Morfologia g oêni w reumatoidalnym zapaleniu stawów*

Morfologia g oêni w reumatoidalnym zapaleniu stawów* Glottis morphology in rheumatoid arthritis Katarzyna Amernik 1, Czes awa Tarnowska 1, Iwona Brzosko 2, Halina Grzelec 3, Miros aw Burak 4 1 Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej PAM w Szczecinie Kierownik: prof. dr hab. n. med. C. Tarnowska 2 Klinika Reumatologii PAM w Szczecinie Kierownik: dr hab. n. med. M. Brzosko 3 Klinika Neurologii PAM w Szczecinie Kierownik: prof. dr hab. n. med. P. Nowacki 4 Zak ad Diagnostyki Obrazowej i Radiologii Interwencyjnej PAM w Szczecinie Kierownik: dr hab. n. med. A.Walecka Summary Rheumatoid arthritis (RA) is an inflammatory disease of the connective tissue, which can affect larynx and cricoarytenoid (CA) joints, as well. The aim of this study was assessment of 1) glottis morphology and frequency of laryngeal structures involvement in RA of peripheral joints and 2) evaluation of rheumatoid patients complaints which can indicate the laryngeal involvement. Material: 77 patients were examined (71 women and 16 men) in the age from 19 to 77 (mean 56,69). RA duration was from 1 month to 29 years (mean 9,38). RA was active in 61% of patients. Method: Anamnesis, physical examination, videolaryngoscopy, computer tomography, electromyography. Results: The most frequent complaints were: foreign body sensation in the throat (51%), hoarseness (47%) with accompanying weakness of voice and dysphagia. In videolaryngoscopic examination swelling and/or redness of mucosal tissue in CA area was observed in 45% of patients. In 3 women impairment of vocal folds was stated, in 1 it was limitation of right vocal fold mobility and in 2 bilateral vocal folds immobility and tracheotomy was necessary. In patients with active RA and with foreign body sensation in the throat significantly more often inflammatory changes in larynx were visible. Conclusions: 1. Rheumatoid inflammation in the larynx is demonstrated by swelling and/or redness of mucosal tissue in CA area and in some individuals by its immobilization. 2. In the periods of RA intensification complains of foreign body sensation in the throat and hoarseness may indicate on laryngeal involvement. Our study results justify a suggestion of continuation of the morphological and functional changes estimation in patients with peripheral RA. Has a indeksowe: reumatoidalne zapalenie stawów, krtaƒ, unieruchomienie fa dów g osowych, g oênia Key words: rheumatoid arthritis, larynx, vocal cords immobilisation, glottis F Otolaryngol Pol 2007; LXI (1): 85 90 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów G owy i Szyi F WPROWADZENIE Reumatoidalne zapalenie stawów (r.z.s) jest przewlek ym schorzeniem zapalnym tkanki àcznej i charakteryzuje si zmianami, które obejmujà b on maziowà stawów. Z biegiem czasu rozwój procesu chorobowego prowadzi do niszczenia chrzàstki stawowej wraz z przylegajàcà do niej koêcià [8]. Proces zapalny mo e obejmowaç wszystkie stawy wyêcielone b onà maziowà, w tym stawy pomi dzy chrzàstkami krtani. Charakterystycznà cechà r.z.s. obwodowych jest symetrycznoêç zmian, które najwczeêniej obejmujà drobne stawy ràk i stóp. Choroba ma charakter cykliczny, z okresami zaostrzenia i Autorzy nie zg aszajà konfliktu interesów. Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1 85

K. Amernik i inni remisji i w konsekwencji prowadzi do upoêledzenia sprawnoêci fizycznej [8]. G ówne objawy kliniczne r.z.s. obwodowych to ból i obrz k zwykle kilku stawów z towarzyszàcà sztywnoêcià porannà. W przypadku aktywnego procesu zapalnego w r.z.s. oprócz obrz ków w stawach obwodowych, stwierdza si podwy szenie wartoêci tzw. wskaêników ostrej fazy, tj. bia ka C-reaktywnego (CRP) oraz opadu krwinek czerwonych (OB). Do oceny stopnia zaawansowania zmian w narzàdzie ruchu w przebiegu r.z.s. stosowano kryteria radiologiczne i kliniczne opracowane w 1949 r. przez O. Steinbrockera [8, 16]. Zarówno stopieƒ zaawansowania choroby, jak i stopieƒ upoêledzenia funkcji koƒczyn górnych i dolnych cytowany autor okreêli w skali 4-stopniowej. Reumatoidalne zapalenie stawów obwodowych charakteryzuje si równie zmianami pozastawowymi; proces zapalny mo e obejmowaç naczynia, nerwy, serce, p uca i nerki [8]. Proces zapalny w r.z.s. struktur krtani mo e obejmowaç tkanki mi kkie, jak i stawy pomi dzy chrzàstkami krtani. Najcz Êciej dochodzi do zaj cia procesem zapalnym stawu/ów pierêcienno-nalewkowych (p-n); zapalenie w stawach pierêcienno-tarczowych (p-t) jest opisywane rzadziej [6, 11]. Reumatoidalne zapalenie stawów krtani mo e mieç przebieg ostry i przewlek y. W ostrej fazie zapalenia w obrazie laryngoskopowym lub videolaryngoskopowym stwierdza si zaczerwienienie i obrz k b ony Êluzowej fa dów g osowych i okolicy stawu/ów p-n. Natomiast w przewlek ym, proces zapalny mo e byç przyczynà ograniczenia lub zniesienia ruchomoêci oddechowej stawu/ów p-n [3, 10, 11]. Obrazy radiologiczne stawów p-n w r.z.s. krtani opisane sà w innych pracach [3, 17] W rodzimym piêmiennictwie, oprócz wzmianek w podr cznikach foniatrii i laryngologii [9, 20], jest tylko kilka publikacji dotyczàcych zmian morfologicznych i funkcjonalnych w reumatoidalnym zapaleniu krtani [4, 5, 12, 17, 18]. Celem niniejszej pracy jest ocena: 1) morfologii krtani w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, 2) okreêlenie cz stoêci zaj cia przez reumatoidalny proces zapalny struktur krtani, bezpoêrednio lub poêrednio bioràcych udzia w generowaniu tonu podstawowego, 3) dolegliwoêci zg aszanych przez chorych na reumatoidalne zapalenie stawów obwodowych, które mogà wskazywaç na zaj cie tym procesem struktur krtani i wykazanie, czy korelujà one ze zmianami morfologiczno-funkcjonalnymi. MATERIA I METODY Materia badawczy obejmowa 77 chorych na r.z.s. (61 kobiet i 16 m czyzn), których Êredni wiek wynosi 57 (min. 19, max. 77) lat. Wszyscy pacjenci byli hospitalizowani w Klinice Reumatologii, Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej PAM oraz byli obj ci opiekà Przyklinicznej Poradni Reumatologicznej lub Foniatrycznej. Z historii chorób i kart ambulatoryjnych uzyskano informacje o stopniu zaawansowania choroby i wydolnoêci funkcjonalnej, aktualnym stanie r.z.s. (aktywny/nieaktywny), liczbie obrz kni tych i bolesnych stawów obwodowych oraz stosowanym leczeniu. Okres trwania choroby u badanych pacjentów wynosi od 1 miesiàca do 29 lat (Êrednio 9,38 lat). Realizacj za o eƒ pracy celowo rozpocz to od badania podmiotowego, aby zwróciç uwag na koniecznoêç zebrania dok adnego wywiadu dotyczàcego schorzeƒ ogólnoustrojowych, w tym r.z.s., u chorych zg aszajàcych si do laryngologa lub foniatry, przed ocenà morfologii g oêni w laryngoskopii/wideolaryngoskopii. Badanie podmiotowe obejmowa o wywiad zebrany na podstawie ankiety wype nianej przez chorych. Zakres badania przedmiotowego obejmowa wykonanie wideolaryngoskopii. W badaniu tym dokonano oceny b ony Êluzowej (b.êl.) krtani, chrzàstek nalewkowatych, szerokoêci szpary g oêni, ruchomoêci w stawach p-n i ruchomoêci oddechowej fa dów g osowych. U jednej pacjentki z obustronnym unieruchomieniem fa dów g osowych wykonano tomografi komputerowà krtani (TK) oraz elektromiografi (EMG) mi Êni wewn trznych krtani [17]. Celem wykazania, czy istnieje korelacja pomi dzy wyst powaniem stanu zapalnego w okolicy stawu/ów krtani a parametrami charakteryzujàcymi r.z.s. obwodowych (czasem trwania schorzenia, stopniem jego zaawansowania, aktywnoêcià i agresywnoêcià, którà okreêlano na podstawie liczby obrz kni tych i bolesnych stawów obwodowych), przeprowadzono analiz statystycznà przy u yciu programu Statistica. Do badania korelacji pomi dzy zmiennymi stosowano korelacj rank Spearmana. Wyniki przedstawiono przez podanie wspó czynnika korelacji r oraz prawdopodobieƒstwa p. Za istotne statystycznie ró nice we wszystkich przeprowadzonych testach uznano te, dla których p by o <0,05. 86 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1

Morfologia g oêni w r.z.s. WYNIKI Ryc. 1. Pacjentka, lat 40, r.z.s. od 13 lat, IV stopieƒ zaawansowania, II stopieƒ funkcjonalny dla koƒczyn górnych i dolnych, r.z.s. aktywne. Obraz videolaryngoskopowy krtani podczas oddychania (A) i fonacji (B); obrz k i zaczerwienienie b ony Êluzowej pokrywajàcej stawy p-n, bardziej nasilony po stronie prawej Ryc. 2. Pacjentka lat 46, r.z.s. od 5 lat, III stopieƒ zaawansowania, II stopieƒ funkcjonalny dla koƒczyn górnych i dolnych, r.z.s. aktywne. Obraz krtani podczas oddychania (A) i fonacji (B); obrz k i zaczerwienienie b.êl. pokrywajàcej stawy p-n. Na b.êl fa dów g osowych wynaczynienia oraz guzki na ich górnej powierzchni. Podczas fonacji brak pe nego zwarcia fonacyjnego Ryc. 3. Pacjentka, lat 39, r.z.s. od miesiàca, II stopieƒ zaawansowania, I stopieƒ zaawansowania dla koƒczyn górnych i dolnych, r.z.s. nieaktywne. Obraz krtani podczas oddychania (A) i fonacji (B); brak pe nego zwarcia fonacyjnego podczas fonacji wynika z ograniczenia ruchomoêci prawego fa du g osowego. Podczas fonacji lewy fa d g osowy w ustawieniu fonacyjnym, prawy w przyêrodkowym U 75 chorych (u 2 nie znaleziono danych w dokumentacji) stopieƒ zaawansowania r.z.s. okreêlono jako: a) I u 10 (13%), b) II u 14 (19%), c) III u 42 (56%), IV u 9 (12%). Stopieƒ funkcjonalny okreêlono u 73 pacjentów (u 2 nie znaleziono danych w dokumentacji), oddzielnie dla koƒczyn górnych i dolnych. Dla koƒczyn górnych sprawnoêç okreêlono jako: I u 14 (19%), II u 49 (68%), III u 9 (12%) i IV u 1 (1%). Analogiczne dane w odniesieniu do koƒczyn dolnych wynosi y: I u 16 (22%), II u 47 (66%), III u 8 (11%) i IV u 1 (1%). Reumatoidalne zapalenie stawów okreêlono jako aktywne w przypadku stwierdzenia obrz ków i bolesnoêci w stawach obwodowych i jednoczesnego podwy szenia wartoêci tzw. wskaêników ostrej fazy, tj. bia ka C-reaktywnego (CRP) oraz opadu krwinek czerwonych (OB). Reumatoidalne zapalenie stawów obwodowych by o aktywne u 61% (n = 46/75) badanych. Najcz stszymi dolegliwoêciami zg aszanymi przez chorych na r.z.s. obwodowych by y: 1) uczucie cia a obcego w gardle 51% (n = 39/76), 2) chrypka 47% (n = 36/76), 3) uczucie pieczenia w prze yku 42% (32/76), 4) os abienie g osu 29% (n = 22/76), 5) bóle gard a 25% (n = 19/76), 6) bóle przy po ykaniu 18% (14/76). Powy sze objawy sugerowa y, e reumatoidalnym procesem zapalnym mogà byç obj te struktury krtani, co uzasadnia o celowoêç wykonania badania videolaryngoskopowego. Najcz Êciej stwierdzanym odchyleniem w tym badaniu by obrz k i/lub zaczerwienienie b ony Êluzowej pokrywajàcej stawy p-n 45% chorych (n = 35/77). Jednoczesne wyst powanie obrz ku i zaczerwienienia w tej okolicy wyst powa o u 23% (n = 18/77) chorych. Ponadto stwierdzano: 1) przerost fa dów rzekomych u 32% (25/77), 2) obrz k b.êl. fa dów g osowych u 30% (n = 23/76), 3) zaczerwienienie b.êl. fa dów nalewkowo-nag oêniowych u 10% (n = 8/76), 4) obrz k b.êl. fa dów nalewkowo-nag o- Êniowych u 7% (5/76). U 3 pacjentek stwierdzono zaburzenia ruchomoêci stawów p-n, w tym u jednej ograniczenie ruchomoêci prawego stawu p-n, a u dwóch obustronne ich unieruchomienie, które wymaga o wykonania tracheotomii. U 2 pacjentek na górnej powierzchni fa dów g osowych wyst powa y guzki. Przyk ady opisanych zmian zilustrowano na ryc. 1, 2 i 3. PrzeÊledzono, czy istnieje korelacja pomi dzy stwierdzonymi zmianami morfologicznymi w krtani a parametrami charakteryzujàcymi r.z.s. obwodowych. Uzyskane w tym zakresie wyniki zestawiono w tabeli I. U pacjentów z aktywnà chorobà r.z.s. obwodowych (n = 46/75 61%) istotnie cz Êciej stwierdzano zmiany o charakterze zapalnym w okolicy stawów p-n. Stopieƒ nasilenia aktywnoêci r.z.s., wyra- ony wi kszà liczbà obrz kni tych stawów obwo- Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1 87

K. Amernik i inni Tabela I. Wyniki analizy statystycznej Korelacja rank Spearmana pomi dzy: Wspó czynnik Wspó czynnik korelacji r prawdopodobieƒstwa p Obrz kiem i zaczerwienieniem b ony Êluzowej okolicy stawów p-n a aktywnoêcià r.z.s. 0,24 0,03703 Obrz kiem i zaczerwienieniem b ony Êluzowej okolicy stawów p-n a liczbà obrz kni tych 0,33 0,00385 stawów obwodowych Obrz kiem i/lub zaczerwienieniem b ony Êluzowej okolicy stawów p-n a aktywnoêcià r.z.s. 0,24 0,03731 Obrz kiem i/lub zaczerwienieniem b ony Êluzowej okolicy stawów p-n a liczbà obrz kni tych 0,32 0,00464 stawów obwodowych Wyst powaniem uczucia pe noêci w gardle a obrz kiem b ony Êluzowej okolicy stawów p-n 0,37 0,00113 Wyst powaniem uczucia pe noêci w gardle a zaczerwienieniem b ony Êluzowej okolicy stawów p-n 0,30 0,00907 dowych, wskazywa na cz stszà mo liwoêç obj cia procesem zapalnym struktur krtani. Stwierdzono równie istotnà korelacj pomi dzy uczuciem cia a obcego w gardle a wyst powaniem obrz ku i zaczerwienienia b ony Êluzowej pokrywajàcej stawy p-n. Pomimo stwierdzania zmian morfologicznych w krtani (zaczerwienienia n=4, obrz ku n=10 w okolicy stawów p-n) nie wszyscy chorzy zg aszali dolegliwoêci. OMÓWIENIE W codziennej praktyce laryngologicznej i foniatrycznej reumatoidalne zapalenie krtani (tkanek mi kkich, stawu/ów) jest rzadko uwzgl dniane w diagnostyce ró nicowej odchyleƒ w zakresie jej funkcji oddechowej i fonacyjnej. Szczególnie odnosi si to rodzimego piêmiennictwa [8, 9, 19, 20]. Prawdopodobnie wynika to z faktu, e ze wzgl du na du e nasilenie bólu ze strony stawów obwodowych, chorzy na r.z.s. krtani z regu y nie zwracajà uwagi na dolegliwoêci ze strony gard a i krtani, które sà dla nich mniej ucià liwe ni bóle stawów obwodowych [17]. Na podstawie badania podmiotowego stwierdzono, e najcz stszà dolegliwoêcià zg aszanà przez badanych chorych na r.z.s. krtani by o uczucie pe noêci w gardle (51%) oraz chrypka (47%). Dane te sà zbli one do uzyskanych przez innych autorów, m.in. G. V. Lawrego i wsp. [6], w materiale których (n = 45) cz stoêç bólów gard a wynosi a 49%, chrypki 44%, a uczucia napi cia w gardle 31%. Zg aszane przez chorych na r.z.s. skargi na bóle gard a, uczucie cia a obcego w gardle i chrypk mo na t umaczyç zmianami morfologicznymi (obrz kiem, stanem zapalnym b ony Êluzowej pokrywajàcej stawy p-n w obr bie ich torebki) [11] lub tzw. parestezjami, które sà charakterystyczne dla osób z zaburzeniami funkcji fonacyjnej krtani [13]. W badaniu wideolaryngoskopowym zaczerwienienie i/lub obrz k b ony Êluzowej pokrywajàcej stawy p-n (typowe dla stanu zapalnego) stwierdzono u 45% badanych, a jednoczesne wyst powanie tych zmian u 23%. Wykazano, e zmiany te korelowa y w sposób istotny z aktywnym procesem r.z.s. stawów obwodowych. Wyniki w tym zakresie uzyskane przez innych autorów sà zró nicowane. Wed ug Lawrego i wsp. [6] w badaniu laryngoskopowym przeprowadzonym u 45 chorych na r.z.s. nieprawid owy obraz wskazujàcy na stan zapalny b ony Êluzowej pokrywajàcej stawy p-n, wyst powa u 52% chorych. Natomiast Lofgren i Montgomery [7] w grupie 100 chorych na r.z.s. stwierdzili zaczerwienienie b ony Êluzowej pokrywajàcej stawy p-n u 26% (n = 26). Brazeau-Lamontagna i wsp. [3] przedstawili wyniki badaƒ laryngofiberoskopowych, w których cechy ostrego stanu zapalnego okolicy stawów p-n wystàpi y u 75% (n = 24/32) chorych. SpoÊród cytowanych autorów jedynie Lofgren i wsp. [7], analogicznie jak w wynikach badaƒ w asnych, wykazali, e stawy krtani by y cz - Êciej obj te procesem zapalnym u chorych z aktywnym r.z.s. Stwierdzono równie, e u pacjentów zg aszajàcych skargi na uczucie pe noêci w gardle cz Êciej wyst powa y zmiany zapalne w krtani, g ównie w okolicy stawów p-n, oraz chrypka. Skargi te i zmiany zapalne korelowa y równie z aktywno- Êcià choroby w stawach obwodowych. Powy sze przemawia za tym, e w przypadku zaostrzenia r.z.s. obwodowych nale y si liczyç z mo liwoêcià zaj cia przez ten proces zapalny struktur krtani, z typowymi wy ej opisanymi dolegliwoêciami. Wed ug Montgomerego [11] kilka ostrych epizodów 88 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1

Morfologia g oêni w r.z.s. r.z.s. krtani prowadziç mo e do zmian morfologicznych w stawie/ach p-n, z nast powym ograniczeniem lub unieruchomieniem fa du/ów g osowych. W materiale w asnym zaburzenia ruchomo- Êci w stawach p-n stwierdzono u 3 pacjentek, przy czym u 2 by o to pe ne unieruchomienie, a u 1 jednostronne ograniczenie ruchomoêci. Ze wzgl du na nieustalonà dotychczas patogenez unieruchomienia fa dów g osowych w r.z.s. [17], u 1 pacjentki, z ca kowitym zniesieniem ruchomoêci oddechowej fa dów g osowych, wykonano TK krtani oraz EMG mi Êni wewn trznych krtani. Druga pacjentka nie wyrazi a zgody na wy ej wymienione badania. Zmiany stwierdzane w badaniach TK i EMG zosta y opisane w pracy Tarnowskiej i wsp. [17]. Obustronne unieruchomienie w stawach p- n i nast powe zw enie szpary g oêni jest powa nym nast pstwem ich stanu zapalnego, które to powik anie mo e byç przyczynà ostrej dusznoêci krtaniowej i konieczne jest wówczas wykonanie tracheotomii w trybie pilnym [2, 17]. U chorych z III i IV stopniem zaawansowania choroby wykonanie tracheotomii i zwiàzana z tym koniecznoêç systematycznej piel gnacji jest dodatkowym czynnikiem zwi kszajàcym ich kalectwo i uzale nienie od otoczenia. W Êwietle uzyskanych w niniejszej pracy wyników badaƒ w asnych oraz danych z literatury [7, 10, 11] uzasadniona wydaje si sugestia konieczno- Êci wykonywania badaƒ laryngologicznych i (je eli to mo liwe) wideolaryngoskopowych u wszystkich chorych, u których w przebiegu aktywnego r.z.s. wystàpià takie dolegliwoêci, jak m.in. uczucie pe noêci w gardle, chrypka oraz pieczenia w gardle. Taki algorytm post powania uzasadniajà opisywane w literaturze korzystne efekty wczesnego w àczenia leczenia farmakologicznego [1, 14, 15]. WNIOSKI 1. Reumatoidalne stany zapalne w krtani w r.z.s. manifestujà si obrz kiem i/lub zaczerwienieniem b ony Êluzowej pokrywajàcej stawy p-n oraz u pojedynczych chorych ich unieruchomieniem. 2. W okresie zaostrzenia choroby skargi chorego na uczucie pe noêci w gardle oraz chrypk mogà wskazywaç na zaj cie procesem zapalnym struktur krtani. 3. Wyniki badaƒ uzasadniajà sugesti kontynuowania oceny zmian morfologiczno-funkcjonalnych krtani u chorych na r.z.s. obwodowych. PIÂMIENNICTWO 01. Bienenstock H, Ehrich CE, Freyberg RH. Rheumatoid arthritis of the cricoarytenoid joint: a clinicopatologic study. Arthritis Rheum 1963; 6: 48. 02. Bolten W. Das Cricoarytenoid Gelenk bei der chronischen Polyarthritis. Z Rheumatol 1991; 50: 1. 03. Brazeau-Lamontagna L, Charlin B, Levesque RY, Lussier A. Cricoarythenoiditis: CT assessment in rheumatoid arthritis. Radiology 1986; 158: 463. 04. Ferdynus-Chromy j. Obraz kliniczny i morfologiczny stawów pierêcienno-nalewkowych w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów. Otolaryngol Pol 1978; 32(1): 72. 05. Ferdynus-Chromy J, Wagner T. Badania porównawcze b on maziowych stawów pierêcienno-nalewkowych i kolanowych w reumatoidalnym zapalaniu stawów. Reumatologia 1977; 25(1): 13. 06. Lawry GV, Finerman ML, Hanafee WN, Mancuso AA, Fan PT, Bluestone R. Laryngeal involvement in rheumatoid arthritis. A clinical, laryngoscopic and computerized tomographic study. Arthritis Rheum 1984; 27: 873. 07. Lofgren RH, Montgomery WW. Incidence of laryngeal involvement in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 1962; 267: 193. 08. Mackiewicz S, Hrycaj P. Reumatoidalne zapalenie stawów. W: Mackiewicz S, Zimmerman-Górski I, red. Reumatologia. Warszawa: PZWL; 1995. p. 94. 09. Mitrinowicz-Modrzejewska A. Swoiste i nieswoiste choroby krtani W: Mitrinowicz-Modrzejewska A. Zaburzenia g osu w chorobie reumatoidalnej. W: Fizjologia i patologia g osu, s uchu i mowy. Warszawa: PZWL; 1963. p. 63. 10. Montgomery WW, Perone PM, Schall L. Arthritis of the cricoarythenoid joint. Ann Otol Rhinol Laryngol 1955; 64: 1025. 11. Montgomery WW. Pathology of cricoarythenoid joint. Laryngoscope 1961; 71: 530. 12. Niepsuj K, Niepsuj G, Jakubowska D. Zmiany w drogach oddechowych jako powik anie reumatoidalnego zapalenia stawów. Reumatologia 1998; 36(4): 410. 13. Pruszewicz A. Zawodowe zaburzenia g osu. W: Pruszewicz A, red. Foniatria kliniczna. Warszawa: PZWL; 1992. p. 205. 14. Simpson GT II, Jauaneri A, Janfaza P. Acute cricoarytenoid arthritis: local periarticular steroid injection. Ann Otol 1980; 89: 558. 15. Sladek GD, Vasey F, Sareceno C, Davis BJ, Germain BF. Beclomethasone dipropioniate in the treatment of the rheumatoid larynx. J Rheumatol 1983; 10: 518. 16. Steinbrocker O, Traeger GH, Batterman RC. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis. J Amer Med Ass 1949; 140: 659. 17. Tarnowska C, Amernik K, Matyja G, Brzosko I, Grzelec H, Burak M. Unieruchomienie w stawach pierêcienno-nalewkowych w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów doniesienie wst pne. Otolaryngol Pol 2004; 58(4): 843. Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1 89

K. Amernik i inni 18. Wojnowski W, Karlik M, Wiskirska-Woênica B, Walczak M. Zaburzenia g osu w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Otolaryngol Pol 2005; 59: 603. 19. Zi talska-rumiƒska E. Fizjologia i patologia stawu pierêcienno-nalewkowego. Otolaryngol Pol 1971; 25: 553. 20. Zakrzewski A. Choroby krtani, tchawicy i oskrzeli. W: Zakrzewski A, red. Otolaryngologia kliniczna. Warszawa: PZWL; 1981. p. 441. Adres autora: Katarzyna Amernik Aleja Przyjació 1a 70-833 Szczecin Prac nades ano: 31.07.2006 r. 90 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1