Wniosek do Urzędu Gminy Siedlec - Zespołu Komisji do szacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych

Transkrypt

1 dnia 2018 r. Wniosek do Urzędu Gminy Siedlec - Zespołu Komisji do szacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych Wnioskodawca (imię i nazwisko) :... Adres i miejsce zamieszkania wnioskodawcy :.... Adres siedziby gospodarstwa rolnego : Nr identyfikacyjny producenta rolnego nadany przez ARiMR..... Nr tel W bieżącym roku produkcyjnym dokonano / nie dokonano 1 oszacowania szkód w gospodarstwie rolnym wynikających z działania niekorzystnego zjawiska atmosferycznego. Zwracam się z wnioskiem o oszacowanie szkód powstałych w moim gospodarstwie rolnym w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego 2 : suszy powodzi gradu 7. huraganu deszczu nawalnego 8. pioruna ujemnych skutków przezimowania 9. obsunięcia się ziemi przymrozków wiosennych 10. lawiny Co miało miejsce 3 : a) w dniu.. b) w okresie od dnia..do dnia... Szkody powstały w 4 : uprawach zwierzętach środkach trwałych Na terenie gmin/y:... 1 niepotrzebne skreślić 2 właściwe zaznaczyć 3 odpowiednie uzupełnić 4 właściwe zaznaczyć 1

2 Tabela nr 1 Powierzchnia użytków rolnych na których wystąpiło niekorzystne zjawisko atmosferyczne w rozbiciu na poszczególne działki Lp. Obręb ewidencyjny Nr działki Powierzchnia w ha Powierzchnia działki dotknięta suszą Strata w % 2

3 Tabela nr 2 Szczegółowy wykaz prowadzonej produkcji roślinnej UWAGA: należy wykazać wszystkie uprawy znajdujące się w danym roku w gospodarstwie oraz zachować zgodność danych zawartych we wniosku o przyznanie płatności obszarowych na bieżący rok składanym do ARMiR (dot. producentów rolnych korzystających z płatności obszarowych) Lp. Nazwa uprawy Powierzchnia uprawy w roku wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego [ha] Szacunkowy % strat Średni plon z 1 ha danej uprawy (dt/ha) 5 Średnia cena (w zł/dt) 6 Koszty nieponiesione w związku z wystąpieniem szkód (w zł) np. koszty nieponiesione za zbiór upraw których straty wynoszą 100% itp. Koszty poniesione z powodu nie zebrania plonów (np. kara za nie wywiązanie się z podpisanej kontraktacji) I. użytki zielone łąki pastwiska trawy na gruntach ornych II. zboża jare pszenica jęczmień owies pszenżyto Mieszanka zbożowa III. zboża ozime pszenica pszenżyto jęczmień żyto mieszanka zbożowa IV. kukurydza na zielonkę/kiszonkę na ziarno 5 wypełnienie pola nie jest obowiązkowe, należy je uzupełnić tylko w przypadku gdy producent rolny posiada i przedłoży księgi rachunkowe bądź inną ewidencję lub dokumenty potwierdzające uzyskanie podanych cen i plonów 6 wypełnienie pola nie jest obowiązkowe, należy je uzupełnić tylko w przypadku gdy producent rolny posiada i przedłoży księgi rachunkowe bądź inną ewidencję lub dokumenty potwierdzające uzyskanie podanych cen i plonów 3

4 V. warzywa gruntowe szparagi marchew pietruszka burak ćwikłowy seler por 7. cebula 8. kalafior 9. kapusta 10. ogórki 1 pomidory 1 1 VI. okopowe ziemniaki buraki pastewne buraki cukrowe VII. uprawy sadownicze jabłonie grusze śliwy wiśnie czereśnie brzoskwinie VIII. plantacje owoców miękkich truskawka malina agrest porzeczka IX. pozostałe uprawy Razem x x x 4

5 Tabela nr 3 Szczegółowy wykaz prowadzonej produkcji zwierzęcej towarowej UWAGA: należy podać wszystkie zwierzęta utrzymywane w gospodarstwie, które w roku szacowania szkody są przeznaczone do sprzedaży niezależnie od poziomu strat z określeniem gatunku, wieku i wagi zwierząt Lp. Nazwa gatunku zwierząt gospodarskich z uwzględnieniem wieku i wagi Średnia roczna produkcji (sprzedaż zwierząt w szt.) Liczba zwierząt w roku wystąpienia szkód (szt.)[z uwzględnieniem spadku produkcji spowodowanej padnięciem zwierząt w wyniku wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego) Produkcja od 1 szt. Zwierzęcia w dt/kg/ szt. 7 Cena w zł dt/kg/szt 8 bydło krowy mleczne byki do opasu, wolce 2-letnie i starsze jałówki do opasu 2-letnie i starsze byczki od 1 do 2 lat jałówki od 1 do 2 lat cielęta od 6 mies. do 1 roku 7. cielęta do opasu poniżej 6 mies. II. trzoda tuczniki o wadze 50 kg i więcej warchlaki do opasu o wadze od 20 do 50 kg prosięta III. drób brojlery kurze 2 tyg. i starsze gęsi młode kaczki młode indyki młode mleko krowie (kg) jaja wylęgowe kurze 7. jaja konsumpcyjne kurze IV. pozostałe zwierzęta 7 wypełnienie pola nie jest obowiązkowe, należy je uzupełnić tylko w przypadku gdy producent rolny posiada i przedłoży księgi rachunkowe bądź inną ewidencję lub dokumenty potwierdzające uzyskanie podanych cen i plonów 8 wypełnienie pola nie jest obowiązkowe, należy je uzupełnić tylko w przypadku gdy producent rolny posiada i przedłoży księgi rachunkowe bądź inną ewidencję lub dokumenty potwierdzające uzyskanie podanych cen i plonów 5

6 Tabela nr 4 Wykaz uszkodzonych środków trwałych 9 Lp. Rodzaj środka trwałego, w którym Liczba uszkodzonych wystąpiły straty opis szkody środków trwałych [szt.] Wysokość szkód w zł Razem x Oświadczam, że: 1) Podane powyżej dane dotyczące wykazów prowadzonej produkcji roślinnej i zwierzęcej oraz uszkodzonych środków trwałych są zgodne ze stanem faktycznym. 2) Całkowita powierzchnia upraw w gospodarstwie rolnym (zgodnie z wnioskiem o płatności w ramach wsparcia bezpośredniego, o ile został złożony) wynosi. ha w tym powierzchnia: - upraw rolnych w dniu wystąpienia szkód (z wyłączeniem łąk i pastwisk) ha. - powierzchnia, z której nie jest uzyskany plon w danym roku. ha - powierzchnia upraw dotknięta zjawiskiem wynosi ha, tj. ogólnej powierzchni upraw w roku wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego Powierzchnia gospodarstwa rolnego wynosi ha. 3) Przed dniem powstania szkód zawarłem TAK / NIE 10 umowę ubezpieczenia upraw rolnych lub umowę ubezpieczenia zwierząt gospodarskich obejmującą ochroną ubezpieczeniową co najmniej 50% powierzchni upraw rolnych, z wyłączeniem łąk i pastwisk lub co najmniej 50% liczby zwierząt gospodarskich. Jeżeli tak to w jakim zakresie: 9 należy wymienić uszkodzone środki trwałe spośród: sady i plantacje wieloletnie, stado podstawowe zwierząt, budynki i budowle służące do produkcji rolnej, maszyny i narzędzia służące do produkcji rolnej. W przypadku drzew i krzewów należy podać wiek nasadzeń. 10 niepotrzebne skreślić 6

7 4) Ubezpieczona powierzchnia: uprawy Lp. Nazwa Powierzchnia ubezpieczona 7. zwierzęta Lp. Nazwa Liczba budynki maszyny Kwota uzyskanego odszkodowania z tytułu ubezpieczenia upraw rolnych / zwierząt gospodarskich / ryb / środków trwałych 11 wynosi:.. zł 5) Posiadam TAK / NIE 12 grunty w innych gminach. Jeśli TAK wymienić w jakich. 11 niepotrzebne skreślić 12 niepotrzebne skreślić 7

8 6) Wniosek składam celem 13 : Ubiegania się o preferencyjny kredyt z dopłatą do oprocentowania ze środków ARiMR na wznowienie/odtworzenie produkcji rolnej; Potwierdzenia działania siły wyższej dla potrzeb ARiMR; Ubiegania się o inną formę pomocy (obowiązuje w przypadku uruchomienia Programu Rządowego) 7) Znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297&1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553, ze zm.).... data i czytelny podpis rolnika 13 właściwe zaznaczyć 8

9 INFORMACJA O PRYWATNOŚCI Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych Osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej RODO) informujemy, że: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wojewoda Wielkopolski z siedzibą w Poznaniu przy al. Niepodległości 16/18, Poznań, tel , mail: wuw@poznan.uw.gov.pl oraz Komisja do szacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej, w których wystąpiły szkody spowodowane przez suszę, grad, deszcz nawalny, ujemne skutki przezimowania, przymrozki wiosenne, powódź, huragan, piorun, obsunięcie się ziemi lub lawinę W sprawach związanych z danymi osobowymi można kontaktować się z inspektorem ochrony danych w Wielkopolskim Urzędzie Wojewódzkim w Poznaniu pod adresem: iod@poznan.uw.gov.pl Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym produkcji rolnej zgłoszonej szkody, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 27 stycznia 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu i sposobów realizacji niektórych zadań Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa (Dz. U. z 2015r. poz.187 z późn. zm.) W związku z przetwarzaniem danych w celu wskazanym powyżej, Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych, którymi mogą być: 1/ podmioty upoważnione do odbioru Pani/Pana danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa; 2/ podmioty, które przetwarzają Pani/Pana dane osobowe w imieniu Administratora na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (tzw. podmioty przetwarzające). Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji wskazanego powyżej celu przetwarzania, w tym również obowiązku archiwizacyjnego wynikającego z przepisów prawa. 7. W związku z przetwarzaniem przez Administratora danych osobowych przysługuje Pani/ Panu prawo: dostępu do treści danych, do sprostowania danych, do usunięcia danych, do ograniczenia przetwarzania danych, do przenoszenia danych, do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych. (Uwaga: realizacja powyższych praw musi być zgodna z przepisami prawa, na podstawie których odbywa się przetwarzanie danych oraz RODO, a także m.in. z zasadami wynikającymi z kodeksu postępowania administracyjnego czy archiwizacji). 8. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 9. Podanie przez Panią/ Pana danych osobowych jest: 1/ warunkiem zrealizowania celu, o którym mowa w pkt 3, i wynika z przepisów prawa; 2/ dobrowolne, jednak niezbędne do zrealizowania celu, o którym mowa w pkt 10. Pani/Pana dane będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym również profilowaniu.. data i czytelny podpis rolnika 9