnia...... Podpis Wykonawcy lub osoby (osób) upoważnionej do występowania w imieniu Wykonawcy 1 1 Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem 4

Załącznik nr 1.2 dla części 1 zamówienia dokument składany wraz z ofertą Kryterium doświadczenie osób skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia (D) ocenie poddane zostanie doświadczenie osób skierowanych do realizacji zamówienia, o których dodatkowo stanowi Wykaz określony w załączniku nr 2. Oświadczam/y, że inspektor nadzoru branży konstrukcyjno - budowlanej, skierowany do realizacji zamówienia, w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert: wykonał lub zweryfikował projekt pasywnego budynku przedszkola lub szkoły o kubaturze powyżej 5 tys m 3 TAK, NIE (zaznaczyć właściwe) pełnił funkcję kierownika budowy lub kierownika robót lub inspektora nadzoru (branża konstrukcyjno budowlana) na jednej, więcej niż jednej (zaznaczyć właściwe) inwestycji/ach z których każda obejmowała budowę budynku o kubaturze powyżej 5 tys m 3 i wartości co najmniej 6.000.000,00 zł brutto pełnił funkcję kierownika budowy lub kierownika robót lub inspektora nadzoru (branża konstrukcyjno budowlana) na inwestycji, która obejmowała budowę pasywnego budynku o kubaturze powyżej 5 tys m 3 TAK, NIE (zaznaczyć właściwe) Oświadczam/y, że inspektor nadzoru branży sanitarnej, skierowany do realizacji zamówienia, w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert: wykonał lub zweryfikował projekt instalacji i urządzeń cieplnych dla pasywnego budynku przedszkola lub szkoły o kubaturze powyżej 5 tys m 3 TAK, NIE (zaznaczyć właściwe) pełnił funkcję kierownika budowy lub kierownika robót lub inspektora nadzoru (branża sanitarna) na jednej, więcej niż jednej (zaznaczyć właściwe) inwestycji/ach z których każda obejmowała wykonanie instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych dla budynku o kubaturze powyżej 5 tys m 3 i wartości co najmniej 6.000.000,00 zł brutto, pełnił funkcję kierownika budowy lub kierownika robót lub inspektora nadzoru (branża sanitarna) na inwestycji, która obejmowała wykonanie instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych dla pasywnego budynku o kubaturze powyżej 5 tys m 3 TAK, NIE (zaznaczyć właściwe) Oświadczam/y, że inspektor nadzoru branży elektrycznej, skierowany do realizacji zamówienia, w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert: wykonał lub zweryfikował projekt instalacji elektrycznych dla pasywnego budynku przedszkola lub szkoły o kubaturze powyżej 5 tys m 3 TAK, NIE (zaznaczyć właściwe) pełnił funkcję kierownika budowy lub kierownika robót lub inspektora nadzoru (branża elektryczna) na jednej, więcej niż jednej (zaznaczyć właściwe) inwestycji/ach z których każda obejmowała wykonanie instalacji elektrycznych dla budynku o kubaturze powyżej 5 tys m 3 i wartości co najmniej 6.000.000,00 zł brutto, 5

pełnił funkcję kierownika budowy lub kierownika robót lub inspektora nadzoru (branża elektryczna) na inwestycji, która obejmowała wykonanie instalacji elektrycznych dla pasywnego budynku o kubaturze powyżej 5 tys m 3 TAK, NIE (zaznaczyć właściwe) Imię i Nazwisko osoby skierowanej przez Wykonawcę do realizacji przedmiotowego zamówienia Wykonawca w celu weryfikacji informacji przedstawionych powyżej zobowiązany jest do wypełnienia poniższej tabeli Funkcja pełniona w trakcie realizacji inwestycji np. inspektor nadzoru branży konstrukcyjno budowlanej itp. wraz z informacją dotyczącą okresu pełnienia funkcji Data rozpoczęcia tj. zawarcia umowy lub przekazania placu budowy (dd/mm/rrrr) Data zakończenia tj. podpisania protokołu odbioru końcowego (dd/mm/rrrrr) Nazwa zadania oraz zakres w tym informacja na temat kubatury obiektu Podmiot, dla którego realizowane było zadanie Do wykazu załączamy dokumenty potwierdzające, że w/w osoby skierowane do realizacji przedmiotowego zamówienia posiadają wymagane doświadczenie w szczególności referencje, protokoły odbioru robót budowlanych, z których wynikać będzie jednoznacznie spełnienie przez wskazane osoby wymagań określonych przez Zamawiającego w ilości. szt...., dnia...... wykonawcy 6

Załącznik nr 1.2 dla Części 2 zamówienia dokument składany wraz z ofertą Kryterium doświadczenie osób skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia (D) ocenie poddane zostanie doświadczenie osób skierowanych do realizacji zamówienia, o których dodatkowo stanowi Wykaz określony w załączniku nr 2. Oświadczam/y, że osoba, która nadzorowała będzie etap opracowania projektu wykonawczego nasadzeń, skierowana do realizacji zamówienia, w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert opracowała lub zweryfikowała jeden projekt nasadzeń zieleni m 3 TAK, NIE (zaznaczyć właściwe) Oświadczam/y, że osoba, która nadzorowała będzie etap wykonania nasadzeń, skierowana do realizacji zamówienia, w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert nadzorowała wykonanie jednego, więcej niż jednego (zaznaczyć właściwe) projektu nasadzeń zieleni. Imię i Nazwisko osoby skierowanej przez Wykonawcę do realizacji przedmiotowego zamówienia Wykonawca w celu weryfikacji informacji przedstawionych powyżej zobowiązany jest do wypełnienia poniższej tabeli Funkcja pełniona w trakcie realizacji zamówienia np. osoba opracowująca projekt nasadzeń zieleni itp. wraz z informacją dotyczącą okresu pełnienia funkcji Data rozpoczęcia tj. zawarcia umowy (dd/mm/rrrr) Data zakończenia tj. np. podpisania protokołu odbioru końcowego (dd/mm/rrrrr) Nazwa zadania oraz zakres Podmiot, dla którego realizowane było zadanie Do wykazu załączamy dokumenty potwierdzające, że w/w osoby skierowane do realizacji przedmiotowego zamówienia posiadają wymagane doświadczenie w szczególności referencje, protokoły odbioru robót budowlanych, z których wynikać będzie jednoznacznie spełnienie przez wskazane osoby wymagań określonych przez Zamawiającego w ilości. szt...., dnia...... wykonawcy 7

Załącznik nr 2 dla części 1 zamówienia składany na wezwanie Zamawiającego przez wykonawcę, którego oferta zostanie oceniona jako najkorzystniejsza (pieczęć Wykonawcy) WYKAZ OSÓB, SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO Przystępując do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn: Świadczenie usługi nadzoru inwestorskiego nad realizacją inwestycji polegającej na zaprojektowaniu oraz budowie pasywnego budynku przedszkola w miejscowości Sulmierzyce na dz.ew.1226/1 obręb 17 Sulmierzyce oświadczamy, że do realizacji przedmiotowego zamówienia publicznego skierujemy następujące osoby odpowiedzialne za świadczenie usług, kierowanie robotami budowlanymi posiadające kwalifikacje zawodowe, określone w Rozdziale I pkt. 5.1 SIWZ: Lp. Imię i nazwisko Zakres wykonywanych czynności- przewidziana funkcja Opis uprawnień i doświadczenia niezbędnych do wykonania zamówienia Informacja o podstawie dysponowania tymi osobami 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8...., dnia...... wykonawcy 2 2 Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem 8

Załącznik nr 2 dla części 2 zamówienia składany na wezwanie Zamawiającego przez wykonawcę, którego oferta zostanie oceniona jako najkorzystniejsza (pieczęć Wykonawcy) WYKAZ OSÓB, SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO Przystępując do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn: Świadczenie usługi nadzoru inwestorskiego nad realizacją inwestycji polegającej na zaprojektowaniu oraz budowie pasywnego budynku przedszkola w miejscowości Sulmierzyce na dz.ew.1226/1 obręb 17 Sulmierzyce oświadczamy, że do realizacji przedmiotowego zamówienia publicznego skierujemy następujące osoby odpowiedzialne za świadczenie usług, kierowanie robotami budowlanymi posiadające kwalifikacje zawodowe, określone w Rozdziale I pkt. 5.1 SIWZ: Lp. Imię i nazwisko Zakres wykonywanych czynności- przewidziana funkcja Opis uprawnień i doświadczenia niezbędnych do wykonania zamówienia Informacja o podstawie dysponowania tymi osobami 1. 2...., dnia...... wykonawcy 3 3 Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem 9

Załącznik nr 3 (pieczęć Wykonawcy) WSKAZANIE CZĘŚCI ZAMÓWIENIA, KTÓRYCH WYKONANIE WYKONAWCA ZAMIERZA POWIERZYĆ PODWYKONAWCOM i PODANIE PRZEZ WYKONAWCĘ FIRM PODWYKONAWCÓW Przystępując do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn: Świadczenie usługi nadzoru inwestorskiego nad realizacją inwestycji polegającej na zaprojektowaniu oraz budowie pasywnego budynku przedszkola w miejscowości Sulmierzyce na dz.ew.1226/1 obręb 17 Sulmierzyce Oświadczam, iż poniższe części zamówienia zamierzam powierzyć następującym podwykonawcom: 1. Nazwa części zamówienia. Nazwa podwykonawcy. 2. Nazwa części zamówienia. Nazwa podwykonawcy. 3...., dnia...... wykonawcy 4 4 Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem 10

Załącznik nr 4 (pieczęć Wykonawcy) OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI, LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ, O KTÓREJ MOWA W ART. 24 UST. 1 PKT 23 Pzp (podstawa art. 24 ust. 11 Pzp) Po zapoznaniu się z informacją podaną przez zamawiającego na stronie internetowej www.sulmierzyce.biuletyn.net z otwarcia ofert w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego pn: Świadczenie usługi nadzoru inwestorskiego nad realizacją inwestycji polegającej na zaprojektowaniu oraz budowie pasywnego budynku przedszkola w miejscowości Sulmierzyce na dz.ew.1226/1 obręb 17 Sulmierzyce 1.* Oświadczam, że należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2015 r., poz. 184,1618 i 1634 zm.) z poniższymi wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe w niniejszym postępowaniu: Lp. Nazwa podmiotu..., dnia...... Miejscowość Podpis Wykonawcy lub osoby (osób) Wykonawcy 5 2.* Oświadczam, że nie należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2015 r., poz. 184,1618 i 1634 zm.) z wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe w niniejszym postępowaniu...., dnia...... Miejscowość wykonawcy 4 * Należy wypełnić pkt 1 albo pkt 2. W przypadku złożenia oświadczenia o treści z pkt 1 Wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. 5 Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem 11