Załącznik nr 1 Formularz ofertowy Ewa Bednarek Mały Inżynier Grudzielec 47 63-440 Raszków Wykonawca (Dane teleadresowe) Imię i nazwisko Wykonawcy (lub nazwa) Adres wykonawcy NIP (dotyczy działalności gospodarczej) PESEL (dotyczy osoby fizycznej nieprowadzącej pozarolniczej działalności gospodarczej REGON (dotyczy działalności gospodarczej) Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres siedziby) Osoba kontaktowa Numer telefonu Adres email W odpowiedzi na Zapytanie Ofertowe nr PLP/01/09/2016 składam ofertę na realizację usługi Prowadzenie zajęć dodatkowych w Gminie Lipusz w ramach projektu " Szlakiem nauki ", nr RPPM.03.02.01-22-0152/15. 1. Oferta cenowa dotyczy podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą Nr ofert y części owej Nazwa szkoły Nazwa zajęć Liczba godzin Angielski na Pamięć 1 48,00 2 Lipuszu Angielski na Pamięć 48,00 3 Gimnazjum w Lipuszu Angielski na Pamięć 24,00 4 Lipuszu Język angielski 120,00 5 Gimnazjum w Lipuszu Język angielski 120,00 6 Gimnazjum w Lipuszu Język niemiecki 60,00 7 Lipuszu Laboratorium Kodowania 60,00 8 Gimnazjum w Lipuszu Laboratorium Kodowania 180,00 9 Lipuszu Paker Pamięci 48,00 10 Gimnazjum w Lipuszu Paker Pamięci 48,00 11 społeczności szkolnej 30,00 Lipuszu 12 społeczności szkolnej 90,00 Gimnazjum w Lipuszu 13 120,00 Cena za 1 godzinę lekcyjną pracy prowadzącego (cena netto) Cena netto za wykonanie usługi w odniesieniu do danej części zamówienia
społeczności szkolnej Lipuszu 14 planszowych 180,00 Gimnazjum w Lipuszu 15 planszowych 30,00 Przyrodnicze laboratorium 16 60,00 17 Lipuszu Przyrodnicze laboratorium 60,00 18 Gimnazjum w Lipuszu Przyrodnicze laboratorium 180,00 19 z matematyki 60,00 Lipuszu 20 z matematyki 120,00 Gimnazjum w Lipuszu 21 z matematyki 120,00 22 Lipuszu Zajęcia logopedyczne 90,00 23 30,00 180,00 Lipuszu 24 Półkolonie ROBO-lab 25 /Lipuszu 450,00 26 Gimnazjum w Lipuszu Półkolonie ROBO-lab 180,00 Półkolonie Eksperymentalne 27 /Lipuszu 450,00 28 Gimnazjum w Lipuszu Półkolonie Eksperymentalne 180,00 29 Gimnazjum w Lipuszu Półkolonie Elektronika 90,00 Razem: Cena netto łącznie (PLN): Podatek VAT (PLN): Słownie cena netto (PLN): Jednocześnie oświadczam, że dysponuję osobami posiadającymi wykształcenie i doświadczenie zgodnie z opisem w pkt V. pkt 1 zapytania ofertowego, wykaz tych osób załączam w załączniku nr 2. Na wezwanie Zamawiającego zobowiązuję się dostarczyć w terminie przez niego wyznaczonym dokumenty potwierdzające powyższe. 2. Oferta cenowa dotyczy osoby fizycznej nieprowadzącej pozarolniczej działalności gospodarczej Koszt całkowity (zawiera wynagrodzenie netto, podatek dochodowy, składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne opłacane przez zleceniobiorcę i zleceniodawcę). Nr oferty części owej Nazwa szkoły Nazwa zajęć Liczba godzin 1 Angielski na Pamięć 48,00 2 Lipuszu Angielski na Pamięć 48,00 3 Gimnazjum w Lipuszu Angielski na Pamięć 24,00 4 Lipuszu Język angielski 120,00 Cena za 1 godzinę lekcyjną pracy prowadzącego (koszt całkowity) Cena za wykonanie usługi w odniesieniu do danej części zamówienia (koszt całkowity)
5 Gimnazjum w Lipuszu Język angielski 120,00 6 Gimnazjum w Lipuszu Język niemiecki 60,00 7 Lipuszu Laboratorium Kodowania 60,00 8 Gimnazjum w Lipuszu Laboratorium Kodowania 180,00 9 Lipuszu Paker Pamięci 48,00 10 Gimnazjum w Lipuszu Paker Pamięci 48,00 11 12 Lipuszu 13 Gimnazjum w Lipuszu 14 Lipuszu społeczności szkolnej 30,00 społeczności szkolnej 90,00 społeczności szkolnej 120,00 planszowych 180,00 planszowych 30,00 15 Gimnazjum w Lipuszu 16 Przyrodnicze laboratorium 60,00 17 Lipuszu Przyrodnicze laboratorium 60,00 18 Gimnazjum w Lipuszu Przyrodnicze laboratorium 180,00 19 z matematyki 60,00 20 Lipuszu z matematyki 120,00 21 Gimnazjum w Lipuszu z matematyki 120,00 22 Lipuszu Zajęcia logopedyczne 90,00 23 30,00 24 Lipuszu 180,00 25 /Lipuszu Półkolonie ROBO-lab 450,00 26 Gimnazjum w Lipuszu Półkolonie ROBO-lab 180,00 27 /Lipuszu Półkolonie Eksperymentalne 450,00 28 Gimnazjum w Lipuszu Półkolonie Eksperymentalne 180,00 29 Gimnazjum w Lipuszu Półkolonie Elektronika 90,00 Razem: Koszt całkowity oferty cenowej (PLN): Słownie koszt całkowity oferty cenowej (PLN): Jednocześnie oświadczam, że dysponuję osobami posiadającymi wykształcenie i doświadczenie zgodnie z opisem w pkt V. pkt 1 zapytania ofertowego, wykaz tych osób załączam w załączniku nr 2. Na wezwanie Zamawiającego zobowiązuję się dostarczyć w terminie przez niego wyznaczonym dokumenty potwierdzające powyższe.
Załącznik nr 2 :Wykaz osób, którymi dysponuje wykonawca Nr części Nazwa zajęć Imię i nazwisko Wykształcenie Doświadczenie (liczba godzin prowadzenia zajęć(*)) 1-3 Angielski na Pamięć 4-5 Język angielski 6 Język niemiecki 7-8 Laboratorium Kodowania 9-10 Paker Pamięci 11-13 społeczności szkolnej 14-15 planszowych 16-18 Przyrodnicze laboratorium 19-21 z matematyki 22 Zajęcia logopedyczne 23-24 25-29 Półkolonie Eksperymentalne Półkolonie Elektronika Półkolonie ROBO-lab (*)Liczba godzin w trakcie, których Wykonawca (lub wskazana przez niego osoba) prowadził zajęcia dydaktyczne dla uczniów szkół podstawowych i/lub gimnajzlnych, w okresie ostatnich 3 lat przed terminem składania ofert, gdzie 1h rozumiana jest jako 45 min. W przypadku wskazania przez wykonawcę większej liczby osób niż 1, jako doświadczenie należy przyjąć średnią arytmetyczną godzin doświadzcenia wymienionych osób zaokrąglą do całości.
OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/a (nazwisko i imię), działając w imieniu i na rzecz * w odpowiedzi na zapytanie ofertowe dotyczące Prowadzenie zajęć dodatkowych w Gminie Lipusz w ramach projektu " Szlakiem nauki ", nr RPPM.03.02.01-22-0152/15 oświadczam, że w odniesieniu do części, których dotyczy oferta, określonych w formularzu ofertowym posiadam: 1. uprawnienia do wykonywania określonej działalności; 2. posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie; 3. dysponuję personelem spełniającym kryteria opisane w zapytaniu ofertowym punkcie V pkt. 1/ spełniam kryteria opisane w zapytaniu ofertowym w punkcie V pkt 1.*; 4. dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym do wykonania zamówienia. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu Ofertowym są zgodne z prawdą. (data) (podpis) OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ Ja, niżej podpisany/a (nazwisko i imię), działając w imieniu i na rzecz * oświadczam, że nie jestem powiązany osobowo i/ lub kapitałowo z Bednarek Ewa Mały Inżynier. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy, a Wykonawcą, polegające w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; b) posiadaniu co najmniej 10% udziałów akcji; c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. (data) (podpis) * niepotrzebne skreślić
Wykonawca: (nazwisko i imię), (adres) POTWIERDZENIE ODBIORU ZAPROSZENIA DO ZŁOŻENIA OFERTY Dotyczy: Zapytanie Ofertowe nr PPL/01/09/2016 Niniejszym potwierdzam odbiór zaproszenia do złożenia oferty cenowej na realizację zamówienia Prowadzenie zajęć dodatkowych w Gminie Lipusz w ramach projektu " Szlakiem nauki ", nr RPPM.03.02.01-22-0152/15 współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 dla Projektodawcy Bednarek Ewa Mały Inżynier z siedzibą Grudzielec 47, 63-440 Raszków.