.., dnia.... ZGŁOSZENIE szkody spowodowanej przez niekorzystne zjawisko atmosferyczne w gospodarstwie rolnym położonym na terenie Gminy Mikstat co miało miejsce : a) w dniu. b) w okresie od dnia..... do dnia... w gospodarstwie położonym w.., którego właścicielem / dzierżawcą jest: -imię i nazwisko :.. - PESEL :. - REGON :.. - NIP : - adres zamieszkania właściciela/dzierżawcy / adres siedziby podmiotu : Telefon: Zgłaszam następujące szkody w produkcji rolnej w gospodarstwie I.PRODUKCJA ROŚLINNA: Rodzaj uprawy wybrać z listy (wszystkie uprawy w gospodarstwie rolnym w roku klęski, bez względu na stopień szkód. Uprawy, w których nie wystąpiły szkody również należy wpisać) Powierzchnia uprawy w roku wystąpienia szkody w ha (minimalna powierzchnia uszkodzonej uprawy nie może być mniejsza niż 0,1 ha) Stopień szkód utrata - plonu w % (wpisać poziom szkód w poszczególnych uprawach rolnych) 1. Burak ćwikłowy na nasiona 2. buraki cukrowe 3. buraki ćwikłowe 4. buraki pastewne 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. jęczmień jary jęczmień ozimy koniczyna na nasiona koniczyna na zielonkę kukurydza cukrowa kukurydza na ziarno kukurydza na zielonkę Mieszanka zbożowo-strączkowa lucerna na zielonkę
14. łaki trwałe (siano) 15. mieszanka traw z motylkowymi drobnonasiennymi w uprawie polowej - zielonka 16. Mieszanka zbożowo-strączkowa 17. mieszanki zbożowe jare 18. mieszanki zbożowe ozime 19. owies 20. pastwiska trwałe - zielonka 21. pszenica jara 22. pszenica ozima 23. pszenżyto jare 24. pszenżyto ozime 25. trawy polowe na nasiona 26. Trawy polowe na zielonkę 27. ziemniaki jadalne 28. ziemniaki na chipsy 29. ziemniaki przemysłowe 30. ziemniaki wczesne 31. żyto 32. Inne: 33. Inne: 34. Inne: 35. Inne: 36. Inne: 37. Inne: 38. Inne: 39. Inne: 40. Inne: 41. Inne: RAZEM XXXXXXXXXXXXXXXX UWAGA! : Powierzchnia poszczególnych upraw podana przez rolnika, winna być zgodna z powierzchniami deklarowanymi we wniosku o dopłaty obszarowe składane do ARiMR). Czy w gospodarstwie rolnym prowadzona jest towarowa produkcja zwierzęca? TAK / NIE Jeśli TAK to należy wypełnić poniższą tabelę:
II. TOWAROWA PRODUKCJA ZWIERZĘCA: 1 Nazwa gatunku/ produktu (- należy wpisać gatunki zwierząt oraz nazwę uzyskiwanego produktu zwierzęcego np. trzoda chlewna/żywiec wieprzowy, lochy/prosięta, bydło opasowe/żywiec wołowy, krowy/mleko, drób/żywiec drobiowy, drób/jaja; - należy uwzględnić wyłącznie produkcję towarową zwierząt prowadzoną w gospodarstwie ) Rzeczywista lub prognozowana liczba zwierząt w roku szkody przed jej wystąpieniem w szt. (wpisać rzeczywistą lub prognozowaną /uwzględniając ilość cykli produkcyjnych w poszczególnych rodzajach produkcji w ciągu roku/ liczbę zwierząt w roku wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego bez uwzględnienia szkód powstałych w wyniku tego zjawiska) Liczba zwierząt padłych lub poddanych ubojowi z konieczności w wyniku niekorzystnego zjawiska w szt. (wpisać liczbę zwierząt padłych lub poddanych ubojowi z konieczności w sztukach w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego) Średnia roczna wydajność z 3 ostatnich lat lub z 3 lat w okresie 5 -letnim poprzedzającym rok wystąpienia szkody, z pominięciem roku o najniższej i najwyższej produkcji w szt. kg, tys.l na 1 sztukę (należy podać średnią roczną wydajność od jednej sztuki z 3 ostatnich lat w okresie pięcioletnim poprzedzającym rok wystąpienia szkody, z pominięciem roku o najniższej i najwyższej produkcji / dane należy podać w jednostkach odpowiednich dla danej produkcji np. trzoda chlewna/żywiec wieprzowy kg, lochy/prosiętasztuki, krowy/mleko - tys. litrów, drób/jaja-sztuki, bydło opasowe/żywiec wołowy kg ) sprzedaży z 3 ostatnich lat lub z 3 lat w okresie 5 -letnim poprzedzającym rok wystąpienia szkody, z pominięciem roku o najniższej i najwyższej cenie w zł./kg, tyś. litrów, szt. (uwzględnić wcześniej przyjęte jednostki wydajności dla danej produkcji.: zł/kg, zł/ tys. litrów, zł/szt. (np. prosięta - za 1 szt., Byki do 2 lat. za 1kg Byki pow. 2 lat, -za 1kg, Jałówki rzeźne- za 1 kg, Krowy rzeźne- za 1 kg, Cielęta - za 1 kg żywca Kurczęta brojlery - za 1 kg żywca, Indyki za 1 szt., Mleko krowie - za 1000l Jaja kurze spożywcze - za 1 szt. Owce w wadze 17,1-40kg za 1 kg.) 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Czy producent rolny posiada grunty rolne na terenie innych gmin? : TAK / NIE Jeśli tak to w jakich?: Czy producent rolny zgłaszał szkody w uprawach położonych na terenie innej gminy tamtejszemu urzędowi : TAK / NIE Powierzchnia gospodarstwa ogółem:.. ha w tym dzierżawione.. ha w tym w gminie.. ha w tym w gminie.. ha w tym w gminie.. ha grunty orne, trwałe użytki zielone, plantacje wieloletnie ha w tym dzierżawione.. ha lasy:.. ha w tym dzierżawione.. ha nieużytki:.. ha w tym dzierżawione.. ha pozostałe (m.in. zabudowania):..... ha w tym dzierżawione.. ha Czy producent rolny zawarł umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia? TAK / NIE Jeśli tak, to w jakim zakresie: uprawy:.. zwierzęta: budynki: maszyny:.. Czy producent rolny otrzymał już odszkodowanie: TAK / NIE Jeśli tak, to w jakiej wysokości: Czy właściciel gospodarstwa zamierza korzystać z kredytu na wznowienie produkcji: TAK / NIE Jeśli tak, to w jakim banku: Załączniki: 1. Oświadczenie rolnika dot. produkcji roślinnej. 2. Oświadczenie rolnika dot. towarowej zwierząt.... Podpis rolnika składającego oświadczenie UWAGA! : Wniosek zostanie pozytywnie zweryfikowany na podstawie protokółu oszacowania zakresu i wysokości szkód jeżeli poziom szkód będzie wyższy niż 30 % średniej rocznej produkcji danego rolnika z ubiegłych trzech lat poprzedzających rok, w którym wystąpiły szkody lub trzech lat w okresie pięcioletnim z pominięciem roku o najwyższej i najniższej wielkości produkcji, tj. w zakresie produkcji zwierzęcej i roślinnej. Dotyczy to gospodarstw, których prowadzona jest produkcja roślinna i zwierzęca, niezależnie od tego czy szkody wystąpiły wyłącznie w uprawach, czy wyłącznie w zwierzętach, czy też w uprawach i zwierzętach, Pouczenie o odpowiedzialności karnej Na podstawie art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu karnego 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego.
Imię i Nazwisko Adres z kodem pocztowym załącznik nr 3 O Ś W I A D C Z E N I E Oświadczam, że po zapoznaniu się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej, na podstawie danych rachunkowych będących w moim posiadaniu (np. faktury VAT RR, faktury VAT, rachunki, książki rachunkowe, rejestry VAT, umowy kupna-sprzedaży), a które dokumentują uzyskiwanie plonów i cen: uzyskałem w moim gospodarstwie w latach 2010-2012 średnie plony płodów rolnych podane w kol. 3 tabeli, uzyskałem w moim gospodarstwie w latach 2010-2012 średnie ceny płodów rolnych podane w kol. 4 tabeli, uzyskałem w moim gospodarstwie w 2013 roku ceny jednostkowe podane w kol. 5 tabeli, Rodzaj produktu Średni plon z okresu 2010, 2011, 2012 w dt/ha uzyskana w okresie 2010, 2011, 2012 w zł/dt uzyskana lub przewidywana w 2013 w zł/dt 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Uwagi... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie Pouczenie o odpowiedzialności karnej Na podstawie art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu karnego 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego.
Imię i Nazwisko Adres z kodem pocztowym O Ś W I A D C Z E N I E dotyczące produkcji towarowej zwierząt załącznik nr 4 Oświadczam, po zapoznaniu się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej, że posiadam/nie posiadam* dokumenty (np. faktury VAT RR, faktury VAT, rachunki, książki rachunkowe, rejestry VAT, umowy kupna-sprzedaży) potwierdzające dane zawarte w kolumnie 4, 5 i 6 poniższej tabeli: Nazwa gatunku /produktu Rzeczywista lub prognozowana liczba zwierząt w roku szkody przed jej wystąpieniem (szt.) Średnia roczna wydajność z 3 ostatnich lat w okresie 5-letnim poprzedzającym rok wystąpienia szkody z pominięciem roku o najniższej i najwyższej produkcji (szt., kg, tys. litrów/szt.) sprzedaży z 3 ostatnich lat w okresie 5-letnim poprzedzającym rok wystąpienia szkody z pominięciem roku o najniższej i najwyższej produkcji (zł/szt., kg, tys. litrów) Uzyskana lub prognozowana cena sprzedaży w roku wystąpienia szkody (zł/szt., kg, tys. litrów)** 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 * Niepotrzebne skreślić ** Cenę uzyskaną podaje się jeżeli dokonano sprzedaży przed datą szacowania. Cenę prognozowaną wpisuje się z zawartych umów kontraktacyjnych. W pozostałych przypadkach wpisuje się dane statystyczne z województwa wielkopolskiego.... Data i podpis rolnika składającego oświadczenie UWAGA! Wypełnienie kolumny 2, 3 i 4 jest niezbędnym warunkiem do prawidłowego oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie rolnym. Pouczenie o odpowiedzialności karnej Na podstawie art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu karnego 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego.