FORMULARZ INFORMACYJNY Dotyczy: Student przyjmujący: Data: Sporządzający informację prawną: Wpłynięcia:. Przyjęcia:. Data zakończenia: Sekcja: Sprawy powiązane: Opiekun: Imię: Nazwisko: Adres zameldowania: Adres korespondencyjny: (jeśli inny niż zameldowania) Adres mailowy: Numer telefonu: Czy klient wyraża zgodę na przesłanie informacji prawnej drogą mailową? (niepotrzebne skreślić) Czy klient korzystał już z pomocy SPP? (niepotrzebne skreślić) TAK / NIE TAK / NIE Sekcja: Adnotacja Poradni: Studencka Poradnia Prawna - Formularz Informacyjny 1
Oświadczenie: 1. Oświadczam, że moja sytuacja majątkowa nie pozwala mi na pokrycie kosztów profesjonalnej pomocy prawnej. W przypadku powzięcia wiadomości przez SPP o korzystaniu z usług profesjonalnego, odpłatnego doradztwa prawnego (adwokat, radca prawny) sprawa złożona w SPP zostaje automatycznie odrzucona. 2. Przyjmuję do wiadomości, że informacja prawna jest przygotowywana przez studenta, na wyłączne ryzyko osoby ubiegającej się o nią. Poradnia może w każdej chwili zrezygnować z przygotowania informacji prawnej. Jeśli wskutek wydania informacji prawnej lub jej braku powstałaby jakakolwiek szkoda, to z wyjątkiem jej umyślnego wyrządzenia, jakakolwiek odpowiedzialność odszkodowawcza Uczelni Łazarskiego w Warszawie, jej pracowników oraz studentów jest wyłączona. 3. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku powołania studentów lub pracowników Uczelni Łazarskiego w Warszawie przez sąd w charakterze świadka nie obowiązuje ich tajemnica analogiczna do tajemnicy adwokackiej, czyli będą oni zobowiązani ujawnić przed sądem wszystkie dostępne im informacje. 4. Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych w przypadku skierowania sprawy do Rzecznika Praw Obywatelskich. Skierowanie sprawy do Rzecznika Praw Obywatelskich jest możliwe tylko i wyłącznie na wniosek klienta. 5. Wyrażam zgodę na udzielenie mi informacji prawnej na powyższych warunkach. 6. Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Studencką Poradnię Prawną, w tym danych ujawniających pochodzenie rasowe bądź etniczne, poglądy polityczne, przekonania religijne lub filozoficzne, przynależność wyznaniową, partyjną lub związkową, jak również dane o stanie zdrowia, kodzie genetycznym, nałogach lub życiu seksualnym, w celach związanych z udzielaną mi przez studentów pracujących w SPP pomocą prawną, jak również w celach związanych z edukacją studentów. 7. Oświadczam, że zostałem poinformowany, że złożenie powyższego oświadczenia jest dobrowolne, administratorem bazy danych jest SPP przy Uczelni Łazarskiego z siedzibą w Warszawie ul. Świeradowska 43, zgodnie z art. 24. ust.1 pkt.3 ustawy o ochronie danych osobowych (...) mam prawo wglądu do swoich danych oraz do ich poprawiania, moje dane osobowe nie będą poddawane dalszemu przetwarzaniu niezgodnemu z celami określonemu w treści oświadczenia (art.26.ust.1.pkt.2 ustawy) oraz że moje dane nie będą udostępniane innym podmiotom. 8. Oświadczam, że zapoznałem/am się ze Statutem oraz Regulaminem Studenckiej Poradni Prawnej Uczelni Łazarskiego w Warszawie. 9. Poinformowano mnie o zasadach świadczenia pomocy prawnej, w szczególności o tym, że sprawę będzie prowadził student Wydziału Prawa Uczelni Łazarskiego w Warszawie. czytelny podpis Oświadczam że zapoznałem się z regulaminem Studenckiej Poradni Prawnej:...... data czytelny podpis Student przyjmujący:...... data czytelny podpis Studencka Poradnia Prawna - Formularz Informacyjny 2
Rodzaj sprawy: karna rodzinna praca administracyjna finansowa pomoc uchodźcom służba zdrowia cywilna spadkowa. pomoc społeczna lokalowa pomoc kobietom niepełnosprawność pomoc organizacjom pozarządowym inna: (jaka?)... Źródło wiedzy o Poradni: inna poradnia członek rodziny znajomy gazeta ulotka informacyjna radio telewizja internet inne źródło:... Czy w przedmiotowej sprawie korzystano z profesjonalnej obsługi prawnej: (niepotrzebne skreślić) TAK / NIE Czy w przedmiotowej sprawie podjęte zostały już jakiekolwiek czynności prawne? (niepotrzebne skreślić) TAK / NIE Jakie czynności zostały podjęte? Jak zakończono? Kto prowadził? Studencka Poradnia Prawna - Formularz Informacyjny 3
Stan faktyczny: Studencka Poradnia Prawna - Formularz Informacyjny 4
(Stan faktyczny c.d.)...... Studencka Poradnia Prawna - Formularz Informacyjny 5
(Stan faktyczny c.d.)...... Treść zgodna: podpis klienta Studencka Poradnia Prawna - Formularz Informacyjny 6
Zgromadzone materiały dowodowe: Studencka Poradnia Prawna - Formularz Informacyjny 7
Jak uzyskać informację prawną: Niniejszy Formularz należy złożyć w siedzibie Poradni. Wraz z Formularzem należy złożyć zwięzły opis sprawy oraz kserokopie dokumentów związanych ze sprawą (nie przyjmuje się oryginałów). Na podstawie przedłożonego Formularza i kserokopii dokumentów Poradnia podejmuje decyzję, czy może w danej sprawie przygotować informację prawną. Poradnia kontaktuje się z wnioskodawcą. Jeżeli Poradnia podejmuje się przygotowania informacji prawnej zostaje wyznaczone termin spotkania wnioskodawcy ze studentem. Zasady wydawania informacji prawnych: Informacje prawne są sporządzane na piśmie, wyłącznie według powyższej procedury. Nie udziela się informacji prawnych telefonicznie ani ustnie. Złożenie niniejszego Formularza w siedzibie Poradni nie gwarantuje uzyskania informacji prawnej. Informacje prawne są przygotowywane przez studentów i wydawane nieodpłatnie. Przygotowywanie informacji prawnych w ramach Poradni służy kształceniu studentów. Student oraz pracownik Poradni nie może odmówić złożenia zeznań dotyczących prowadzonej sprawy oraz odpowiedzi na pytanie sądu, prokuratora lub innego uprawnionego organu. Klient może poinformować Zarząd Fundacji Uniwersyteckich Poradni Prawnych co do sposobu udzielonej mu pomocy prawnej. Uczelnia Łazarskiego w Warszawie ul. Świeradowska 43 02-662 Warszawa tel. (22) 54 35 318 tel. (22) 54 35 340 e-mail: uczelnia@lazarski.pl Fundacja Uniwersyteckich Poradni Prawnych ul. Szpitalna 5, lok. 5 00-031 Warszawa tel.: (22) 828 91 28 fax: (22) 828 91 29 e-mail: biuro@fupp.org.pl www.lazarski.pl Studencka Poradnia Prawna - Formularz Informacyjny 8