UCHWAŁA NR... RADY GMINY BOGORIA. z dnia 30 stycznia 2014 r.



Podobne dokumenty
Urząd Miejski w Czaplinku Referat Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska ul. Rynek Czaplinek

1. Proszę o przydzielenie lokalu mieszkalnego/socjalnego dla mnie i niżej wymienionych osób: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU MIESZKALNEGO LUB SOCJALNEGO. Numer rejestracyjny K-L II... (miejscowość i data)

... (imię i nazwisko wnioskodawcy)

I. Dane osobowe. Dane o zameldowaniu. Urząd Gminy i Miasta w Nisku ul. Plac Wolności 14. Data wpływu... Nr wniosku...

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Stąporków dnia.. (podpis wnioskodawcy)

imię i nazwisko wnioskodawcy adres (ulica, kod pocztowy) telefon kontaktowy Urząd Miejski w Wołominie Zespół ds Gospodarki Mieszkaniowej Proszę o:

Wniosek o przydział lokalu socjalnego/komunalnego

WNIOSEK. WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA KOMUNALNEGO. Nazwisko Ulica Nr Domu Nr Lokalu

W N I O S E K. o skierowanie do zawarcia umowy najmu lokalu socjalnego. ... (imię i nazwisko wnioskodawcy) ... Otwock, dnia... (adres zamieszkania)

... Żory, dnia... roku (imię i nazwisko wnioskodawcy) WNIOSEK

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO

WNIOSEK O WYNAJEM LOKALU

Znak Sprawy:. 1. Wniosek Nr... o wynajęcie lokalu mieszkalnego. a) wynajęcie lokalu, lokalu socjalnego, lokalu o obniżonym standardzie*

WNIOSEK NA LOKAL SOCJALNY

W N I O S E K o wynajęcie lokalu mieszkalnego z zasobów TBS przy:

Wniosek o zawarcie umowy w związku z okolicznością wymienioną w pkt...

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Zarządzenie Nr 618/2013. Burmistrza Gostynia. z dnia 18 września 2013 r.

W N I O S E K. 1. o przydział lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Chełmek * 2. o zamianę lokalu *

Nr sprawy:.. Gniezno, dnia...

WNIOSEK o wynajęcie lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasta Dębica

WNIOSEK o zamianę lokalu socjalnego

WNIOSEK PROGRAM MIESZKANIE PLUS

Prośbę swoją uzasadniam tym, że

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Piła, dnia... PREZYDENT MIASTA PIŁY PL. STASZICA PIŁA

1. Dane wnioskodawcy: Nazwisko i imię stan cywilny nr PESEL nr tel. Adres stałego zameldowania

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA

UCHWAŁA NR VII/65/2019 RADY MIEJSKIEJ W STRZELCACH OPOLSKICH. z dnia 27 lutego 2019 r.

W N I O S E K o przyznanie dodatku mieszkaniowego

WNIOSEK O PONOWNE ZAWARCIE / PRZEDŁUŻENIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO

Znak sprawy:.. Wniosek Nr.../. o zamianę lokalu mieszkalnego. (wypełnia pracownik)

WNIOSEK O WYNAJEM LOKALU Z ZASOBÓW MIESZKANIOWYCH GMINY

Żory, dnia... roku WNIOSEK. o oddanie w najem lokalu mieszkalnego wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miejskiej Żory

Wrocław, dnia 2 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XI/97/16 RADY GMINY BOLESŁAWIEC. z dnia 24 lutego 2016 r.

telefon kontaktowy Urząd Miejski w Wołominie ul. Ogrodowa Wołomin Zespół ds. Gospodarki Mieszkaniowej

WNIOSEK o przydział mieszkania w zasobach Towarzystwa Budownictwa Społecznego ...

WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO

REGULAMIN. 5. Wzór oferty stanowi załącznik do niniejszego regulaminu.

WNIOSEK OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W KOŚCIANIE, UL.SZCZEPANOWSKIEGO 1. PUNKT INTERESANTÓW tel. (0-65) ; fax(0-65)

KARTA INFORMACYJNA. przydział lokalu mieszkalnego

WNIOSEK o najem lokalu socjalnego

tel... PREZYDENT MIASTA RACIBÓRZ ul. Króla Stefana Batorego Racibórz

WNIOSEK. o najem mieszkania z zasobu Pilskiego Towarzystwa Budownictwa Społecznego Spółka z o.o. I. Wnioskodawca :...

Warszawa, dnia 26 września 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/227/2014 RADY GMINY GARWOLIN. z dnia 29 sierpnia 2014 r.

Zarząd Zgierz

UCHWAŁA NR XLIII/243/18 RADY GMINY W BAĆKOWICACH. z dnia 26 marca 2018 r.

WNIOSEK o najem lokalu socjalnego

Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego

Nr sprawy:.. Gniezno, dnia...

Wniosek o obniżenie czynszu

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

WNIOSEK o najem mieszkania komunalnego WGK 02/02. , dnia. Miejski Zakład Zasobów Lokalowych ul. Partyzantów 10a SOSONOWIEC tel.

Rzeszów, dnia 15 marca 2016 r. Poz. 989 UCHWAŁA NR XIII/80/2016 RADY GMINY CHMIELNIK. z dnia 8 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXVI/189/13 RADY GMINY CIECHANÓW. z dnia 24 maja 2013 r.

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

UCHWAŁA NR XXV/182/13 RADY GMINY CIECHANÓW. z dnia 26 marca 2013 r.

Nr wniosku.. Data wpływu do MBM. Włocławek..

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Burmistrza Miasta Nowy Targ Nr /10 z dnia r. REGULAMIN

... GM Nazwisko i imię...

Wydział Gospodarki Nieruchomościami

Umowę najmu zawiera zarządca zasobu mieszkaniowego na podstawie wskazania burmistrza.

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego. 1. Wnioskodawca ( imię i nazwisko) 2. Adres zamieszkania. 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu

WNIOSEK O PONOWNE ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO NA CZAS NIEOZNACZONY/NA CZAS OZNACZONY* (* niepotrzebne skreślić)

WNIOSEK o rozłożenie na raty, umorzenie, odroczenie terminu płatności długu z tytułu opłat za lokal *)...

KARTA INFORMACYJNA ZANIM WYPEŁNISZ WNIOSEK PRZECZYTAJ

KARTA USŁUG NR: RI/1 WYDZIAŁ ROZWOJU, INFRASTRUKTURY I MIENIA - RI

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

w Białymstoku... ul. Gen. J. Bema 89/1 (adres zamieszkania) Tel lub

Urząd Miejski w Żarowie ul. Zamkowa 2, Żarów tel: , http//bip.zarow.dolnyslask.

2. Sytuacja rodzinna wnioskodawcy:

OBWIESZCZENIE NR 1/15 RADY MIASTA PIEKARY. z dnia 25 czerwca 2015 r.

Urząd Gminy Zgorzelec

WNIOSEK o wyrażenie zgody na zamianę i zawarcie umowy najmu w związku z wzajemną zamianą lokalu

UCHWAŁA NR XL/332/2017 RADY MIEJSKIEJ W TOSZKU. z dnia 27 listopada 2017 r.

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

WNIOSEK. WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO. Nazwisko Ulica Nr Domu Nr Lokalu

gospodarstwie wieloosobowym i 75% najniższej emerytury w gospodarstwie jednoosobowym.

lp Imię i nazwisko Data urodzenia Stan cywilny Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy 1

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU SOCJALNEGO * / MIESZKALNEGO * Wnioskodawca nr tel... (imię i nazwisko)... (adres obecnie zajmowanego lokalu)

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

... ( data wpływu, podpis przyjmującego,

WNIOSEK o najem lokalu docelowego

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

UCHWAŁA NR VI/33/15 RADY MIEJSKIEJ W KROŚNIEWICACH. z dnia 4 marca 2015 r.

KD-OK.102 Strona Strona 1 z 8

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Nagłowicach realizuje zadania gminy związane z przyznawaniem dodatków mieszkaniowych.

Uchwała nr.. Rady Gminy Czerwonak z dnia..

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

WNIOSEK O NAJEM MIESZKANIA. 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy(ów) (wypełnić drukowanymi literami)

UCHWAŁA NR XIV/87/16 RADY GMINY REGNÓW. z dnia 22 marca 2016 r.

GM w Białymstoku... ul. Gen. J. Bema 89/1 (adres zamieszkania) Tel lub

WNIOSEK. o najem mieszkania z zasobu Pilskiego Towarzystwa Budownictwa Społecznego Spółka z o.o. I.Wnioskodawca :...

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU Z ZASOBU MIESZKANIOWEGO GMINY I MIASTA LWÓWEK ŚLĄSKI (LOKAL SOCJALNY/LOKAL MIESZKLANY*)

Wniosek dotyczy lokalu: mieszkalnego*/socjalnego*/zamiennego* 1. WYKAZ OSÓB ZGŁOSZONYCH DO WSPÓLNEGO ZAMIESZKANIA:

Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Data urodzenia 1. WNIOSKODAWCA

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

WNIOSEK O NAJEM MIESZKANIA

Transkrypt:

Projekt UCHWAŁA NR... RADY GMINY BOGORIA z dnia 30 stycznia 2014 r. w sprawie wprowadzenia zmian do Uchwały Nr XIX/158/2012 Rady Gminy Bogoria z dnia 26 października 2012 r. w sprawie zasad i kryteriów wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu gminy Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 i art.40 ust.2 pkt 3 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tj. Dz. U. 2013 r., poz. 594, z późn. zm.) i art. 21 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (tj. Dz. U. 2005 r. Nr 31, poz. 266 z późn. zm. ) Rada Gminy w Bogorii uchwala co następuje: 1. W uchwale Nr XIX/158/2012 Rady Gminy Bogoria z dnia 26 października 2012 r. w sprawie zasad i kryteriów wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu gminy, wprowadza się następujące zmiany: 1. W Załączniku Nr 1 do Uchwały Nr XIX/158/2012 Rady Gminy Bogoria z dnia 26 października 2012 r. w sprawie zasad i kryteriów wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu gminy zmianie ulega: 1) 11 otrzymuje nowe brzmienie: 1. Osoba zainteresowana najmem lokalu mieszkalnego lub socjalnego z mieszkaniowego zasobu Gminy Bogoria, jest zobowiązana do złożenia wniosku o przydział mieszkania do Wójta Gminy Bogoria, na specjalnym druku dostępnym w Urzędzie Gminy Bogoria, stanowiący załącznik Nr 1 do Zasad i kryteriów wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu gminy. 2. Wniosek o przydzielenie lokalu powinien zawierać opis aktualnej sytuacji mieszkaniowej, rodzinnej oraz materialnej. Wniosek powinien zawierać również oświadczenie o zgodzie na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające wysokość osiągniętych dochodów za okres 3 pełnych miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku. 3. Wnioski o najem lokali składa się do dnia 30 września każdego roku kalendarzowego. 4. Wnioski złożone po dniu 30 września danego roku będą rozpatrywane w następnym roku kalendarzowym. 5. W celu zapewnienia kontroli społecznej w zakresie zasad gospodarowania mieszkaniowym zasobem Gminy, Wójt powołuje zarządzeniem Społeczną Komisję Mieszkaniową stanowiącą organ doradczy i opiniodawczy, w skład której wchodzą: 1) przedstawiciel Urzędu Gminy, 2) przedstawiciel Rady Gminy, 3) przedstawiciel Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej. 6. Komisja opiniuje złożone wnioski o przydział lokalu mieszkalnego i socjalnego oraz opracowuje odrębny projekt listy osób zakwalifikowanych do przydziału lokalu mieszkalnego i odrębny projekt listy osób zakwalifikowanych do przydziału lokalu socjalnego. 7. Na podstawie złożonych wniosków Społeczna Komisja Mieszkaniowa może przeprowadzić wizje u wnioskodawców w celu zbadania warunków mieszkaniowych. Id: 4812C863-C209-421D-B6F5-0E89DA81DE25. Projekt Strona 1

8. W uzasadnionych sytuacjach warunki mieszkaniowe, życiowe i rodzinne będą oceniane dodatkowo na podstawie pisemnego wywiadu środowiskowego przeprowadzonego przez Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej. 9. Przy opiniowaniu wniosków Komisja Mieszkaniowa uwzględnia w szczególności: 1) sytuację mieszkaniową wnioskodawcy, 2) sytuację materialną wnioskodawcy, 3) warunki określone w niniejszej uchwale. 10. Skład Społecznej Komisji Mieszkaniowej, a także Regulamin pracy Komisji ustala Wójt zarządzeniem. 11. Przed przystąpieniem do opracowania rocznych list osób zakwalifikowanych do przydziału lokali mieszkalnych i socjalnych prowadzona jest weryfikacja osób umieszczonych na w/w listach poprzez aktualizację informacji w formie ankiety stanowiącej załącznik Nr 3 do Zasad i kryteriów wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu gminy. 12. Aktualizowane są informacje dotyczące: 1) dochodów członków gospodarstwa domowego, 2) zmian w sytuacji rodzinnej dotyczącej członków gospodarstwa domowego ( urodzenie dziecka, zawarcie małżeństwa, rozwód, zgon itp.) 3) zmiany adresu zamieszkania. 13. Wnioskodawca zobowiązany jest do niezwłocznego zawiadamiania o istotnych zmianach mających wpływ na realizację jego wniosku. 14. W przypadku osiągnięcia dochodu wyższego niż 60 % najniższej emerytury przypadającego na członka gospodarstwa domowego osoba umieszczona na liście osób zakwalifikowanych na przydział lokalu socjalnego zostaje przeniesiona na listę osób zakwalifikowanych na przydział lokalu mieszkalnego. 15. W przypadku osiągnięcia dochodu niższego niż 60 % najniższej emerytury przypadającego na członka gospodarstwa domowego osoba umieszczona na liście osób zakwalifikowanych na przydział lokalu mieszkalnego zostaje przeniesiona na listę osób zakwalifikowanych na przydział lokalu socjalnego. 16. W przypadku osiągnięcia dochodu wyższego niż 120 % najniższej emerytury przypadającego na członka gospodarstwa domowego zostaje skreślona z listy osób zakwalifikowanych na przydział lokalu mieszkalnego. 17. Osoby zakwalifikowane na listy osób oczekujących na przydział lokalu mieszkalnego lub socjalnego corocznie obowiązane są uaktualniać wnioski do dnia 31 sierpnia każdego roku. 18. Osoby znajdujące się na listach zakwalifikowanych, które nie złożą w terminie 30 dni uaktualnionego wniosku wraz z dochodami rodziny zostają wykreślone z list osób zakwalifikowanych na przydział lokalu z mieszkaniowego zasobu gminy. 19. Projekty list do przydziału lokali, przedstawione przez Społeczną Komisję Mieszkaniową i zatwierdzone przez Wójta Gminy Bogoria (w terminie do 31 stycznia), zostają wywieszone na tablicy ogłoszeń w siedzibie Urzędu Gminy w Bogorii. 20. Od projektów list osób zakwalifikowanych do przydziału lokali zainteresowane osoby mogą wnosić odwołanie do Wójta Gminy w ciągu 14 dni od dnia podania tych projektów do publicznej wiadomości na tablicy ogłoszeń. 21. Po rozpatrzeniu odwołań i udzieleniu pisemnych odpowiedzi osobom, które odwołania wniosły, Wójt Gminy ustala ostateczną listę osób zakwalifikowanych na przydział lokali na dany rok kalendarzowy. 22. Ostateczne listy osób zakwalifikowanych na przydział lokali na dany rok kalendarzowy zostają podane do publicznej wiadomości nie później niż do końca marca danego roku. Realizacja list uzależnia się od posiadanych wolnych lokali mieszkalnych. 23. Dotychczasowe listy osób zakwalifikowanych do przydziału lokali na rok 2014 są aktualne i zachowują swoją ważność oraz podlegają corocznej aktualizacji. 24. Projekty list oraz ostateczne listy ograniczone do imion i nazwisk, podaje się do publicznej wiadomości na tablicy ogłoszeń Urzędu Gminy w Bogorii. Id: 4812C863-C209-421D-B6F5-0E89DA81DE25. Projekt Strona 2

25. Wskazanie lokalu następuje wg kolejności osób umieszczonych na listach do przydziału lokali. 26. Wykreśleniu z list podlegają osoby, które we własnym zakresie zaspokoiły swoje potrzeby mieszkaniowe. 27. Osoby, których wnioski nie zostały pozytywnie rozpatrzone, a ich sytuacja mieszkaniowa nie uległa zmianie mogą odnowić wniosek w kolejnym roku kalendarzowym. 28. Jako zasadę przyjmuje się, że realizacja list na przydział lokali następuje według kolejności umieszczenia z uwzględnieniem roku, w którym osoba złożyła wniosek. 29. Zatwierdzone przez Wójta Gminy Bogoria ostateczne listy na przydział lokali są podstawą do zawierania umów najmu z osobami umieszczonymi na listach. 30. Umowy najmu lokalu zawiera Wójt Gminy. 2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Bogoria. 3. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Świętokrzyskiego i wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Przewodniczący Rady Gminy Maciej Tutak Id: 4812C863-C209-421D-B6F5-0E89DA81DE25. Projekt Strona 3

Załącznik Nr 1 Do Zasad i kryteriów wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu gminy Wójt Gminy Bogoria (miejscowość, data) Wniosek o przyznanie lokalu z mieszkaniowego zasobu gminy. 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy 2. Adres zameldowania. Adres zamieszkania... Adres do korespondencji.. Telefon kontaktowy... 3. Data i miejsce urodzenia wnioskodawcy. 4. Stan cywilny... nazwisko panieńskie wnioskodawcy i współmałżonka.. 5. Dowód osobisty: seria Nr wydany przez:. w 6. Osoby przewidziane do wspólnego zamieszkania: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Data zameldowania na pobyt stały lub tymczasowy Rok urodzenia 1. Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Id: 4812C863-C209-421D-B6F5-0E89DA81DE25. Projekt Strona 1

7. Średnia wysokość dochodu* gospodarstwa domowego za okres trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku. Dochód osób wymienionych w tabeli za okres 3 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku wynosi łącznie. zł. (słownie zł.. ) Średni miesięczny dochód gospodarstwa domowego z ostatnich trzech miesięcy na jednego członka mojej rodziny wynosi:. (słownie zł...) *Dochód - przy obliczaniu dochodu gospodarstwa domowego uwzględnić należy wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego oraz zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny. 8. Określenie rodzaju lokalu, o którego najem ubiega się wnioskodawca: lokal o czynszu socjalnym wynajmowany na czas oznaczony lokal mieszkalny wynajmowany na czas nieoznaczony (wnioskodawca powinien zaznaczyć rodzaj lokalu o najem, którego się ubiega stawiając znak X w odpowiedniej kratce). 9. Obecnie zajmowany/wynajmowany** lokal u: rodziców, teściów, innych pomiotów ** a) właścicielem lokalu jest (podać nazwisko, imię oraz stopień pokrewieństwa) b) Jest to lokal: komunalny/zakładowy/własnościowy/prywatny** c) Położony: w budynku: wielorodzinnym/domu jednorodzinnym** d) Jest to budynek: drewniany/murowany** Lokal składa się z.. pokoi, kuchni, łazienki o łącznej powierzchni użytkowej.m 2, w tym /powierzchnia pokoi/..m 2 Wyposażenie: energia elektryczna, gaz, co, woda** **właściwe podkreślić Id: 4812C863-C209-421D-B6F5-0E89DA81DE25. Projekt Strona 2

10. Osoby aktualnie zameldowane z wnioskodawcą (posiadające stały albo czasowy meldunek): Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Data zameldowania na pobyt stały lub czasowy Rok urodzenia.., dnia...201 r... (potwierdzone przez właściwą administrację) (pieczęć i podpis) 11. Poświadczenie zamieszkania wnioskodawcy na terenie Gminy Bogoria. - wnioskodawca jest zameldowany na pobyt stały/czasowy** na terenie Gminy Bogoria od dnia:. - wnioskodawca jest zatrudniony w: zlokalizowanym w:. od dnia:. Wnioskodawca jest zobowiązany do uzyskania jednego z powyższych poświadczeń zamieszkiwania na terenie Gminy Bogoria lub w inny sposób udokumentować okres zamieszkiwania. **właściwe podkreślić 12. Uzasadnienie wniosku o przyznanie lokalu: (wypełnia wnioskodawca) Id: 4812C863-C209-421D-B6F5-0E89DA81DE25. Projekt Strona 3

13. Oświadczenia: Oświadczam, że nie posiadam tytułu prawnego ani prawa własności do lokalu mieszkalnego ani też innego lokalu służącego zaspokojeniu potrzeb mieszkaniowych oraz, że w przeszłości nie zbyłem i nie przekazałem innej osobie lokalu lub budynku mieszkalnego.. Bogoria, dnia. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Jednocześnie wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych osobowych na opublikowanej liście osób starających się o przyznanie prawa do najmu lokalu mieszkalnego lub socjalnego. Bogoria, dnia.. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie we wniosku informacje są zgodne z prawdą. Ponadto przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych bądź pominięcie danych wymaganych w niniejszym wniosku skutkować będzie pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia. Bogoria, dnia 14. Opinia Społecznej Komisji Mieszkaniowej:. Komisja opiniuje powyższy wniosek pozytywnie - negatywnie* Podpisy Społecznej Komisji Mieszkaniowej: 1... 2... 3... Id: 4812C863-C209-421D-B6F5-0E89DA81DE25. Projekt Strona 4

Wójt Gminy Bogoria Załącznik Nr 3 Do Zasad i kryteriów wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu gminy (miejscowość, data) Aktualizacja 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy 2. Adres zameldowania. Adres zamieszkania... Adres do korespondencji.. Telefon kontaktowy... 3. Data i miejsce urodzenia wnioskodawcy 4. Stan cywilny..... nazwisko panieńskie wnioskodawcy i współmałżonka 5. Dowód osobisty: seria Nr wydany przez:. w. 6. Osoby przewidziane do wspólnego zamieszkania: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa 1. Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Data zameldowania na pobyt stały lub tymczasowy Rok urodzenia Id: 4812C863-C209-421D-B6F5-0E89DA81DE25. Projekt Strona 1

7. Średnia wysokość dochodu* gospodarstwa domowego za okres trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku. Dochód osób wymienionych w tabeli za okres 3 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku wynosi łącznie. zł. (słownie zł.. ) Średni miesięczny dochód gospodarstwa domowego z ostatnich trzech miesięcy na jednego członka mojej rodziny wynosi:. (słownie zł...) *Dochód - przy obliczaniu dochodu gospodarstwa domowego uwzględnić należy wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego oraz zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny. 8. Obecnie zajmowany/ wynajmowany lokal** u: rodziców, teściów, innych pomiotów : a) właścicielem lokalu jest (podać nazwisko, imię oraz stopień pokrewieństwa) b) Jest to lokal: komunalny/zakładowy/własnościowy/prywatny** c) Położony: w budynku: wielorodzinnym/domu jednorodzinnym** d) Jest to budynek: drewniany/murowany** Lokal składa się z.. pokoi, kuchni, łazienki o łącznej powierzchni użytkowej.m 2, w tym (powierzchnia pokoi)..m 2 Wyposażenie: energia elektryczna, gaz, co, woda** **właściwe podkreślić 9. Osoby aktualnie zameldowane z wnioskodawcą (posiadające stały albo czasowy meldunek): Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa 1. 2. 3. 4. Data zameldowania na pobyt stały lub czasowy Rok urodzenia Id: 4812C863-C209-421D-B6F5-0E89DA81DE25. Projekt Strona 2

5. 6. 7. 8. 9. 10..., dnia...201 r... (potwierdzone przez właściwą administrację) (pieczęć i podpis) 10. Poświadczenie zamieszkania wnioskodawcy na terenie Gminy Bogoria. - wnioskodawca jest zameldowany na pobyt stały/czasowy** na terenie Gminy Bogoria od dnia:.. - wnioskodawca jest zatrudniony w:.. zlokalizowanym w:. od dnia:.... Wnioskodawca jest zobowiązany do uzyskania jednego z powyższych poświadczeń zamieszkiwania na terenie Gminy Bogoria lub w inny sposób udokumentować okres zamieszkiwania. **właściwe podkreślić 11. Uzasadnienie: (wypełnia wnioskodawca) Id: 4812C863-C209-421D-B6F5-0E89DA81DE25. Projekt Strona 3

12. Oświadczenia: Oświadczam, że nie posiadam tytułu prawnego ani prawa własności do lokalu mieszkalnego ani też innego lokalu służącego zaspokojeniu potrzeb mieszkaniowych oraz, że w przeszłości nie zbyłem/łam i nie przekazałem/łam innej osobie lokalu lub budynku mieszkalnego. Bogoria, dnia Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Jednocześnie wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych osobowych na opublikowanej liście osób starających się o przyznanie prawa do najmu lokalu mieszkalnego lub socjalnego. Bogoria, dnia.. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie we wniosku informacje są zgodne z prawdą. Ponadto przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych bądź pominięcie danych wymaganych w niniejszym wniosku skutkować będzie pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia. Bogoria, dnia. Id: 4812C863-C209-421D-B6F5-0E89DA81DE25. Projekt Strona 4