Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły spoza obwodu

Transkrypt

1 Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły spoza obwodu Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej nr 1 im. św. Królowej Jadwigi w Terespolu na rok szkolny 2018/2019 Data złożenia wniosku: PESEL DANE OSOBOWE DZIECKA Miejsce urodzenia Data urodzenia* ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Nr domu/ nr mieszkania WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców (Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji) Lp. Szkoła Podstawowa Adres szkoły 1. pierwszego wyboru 2. drugiego wyboru 3. trzeciego wyboru DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ (właściwe zakreślić) prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany mieszka za granicą Drugie imię* ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Nr domu/ nr mieszkania 1

2 DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon dom/komórka* Adres ** DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO (właściwe zakreślić) prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany mieszka za granicą Drugie imię* ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Nr domu/ nr mieszkania DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon dom/komórka* Adres ** *oznaczone pola wymagane ** adres jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zagubienia oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji. Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata. Proszę wypełnić odpowiedni punkt: a) Dziecko odbyło wymagane przygotowanie przedszkolne: (imię i nazwisko wnioskodawcy) (numer i seria dokumentu tożsamości) Oświadczenie Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że moje dziecko.... (imię i nazwisko kandydata) odbyło roczne przygotowanie przedszkolne w... (nazwa przedszkole/oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej) Terespol, 2018 r... () 2

3 b) Dziecko nie odbyło wcześniejszego przygotowania przedszkolnego. W załączeniu przedstawiam opinię/orzeczenie* Poradni Psychologiczno Pedagogicznej nr... w... *odpowiednie skreślić Podpis matki lub opiekunki prawnej. podpis ojca lub opiekuna prawnego OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych osobowych przez Zespół Szkół Publicznych nr 1 w Terespolu do wewnętrznego użytku szkoły dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu dydaktycznowychowawczo-opiekuńczego. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r. art. 24 ust.1 z późn. zmianami (Dz.U. z 2016r. poz. 922). *Wyrażam zgodę na upublicznienie wyników rekrutacji poprzez wywieszenie ich na terenie szkoły. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. Podpis matki lub opiekunki prawnej. podpis ojca lub opiekuna prawnego 3

4 Zał. a OŚWIADCZENIE DOT. ZAMIESZKANIA KANDYDATA Oświadczam, że mój syn/córka.. zamieszkuje na terenie Gminy Miasta Terespol (adres: ). Zał. b OŚWIADCZENIE SPEŁNIANIA OBOWIĄZKU SZKOLNEGO PRZEZ RODZEŃSTWO KANDYDATA Oświadczam, że brat/siostra.. mojego syna/córki... spełnia obowiązek szkolny w Zespole Szkół Publicznych nr 1 w Terespolu, w klasie Zał.c OŚWIADCZENIE DOT. RODZINY KANDYDATA Oświadczam, że mój syn/córka jest członkiem rodziny niepełnej.. Zał. d OŚWIADCZENIE DOT. MIEJSCA PRACY RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW KANDYDATA Oświadczam, że pracuję/nie pracuję na terenie Gminy Miasta Terespol... podpis matki/prawnej opiekunki Oświadczam, że pracuję/nie pracuję na terenie Gminy Miasta Terespol... podpis ojca/prawnego opiekuna 4

5 Oświadczenie woli Oświadczam, że wyrażam zgodę na przyjęcie dziecka... do Szkoły Podstawowej nr 1 im. św. Królowej Jadwigi w Terespolu..... czytelne podpisy rodziców 5