Nr sprawy:... Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W IMIENIU i NA RZECZ PODOPIECZNEGO) Moduł I, Obszar A, Zadanie 1: pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr..., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 1. Informacje o Wnioskodawcy DANE PERSONALNE rodzic dziecka opiekun prawny dziecka opiekun prawny podopiecznego Imię... Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód Osobisty seria... numer... wydany dnia... przez... PESEL Płeć: K M Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały ADRES ZAMELDOWANIA (jeżeli inny niż zamieszkania) Kod pocztowy -... Miejscowość... Ulica... Kod pocztowy -... Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lokalu... Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania): Nr domu... nr lokalu... Kontakt telefoniczny:... e-mail:... Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu -firma handlowa -media -PCPR Oleśnica -PFRON -inne: 2. Informacje o Podopiecznym DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko... PESEL: Pełnoletni: - TAK - NIE DANE DOTYCZĄCE PODOPIECZNEGO Płeć: - K - M MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) (jeśli inny niż Wnioskodawcy pobyt stały) Kod pocztowy -... Miejscowość... Ulica... Nr domu Nr lok.... Strona 1
STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI całkowita niezdolność do pracy i/lub do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym:... Czy Podopieczny porusza się na wózku inwalidzkim?: -NIE -TAK samodzielnie -TAK z pomocą innych osób NARZĄD WZROKU 04-O: osoba niewidoma osoba głuchoniewidoma INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol): 01-U upośledzenie 02-P choroby 03-L zaburzenia głosu, 06-E epilepsja 07-S choroby układu umysłowe psychiczne mowy i choroby słuchu oddechowego i krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo - płciowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA w ostatnich 3 latach 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy zarejestrowana/y w Powiatowym Urzędzie Pracy: od dnia:... zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania i in. umowa cywilnoprawna staż zawodowy działalność gospodarcza działalność rolnicza Numer NIP: Miejsce prowadzenia: ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE Nazwa pracodawcy:...... Adres miejsca pracy:... Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:... podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: POBIERANIE NAUKI w ostatnich 3 latach Nie dotyczy Zasadnicza szkoła zawodowa, od:... do:... Liceum, od dnia:... do dnia:... Technikum, od dnia:... do dnia:... Szkoła policealna, od dnia:... do dnia:... Kolegium, od dnia:... do dnia:... Studia, od dnia:... do dnia:... Studia podyplomowe, od dnia:... do dnia:... Studia doktoranckie, od dnia:... do dnia:... Staż zawodowy w ramach programów UE Inna, jaka (wymienić):..., od dnia:... do dnia:... NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ PODOPIECZNY UCZĘSZCZA (uczęszczał/a) Nazwa szkoły... klasa/rok... kod pocztowy... Miejscowość... ulica.. nr domu... Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji:... Strona 2
2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Podopieczny korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat Cel dofinansowania (nazwa programu lub zadania) (licząc od dnia złożenia wniosku)? TAK NIE Przedmiot dofinansowania Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez udzielającego pomocy (w zł)............ Razem uzyskane dofinansowanie (w zł): Czy Wnioskodawca lub Podopieczny posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: TAK NIE Czy Wnioskodawca lub Podopieczny posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: TAK NIE Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość wymagalnego zobowiązania:... zł. Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął 3. Informacje niezbędne do oceny merytorycznej wniosku UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. Wnioskodawca, który ubiega się dla Podopiecznego o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku (poniżej - pkt 5) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Pytanie/zagadnienie 1) Czy aktywny zawodowo Podopieczny jednocześnie, w okresie 3 lat od złożenia wniosku, podnosi swoje kwalifikacje zawodowe (np. kursy zawodowe, nauka języków obcych) albo jednocześnie działa na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych albo w sposób aktywny poszukuje pracy lub stara się lepiej przygotować do jej podjęcia albo do dalszego kształcenia (np. współpraca z doradcą zawodowym, trenerem pracy, psychologiem itp.)? (pkt. 3a) Podane informacje należy udokumentować. 2) Czy Podopieczny realizuje obowiązek szkolny (szkoła podstawowa lub gimnazjum) i ma osiągnięcia w nauce i wychowaniu (średnia ocen powyżej 4,00 lub udział w konkursach albo olimpiadach szkolnych; wyróżnienia; wolontariat) - w okresie 3 lat od złożenia wniosku? Podane informacje należy udokumentować. Informacje dot. Podopiecznego - NIE DOTYCZY - NIE - TAK (proszę opisać):......... - NIE DOTYCZY - NIE - TAK (proszę opisać):...... 3) Czy Podopieczny kiedykolwiek otrzymał dofinansowanie ze środków PFRON na zakup wnioskowanego przedmiotu? - NIE - TAK, data uzyskania:... 4) Czy występują szczególne utrudnienia u Podopieczny (jakie)? (np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp.) Podane informacje należy udokumentować. 5) Uzasadnienie wniosku (w tym jeśli dotyczy należy uzasadnić wybór danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do sprzętu posiadanego, oraz wykazać, że wnioskowany przedmiot dofinansowania podniesie jakość wykonywanej pracy lub poziom wykształcenia) - NIE - TAK (proszę wymienić):..................... 6) Czy w gospodarstwie domowym Podopieczny są także inne osoby niepełnosprawne posiadające orzeczenie o niepełnosprawności? -TAK, 1 osoba -TAK, więcej niż 1 osoba - NIE Podane informacje należy udokumentować. 7) Czy niepełnosprawność Podopiecznego jest sprzężona i jest potwierdzona w posiadanym w orzeczeniu o niepełnosprawności? -TAK, 2 lub 3 przyczyny niepełnosprawności - NIE Strona 3
4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Specyfikacja zakupu (rodzaj planowanego oprzyrządowania samochodu) Orientacyjna cena brutto (w zł) dodatkowe pasy, uchwyty ułatwiające wsiadanie i wysiadanie automatyczna skrzynia biegów, sprzęgło automatyczne, ręczny sterownik sprzęgła elektrohydrauliczne mechanizmy do obniżania i podnoszenia nadwozia specjalne siedzenia elektroniczna obręcz przyspieszenia ręczny gaz hamulec przedłużenie pedałów sterowanie elektroniczne podnośnik lub najazd do wózka inwalidzkiego przeniesienie dźwigni lub pedałów, przełączników system wspomagania parkowania RAZEM: 5. Wnioskowana kwota dofinansowania Orientacyjna cena brutto (razem z pkt 4 w zł) Kwota wnioskowana (w zł) 6. Informacje uzupełniające Użytkuję samochód marki... rok produkcji. nr rejestracyjny... na podstawie umowy (np. umowa użytkowania, najmu, użyczenia, dzierżawy itd.). Pozostający ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym członek mojej rodziny (proszę podać stopień pokrewieństwa)... jest właścicielem lub współwłaścicielem samochodu albo użytkuje samochód na podstawie umowy: marka:... rok produkcji..., nr rejestracyjny... Nie posiadam oprzyrządowania samochodu Posiadam następujące oprzyrządowanie samochodu:... Strona 4
Czy wnioskodawca uzyskał wcześniej pomoc w zakupie oprzyrządowania samochodu?: NIE TAK w... roku w ramach... a także w... roku w ramach... Jestem właścicielem lub współwłaścicielem samochodu marki:... rok produkcji... nr rejestracyjny... Nie jestem właścicielem ani współwłaścicielem samochodu Oświadczam, że: 1. o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Oleśnicy TAK - NIE, 2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3. zapoznałam(-em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(-em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl. 4. w okresie ostatnich 3 lat Podopieczny uzyskał pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem samorządu powiatowego) na zakup wnioskowanego przedmiotu: TAK - NIE, 5. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego przedmiotu (w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 15% ceny brutto), 6. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 7. w ciągu ostatnich 3 lat byłam(-em) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: TAK - NIE, 8. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 9. zobowiązuję się zgłosić bezzwłocznie do Realizatora programu informację o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku. (Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.).... dnia... /... /2014 r.... (miejscowość i data) (czytelny podpis Wnioskodawcy) Strona 5
CZĘŚĆ B - WYPEŁNIA REALIZATOR 1. 2. 3. 4. Nazwa załącznika Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego albo orzeczenia o niepełnosprawności (osoby do 16 roku życia) Podopiecznego Dołączono do wniosku Uzupełniono Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone na formularzu dołączonym do nn. wniosku) Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone na formularzu dołączonym do nn. wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę zawierające opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone na formularzu dołączonym do wniosku) 5. Kosztorys lub faktura pro-forma dot. wnioskowanego przedmiotu Kserokopia aktu urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby 6. niepełnosprawnej 7. 8. Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad Podopiecznym w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny Inne załączniki (należy wymienić): 9. Data uzupełnienia Oświadczam, że: Deklaracja bezstronności 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany(-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą i Podopiecznym, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(-am) zatrudniony(-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą czy Podopiecznym w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy i Podopiecznego, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. Oleśnica,.../.../2014 r.... data złożenia deklaracji podpis i pieczątka osoby dokonującej weryfikacji formalnej wniosku Oleśnica,.../.../2014 r.... data złożenia deklaracji podpis i pieczątka osoby dokonującej oceny merytorycznej wniosku Oleśnica,.../.../2014 r.... data złożenia deklaracji podpisy i pieczątki osób podejmujących decyzję o dofinansowaniu Oleśnica,.../.../2014 r.... data złożenia deklaracji podpis i pieczątka osoby przygotowującej umowę z Wnioskodawcą Strona 6
WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU L.p. Warunki weryfikacji formalnej: Spełnia warunki: UWAGI 1. Podopieczny spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania - tak - nie 2. Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku - tak - nie 3. Wnioskowany przedmiot dofinansowania jest zgodny z zasadami wskazanymi w programie - tak - nie 4. Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki zostały sporządzone wg właściwych wzorów, zgodnie z wymaganiami Realizatora - tak - nie 5. Dane we wniosku i załącznikach są kompletne i poprawne - tak - nie 6. Wszystkie wymagalne rubryki we wniosku i załącznikach są wypełnione - tak - nie 7. Wniosek i załączniki zawierają wymagane podpisy, zgodne z reprezentacją Wnioskodawcy lub jego Podopiecznego - tak - nie Data weryfikacji formalnej wniosku:.../.../2014 r. Weryfikacja formalna wniosku: pozytywna negatywna Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie w zakresie pkt:... Wniosek kompletny w dniu przyjęcia - tak - nie - nie dotyczy - tak - nie Data przekazania wniosku do ponownej weryfikacji formalnej.../.../ 2014 r. (o ile dotyczy) Data przekazania wniosku do oceny merytorycznej.../.../ 2014 r. L.p. KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU Kryteria oceny merytorycznej wniosku - punktacja stała 1. Stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne: a) orzeczenie o niepełnosprawności (do 16 roku życia) 60 b) znaczny stopień niepełnosprawności 30 c) umiarkowany lub lekki stopień niepełnosprawności 20 2. Zakres niepełnosprawności: a) osoby poruszające się na wózku inwalidzkim, lub osoby głuchoniewidome 15 b) osoby z dysfunkcją 4 kończyn nieporuszające się na wózku inwalidzkim, lub z brakiem obu kończyn górnych, lub niewidome 10 3. Aktywność zawodowa: a) osoba aktywna zawodowo i jednocześnie podnosząca kwalifikacje zawodowe, lub działająca na rzecz środowiska niepełnosprawnych, lub aktywnie poszukująca pracy lub starająca się lepiej przygotować do jej podjęcia lub do dalszego kształcenia do 3 lat od złożenia wniosku b) osoba aktualnie zatrudniona 20 c) osoba zarejestrowana w urzędzie pracy jako bezrobotna lub poszukująca pracy i nie pozostająca w zatrudnieniu 15 4. Aktualnie realizowany etap kształcenia: a) osoba studiująca (studia I lub II stopnia, jednolite magisterskie, podyplomowe, doktoranckie, przewód doktorski) 50 b) osoba ucząca się w szkole ponadgimnazjalnej 25 c) osoba realizuje obowiązek szkolny i ma osiągnięcia w nauce i wychowaniu (średnia ocen powyżej 4,00 lub udział w konkursach albo olimpiadach szkolnych; wyróżnienia; wolontariat) - w okresie 3 lat od złożenia wniosku 25 d) osoba realizuje obowiązek szkolny (szkoła podstawowa lub gimnazjum) i zamieszkuje na terenie obszaru wiejskiego 15 5. Pozostałe kryteria: a) Dotyczy wyłącznie Obszaru C Zadanie nr 1 Wnioskodawca zamierza zakupić wózek typu skuter -15 b) Wnioskodawca samotnie wychowuje Podopiecznego i ma go na swoim utrzymaniu (dotyczy wniosków Podopiecznych) 5 c) Wnioskodawca / Podopieczny nie otrzymał dotąd dofinansowania ze środków PFRON na zakup wnioskowanego przedmiotu 5 d) Występują szczególne utrudnienia u Wnioskodawcy / Podopiecznego 5 e) Wnioskodawca wykazał, że wnioskowany przedmiot dofinansowania podniesie jakość wykonywanej pracy lub poziom wykształcenia 5 f) Dodatkowe osoby niepełnosprawne w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy / Podopiecznego (jeden przypadek do wyboru) Ilość punktów 25 w przypadku jednej osoby 5 w przypadku więcej niż jedna osoba 10 g) Występuje niepełnosprawność sprzężona - więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności wynikająca z posiadanego orzeczenia 5 h) Wniosek był kompletny w dniu przyjęcia 5 RAZEM OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU: Maksymalna ilość punktów: 160. Maksymalna ilość punktów preferencyjnych: 80. Minimalna liczba punktów: 1) dla A2, B2, D: do 16 r.ż. - 60 pkt., pozostali - 20 pkt., 2) dla A1, B1, C1-4: do 16 r.ż. - 80 pkt., pozostali - 60 pkt. Punkty przyznane Strona 7
Data przekazania wniosku do decyzji w sprawie dofinansowania ze środków PFRON:.../.../2014 r. pieczątka imienna pracownika Realizatora programu dokonującego weryfikacji formalnej wniosku pieczątka imienna pracownika Realizatora programu dokonującego oceny merytorycznej wniosku data, podpis: data, podpis: DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON pozytywna: negatywna: PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA: ZŁ UWAGI: UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ:.../.../2014 r....... data podpisy i pieczątki imienne osób podejmujących DECYZJĘ Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania pieczątka imienna pracownika Realizatora programu przygotowującego umowę dofinansowania pieczątka imienna Kierownika właściwej jednostki organizacyjnej Realizatora programu data, podpis: data, podpis: Strona 8