E. WYSOKOŚĆ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 33. Sposób zbierania odpadów komunalnych: (zaznaczyć właściwe pole) D 1. Zbieranie w sposób selektywny 02. Zbieranie w sposób nieselektywny Uwaga: w polu Częstotliwość odbiorów w ciągu miesiąca" należy wpisać liczbę: 1,00 dla 1 odbioru w miesiącu, 2, 17 dla 1 odbioru co 2 tygodnie, 4,33 dla 1 odbioru w tygodniu, 8,67 dla 2 odbiorów w tygodniu, 13,00 dla 3 odbiorów w tygodniu, 17,33 dla 4 odbiorów w tygodniu, 21,67 dla 5 odbiorów w tygodniu, 26,00 dla 6 odbiorów w tygodniu, 30,00 dla 7 odbiorów w tygodniu. Liczba pojemników z odpadami komunalnymi powstałymi na Stawka opiaty nieruchomości za jednokrotny odbiór odpadów z pojemnika Oplata [zł/miesiąc] w przypadku zbiórki selektywnej = A B C D E BxCxD ZBIORKA ZBIÓRKA albo Ilość Częstotliwość NIESELEKTYWNA Pojemność SELEKTYWNA w przypadku zbiórki nieselektywnej= pojemników X odbiorów w ciągu X (dotyczy pojemnika [m'] ( dotyczy zaznaczonej BxCxE [szt.] miesiąca zaznaczonej opcji 33.1) opcji 33.2) 0,12 X X 14,00 21,00 O, 12 (do selekcji) X X 14,00 O, 12 (odpady kuchenne) X X 14,00 21,00 0,18 X X 21,00 31,00 0,24 X X 27,00 41,00 0,24 (do selekcji) X X 27,00 0,66 X X 39,00 58,00 0,77 X X 45,00 68,00 0,77 (do selekcji) X X 45,00 0,80 X X 47,00 71,00 1,1 X X 65,00 97,00 1, 1 (do selekcji) X X 65,00 2,5 X X 164,00 246,00 5 X X 328,00 492,00 7 X X 460,00 689,00 10 X X 656,00 984,00 12 X X 787,00 1181,00 15 X X 984,00 1476,00 16 X X 1050,00 1575,00 18 X X 1181,00 1772,00 20 X X 1312,00 1968,00 30 X X 1968,00 2952,00 38 X X 2493,00 3740,00 40 X X 2624,00 3936,00 Prasokontener (odpady sprasowane X X 349,00 (za I m 3 ) 524,00 (za I m 3 )... m 3 Prasokontener (odpady sprasowane z targowisk - kod 200302) X X 122,00 (za I m 3 ) 183,00 (za I m 3 )... m 3 Pojemnik na szkło, opakowania ze szkła X X 58,00 (za I m 3 )... m 3 OPŁATA OGÓŁEM (W ZUMIESIĄC) 34. Słownie złotych: 35. DGOK/DM 2/3
F. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 36. Imię 37. Nazwisko 38. Imię 39. Nazwisko 40. Data wypełnienia 41. Podpis/y (pieczęć) właściciela nieruchomości I osoby/osób reprezentującej/ych deklaracji (dzień/miesiąc/rok) właściciela nieruchomości (należy dołączyć pełnomocnictwo lub inny dokument, z którego wynika uprawnienie do reprezentowania właściciela nieruchomości) G. LISTA ZAŁĄCZNIKÓW Nazwa załącznika/- ów Ilość egzemplarzy Załącznik DM-A Załącznik DM-B H. ADNOTACJE PRZVJMUJĄCEGO DEKLARACJĘ 42. Uwagi przyjmującego deklarację 43. Data (dzień/miesiąc/rok) 44. Podpis przyjmującego deklarację I. POUCZENIA Deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r. poz. 1619 z póżn.zm.). DGOK/DM 3/3
DM-A INFORMACJE O WSPÓŁWŁAŚCICIELACH NIERUCHOMOŚCI (wypełnić, jeżeli nieruchomość znajduje się we współwłasności; wypełnia podmiot składający deklarację DM) UWAGA: niniejszego załącznika nie wypełniają zarządy Wspólnot Mieszkaniowych i zarządy Spółdzielni Mieszkaniowych, w stosunku do nieruchomości pozostających w ich zarządzie (art. 2 ust.3 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016 r. poz. 250)) Numer załącznika A. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI A.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 1. Nazwisko / Pełna nazwa współwłaściciela 2. PESEL/NIP 3. Pierwsze imię, drugie imię 4. Liczba udziałów we współwłasności A.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA 5. Kraj 6. Województwo 7. Powiat 8. Gmina 9. Ulica 10. Nr domu 11. Nr lokalu 12. Miejscowość 13. Kod pocztowy 14. Poczta B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 15. Nazwisko / Pełna nazwa współwłaściciela 16. PESEL/NIP 17. Pierwsze imię, drugie imię 18. Liczba udziałów we współwłasności B.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA 19. Kraj 20. Województwo 21. Powiat 22. Gmina 23. Ulica 24. Nr domu 25. Nr lokalu 26. Miejscowość 27. Kod pocztowy 28. Poczta C.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 29. Nazwisko / Pełna nazwa współwłaściciela 30. PESEL/NIP 31. Pierwsze imię, drugie imię 32. Liczba udziałów we współwłasności C.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA 33. Kraj 34. Województwo 35. Powiat 36. Gmina 37. Ulica 38. Nr domu 39. Nr lokalu 40. Miejscowość 41. Kod pocztowy 42. Poczta D.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 43. Nazwisko / Pełna nazwa współwłaściciela 44. PESEL/NIP 45. Pierwsze imię, drugie imię 46. Liczba udziałów we współwłasności D.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA 47. Kraj 48. Województwo 49. Powiat 50. Gmina 51. Ulica 52. Nr domu 53. Nr lokalu 54. Miejscowość 55. Kod pocztowy 56. Poczta DGOK/DM-A 1/2
E.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 57. Nazwisko / Pełna nazwa współwłaściciela 58. PESEL/NIP 59. Pierwsze imię, drugie imię 60. Liczba udziałów we współwłasności E.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA 61. Kraj 62. Województwo 63. Powiat 64. Gmina 65. Ulica 66. Nr domu 67. Nr lokalu 68. Miejscowość 69. Kod pocztowy 70. Poczta F.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 71. Nazwisko / Pełna nazwa współwłaściciela 72. PESEL/NIP 73. Pierwsze imię, drugie imię 74. Liczba udziałów we współwłasności F.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA 75. Kraj 76. Województwo 77. Powiat 78. Gmina 79. Ulica 80. Nr domu 81. Nr lokalu 82. Miejscowość 83. Kod pocztowy 84. Poczta G.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 85. Nazwisko / Pełna nazwa współwłaściciela 86. PESEL/NIP 87. Pierwsze imię, drugie imię 88. Liczba udziałów we współwłasności G.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA 89. Kraj 90. Województwo 91. Powiat 92. Gmina 93. Ulica 94. Nr domu 95. Nr lokalu 96. Miejscowość 97. Kod pocztowy 98. Poczta H.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 99. Nazwisko / Pełna nazwa współwłaściciela 100. PESEL/NIP 101. Pierwsze imię, drugie imię 102. Liczba udziałów we współwłasności H.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA 103. Kraj 104. Województwo 105. Powiat 106. Gmina 107. Ulica 108. Nr domu 109. Nr lokalu 110. Miejscowość 111. Kod pocztowy 112. Poczta I.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 113. Nazwisko / Pełna nazwa współwłaściciela 114. PESEL/NIP 115. Pierwsze imię, drugie imię 116. Liczba udziałów we współwłasności I.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA 117. Kraj 118. Województwo 119. Powiat 120. Gmina 121. Ulica 122. Nr domu 123. Nr lokalu 124. Miejscowość 125. Kod pocztowy 126. Poczta DGOK/DM-A 2/2
Załącznik do deklaracji DM DM-B Wykaz budynków zlokalizowanych na nieruchomości Uwaga: w polu Częstotliwość odbiorów w ciągu miesiąca należy wpisać liczbę: 1,00 dla 1 odbioru w miesiącu, 2,17 dla 1 odbioru co 2 tygodnie, 4,33 dla 1 odbioru w tygodniu, 8,67 dla 2 odbiorów w tygodniu, 13,00 dla 3 odbiorów w tygodniu, 17,33 dla 4 odbiorów w tygodniu, 21,67 dla 5 odbiorów w tygodniu, 26,00 dla 6 odbiorów w tygodniu, 30,00 dla 7 odbiorów w tygodniu. OZNACZENIE NIERUCHOMOŚCI 1. Ulica i nr budynku 2. Kod pocztowy 3. Rodzaj odpadów 4. Wielkość pojemnika 5. Ilość pojemników 6. Częstotliwość 7. Ulica i nr budynku 8. Kod pocztowy 9. Rodzaj odpadów 10. Wielkość pojemnika 11. Ilość pojemników 12. Częstotliwość 13. Ulica i nr budynku 14. Kod pocztowy 15. Rodzaj odpadów 16. Wielkość pojemnika 17. Ilość pojemników 18. Częstotliwość DGOK/DM-B 1/2
19. Ulica i nr budynku 20. Kod pocztowy 21. Rodzaj odpadów 22. Wielkość pojemnika 23. Ilość pojemników 24. Częstotliwość 25. Ulica i nr budynku 26. Kod pocztowy 27. Rodzaj odpadów 28. Wielkość pojemnika 29. Ilość pojemników 30. Częstotliwość 31. Ulica i nr budynku 32. Kod pocztowy 33. Rodzaj odpadów 34. Wielkość pojemnika 35. Ilość pojemników 36. Częstotliwość 37. Ulica i nr budynku 38. Kod pocztowy 39. Rodzaj odpadów 40. Wielkość pojemnika 41. Ilość pojemników 42. Częstotliwość DGOK/DM-B 2/2