Piaseczno, dnia.. (Nazwisko i imię właścicieli oraz adres zamieszkania zgodny z miejscem obecnego zameldowania inwestora) (Numer telefonu) Powiatowy Inspektor Nadzoru Budowlanego w Piasecznie ul. Chyliczkowska 20 A 05-500 Piaseczno Tel. 737-26-78, 750-66-95 www.pinb.piaseczno.ires.pl WNIOSEK o udzielenie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego lub budynku. Zgodnie z art. 54, - 57 w sprawie uzyskania pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego lub budynku Ustawy z dnia 07 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2006 r., Nr 156, poz. 1118 z późn. zmianami) w związku z wykonaniem robót, przy budowie (podać rodzaj obiektu budowlanego, ilość i rodzaj kondygnacji, typ budynku, określić technologię wykonania wzniesionego obiektu) (rodzaj pokrycia dachowego) na której wykonanie posiadam decyzję o pozwoleniu na budowę Nr,...z dnia..wydaną przez Budynek/obiekt budowlany zlokalizowany jest w miejscowości.. przy ul.., gm. nr geodezyjny działki... i stanowi własność. [wypisać wszystkich właścicieli (współwłaścicieli) działki] zam. przy ul.. gm. W przypadku gdy inwestor jest rolnikiem podać ilość hektarów, których jest właścicielem -..ha. Dane powierzchniowo kubaturowe budynku: Powierzchnia zabudowy -..m 2 Powierzchnia użytkowa -...m 2 Kubatura -..m 3 Ilość izb (pokoje + kuchnia).. Ilość kondygnacji nadziemnych -.. Niniejszym, zwracam się z prośbą o wydanie decyzji na użytkowanie budynku w części obejmującej Do całkowitego wykończenia pozostały następujące roboty budowlane i elementy budynku........ które zobowiązuje się wykonać w terminie do dnia
W trakcie realizacji obiektu budowlanego wprowadzono następujące zmiany w stosunku do zatwierdzonego przez organ wydający decyzję o pozwoleniu na budowę projektu budowlanego:. (podpis właściciela/współwłaścicieli) Wraz z wnioskiem należy przedłożyć następujące załączniki (art. 57 Prawa budowlanego): Załącznik nr 1/ oryginał dziennika budowy Załącznik nr 2/ oświadczenie kierownika budowy ( druk 2A lub 2B) Załącznik nr 3/ oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania Załącznik nr 4/ - protokoły badań i sprawdzeń przewodów kominowych - protokoły badań i sprawdzeń instalacji elektrycznej - protokoły badań i sprawdzeń instalacji gazowej - inne protokoły badań i sprawdzeń wymagane wg odrębnych przepisów Załącznik nr 5/ - inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza Załącznik nr 6/ - potwierdzenie zgodnie z odrębnymi przepisami odbioru wykonanego przyłącza kanalizacyjnego w postaci protokołu odbioru przyłącza ( umowy na odbiór ścieków), lub w przypadku gdy występuje szambo oświadczenie kierownika budowy o jego szczelności - potwierdzenie zgodnie z odrębnymi przepisami odbioru wykonanego przyłącza wodociągowego w postaci protokołu odbioru przyłącza ( umowy na dostawę wody) - potwierdzenie zgodnie z odrębnymi przepisami odbioru wykonanego przyłącza gazowego w postaci protokołu odbioru przyłącza ( umowy na dostawę paliwa gazowego) - potwierdzenie zgodnie z odrębnymi przepisami odbioru wykonanego przyłącza energetycznego w postaci protokołu odbioru przyłącza energetycznego ( umowy na dostawę energii elektrycznej) Załącznik nr 7/ - kopię świadectwa charakterystyki energetycznej budynku Załącznik nr 8/ - projekt architektoniczno-budowlany z naniesionymi zmianami w razie zmian nie odstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu lub warunków pozwolenia na budowę, dokonanych podczas wykonywania robót, do wniosku należy dołączyć kopię rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego, z naniesionymi zmianami, a w razie potrzebyuzupełniający opis. W takim przypadku oświadczenie kierownika budowy powinno być potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeżeli został ustanowiony. Załącznik nr 9/ -inwestor jest obwiązany dołączyć do wniosku oświadczenia o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów wymienionych w art. 56 tj.: Państwowej Inspekcji Sanitarnej, Państwowej Inspekcji Pracy, Państwowej Straży Pożarnej. Ponadto w ramach kontroli przestrzegania i stosowania przepisów Prawa budowlanego w oparciu o przepisy art. 84 Prawa budowlanego załączam: 1/ kartę ewidencyjną do spraw statystyki 2/ kserokopię powiadomienia o rozpoczęciu robót budowlanych 3/ oryginał pozwolenia na budowę 4/ oryginał projektu zagospodarowania działki (terenu) załącznik do decyzji pozwolenia na budowę Do wglądu należy udostępnić oryginał projektu budowlanego wraz z projektem zagospodarowania działki, oraz pozwolenie na budowę. UWAGA: Do składania wniosków o wydanie pozwolenia na użytkowanie jak i odbioru decyzji o pozwoleniu na użytkowanie, uprawnieni są inwestor lub osoby przez niego upoważnione.
Kierownik budowy: (imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (nr uprawnień budowlanych) Piaseczno, dnia. OŚWIADCZENIE 2 B (dla robót budowlanych wykonanych z odstępstwami od zatwierdzonego projektu) Ja niżej podpisany... (imię i nazwisko) pełniący obowiązki kierownika budowy w trakcie realizacji inwestycji wykonywanej na podstawie decyzji:.. (Nr, z dnia) wydanej przez. oświadczam że zgodnie z art. 57 ust. 2 ustawy Prawo budowlane z dnia 7-lipca 1994 r. (Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 1118 z późn. zm.) obiekt budowlany:.. (nazwa i adres inwestycji).. * - w czasie wykonywania robót budowlanych wprowadzono zmiany nie odstępujące w sposób istotny od zatwierdzonego projektu, warunków pozwolenia na budowę, * - w czasie wykonywania robót budowlanych wprowadzono zmiany w sposób istotnie odstępujący od zatwierdzonego projektu, warunków pozwolenia na budowę, Zmiany dotyczą:....... Do zawiadomienia dołącza się kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego, z naniesionymi zmianami, a w razie potrzeby także uzupełniający opis. Teren budowy doprowadzono do należytego stanu i porządku, a także w razie korzystania ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu. (podpis kierownika budowy).. (nr uprawnień i podpis autora projektu budowlanego) (nr uprawnień i podpis inspektora nadzoru) *- zaznaczyć odpowiednie
Kierownik budowy: Piaseczno, dnia... (imię i nazwisko).. (adres zamieszkania) (nr uprawnień budowlanych) OŚWIADCZENIE 2 A (dla robót budowlanych wykonywanych bez odstępstw od zatwierdzonego projektu) Ja niżej podpisany (imię i nazwisko) pełniący obowiązki kierownika budowy w trakcie realizacji inwestycji wykonanej na podstawie decyzji: (nr decyzji, z dnia) wydanej przez. oświadczam że zgodnie z art. 57 ust. 1 pkt. 2 ustawy Prawo budowlane z dnia 7 lipca 1994 r. (Dz. U. z 2006 r. Nr 156, poz. 1118 z późn. zm.) obiekt budowlany: (nazwa i adres inwestycji) a) wykonano zgodnie z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę oraz obowiązującymi przepisami, b) teren budowy doprowadzono do należytego stanu i porządku, a także w razie korzystania ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu. (podpis kierownika budowy)
Nazwisko i imię Piaseczno, dnia Adres zamieszkania Telefon OŚWIADCZENIE INWESTORA O WŁAŚCIWYM ZAGOSPODAROWANIU TERENÓW PRZYLEGŁYCH Oświadczam, że podczas robót budowlanych polegających na: (nazwa inwestycji wg decyzji zezwalającej na budowę) na terenie nieruchomości: (nr ewid. działki, ulica, miejscowość, gmina) właściwie zagospodarowałem tereny przyległe* eksploatacja wybudowanego obiektu nie jest uzależniona od właściwego zagospodarowania terenów przyległych*. (podpis inwestora) * - odpowiednie zaznaczyć
.. Nazwisko i imię inwestora.. Adres zamieszkania.. Telefon Piaseczno, dnia. Powiatowy Inspektor Nadzoru Budowlanego w Piasecznie Ul. Chyliczkowska 20 A 05-500 Piaseczno Tel. 737-26-78, 750-66-95 www.pinb.piaseczno.ires.pl OŚWIADCZENIE Oświadczam, że po zakończeniu robót budowlanych:. ( Nazwa inwestycji, adres, nr ew. działki, obręb ) zgodnie z wymogami art. 56 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz.U. z 2006 r. Nr 156, poz.1118 z późn. zmianami) zawiadomiłem o zakończeniu budowy obiektu budowlanego i zamiarze przystąpienia do jego użytkowania: 1. Powiatową Inspekcję Sanitarną w dniu.. (ul. Dworska 7, Chylice 05-510 Konstancin-Jeziorna) 2. Okręgową Inspekcję Pracy w dniu. (ul. Lindleya 16, 00-973 Warszawa) 3. Powiatową Straż Pożarną w dniu.. (ul. Staszica 19, 05-500 Piaseczno) Żaden z organów nie zgłosił sprzeciwu i uwag w terminie 14 dni od daty jego zawiadomienia. (Podpis inwestora) W załączeniu: 1. kopie zawiadomień
KARTA EWIDENCYJNA DS. STATYSTYCZNYCH 1. INWESTOR:. (imię i nazwisko lub nazwa firmy).. (adres) RODZAJ INWESTYCJI:... ADRES INWESTYCJI:. (gmina, miejscowość, ulica, nr ewid. działki, obręb) Liczba innych budynków istniejących na działce:. 2. PRZEZNACZENIE BUDYNKU: mieszkalny biurowy magazynowy, hale wielofunkcyjny pawilon usługowy garaż uczelnie, szkoły, żłobki, przedszkola obiekty sportowe produkcyjny 3. DANE STATYSTYCZNE: nowe budownictwo rozbudowa adaptacja lub przebudowa wymagane jest potwierdzenie przez kierownika budowy lub projektanta danych zawartych w pkt. 3 i 4 1. data rozpoczęcia robót budowlanych: 2. powierzchnia działki: m 2 3. powierzchnia zabudowy: m 2 4. powierzchnia całkowita:. m 2 5. powierzchnia użytkowa mieszkań:. m 2 6. powierzchnia użytkowa usług:. m 2 7. kubatura:... m 3 8. liczba izb mieszkalnych:. szt. 9. liczba lokali:. szt. 10. powierzchnia garażu: m 2 11. liczna kondygnacji naziemnych:.. szt. 4. STRUKTURA MIESZKAŃ: 1 izbowych. szt. 7 izbowych. szt. 2 izbowych. szt. 8 izbowych. szt. 3 izbowych. szt. więcej izbowych. szt. 4 izbowych. szt. 5 izbowych. szt. 6 izbowych. szt.. (pieczęć i podpis kierownika budowy lub projektanta) - verte -
5. FORMA BUDOWNICTWA: indywidualne indywidualne realizowane na sprzedaż lub wynajem przeznaczone na sprzedaż lub wynajem (nie dotyczy indywidualnego) spółdzielcze komunalne społeczne czynszowe zakładowe 6. TECHNOLOGIA WZNOSZENIA BUDYNKU (dla wszystkich budynków oprócz formy budownictwa indywidualnego): tradycyjna udoskonalona wielkopłytowa wielkoblokowa monolityczna kanadyjska inna 7. WYPOSAŻENIE OBIEKTU, MIESZKAŃ (LOKALU): gaz sieciowy wodociąg wodociąg z sieci studnia (ujęcie własne) kanalizacja sanitarna kanalizacja deszczowa kanalizacja ogólnospławna szambo ustęp spłukiwany ustęp z odprowadzeniem do sieci łazienka (urządzenia kąpielowe, prysznic - z odpływem wody) centralne ogrzewanie miejskie ciepła woda dostarczana centralnie instalacja elektryczna inne (należy podać jakie) Oświadczam, iż wszystkie powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym. Piaseczno, dnia... (podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej) W przypadku zgłoszenia więcej niż jednego budynku, kartę ewidencyjną należy wypełnić dla każdego z nich osobno!