PODANIE. Zwracam się z prośbą o przyjęcie mnie do Bursy Szkolnej w Suwałkach w roku szkolnym 20 /20

Podobne dokumenty
PODANIE. Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka do Bursy Szkolnej w Suwałkach. w roku szkolnym 20 /20

... Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego miejscowość, data PODANIE

Wniosek o przyjęcie do Bursy Szkolnej w Suwałkach w roku szkolnym 2016/2017. Dane osobowe kandydata i rodziców

WNIOSEK o przyjęcie do Bursy Regionalnej w Ostrołęce

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do Przedszkola nr 2 w Świerklanach na rok szkolny 2019/2020

Klauzula informacyjna

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR 22 W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY 2019/2020 (Wypełnić drukowanymi literami)

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ulica nr domu nr mieszkania. domu KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA MIEJSKIEGO W CZELADZI. Deklaruję zgłoszenie... (imię i nazwisko dziecka) ur... w..

Nr domu/mieszkania Dzielnica Jeżeli adres miejsca zamieszkania któregoś z rodziców jest inny, wpisać poniżej

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY NA ROK SZKOLNY 20./20.

Rekrutacja do klasy pierwszej oddziału sportowego o profilu pływackim Szkoły Podstawowej nr 40 w Gdyni na rok szkolny 2018/2019

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole

WNIOSEK pełnoletniego kandydata o przyjęcie do Bursy Regionalnej w Ostrołęce

Uwaga! Wniosek wypełnić pismem drukowanym

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Publicznego Karmelkowy Zakątek 1 na rok 2019/2020

WNIOSEK. ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH W SZKOŁACH w Mieście i Gminie Wronki na rok szkolny 2019/2020

Wniosek o przyjęcie dziecka do Publicznego Przedszkola w ZS nr 7 w Barwałdzie Średnim na rok szkolny 2014/2015

Gdynia, dnia... Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata

Gdynia, dnia... Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola im. Jana III Sobieskiego przy Zespole Szkół Czerśli. w roku szkolnym 2019/2020

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Gminnego... w roku szkolnym 2017/2018

ZARZĄDZENIE NR 7/2019 BURMISTRZA ŁOCHOWA. z dnia 31 stycznia 2019 r.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO Nr 2 IM. MARII KONOPNICKIEJ W GOLUBIU-DOBRZYNIU Na rok szkolny : 2019/2020

... Pieczęć przedszkola WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA.... ur... (imię i nazwisko dziecka)... (miejsce urodzenia)

na rok szkolny 2017/2018

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. DR. HENRYKA JORDANA W KSAWEROWIE NA ROK SZKOLNY 2019/2020

DLA DZIECI 3-4 LETNICH (URODZONYCH W LATACH 2012, 2011) WNIOSEK O PRZYJECIE DZIECKA DO GMINNEGO PRZEDSZKOLA W JURKOWIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Króla Zygmunta Augusta w Wasilkowie na rok szkolny 2019/2020

5) Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności. jednego z rodziców kandydata, obojga rodziców kandydata,

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola. I Dane osobowe kandydata i rodziców

WNIOSEK o przyjęcie do Bursy Regionalnej w Ostrołęce na rok szkolny 2019/2020

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. JANA PAWŁA II W KAMIEŃCU NA ROK SZKOLNY.. KANDYDATA ZAMIESZKAŁEGO POZA OBWODEM SZKOŁY

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do Żłobka Samorządowego Nr 1 w Wieliczce

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły ponadgimnazjalnej na rok szkolny 2019/2020

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły w roku szkolnym 2019/2020 1

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego publicznej szkoły podstawowej 1

Gdynia, dnia... Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola. I Dane osobowe kandydata i rodziców

DANE OSOBOWE DZIECKA. * w przypadku braku nr PESEL seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do Niepublicznego Jednooddziałowego Przedszkola Jaś i Małgosia w Katowicach na rok szkolny 2018/2019

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej im. Elizy Orzeszkowej w Sobolewie na rok szkolny 2019/2020

Śniadanie Obiad Podwieczorek. Nr PESEL. Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica: Nr domu: Nr lokalu:

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKÓŁ W MEDYNI ŁAŃCUCKIEJ NA ROK SZKOLNY 2019/2020

Wniosek o przyjęcie dziecka do Publicznego Przedszkola w Przyborowie na rok szkolny 2018/2019

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły ponadgimnazjalnej na rok szkolny 2019/2020

Maria Domagała. ul. Wojska Polskiego Szamotuły WNIOSEK

I. Dane obowiązkowe (należy wypełnić wszystkie pola)

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola nr 1 im. Jana Brzechwy w Wągrowcu w roku szkolnym 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY W ROKU SZKOLNYM 2018/ Imiona i nazwisko dziecka. 2. Adres zameldowania (stały/czasowy)*.

Matka. Ojciec. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO SZKOŁY PODSTAWOWEJ W MARCINOWICACH NA ROK SZKOLNY 2019/2020 ( dzieci zamieszkałe poza rejonem)

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej

OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWANIU DZIECKA

Dane rodziców/opiekunów prawnych dziecka: Matka/opiekun prawny:... (imię i nazwisko) Adres zamieszkania:. (miejscowość, ulica, numer domu)

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Zespole Szkół nr 5 im. Orląt Lwowskich w Krasnymstawie

WNIOSEK o przyjęcie do szkoły podstawowej na rok szkolny 2019/2020

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego. Deklaruję, że moja/mój córka/syn... Imię i nazwisko dziecka

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 3 W SANOKU NA ROK SZKOLNY 2019/2020

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ulica nr domu nr mieszkania. domu KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH

Załącznik Nr 3 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO W NOWOGRODŹCU prowadzonego przez Gminę Nowogrodziec. na rok szkolny 2018/2019

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W SAMORZĄDOWYM ZESPOLE SZKÓŁ W GNIEWINIE

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO W NOWOGRODŹCU prowadzonego przez Gminę Nowogrodziec. na rok szkolny./.

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej 1

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR 22 W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY 2016/2017 (Wypełnić drukowanymi literami)

Wniosek o przyjęcie dziecka do Punktu Przedszkolnego w Bilczy na rok 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA w Zespole Szkół im. Ks. Jerzego Popiełuszki w Juchnowcu Górnym na rok szkolny 2019/2020

Regulamin rekrutacji do Bursy Szkolnej w Ostrowcu Świętokrzyskim na rok szkolny 2016/2017

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego. Matki/opiekunka prawna Ojca/opiekun prawny Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Numer domu /numer mieszkania

Możliwy czas pobytu w przedszkolu (od do16.00) Od godziny.. Do godziny. godzin. Zamawiam śniadanie TAK NIE. Zamawiam obiad TAK NIE

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA, INNEJ FORMY WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO, ODDZIAŁU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ

Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do 29 marca br. do godz w sekretariacie szkoły/przedszkola pierwszego wyboru.

Wniosek o przyjęcie dziecka do Publicznego Przedszkola Zielone Ogrody w Oleśnicy. I Dane osobowe kandydata i rodziców

Dyrektor Zespołu Szkolno-Przedszkolnego w Smolcu

ZARZĄDZENIE NR 9/2018 BURMISTRZA ŁOCHOWA. z dnia 30 stycznia 2018 r.

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr Burmistrza Tłuszcza z dnia 31 stycznia 2019 r...

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Jodełka na rok szkolny./.

Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica/prawnego opiekuna kandydata

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2018/ 2019

Uwaga! Wniosek wypełnić pismem drukowanym

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Niepublicznego Tęcza w Szczecinku na rok szkolny 2019/2020. I Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych

Wniosek o przyjęcie do Młodzieżowego Domu Kultury nr 2

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO przy Zespole Szkół nr 1 w Giżycku na rok szkolny 2017 / 2018

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKOLNO-PRZEDSZKOLNYM W SMOLCU na rok szkolny 2017/2018

Wniosek o przyjęcie do Młodzieżowego Domu Kultury nr 2

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Stanisława Staszica w Jankowicach na rok szkolny 2019/2020

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Publicznego w Gryfowie Śląskim. na rok szkolny 2019/2020

Wniosek 1. o przyjęcie dziecka do Publicznego Przedszkola w Wolicy. Załącznik Nr 2 do Regulaminu Rekrutacji

ZARZĄDZENIE NR 32/2017 BURMISTRZA ŁOCHOWA. z dnia 5 kwietnia 2017 r.

Dyrektor Zespołu Szkolno Przedszkolnego w Bezledach

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO SZKOŁY PODSTAWOWEJ W BIAŁCE na rok szkolny 2019/2020

DLA DZIECI 3-4 LETNICH (URODZONYCH W LATACH 2011,2010) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W BORÓWNIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO w Szkole Podstawowej im. Tadeusza Kościuszki w Wykrotach na rok szkolny 2014/2015

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKOLNO PRZEDSZKOLNYM W BARCZEWIE

I. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola 1. matki. matki. ojca

Proszę o przyjęcie mojego dziecka.. /imię i nazwisko dziecka/

3. Preferowane przedszkola/oddziały przedszkole dla zgłaszanego dziecka (proszę podać nazwę i adres przedszkola/oddziału przedszkolnego):

Transkrypt:

Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 2/2019 Dyrektora Bursy Szkolnej w Suwałkach.. Imię i nazwisko kandydata.. adres zamieszkania... miejscowość, data Dyrektor Bursy Szkolnej w Suwałkach ul. Szkolna 2 16-400 Suwałki PODANIE Zwracam się z prośbą o przyjęcie mnie do Bursy Szkolnej w Suwałkach w roku szkolnym 20 /20 od do 1. Imię i nazwisko kandydata:.... 2. Data urodzenia:....... Miejsce urodzenia.... 3. Nr PESEL 4. Nazwa szkoły.. 5. Klasa.. Profil...... 6. Adres zameldowania:. 7. Adres zamieszkania:.. 8. Nazwisko i imię matki:.. 9. Nazwisko i imię ojca:. 10. Nazwisko i imię opiekuna prawnego:. 11. Numery telefonów kontaktowych: 1) matki:.. 2) ojca:... 3) opiekuna prawnego: 4) kandydata:... 12. Odległość miejsca zamieszkania do szkoły:.

L.p. Kryteria ustawowe Tak *) Nie *) Punkty komisji 1. 2. 3. 4. 5. Wielodzietność rodziny kandydata (* oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata) Niepełnosprawność kandydata (* oświadczenie o niepełnosprawności) Niepełnosprawność dziecka kandydata (* oświadczenie o niepełnosprawności) Niepełnosprawność innej osoby bliskiej, nad którą kandydat sprawuje opiekę (* oświadczenie o niepełnosprawności) Samotne wychowywanie dziecka przez kandydata (* oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka) *) wstaw znak X przy każdym z kryteriów Do wniosku dołączam oświadczenia lub zaświadczenia potwierdzające spełnianie poszczególnych kryteriów. Pouczenie: 1) administratorem Państwa danych osobowych jest dyrektor Bursy Szkolnej w Suwałkach, przy ul. Szkolnej 2, 2) dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań związanych z zapewnieniem opieki i wychowania uczniom w okresie pobierania nauki poza miejscem stałego zamieszkania i nie będą udostępniane innym odbiorcom, oprócz instytucji upoważnionych z mocy prawa, 3) podanie danych dotyczących spełnienia kryteriów zawartych w podaniu jest nieobowiązkowe, przy czym w przypadku niepodania tych danych przyjmuje się, że kandydat danego kryterium nie spełnia, 4) posiada Pani/Pan prawo do: żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych, wniesienia skargi do organu nadzorczego, cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych. 5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres zamieszkania dziecka w bursie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i zbieranie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu i załącznikach przez Bursę Szkolną w Suwałkach dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym oraz realizacją zadań związanych z zapewnieniem opieki i wychowania uczniom w okresie pobierania nauki poza miejscem stałego zamieszkania zgodnie z przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych.

Suwałki,... Imię i nazwisko kandydata Adres zamieszkania Oświadczam, że: OŚWIADCZENIE KANDYDATA SZKOŁY POLICEALNEJ 1. Wychowuję się w rodzinie wielodzietnej*. Ilość dzieci -... * przez rodzinę wielodzietną rozumie się rodzinę składającą się z rodzica/ów mających na utrzymaniu troje i więcej dzieci, zamieszkujących pod wspólnym adresem; nie zalicza się dziecka pozostającego w związku małżeńskim) 2. Jestem osobą niepełnosprawną i posiadam oraz dostarczę stosowne dokumenty potwierdzające tę niepełnosprawność. 3. Wychowuję niepełnosprawne dziecko... i posiadam oraz dostarczę stosowne dokumenty potwierdzające tę niepełnosprawność. 4. Sprawuję opiekę nad niepełnosprawną/ym (podać stopień pokrewieństwa i posiadam stosowne dokumenty potwierdzające tę niepełnosprawność. 5. Samotnie wychowuję córkę/syna... jako panna/kawaler, wdowa/wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona. * podkreślić właściwe *) wstaw znak X przy każdym z kryteriów

Suwałki,... Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego adres zamieszkania Oświadczam, że: OŚWIADCZENIE 1. Przed dniem zakwaterowania dokonam wpłaty kaucji w wysokości 50 zł na konto depozytowe bursy. 2. Zobowiązuję się do regularnego i terminowego uiszczania obowiązkowych opłat za zakwaterowanie do 15 dnia każdego miesiąca. 3. Przyjmuję całkowitą odpowiedzialność za powierzony mi sprzęt i wyposażenie pokoju. Jednocześnie zobowiązuję się, w razie jakiejkolwiek szkody wyrządzonej z mojej winy, pokryć koszty związane z odkupieniem bądź naprawą zniszczonej rzeczy. 4. Wyrażam zgodę na umieszczanie mojego wizerunku w mediach (telewizja, prasa, internet) w zakresie realizacji zadań związanych z promocją działalności placówki. 9. Oświadczam, że mój stan zdrowia nie wymaga stałej, specjalistycznej opieki medycznej oraz nie zagraża zdrowiu i życiu innych wychowanków oraz pracowników Bursy. data i podpis

Opinia Komisji ds. przyjęć wychowanków do Bursy: Łączna liczba punktów: Uczeń/uczennica.. został(a) przyjęty(a) / nieprzyjęty(a)* z dniem Podpisy Komisji 1. 2. 3. Decyzja dyrektora: Uczeń/uczennica. został(a) przyjęty(a) / nieprzyjęty(a)* do Bursy Szkolnej w Suwałkach na okres od... do... z dniem.... (podpis dyrektora) * niepotrzebne skreślić